ОКС_2019

Острый коронарный синдром

«Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быстром подъеме в

Основные вехи истории открытия ИМ

Появление и развитие электрокардиографии
Превентивная кардиология
«Липидная теория» атеросклероза
Организация

1878 – Хеммер – прижизненный диагноз коронаротромбоза с последующей миомаляцией сердца
1892

В мире
Летальность - 1 место
52% всех летальных

Острый коронарный синдром – определение*

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических

Под термином острый коронарный синдром (ОКС) со стойким подъемом сегмента ST

Причины развития
острого коронарного синдрома
Атеросклероз коронарных артерий
Спазм коронарных артерий
Анатомический стеноз коронарных

ЭТАПЫ ЭВОЛЮЦИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ РАЗВИТИЕМ ОКС

Разрыв бляшки

Стабильная
стенокардия
или немая ишемия

Нестабильная стенокардия

ЭКГ

ST

ЭКГ

ST

Тонкая фиброзная покрышка

Атеросклеротическая бляшка с

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОКС

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОКС

Физическая нагрузка
Психологический стресс
Повышение АД
Тахикардия
Нарушение ритма сердца

Пусковой механизм

Этиология

Патогенез

Диагноз

Липидная «ранимая» бляшка атеросклеротическая

Заповедь ОКС

Чем меньше времени прошло от начала ОКС, тем больше вероятность

Использовавшаяся ранее двухступенчатая система оказания медицинской помощи (линейная бригада — специализированная

Причины кардиалгии

30-39 лет – 67% ишемия миокарда
40-49 лет – 74% ишемия

Дифференциальный диагноз болей в груди – не только клиническая, но и

Клиника ОКС

Боль
Характер (тупая, давящая, сжимающая, реже- ноющая, жгучая, щемящая, сверлящая, редко

Диагностика ОКС

Жалобы
Анамнез заболевания – характеристика развития приступа
Анамнез жизни – выясняем

«Потерянное время- потерянный миокард» !
Поэтому нужно как можно раньше
восстановить кровоток

Необходимо

Лечение начинать немедленно

2. Определение ЧДД, ЧСС, АД, насыщения крови O2
3. Регистрация

Клиника ОКС разнообразна, как разнообразны варианты нестабильной стенокардии и дебюты инфаркта

Дополнительные методы диагностики ОКС

ЭКГ – 12 стандартных отведений
(может быть

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ОКС

ЭКГ -проявления ОКС зависят от степени нарушения коронарного

Ишемия миокарда - кратковременное уменьшение кровоснабжения отдельных участков миокарда, с

ЭКГ – признаки ишемии миокарда:
изменение полярности з. Т
изменение амплитуды

Субэндокардиальная ишемия:
зубец Т положительный, высокий, остроконечный, симметричный;
Субэпикардиальная ишемия:
зубец Т

Субэндокардиальная ишемия. Зубец Т высокий положительный

Субэпикардиальная ишемия. Зубец Т отрицательный

ЗАПОМНИТЕ!
Существенными ЭКГ признаками ишемии миокарда являются разнообразные изменения формы

3. Отрицательный коронарный зубец Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии

Ишемическое повреждение развивается при более длительном нарушении кровоснабжения сердечной мышцы.

Ишемическое повреждение миокарда отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента

ЭКГ –признаки ишемического повреждения:
Субэндокардиальное повреждение: косовосходящая, горизонтальная депрессия сегмента ST более

Варианты смещения сегмента ST при повреждении

ЗАПОМНИТЕ!
1. Основным ЭКГ признаком ишемического повреждения миокарда является смещение сегмента

Некроз или инфаркт миокарда характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон -

Схема морфологических изменений в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда

Ишемия

Повреждение

Некроз

Повреждение

Ишемия

Признаком инфаркта миокарда является наличие патологического зубца Q (шириной более

ЗАПОМНИТЕ!
1. ЭКГ -признак некроза - патологический зубец Q (при нетрансмуральном

3. Появление патологического зубца Q или комплекса QS в отведениях III,

Динамика изменений ЭКГ в острой, подострой и рубцовой стадии инфаркта миокарда:

Таким образом, наиболее характерным электрокардиографическим признаком острого инфаркта миокарда является сравнительно

I,II,V1- V2 – перегородка левого желудочка
I,II,V2- V3 – передняя стенка левого

ЭКГ при распространенном переднем трансмуральном инфаркте миокарда

ЭКГ при нижнем инфаркте миокарда

ЭКГ при инфаркте миокарда в области верхушки и переднебоковой стенки левого

ЭКГ при остром мелкоочаговом инфаркте миокарда в области нижней стенки левого

ЭКГ при нижнем крупноочаговом инфаркте миокарда

ЭКГ при переднеперегородочном и верхушечном инфаркте миокарда

ЭКГ при преднебоковом инфаркте миокарда

10 часов спустя

30 минут от начала болей

10 часов спустя

ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ ОКС

ВЫЗОВ «03»

Нестабильная клиническая ситуация

Острый коронарный синдром

БИОХИМИЯ

+
ТРОПОНИН

+
КРЕАТИНКИНАЗА
MB

_
ТРОПОНИН

_
КРЕАТИНКИНАЗА
MB

Острый
инфаркт миокарда

Нестабильная

«Потерянное время- потерянный миокард»
Поэтому нужно как можно раньше
восстановить кровоток в
Инфаркт-связанной

Необходимо

Лечение начинать немедленно

2. Определение ЧДД, ЧСС, АД, насыщения крови O2
3. Регистрация

АЛГОРИТМ ПОМОЩИ ПРИ ОКС

Нет стойких подъемов сегмента ST

Стойкие подъемы сегмента ST

Показания и противопоказания к назначению
В-блокаторов
Показания
— тахикардия
— рецидивирующая ишемия
— тахиаритмии
—

Тромболитическая терапия актуальна на догоспитальном этапе и должна выполняется врачебными и

Показания к проведению ТЛТ на догоспитальном этапе.

Типичный ишемический болевой синдром
Время от

Абсолютные противопоказания к проведению системного тромболизиса:
наличие острых внутренних кровотечений (желудочно-кишечного,

Зависимость степени поражения миокарда от сроков реперфузии

20-30 минут – звонок 03:

Метализе (тенектеплаза) – вводится в течение 5-10 секунд болюсно
Для проведения

Эффективность тромболизиса :
прекращение ангинозных приступов через 30 минут после введения тромболитика
уменьшение

Эффективность догоспитальной СТЛТ

СТЛТ считается эффективной, если уровень регрессии сегмента ST

При ОКС без подъема сегмента SТ
применение тромболитиков противопоказано, так как