Презентация БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Сентябрь 2, 2022

Главная
Алгебра
Презентация БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Содержание

2. Введение Бесплодие - это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это проблема пары, и правильно
3. Классификация первичное бесплодие – если беременностей никогда не было вторичное бесплодие – при наличии беременностей в
4. Бесплодие – рок судьбы или плоды безответственности? «В своих бедствиях люди склонны винить судьбу, богов и
5. Бесплодие – проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического и практически всегда физического
6. Структура бесплодия 40 – 50% 28 – 30% 20 – 25% 35 – 40% Сочетание нескольких
7. Cahill J et al. BMJ 2002;325;28. Более 15% пар имеют сочетанные факторы бесплодия ОБЩИЕ ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ
8. Эффективность лечения бесплодия в 25 - 30 лет – 55-80 % в 35 – 40 лет
9. Беременность после излечения бесплодия - беременность высокого риска Факторы риска Неполноценность эндометрия как следствие гормонального дефицита,
10. Беременность после излечения бесплодия - беременность высокого риска Наиболее частая патология беременности Плацентарная недостаточность – 30%
11. Причины бесплодных браков Оба супруга Мужское бесплодие Женское бесплодие
12. Социальный анамнез были или нет у одного из супругов в предыдущем браке дети, если нет то
13. Обследование мужчины
14. Обследование супружеской пары необходимо начинать с оценки параметров спермы
15. КРИТЕРИИ ВОЗ: Нормальные показатели спермограммы
16. Клиническая оценка фертильности мужчины
17. Обследование мужчины при выявлении патологии спермы Проводится андрологом Исключение ИППП (ПЦР, посев спермы) Определение гормонального статуса
18. Анамнез Системные заболевания (диабет, нервные болезни – эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция, нарушения сперматогенеза), туберкулез (эпидидимит, простатит
19. Анамнез Применение лекарственных веществ (химиотерапия) Оперативные вмешательства (ретроградная эякуляция, эректильная дисфункция, стриктуры и обструкция семявыносящих протоков
20. Анамнез Варикоцеле (Iстепень – вены определяются при приеме Вальсальвы, II степень – вены гроздевидного сплетения пальпируются,
21. Длительность лечения Сперматогенный цикл составляет около 70 дней 18-20 дней необходимо для прохождения сперматозоида через придаток
22. Физикальное обследование (полового члена, яичек, варикоцеле, придатков яичек, семявыносящих протоков, простаты)
23. Факторы, ассоциированные с мужским бесплодием "Руководство по мужскому бесплодию" европейской ассоциации урологов, 2010 год
24. Анализ эякулята нормозооспермия Более 2 мл рh 7,2 – 7,8 Более 20 млн. / мл А>
25. Нормозооспермия - норма Олигозооспермия – снижена концентрация Тератозооспермия – изменена морфология Астенозооспермия – снижена подвижность сперматозоидов
26. Анализ эякулята Олигозооспермия (менее 20 млн/мл) Астенозооспермия ( А менее 25% или А+В менее 50%) Тератозооспермия
27. Базовое обследование при бесплодии Показания: агглютинация сперматозоидов при анализе спермограммы изолированная астенозооспермия любой степени тяжести астеноолигозооспермия
28. Оценка результатов Норма: Значение менее 50% подвижных спермато- зоидов, связанных с иммуносферами, рас- сматривают как нормаль-
29. Дополнительные лабораторные исследования Генетические исследования Антитела к хламидиям Определение АСАТ Секрет простаты (норма – до 5
30. Причины бесплодия у мужчин Сексуальные и/или эякуляторные нарушения Иммунологический фактор Отсутствие видимой причины бесплодия Изолированная патология
31. Причины бесплодия у мужчин Идиопатическая олигозооспермия Идиопатическая астенозооспермия Идиопатическая тератозооспермия Обструктивная (несекреторная) азооспермия Идиопатическая азооспермия
32. Алгоритм лечебной тактики при наличии мужского фактора бесплодия Спермограмма консультация андролога лечение 6-12 месяцев ВРТ Морфология
33. Обследование женщины
34. Первичная консультация женщины с подозрением на бесплодие Cбор анамнеза и общий осмотр Жалобы Возраст женщины Длительность
35. Анамнез общее число и исход предыдущих беременностей аборты (срок и способ прерывания, легальность, осложнения с возможным
36. Анамнез Число живых детей, их развитие Послеродовые осложнения Длительность бесплодия (резкое снижение вероятности спонтанной беременности при
37. Анамнез Перенесенные оперативные вмешательства (особенно клиновидная резекция яичников и реконструктивно-пластические операции на маточных трубах) ВЗОМТ ИППП
38. Анамнез Религиозная принадлежность Профессиональные вредности Интенсивная физическая нагрузка (проф. спортсменки) Курение ,алкоголь
39. Физикальное обследование Определение роста и веса, весо-ростового индекса (вес в кг/рост в м 2 ) Оценка
40. Примерная продуктивность яичников женщины ↓ овариального резерва и сокращение резервных возможностей яичников АБОРТ OICHYR, 1999г Овариальный
42. Анализ менструальной и овуляторной функции Возраст менархе Характер менструации Характер менструального цикла: Нормальный – 25 –
43. Физиологическая ановуляция - возрастная ановуляция - ановуляция во время беременности Лекарственная ановуляция (ингибиция овуляции) Овуляторный менструальный
44. ЧАСТОТА НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ 6мм 8 мм 10 мм 12мм толщина эндометрия
45. Предменструальная биопсия эндометрия позволяет обнаружить: пролиферативный рост эндометрия (отсутствие действия прогестерона) атрофические изменения (низкая эстрогенная активность)
46. Этапы обследования женщин с эндокринным бесплодием в практике гинеколога Определение синдрома нарушения менструального цикла Определение уровня
47. Клиническая оценка фертильности женщины гормональный профиль ПРЛ – обязательно каждой женщине (нежелательно непосредственно после гинекологического осмотра,
48. Гормональный скрининг Оценка функционального состояния репродуктивной системы Гонадотропины: ФСГ, ЛГ (5 ± 2 д.м.ц.) Пролактин (5
49. Определение 17-КС в моче Применявшийся в 70-е годы XX века тест экскреции 17-КС с мочой малоинформативен
50. Клиническая оценка фертильности женщины Овуляторный статус уровень прогестерона в сыворотке крови выше 18 нмоль/л на 20
51. Оценка овуляции Наиболее информативный и достоверный метод – УЗИ органов малого таза с использованием вагинального датчика.
52. Оценка состояния маточных труб Гистеросальпингография – контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии
53. Эхогистеросальпингоскопия – показания и цели исследования оценка проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием оценка состояния
54. Противопоказания для проведения эхогистеросальпингоскопии возможная беременность воспалительные заболевания органов малого таза острые экстрагенитальные воспалительные заболевания хронические
55. Оценка состояния маточных труб Метод лапароскопии обладает почти 100% информативностью, кроме того позволяет произвести ряд манипуляций
56. Клиническая оценка фертильности женщины Проходимость маточных труб: лапароскопия - «золотой стандарт» Рентгенологическая ГСГ Ультразвуковая ГСГ Диагноз
57. Оценка эндометрия Биопсия эндометрия: 9-11 день МЦ – при подозрении на хронический эндометрит 19-21 день МЦ
58. Оценка эндометрия – тактика ЦСМ Проведение гистероскопии с МВА в первой половине МЦ При наличии хронического
59. Оценка овариального резерва Методы оценки Анамнез: возраст женщины, перенесенные оперативные вмешательства на яичниках, характер и длительность
60. Овариальный резерв Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., 2010
61. Причины бесплодия у женщин Сексуальные нарушения Гиперпролактинемия Органическое поражение гипоталамо-гипофизарной области Аменорея с высоким уровнем ФСГ
62. Причины бесплодия у женщин ановуляция с регулярными менструально-подобными кровотечениями Врожденные аномалии Двусторонняя окклюзия маточных труб Спаечный
63. Причины бесплодия у женщин Ятрогенный фактор Системные заболевания Причина не установлена (не сделана лапароскопия) Отрицательный посткоитальный
64. Первичная консультация Вместе с супругом Анамнез, беременности Характер менструальной функции Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, применение ВМС
65. Базовое обследование пациентов с бесплодием исключение патологии органов малого таза (миома матки, кисты яичников и др.)
66. Базовое обследование пациентов с бесплодием Гистеросальпингография Эхогистеросальпингоскопия (ЭхоГСС) Гистероскопия Фертилоскопия Лапароскопия Оценка анатомического состояния репродуктивной системы
67. гипоталамус гипофиз ГнРГ ФСГ и ЛГ Эстрадиол, прогестерон яичники Отсутствие овуляции – гормональные нарушения
68. 5% 10% 85% Dhont M. WHO-classification of anovulation: background, evidence, problems. International congress series: Gynaecology, Obstetrics
69. Классификация нарушений овуляции (ВОЗ) Гипогонадотропный гипогонадизм Гипергонадотропный гипогонадизм Нормогонадотропный гипогонадизм Гипоталамо-гипофизарная недостаточность Гипоталамо-гипофизарная дисфункция Яичниковая недостаточность
70. Наиболее частые ошибки при проведении гормональных исследований несоблюдение сроков исследования гормонов без учета их уровня в
71. При подозрении, по данным предварительных обследований, на внутриматочную патологию, патологию эндометрия, опухоли и опухолеподобные образования матки
72. Алгоритм ведения при наличии трубно-перитонеального фактора Анамнез непроходимость маточных труб ампулярный и истмический отделы интрамуральный отдел
73. Реконструкция маточных труб При трубном бесплодии реконструкция маточных труб представляется менее эффективным методом по сравнению с
74. Группы пациентов, которым показано ЭКО (по результатам оперативного лечения) Спаечный процесс в малом тазу III -
75. Соответственно рекомендациям ВОЗ продолжительность диагностики вида бесплодия не должна превышать 2 – 6 месяцев, а длительность
76. ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ Антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры Профилактика вагинального кандидоза Противовирусная терапия Физиотерапия
77. ЦИКЛИЧЕСКАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (2-3 месяца) I фаза менструального цикла(1-15 день м.ц.) Эстрожель Дивигель Фемостон 2/10; 1/10
78. Фемостон 2/10; 1/10 + дюфастон 10 мг с 16 по 25 день МЦ Циклическая гормональная терапия
79. Обязательные условия для индукции овуляции ♀ ♂ У С Л О В И Я Проходимость маточных
80. Этапы лечения бесплодия ЭКО Индукция овуляции кломифенцитратом Индукция овуляции гонадотропинами
81. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) ИОСМ ЭКО ИКСИ ПГД Донорские программы Суррогатное материнство Группа методик лечения бесплодия,
82. ИОСМ – искусственное осеменение (инсеминация) спермой мужа Влагалищная Цервикальная Внутриматочная Показания : астенозооспермия, цервикальный фактор, вагинизм,
83. ЭКО экстракорпоральное оплодотворение Контролируемая стимуляция суперовуляции Трансвагинальная пункция фолликулов Эмбриологический этап Перенос эмбрионов в полость матки
84. Показания к ЭКО: 1. Женское бесплодие: - абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или их непроходимость);
85. Показания к ЭКО: 1. Женское бесплодие: - бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной
86. Показания к ЭКО: 2. Мужское бесплодие: - олигоастенозооспермия I-II степени. 3. Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм
87. Противопоказания к ЭКО: - соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных
88. ИКСИ – микроинъекция сперматозоида в яйцеклетку Показания: Выраженный мужской фактор Антиспермальные антитела в сперме супруга Отсутствие
89. Преимплантационная генетическая диагностика
90. Только донация ооцитов Пурегон® Пурегон®, КЦ, КЦ+Пурегон® Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, рекомендовано
91. Группы препаратов, применяемых для лечения бесплодия Непрямые стимуляторы (антиэстрогены) - клостильбегит, кломифен, серофен Прямые стимуляторы –
92. П Р О Г Е С Т Е Р О Н ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ВРТ НА ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
93. НЕОБХОДИМОСТЬ ПОДДЕРЖКИ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ Нивелирование отрицательного эффекта агонистов Нивелирование отрицательного эффекта антагонистов Нивелирование отрицательного действия самой
94. ТАКТИКА ПОДДЕРЖКИ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ В РФ Начало поддержки со дня пункции или не позднее 3 дня
95. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПОДДЕРЖКИ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ Хорионический гонадотропин инъекционный микронизированный перорально микронизированный вагинально ретропрогестерон перорально Прогестерон Эстрадиол
96. Поддержка лютеиновой фазы необходима для повышения эффективности лечения бесплодия методами ВРТ Основной компонент поддержки лютеиновой фазы
97. ПРОГЕСТЕРОН Прогестерон 2,5% р-р; 12,5% р-р в/м необходимая доза ?! 8%гель (Крайнон)-90мг Микронизированный прогестерон утрожестан 400-600-800
98. П Р О Г Е С Т Е Р О Н Готовит к имплантации Способствует росту
99. Алгоритм действий гинеколога амбулаторного ЛПУ при выявленном бесплодии Пациенты с бесплодием Мужской фактор бесплодия Трубное бесплодие
100. Эффективность лечения бесплодия методами ВРТ
101. ПОЧЕМУ ВАЖНО НЕ «ЗАТЯГИВАТЬ» ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ Эффективность лечения бесплодия в 25 - 30 лет – 55-80
102. Лечение бесплодия Основные принципы Как можно более раннее выявление причины и максимально быстрая реализация фертильности наиболее
103. Актуальные вопросы при подготовке к ЭКО Гидросальпинкс Эндометриоз, эндометриоидные кисты яичников Миома матки Риск генетической патологии
104. Гидросальпинкс Наличие патологически измененной маточной трубы (гидросальпинкс) при подготовке к ЭКО – абсолютное показание к тубэктомии.
105. Эндометриоз Точность определения стадии эндометриоза при оперативном лечении – классификация AFS – прогноз для пациентов. Эндометриоз
106. Миома матки При интерстициальном или субсерозном росте узла на широком основании, при размере узла до 4
107. Риск генетической патологии плода Кариотипирование родителей при возрасте женщины старше 35 лет, мужчины - 40 лет,
108. Патологические состояния, которые «скрываются» под маской необъяснимого бесплодия Недостаточность лютеиновой фазы Хронический эндометрит Аутосенсибилизация к ХГ
109. Роль гинеколога амбулаторного ЛПУ в организации лечения бесплодия Активное выявление пациенток с бесплодием Обследование пациенток, направленное
110. Что такое «активное выявление пациенток с бесплодием»? Пациентки с воспалительными заболеваниями, с нарушениями менструального цикла, с
111. Базовое обследование пациентов с бесплодием Анамнез Клиническое обследование Гормональный скрининг УЗИ органов малого таза Проверка проходимости
112. Спасибо за внимание
113. Полезная литература по диагностике и лечению бесплодия Бесплодный брак: руководство для врачей / под ред. В.И.
114. Полезная литература по диагностике и лечению бесплодия Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Исследование гормонального статуса женщины в
115. Полезная литература по диагностике и лечению бесплодия А.Л.Тихомиров,Д.М.Лубнин.Основы репродуктивной технологии.под ред.А.Л.Тихомирова..М.:Медпрактика –М.,2003-199С. Эндокринные формы бесплодия у
117. Скачать презентацию

Слайд 2

Введение
Бесплодие - это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это

проблема пары, и правильно будет говорить не о бесплодии, а о бесплодном браке. Раньше врачи не занимались обследованием супружеской пары пока "стаж" их бездетного брака не достигал 4-х лет, затем срок сократился до 3-х, далее до 2-х лет. Сегодня, брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной (не реже 4 раз в месяц) половой жизни в течение года без использования контрацепции. .

Слайд 3

Классификация
первичное бесплодие – если беременностей никогда не было
вторичное бесплодие – при

наличии беременностей в прошлом
относительное бесплодие – если вероятность беременности сохраняется
абсолютное бесплодие – если возможность возникновения беременности естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, аномалиях развития половых органов)

Слайд 4

Бесплодие – рок судьбы или плоды безответственности?
«В своих бедствиях люди склонны

винить судьбу, богов и все, что угодно, но только не самих себя.»
Платон

Слайд 5

Бесплодие – проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального,

психического и практически всегда физического нездоровья в семье.
В.Н.Серов

Слайд 6

Структура бесплодия
40 – 50%
28 – 30%
20 – 25%
35 – 40%
Сочетание нескольких

факторов – 57, 8%

Слайд 7

Cahill J et al. BMJ 2002;325;28.
Более 15% пар имеют сочетанные факторы

бесплодия

ОБЩИЕ ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ

Слайд 8

Эффективность лечения бесплодия
в 25 - 30 лет – 55-80 %
в 35

– 40 лет – 20-25%
старше 40 лет – 10-15%

Только половина бесплодных пар обращаются за лечением
Только ¼ из обратившихся пар начинает лечение

Boivin j et al, Human Reprod, 2007;22:1506.

Слайд 9

Беременность после излечения бесплодия - беременность высокого риска
Факторы риска
Неполноценность эндометрия как

следствие гормонального дефицита, инфекционного поражения и абортов
Дефицит эстрогенов, лютеиновая недостаточность
Многоплодие
Старший репродуктивный возраст
Отягощенный соматический анамнез

Слайд 10

Беременность после излечения бесплодия - беременность высокого риска
Наиболее частая патология беременности
Плацентарная

недостаточность – 30%
Высокая частота оперативных родов – 23,8% (оперированы 56,6% женщин, страдавших бесплодием)
Синдром задержки развития плода – 20%
Угроза прерывания беременности – 60%
Невынашивание беременности – 8%

Слайд 11

Причины бесплодных браков
Оба супруга
Мужское бесплодие
Женское бесплодие

Слайд 12

Социальный анамнез
были или нет у одного из супругов в предыдущем браке

дети, если нет то по какой причине
профессиональная деятельность: воздействие вредных факторов окружающей среды и токсических промышленных отходов
вредные привычки
половая жизнь: частота и способы полового сношения
способность к зачатию, скрытая от партнера - такого рода информация должна оставаться строго конфиденциальной и устной

Слайд 13

Обследование мужчины

Слайд 14

Обследование супружеской пары необходимо начинать с оценки параметров спермы

Слайд 15

КРИТЕРИИ ВОЗ: Нормальные показатели спермограммы

Слайд 16

Клиническая оценка фертильности мужчины

Слайд 17

Обследование мужчины при выявлении патологии спермы
Проводится андрологом
Исключение ИППП (ПЦР,

посев спермы)
Определение гормонального статуса (ФСГ, ПРЛ, Тестостерон, ЛГ)
УЗИ
Кариотип, AZF - фактор

Слайд 18

Анамнез
Системные заболевания (диабет, нервные болезни – эректильная дисфункция, ретроградная

эякуляция, нарушения сперматогенеза), туберкулез (эпидидимит, простатит – нарушения транспорта сперматозоидов), муковисцидоз – агенезия семявыносящих протоков
Повышение температуры тела (при ↑выше 38° - подавление сперматогенеза до 6 месяцев)

Слайд 19

Анамнез
Применение лекарственных веществ (химиотерапия)
Оперативные вмешательства (ретроградная эякуляция, эректильная дисфункция,

стриктуры и обструкция семявыносящих протоков ,появление АСАТ)
Инфекции мочевого тракта, ЗППП (уретрит, стриктура уретры, образование АСАТ, воспалительные изменения эпидидимиса →обструктивная азооспермия)
орхит вследствие инфекционного паротита
травмы яичек с повреждением тканей, гематоспермией, гематурией – тестикулярная атрофия, АСАТ

Слайд 20

Анамнез
Варикоцеле (Iстепень – вены определяются при приеме Вальсальвы, II

степень – вены гроздевидного сплетения пальпируются, но не видны, III – расширенное сплетение видно, деформирует поверхность мошонки)
Крипторхизм (полное и неполное опущение яичек)
Профессиональные вредности
Алкоголь (влияние курения на фертильность мужчин не доказано)
Нарушения сексуальной функции

Слайд 21

Длительность лечения
Сперматогенный цикл составляет около 70 дней
18-20 дней необходимо

для прохождения сперматозоида через придаток яичка и семявыносящий проток
Поэтому для определения эффективности лечения оценку спермограммы необходимо проводить каждые 3 месяца в течение 6-12 мес.
При отсутствии эффекта терапии в течение 6-12 месяцев – направление пациентов в центры ВРТ.
Jay I.Sandlow, M.D.

Слайд 22

Физикальное обследование (полового члена, яичек, варикоцеле, придатков яичек, семявыносящих протоков, простаты)

Слайд 23

Факторы, ассоциированные с мужским бесплодием
"Руководство по мужскому бесплодию" европейской ассоциации

урологов, 2010 год

Слайд 24

Анализ эякулята
нормозооспермия
Более 2 мл
рh 7,2 – 7,8
Более 20 млн.

/ мл
А> 25% или А+В > 50%
> 30% сперматозоидов с нормальной морфологией головок
МАР – тест – < 10%/исследование спермы на антиспермальные антитела /
Агглютинация – нет
Лейкоциты < 1 млн. / мл

Слайд 25

Нормозооспермия - норма
Олигозооспермия – снижена концентрация
Тератозооспермия – изменена морфология
Астенозооспермия – снижена

подвижность сперматозоидов
Азооспермия – нет сперматозоидов в сперме
Аспермия – нет спермы как таковой
Наиболее часто встречаются смешанные формы, например:
олигоастенозооспермия,
олигоастенотератозооспермия и др.

Результаты анализа спермы – возможные заключения

Слайд 26

Анализ эякулята
Олигозооспермия (менее 20 млн/мл)
Астенозооспермия ( А менее 25%

или А+В менее 50%)
Тератозооспермия (менее 30% сперматозоидов с нормальной морфологией головок)
Азооспермия (нет сперматозоидов в эякуляте)
Аспермия (нет эякулята)
Первая спермограмма – нормозооспермия – необходимости повторного анализа нет

Слайд 27

Базовое обследование при бесплодии
Показания:
агглютинация сперматозоидов при анализе спермограммы
изолированная астенозооспермия любой степени

тяжести
астеноолигозооспермия
астеноолиготератозооспермия

Обследование спермы
на антиспермальные антитела
MAR-тест

Определение АСАТ
в эякуляте

– метод определения доли сперматозоидов (выраженной в %), покрытых антиспермаль-ными антителами при фазово-контрастной микроскопии
– количественное определение суммарных антител методом твердофазного иммунофер-ментного анализа

Слайд 28

Оценка результатов
Норма: < 1:100
Значение менее 50%
подвижных спермато-
зоидов, связанных

с
иммуносферами, рас-
сматривают как нормаль-
ный показатель
При количестве подвиж-
ных сперматозоидов,
покрытых АТ, более 50%,
правомерно заключение о
наличии иммунологичес-
кого бесплодия
MAR-тест

Определение АСАТ
в эякуляте

Доказано, что АСАТ в сыворотке крови не оказывают влияния на фертильность до их появления в репродуктив-ной системе, поэтому определение АСАТ в крови имеет больше теоретическое, чем практическое значение

Слайд 29

Дополнительные лабораторные
исследования
Генетические исследования
Антитела к хламидиям
Определение АСАТ
Секрет простаты

(норма – до 5 лейкоцитов в п/зр.)
Посторгазменная моча
Исследование гормонов: ФСГ (при азооспермии и менее 5 млн. /мл), ЛГ – нецелесообразно, Т (признаки гипогонадизма, эректильной дисф. и норм. ФСГ), ПРЛ (половая дисфункция, гипоандрогения, норм. ФСГ, обязательно повторный анализ), Е2 (при гинекомастии)

Слайд 30

Причины бесплодия у мужчин
Сексуальные и/или эякуляторные нарушения
Иммунологический фактор
Отсутствие видимой

причины бесплодия
Изолированная патология семенной плазмы
Ятрогенный фактор
Системные заболевания
Врожденные аномалии
Приобретенное поражение яичек
Варикоцеле
Инфекция придаточных половых желез
Эндокринный фактор

Слайд 31

Причины бесплодия у мужчин
Идиопатическая олигозооспермия
Идиопатическая астенозооспермия
Идиопатическая тератозооспермия
Обструктивная (несекреторная) азооспермия
Идиопатическая

азооспермия

Слайд 32

Алгоритм лечебной тактики при наличии мужского фактора бесплодия
Спермограмма
консультация андролога
лечение 6-12 месяцев
ВРТ
Морфология
спермы
МАR-тест

Слайд 33

Обследование женщины

Слайд 34

Первичная консультация женщины с подозрением
на бесплодие
Cбор анамнеза и общий осмотр
Жалобы

Возраст женщины
Длительность бесплодия
Перенесенные и сопутствующие заболевания
Перенесенные операции на органах брюшной полости и малого таза
Информация о профессиональных заболеваниях и рисках
Информация о всех принимаемых лекарственных средствах
Гинекологический осмотр

Незамедлительное обследование
Возраст женщины ≥ 35 лет
Наличие в анамнезе аменореи, олигоменореи,
воспалительных заболеваний малого таза
Пары с ВИЧ, гепатитом B и С, с предписанием
к химиотерапии

1). Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, рекомендовано МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ для врачей женских консультаций, «ГОЭТАР-Медиа», 2007 г.
2). Руководство по алгоритму диагностики и лечению бесплодия, Национальный Институт Здравоохранения и Клинического Материнства (NICE), Великобритания, 2004 г.

Слайд 35

Анамнез
общее число и исход предыдущих беременностей
аборты (срок и

способ прерывания, легальность, осложнения с возможным развитием эндометрита, окклюзии маточных труб, пельвиоперитонита)
выкидыши (потеря подтвержденной беременности на сроке до 20 недель и/или весе плода до 500 г)
эктопические беременности (объем операции, напр. при туботомии вероятность повторной трубной беременности до 40 раз выше общепопуляционной)
пузырные заносы (измерение уровня ХГЧ в течение 2 лет после удаления пузырного заноса, беременность строго противопоказана до полного исчезновения ХГЧ и еще в течение как минимум 1 года)

Слайд 36

Анамнез
Число живых детей, их развитие
Послеродовые осложнения
Длительность бесплодия (резкое снижение

вероятности спонтанной беременности при бесплодии более 3 лет)
Контрацепция (особенно ВМС – риск трубного бесплодия выше в 2,6 раз, длительная ановуляция после КОК)
Предшествующее обследование
Системные заболевания
Лекарственные препараты (особенно цитотоксические и гормональные, при исп. нейролептиков, антидепрессантов возможна гиперпролактинемия)

Слайд 37

Анамнез
Перенесенные оперативные вмешательства (особенно клиновидная резекция яичников и реконструктивно-пластические

операции на маточных трубах)
ВЗОМТ
ИППП (роль микоплазм в патогенезе бесплодия не доказана – нет необходимости в ее выявлении)
Осмотр молочных желез, наличие отделяемого из сосков (по данным ВОЗ у 10% женщин встречается галакторея, но только у 20% из них обнаруживается гиперпролактинемия)

Слайд 38

Анамнез
Религиозная принадлежность
Профессиональные вредности
Интенсивная физическая нагрузка (проф. спортсменки)
Курение ,алкоголь

Слайд 39

Физикальное обследование
Определение роста и веса, весо-ростового индекса (вес в

кг/рост в м 2 )
Оценка телосложения (↓ - с-м Тернера?,↑ - тестикулярная феминизация?)
Изменения веса тела (изменения веса более чем на 10% в течение последнего года – высока вероятность ановуляции, овариальной дисфункции)
Распределение волос на теле с учетом шкалы Ферримана-Галвея (оценка 9 зон тела по 1 – 4 баллам в каждой)
Осмотр груди, оценка ее развития по шкале Таннера (5 степеней)
Бимануальное гинекологическое обследование

Слайд 40

Примерная продуктивность яичников женщины
↓ овариального резерва и сокращение резервных возможностей яичников
АБОРТ

OICHYR, 1999г

Овариальный резерв
(↓↑ числа оставшихся в яичнике фолликулов)

Слайд 41

Слайд 42

Анализ менструальной и овуляторной функции
Возраст менархе
Характер менструации
Характер менструального цикла:
Нормальный –

25 – 35 дней
Опсоменорея – менстр. через 36 дней – 6 мес.
Аменорея вторичная – отсутствие менструации более 6 месяцев (4,2% женщин)
Аменорея – отсутствие менструации
Пройоменорея – менстр. цикл короче 21 дня
Качество половой жизни (диспареуния – поверхностная или глубокая)

Слайд 43

Физиологическая ановуляция
- возрастная ановуляция
- ановуляция во время беременности
Лекарственная
ановуляция
(ингибиция овуляции)
Овуляторный менструальный цикл

овариальный резерв яичников

Патологическая ановуляция

OICHYR, 1998г

Варианты функционирования
репродуктивной системы женщины

Слайд 44

ЧАСТОТА НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

6мм

8 мм 10 мм 12мм

толщина эндометрия (мм)

частота беременности (%)

Y.Yuval, S.Lipitz, J.Dor and R.Achiron, Human Reproduction, vol.14, №4, p1067-1071,1999

частота
наступления
беременности
достоверна
при толщине
эндометрия
≥11 мм
(р<0,01)

Слайд 45

Предменструальная биопсия эндометрия
позволяет обнаружить:
пролиферативный рост эндометрия (отсутствие действия прогестерона)
атрофические изменения (низкая

эстрогенная активность)
гиперплазию (уровень эстрогенов в норме или слегка повышен, как при поликистозе яичников)

Биопсия эндометрия при гистероскопии

Слайд 46

Этапы обследования женщин с эндокринным бесплодием в практике гинеколога
Определение синдрома
нарушения менструального цикла
Определение уровня

поражения
репродуктивной системы

Выявление причины
нарушения репродуктивной функции

Слайд 47

Клиническая оценка фертильности женщины
гормональный профиль
ПРЛ – обязательно каждой женщине

(нежелательно непосредственно после гинекологического осмотра, пальпации молочных желез, после половой жизни рано утром, стресса). При повышении уровня – повторный анализ, при подтверждении – визуализация гипоталамо-гипофизарной области / МРТ /
Гормоны щитовидной железы (обязат. при гиперпролактинемии, аменорее, опсоменорее, пройоменорее)
Эстрадиол – обязат. при аменорее
ФСГ, ЛГ
Андрогены

Слайд 48

Гормональный скрининг
Оценка функционального состояния репродуктивной системы
Гонадотропины: ФСГ, ЛГ (5 ±

2 д.м.ц.)
Пролактин (5 ± 2 д.м.ц.)
Функция щитовидной железы (ТТГ)
Андрогены (тестостерон, ДГЭА-С)
Прогестерон (поздняя лютеиновая фаза)

Пролактин, ТТГ (5 ± 2 д.м.ц.)
Андрогены (тестостерон, ДГЭА-С)
Прогестерон
на 6 – 8 день после овуляции
(20 – 22 д.м.ц.)

Если цикл нерегулярный

Если цикл регулярный

УЗИ органов малого таза
2 – 5 д.м.ц.
оценка объема яичников
числа антральных фолликулов
(3 – 10 мм в диаметре)

2 – 5 д.м.ц.
объем яичников
число антральных фолликулов
(3 – 10 мм в диаметре)
20 – 22 д.м.ц.
наличие и размеры желтого тела
оценка эндометрия

Слайд 49

Определение 17-КС в моче
Применявшийся в 70-е годы XX века
тест экскреции

17-КС с мочой
малоинформативен
и не может быть критерием
диагностики гиперандрогении,
поэтому должен быть исключен
из алгоритма обследования

Вместо анализа 17-КС и 17-ОКС
рекомендуется определять
Тестостерон общий и свободный, ДГЭА-с и Кортизол

Слайд 50

Клиническая оценка фертильности женщины
Овуляторный статус
уровень прогестерона в сыворотке крови

выше 18 нмоль/л на 20 – 24 день 28-дневного менстр. цикла
График базальной температуры
Мочевые тесты на овуляцию
Ультразвуковой мониторинг
Биопсия эндометрия
УЗИ

Слайд 51

Оценка овуляции
Наиболее информативный и достоверный метод – УЗИ органов малого таза

с использованием вагинального датчика.
Критерии овуляторного цикла:
На 11-16 день мц размер доминантного фолликула d 18-20 мм, толщина эндометрия 8-12 мм, периовуляторное (трехслойное) строение эндометрия
Во второй фазе цикла (17-21) – исчезновение доминантного фолликула и появление на его месте желтого тела, однородный секреторный эндометрий 10-15 мм, появление свободной жидкости в позадиматочном пространстве.

Слайд 52

Оценка состояния маточных труб
Гистеросальпингография – контрастное изображение полости матки и маточных

труб с помощью рентгенографии
Контрастная эхогистеросальпингография -оценка состояния маточных труб при помощи УЗИ исследования с внутриматочным введением эхоконтрастных растворов.
Диагностическая эффективность -60-70%*
*«Гинекология» под редакцией В.Н. Серова, 2008

Слайд 53

Эхогистеросальпингоскопия – показания и цели исследования
оценка проходимости маточных труб
у пациенток с

бесплодием
оценка состояния маточных труб
после реконструктивных операций на них
диагностика внутриматочной патологии
(полип эндометрия, субмукозная миома матки, интрамуральная с центрипетальным ростом миома матки, синдром Ашермана, аномалии развития матки)
определение классификационного типа субмукозного узла миомы

Слайд 54

Противопоказания для проведения эхогистеросальпингоскопии
возможная беременность
воспалительные заболевания органов малого таза
острые экстрагенитальные воспалительные заболевания
хронические

заболевания в стадии обострения
показатели III – IV степени чистоты влагалища
объемная патология придатков матки (сактосальпинкс, ретенционные кисты яичников больших размеров, опухоли яичников)
маточное кровотечение и кровомазание
галактоземия (при использовании гиперэхогенных контрастов)

Слайд 55

Оценка состояния маточных труб
Метод лапароскопии обладает почти 100% информативностью, кроме того

позволяет произвести ряд манипуляций по восстановлению проходимости маточных труб в случае ее нарушения.

Слайд 56

Клиническая оценка фертильности женщины
Проходимость маточных труб:
лапароскопия - «золотой стандарт»

Рентгенологическая ГСГ
Ультразвуковая ГСГ
Диагноз «неясное бесплодие» правомочен только в случае выполнения лапароскопии, даже в случае нормальных результатов ГСГ. Если нет возможности провести лапароскопию, то возможен только диагноз «причина не установлена», т.к. выявления состояния органов малого таза, обнаружение эндометриоза возможно только при лапароскопии.

Слайд 57

Оценка эндометрия
Биопсия эндометрия:
9-11 день МЦ – при подозрении на хронический

эндометрит
19-21 день МЦ – для определения активности эндометрия в секреторную фазу
Гистероскопия - эндоскопический метод для визуальной оценки полости матки и выявления внутриматочной патологии

Слайд 58

Оценка эндометрия – тактика ЦСМ
Проведение гистероскопии с МВА в первой

половине МЦ
При наличии хронического эндометрита – антибактериальная терапия в течение 14 дней, назначение гестагенов во второй половине МЦ (дидрогестерон 20 мг в сутки)
При отсутствии признаков эндометрита, внутриматочных синехий, перегородки – назначение гестагенов во второй половине МЦ (дидрогестерон 20 мг/сут)
Проведение программ ВРТ в следующем цикле

Слайд 59

Оценка овариального резерва
Методы оценки
Анамнез: возраст женщины, перенесенные оперативные вмешательства на яичниках,

характер и длительность менструального цикла, наличие гинекологических заболеваний (воспалительных, НГЭ, кисты яичников), повреждающих факторов внешней среды (лучевая и химиотерапия, курение, радиация).
Определение уровня гормонов на 2-3 д М.Ц. – ФСГ, Е2, АМГ, ингибин В.
УЗИ параметры: измерение объема яичников, определение числа антральных фолликулов на 2-5 д. м .ц., допплерометрическое исследование кровотока в яичниках.
Назаренко Т.А., «Стимуляция функции яичников», 2008

Слайд 60

Овариальный резерв
Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., 2010

Слайд 61

Причины бесплодия у женщин
Сексуальные нарушения
Гиперпролактинемия
Органическое поражение гипоталамо-гипофизарной области
Аменорея с высоким

уровнем ФСГ
Аменорея с достаточным содержанием эндогенных эстрогенов
Аменорея с низким содержанием эндогенных эстрогенов
Опсоменорея
Нерегулярный менструальный цикл и/или овуляция

Слайд 62

Причины бесплодия у женщин
ановуляция с регулярными менструально-подобными кровотечениями
Врожденные аномалии
Двусторонняя окклюзия

маточных труб
Спаечный процесс в малом тазу
Эндометриоз
Приобретенная патология матки или цервикального канала
Приобретенная патология маточных труб
Приобретенная патология яичников
Генитальный туберкулез

Слайд 63

Причины бесплодия у женщин
Ятрогенный фактор
Системные заболевания
Причина не установлена (не сделана

лапароскопия)
Отрицательный посткоитальный тест
Отсутствие видимой причины бесплодия

Слайд 64

Первичная консультация
Вместе с супругом
Анамнез, беременности
Характер менструальной функции
Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства,

применение ВМС
Проведенное лечение бесплодия
Осмотр, гинекологическое обследование
Далее:
Спермограмма (+ MAR – тест)
Гормональный профиль на 2 – 4 день цикла
УЗИ на 5 – 6 день цикла
Инфекционный статус
Диагностика овуляции
Проверка проходимости маточных труб
Биопсия эндометрия
Посткоитальный тест

Слайд 65

Базовое обследование пациентов с бесплодием
исключение патологии органов малого таза
(миома

матки, кисты яичников и др.)
размеры и объем яичников
количество антральных фолликулов в яичнике
оценка состояния эндометрия
оценка доминантного фолликула, овуляции, желтого тела (в соответствующие дни цикла)

УЗИ органов малого таза

Слайд 66

Базовое обследование пациентов с бесплодием
Гистеросальпингография
Эхогистеросальпингоскопия (ЭхоГСС)
Гистероскопия
Фертилоскопия
Лапароскопия
Оценка

анатомического состояния репродуктивной системы
(проводится только после анализа спермы супруга и оценки овуляции)

Слайд 67

гипоталамус
гипофиз
ГнРГ
ФСГ и ЛГ
Эстрадиол,
прогестерон
яичники
Отсутствие овуляции – гормональные нарушения

Слайд 68

5%
10%
85%
Dhont M. WHO-classification of anovulation: background, evidence, problems. International congress series:

Gynaecology, Obstetrics and Reproductive Medicine in Daily Practice, 1279: 3-9, 2005 г.
NICE Clinical Guideline, 2004.

Отсутствие овуляции

Слайд 69

Классификация нарушений овуляции (ВОЗ)
Гипогонадотропный
гипогонадизм
Гипергонадотропный
гипогонадизм
Нормогонадотропный
гипогонадизм
Гипоталамо-гипофизарная
недостаточность
Гипоталамо-гипофизарная
дисфункция
Яичниковая
недостаточность
10%
5%
85%

Слайд 70

Наиболее частые ошибки при проведении гормональных исследований
несоблюдение сроков исследования гормонов без учета

их уровня в крови в соответствии с фазой МЦ
взятие материала в «неправильное» время суток без учета суточных колебаний уровня гормона в крови
взятие анализа на фоне приема препаратов и действия факторов, влияющих на секрецию и метаболизм гормона
определение ВСЕГО спектра гормонов у одной больной
3-х-кратное определение гормонов по циклу
неумение сопоставлять и интерпретировать клинические и лабораторные данные
тяжелые соматические заболевания (печени, почек и др.) могут приводить к тем же гормональным нарушениям

Слайд 71

При подозрении, по данным предварительных обследований, на внутриматочную патологию, патологию эндометрия,

опухоли и опухолеподобные образования матки и придатков, нарушения проходимости маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, при подозрении на наружный генитальный эндометриоз
проводятся
Лапароскопия
Гистероскопия
Резектоскопия

Слайд 72

Алгоритм ведения при наличии
трубно-перитонеального фактора
Анамнез
непроходимость маточных труб
ампулярный и истмический отделы
интрамуральный отдел
лапароскопия

– восстановление проходимости

гистероскопия

Спонтанная беременность в течение года

лечение по диагнозу

ЭКО

гистероскопия

ЭКО
ГСГ или ЭхоГСС

Слайд 73

Реконструкция маточных труб
При трубном бесплодии реконструкция маточных труб представляется менее эффективным

методом по сравнению с ЭКО:
Наступление беременности после операций на трубах: 15.7%
Наступление беременности после ЭКО– более 40%

1. Nichols and Steinkampf. Prim Care Update Ob Gyns. 1998;5:168.
2. Benadiva et al. Fertil Steril. 1995;64:1051.

Слайд 74

Группы пациентов, которым показано ЭКО (по результатам оперативного лечения)
Спаечный процесс в

малом тазу III - IV степени
Двусторонние гидросальпинксы
Наружный генитальный эндометриоз III – IV степени при безуспешности консервативного ведения после лапароскопии
СПКЯ при безуспешности оперативного лечения с последующим консервативным лечением

Слайд 75

Соответственно
рекомендациям ВОЗ
продолжительность диагностики вида бесплодия не должна превышать
2 –

6 месяцев, а длительность терапии до проведения ЭКО – 2 лет у пациенток моложе 35 лет и 1 года, если пациентка старше 35 лет

Слайд 76

ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ
Антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры
Профилактика вагинального кандидоза
Противовирусная

терапия
Физиотерапия

Слайд 77

ЦИКЛИЧЕСКАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
(2-3 месяца)
I фаза менструального цикла(1-15 день м.ц.)
Эстрожель
Дивигель
Фемостон 2/10; 1/10
Эстрофем
Прогинова
II

фаза менструального цикла (16-26 день м.ц.)
Эстрожель+прогестаген
Дивигель+прогестаген
Фемостон+Дюфастон
Эстрофем+прогестаген
(2-3 цикла под контролем УЗИ на 21-23 день м.ц.)

Слайд 78

Фемостон 2/10; 1/10 + дюфастон 10 мг с 16 по 25

день МЦ

Циклическая гормональная терапия как подготовка к беременности у пациенток:
- с пороками развития матки, с синехиями
- с генитальным инфантилизмом
- с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия

Слайд 79

Обязательные условия для индукции овуляции
♀
♂
У
С
Л
О
В
И
Я
Проходимость
маточных труб
Фертильность
спермы

Слайд 80

Этапы лечения бесплодия
ЭКО
Индукция
овуляции
кломифенцитратом
Индукция
овуляции
гонадотропинами

Слайд 81

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
ИОСМ
ЭКО
ИКСИ
ПГД
Донорские программы
Суррогатное материнство
Группа методик лечения бесплодия, при

которых
хотя бы один момент оплодотворения проходит
вне тела

Слайд 82

ИОСМ – искусственное осеменение (инсеминация) спермой мужа

Влагалищная
Цервикальная
Внутриматочная
Показания :

астенозооспермия, цервикальный фактор, вагинизм, пороки развития половых органов, эректильная дисфункция.
Проводится в естественном цикле или со стимуляцией овуляции.Не более 6 циклов

Слайд 83

ЭКО экстракорпоральное оплодотворение
Контролируемая стимуляция суперовуляции
Трансвагинальная пункция фолликулов
Эмбриологический этап
Перенос эмбрионов в полость

матки
Посттрансферный период

Слайд 84

Показания к ЭКО:
1. Женское бесплодие:
- абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных

труб или их непроходимость);
- бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешной медикаментозной терапии);
- эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии);
- бесплодие неясной этиологии;

Слайд 85

Показания к ЭКО:
1. Женское бесплодие:
- бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности

лечения путем внутриматочной инсеминации);
- абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью яичников (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники), в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов.

Слайд 86

Показания к ЭКО:
2. Мужское бесплодие:
- олигоастенозооспермия I-II степени.
3. Смешанное бесплодие

(сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия).

Слайд 87

Противопоказания к ЭКО:
- соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию

беременности (по заключению профильных специалистов);
- врожденные аномалии: повторное рождение детей с однотипными пороками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно-наследуемые заболевания одного из родителей;
- наследственные болезни;
- гиперпластические состояния матки и яичников;
- пороки развития матки;
- синехии полости матки.

Слайд 88

ИКСИ – микроинъекция сперматозоида в яйцеклетку
Показания:
Выраженный мужской фактор
Антиспермальные антитела в

сперме супруга
Отсутствие оплодотворения в предыдущей попытке
Небольшое число яйцеклеток

Слайд 89

Преимплантационная генетическая диагностика

Слайд 90

Только донация
ооцитов
Пурегон®
Пурегон®, КЦ,
КЦ+Пурегон®
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии,

рекомендовано
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ для врачей женских консультаций, «ГОЭТАР-Медиа», 2007 г.
NICE Clinical Guideline, 2004.

Отсутствие овуляции

Слайд 91

Группы препаратов, применяемых для лечения бесплодия
Непрямые стимуляторы (антиэстрогены) - клостильбегит, кломифен,

серофен
Прямые стимуляторы – ЧМГ – меногон, пергонал, метродин
Высокоочищенные ЧМГ – менопур
Рекомбинантные ФСГ – пурегон, гонал-Ф
Агонисты ГнРГ – люкрин-депо, диферелин, бусерелин
Антагонисты – оргалутран, цетротайд,цетропид
Вспомогательные гормональные препараты:
Эстрогены – эстрофем, прогинова, дивигель
Прогестины – дюфастон, масляный раствор прогестерона 1% и 2,5%, утрожестан, крайнон
Бромокриптин, метипред, L-тироксин

Слайд 92

П
Р
О
Г
Е
С
Т
Е
Р
О
Н
ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ
ВРТ НА ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ЖЕЛТОГО ТЕЛА
Овуляторная доза ХГ подавляет
продукцию собственного

ЛГ

Пункция фолликулов,
аспирация доли клеток гранулезы

Действие аналогов ГнРГ,
подавляют продукцию ЛГ в первые
дни после пункции фолликулов

Высокий риск потери беременности

Pritte E.A., Atwood A.K., Hum. Reprod., 17,19, 2287-2299

Р
Е
Т
Р
О
П
Р
О
Г
Е
С
Т
Е
Р
О
Н

Слайд 93

НЕОБХОДИМОСТЬ ПОДДЕРЖКИ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ
Нивелирование отрицательного эффекта агонистов
Нивелирование отрицательного эффекта антагонистов
Нивелирование

отрицательного действия самой овариальной стимуляции
Профилактика потери беременности

Smith E., Antony F., Gadd S. et al.. BMJ v. 298, p. 1483-6 1989
Belaish-Allart J., De Mouzon J., Lapousterle C. et al.. Human Reproduction, v.5, p.163-5 1990

Albano C., Grimbizis G., Smitz J. et al. Fertility and Sterility, v. 14, p. 35709, 1998

American J. of reproductive Immunology. V.53,2005

Stovall D., Van Voorhis B., Sparks A. et al.Fertility and Sterility, v. 70, p. 1056-62, 1998

Слайд 94

ТАКТИКА ПОДДЕРЖКИ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ В РФ
Начало поддержки
со дня пункции или не

позднее 3 дня

Длительность поддержки

4-12 недель

Применение прогестинов

инъекционный – 60%
микронизированный вагинально – 97%
микронизированный перорально – 27%
ретропрогестерон – 20%

Применение препаратов чХГ

Белобородов С.М. проблемы репродукции. 2003,4,43-46

отказ от чХГ при риске и развитии СГЯ

Слайд 95

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПОДДЕРЖКИ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ
Хорионический гонадотропин
инъекционный
микронизированный перорально
микронизированный вагинально
ретропрогестерон перорально
Прогестерон
Эстрадиол
Antinori S.,

Versaci С., Hossein Gholami G. et al.
Hum Reprod 1993; 9: 1487—1490.

Nahoul K., Dehennin L., Jondet M., Roger M.
Maturitas 1993; 16: 185-202.

Слайд 96

Поддержка лютеиновой фазы необходима для повышения эффективности лечения бесплодия методами

ВРТ
Основной компонент поддержки лютеиновой фазы – прогестерон
Поддержка препаратами ХГЧ не имеет преимуществ перед препаратами Р4, но значительно повышает риск развития СГЯ
Назначение препаратов Е2 необязательно, может быть целесообразно только при низком уровне Е2 на день переноса

Слайд 97

ПРОГЕСТЕРОН
Прогестерон 2,5% р-р; 12,5% р-р
в/м необходимая доза ?!
8%гель (Крайнон)-90мг
Микронизированный

прогестерон
утрожестан 400-600-800 мг !
Ретропрогестерон 20-80мг !
· дюфастон

Soliman S., et al, Fertil. and Steril., 1994,
Tavaniotou A., et al, Hum. Reprod. 2000, 6 (2), 139-148

Слайд 98

П
Р
О
Г
Е
С
Т
Е
Р
О
Н
Готовит к имплантации
Способствует росту миометрия
Васкуляризация миометрия
Способствует состоянию покоя
миометрия
Нейтрализация действия окситоцина
Клетки

эндометрия продуцируют
секреторный компонент, который
снижает синтез простагландинов

Van Steirteghem AC et al, Hum. Reprod. 1988, 3, 161-164

Слайд 99

Алгоритм действий гинеколога амбулаторного ЛПУ при выявленном бесплодии
Пациенты с бесплодием
Мужской фактор

бесплодия
Трубное
бесплодие

Женщины с ановуляторным бесплодием
до 35 лет

Женщины с ановуляторным бесплодием старше 35 лет

кломифена цитрат (не более 3-х циклов) либо Пурегон® (не более 4 циклов)

Пурегон® (не более 4 циклов)

Направление
в клинику ЭКО

ИО

(Назаренко Т.А., 2006)

Направление
в клинику ЭКО

Необъясни- мое бесплодие

Слайд 100

Эффективность лечения бесплодия методами ВРТ

Слайд 101

ПОЧЕМУ ВАЖНО НЕ «ЗАТЯГИВАТЬ» ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ
Эффективность лечения бесплодия
в 25 - 30

лет – 55-80 %
в 35 – 40 лет – 20-25%
старше 40 лет – 10-15%

Только половина бесплодных пар обращаются за лечением
Только ¼ из обратившихся пар начинает лечение

Boivin j et al, Human Reprod, 2007;22:1506.

Слайд 102

Лечение бесплодия
Основные принципы
Как можно более раннее выявление причины и максимально

быстрая реализация фертильности наиболее адекватным методом.
При неэффективности лечения в течение 2-х лет , у пациенток старше 35 лет – не более года показано проведение ЭКО

Слайд 103

Актуальные вопросы при подготовке к ЭКО
Гидросальпинкс
Эндометриоз, эндометриоидные кисты яичников
Миома матки
Риск

генетической патологии плода
Риск тромботических осложнений при ЭКО

Слайд 104

Гидросальпинкс
Наличие патологически измененной маточной трубы (гидросальпинкс) при подготовке к ЭКО

– абсолютное показание к тубэктомии.
Проведение программы ЭКО возможно через 2-3 мес. после операции (при лапароскопическом доступе и отсутствии осложнений)

Слайд 105

Эндометриоз
Точность определения стадии эндометриоза при оперативном лечении – классификация AFS –

прогноз для пациентов.
Эндометриоз I-II ст – планирование беременности естественным путем (при отсутствии других факторов бесплодия) в течение 1-2 лет, при отсутствии эффекта – ЭКО
Эндометриоз III-IV стадии, любая стадия эндометриоза при возрасте пациентки старше 38 лет – ЭКО. (Гинекология: Национальное руководство, 2011)
Эндометриоидные кисты – оперативное лечение при диаметре более 3 см, минимальное повреждение здоровой ткани яичника.
Оценка овариального резерва после оперативного лечения – тактика ведения при бесплодии?

Слайд 106

Миома матки
При интерстициальном или субсерозном росте узла на широком основании, при

размере узла до 4 см – нет показаний к оперативному лечению перед ЭКО
Субмукозная миома – обязательно резектоскопия, гормональная терапия 3 цикла – гистероскопический контроль –ЭКО (преимущественно по длинному протоколу) в следующем цикле.
При проведении консервативной миомэктомии – ЭКО через 6 мес (гормональная терапия после ЛС миомэктомии не обязательна, лечение агонистами не более 3 мес. – оценка овариального резерва до лечения)

Гинекология: национальное руководство, 2011

Слайд 107

Риск генетической патологии плода
Кариотипирование родителей при возрасте женщины старше 35 лет,

мужчины - 40 лет, консультация медицинского генетика.
Кариотипирование родителей в случае рождения ребенка с генетической патологией или невынашивании беременности (при кариотипировании абортусов)
Определение кариотипа и AZF фактора мужщины при тяжелой олигоастенотератозооспермии.

Слайд 108

Патологические состояния, которые «скрываются» под маской необъяснимого бесплодия
Недостаточность лютеиновой фазы
Хронический эндометрит
Аутосенсибилизация к ХГ

и прогестерону
Тромбофилии
Антифосфолипидные антитела
Гипергомоцистеинемия
Наследственные тромбофилии
Гистосовместимость супругов

Слайд 109

Роль гинеколога амбулаторного ЛПУ в организации лечения бесплодия
Активное выявление пациенток с

бесплодием
Обследование пациенток, направленное на выявление причины бесплодия
Лечение пациенток с ановуляторным бесплодием с помощью индукции овуляции, коррекция эндокринных нарушений
Отбор пациентов, которым показано экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов, в том числе с трубным и/или мужским фактором бесплодия, и направление их в клиники ЭКО, минуя амбулаторный этап лечения

Слайд 110

Что такое «активное выявление пациенток с бесплодием»?
Пациентки
с воспалительными заболеваниями,
с

нарушениями менструального цикла,
с болевым синдромом,
с предменструальным синдромом
с эндометриозом

Слайд 111

Базовое обследование пациентов с бесплодием
Анамнез
Клиническое обследование
Гормональный скрининг
УЗИ органов

малого таза
Проверка проходимости маточных труб
Инфекционный скрининг
Спермограмма

Слайд 112

Спасибо за внимание

Слайд 113

Полезная литература по диагностике и лечению бесплодия
Бесплодный брак: руководство для врачей

/ под ред.
В.И. Кулакова // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 616 с.
Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные
репродуктивные технологии / под ред. В.И. Кулакова,
Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева – М.: Медицинское информ.
агентство, 2005. – 592 с.

Слайд 114

Полезная литература по диагностике и лечению бесплодия
Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Исследование

гормонального
статуса женщины в практике гинеколога / 2-е изд., перераб. и
доп. // М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 64 С.
Назаренко Т.А., Лопатина Т.В., Павлович С.В. и др. Современ-
ные методы индукции овуляции в лечении бесплодия:
Пособие для врачей акушеров-гинекологов // М., 2008. – 86 С.
Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников // М.:
МЕДпресс- информ, 2008. – 272 С.

Слайд 115

Полезная литература по диагностике и лечению бесплодия
А.Л.Тихомиров,Д.М.Лубнин.Основы репродуктивной технологии.под ред.А.Л.Тихомирова..М.:Медпрактика –М.,2003-199С.
Эндокринные

формы бесплодия у женщин:диагностика и лечение.Учебное пособие.М.,2008г.-141С.
Т.А.Назаренко,Н.Г.Мишиева.Бесплодие и возраст.М.:МЕДпресс-информация.2010.-207С.

Презентация БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Содержание

Введение Бесплодие - это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это

Классификацияпервичное бесплодие – если беременностей никогда не быловторичное бесплодие – при

Бесплодие – рок судьбы или плоды безответственности? «В своих бедствиях люди склонны

Бесплодие – проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального,

Структура бесплодия40 – 50%28 – 30%20 – 25%35 – 40%Сочетание нескольких

Cahill J et al. BMJ 2002;325;28.Более 15% пар имеют сочетанные факторы

Эффективность лечения бесплодияв 25 - 30 лет – 55-80 %в 35

Беременность после излечения бесплодия - беременность высокого риска Факторы рискаНеполноценность эндометрия как

Беременность после излечения бесплодия - беременность высокого риска Наиболее частая патология беременностиПлацентарная

Причины бесплодных браковОба супругаМужское бесплодиеЖенское бесплодие

Социальный анамнезбыли или нет у одного из супругов в предыдущем браке

Обследование мужчины

Обследование супружеской пары необходимо начинать с оценки параметров спермы

КРИТЕРИИ ВОЗ: Нормальные показатели спермограммы

Клиническая оценка фертильности мужчины

Обследование мужчины при выявлении патологии спермыПроводится андрологом Исключение ИППП (ПЦР,

Анамнез Системные заболевания (диабет, нервные болезни – эректильная дисфункция, ретроградная

Анамнез Применение лекарственных веществ (химиотерапия)Оперативные вмешательства (ретроградная эякуляция, эректильная дисфункция,

Анамнез Варикоцеле (Iстепень – вены определяются при приеме Вальсальвы, II

Длительность лечения Сперматогенный цикл составляет около 70 дней18-20 дней необходимо

Физикальное обследование (полового члена, яичек, варикоцеле, придатков яичек, семявыносящих протоков, простаты)

Факторы, ассоциированные с мужским бесплодием"Руководство по мужскому бесплодию" европейской ассоциации

Анализ эякулята нормозооспермияБолее 2 млрh 7,2 – 7,8Более 20 млн.

Нормозооспермия - нормаОлигозооспермия – снижена концентрацияТератозооспермия – изменена морфологияАстенозооспермия – снижена

Анализ эякулята Олигозооспермия (менее 20 млн/мл)Астенозооспермия ( А менее 25%

Базовое обследование при бесплодииПоказания:агглютинация сперматозоидов при анализе спермограммыизолированная астенозооспермия любой степени

Оценка результатовНорма: < 1:100 Значение менее 50% подвижных спермато- зоидов, связанных

Дополнительные лабораторные исследования Генетические исследования Антитела к хламидиямОпределение АСАТСекрет простаты

Причины бесплодия у мужчин Сексуальные и/или эякуляторные нарушенияИммунологический факторОтсутствие видимой

Алгоритм лечебной тактики при наличии мужского фактора бесплодия Спермограммаконсультация андрологалечение 6-12 месяцевВРТМорфологияспермыМАR-тест

Обследование женщины

Первичная консультация женщины с подозрениемна бесплодиеCбор анамнеза и общий осмотр Жалобы

Анамнез общее число и исход предыдущих беременностей аборты (срок и

Анамнез Число живых детей, их развитиеПослеродовые осложнения Длительность бесплодия (резкое снижение

Анамнез Перенесенные оперативные вмешательства (особенно клиновидная резекция яичников и реконструктивно-пластические

Анамнез Религиозная принадлежностьПрофессиональные вредностиИнтенсивная физическая нагрузка (проф. спортсменки)Курение ,алкоголь

Физикальное обследование Определение роста и веса, весо-ростового индекса (вес в

Примерная продуктивность яичников женщины↓ овариального резерва и сокращение резервных возможностей яичниковАБОРТ

Анализ менструальной и овуляторной функции Возраст менархеХарактер менструацииХарактер менструального цикла:Нормальный –

Физиологическая ановуляция- возрастная ановуляция- ановуляция во время беременностиЛекарственнаяановуляция(ингибиция овуляции)Овуляторный менструальный цикл

ЧАСТОТА НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ 6мм

Предменструальная биопсия эндометрияпозволяет обнаружить:пролиферативный рост эндометрия (отсутствие действия прогестерона)атрофические изменения (низкая

Этапы обследования женщин с эндокринным бесплодием в практике гинекологаОпределение синдроманарушения менструального циклаОпределение уровня

Клиническая оценка фертильности женщины гормональный профиль ПРЛ – обязательно каждой женщине

Гормональный скринингОценка функционального состояния репродуктивной системы Гонадотропины: ФСГ, ЛГ (5 ±

Определение 17-КС в мочеПрименявшийся в 70-е годы XX века тест экскреции

Клиническая оценка фертильности женщины Овуляторный статус уровень прогестерона в сыворотке крови

Оценка овуляцииНаиболее информативный и достоверный метод – УЗИ органов малого таза

Оценка состояния маточных трубГистеросальпингография – контрастное изображение полости матки и маточных

Эхогистеросальпингоскопия – показания и цели исследованияоценка проходимости маточных труб у пациенток с

Оценка состояния маточных трубМетод лапароскопии обладает почти 100% информативностью, кроме того

Клиническая оценка фертильности женщины Проходимость маточных труб: лапароскопия - «золотой стандарт»

Оценка эндометрия Биопсия эндометрия:9-11 день МЦ – при подозрении на хронический

Оценка эндометрия – тактика ЦСМПроведение гистероскопии с МВА в первой

Оценка овариального резерва Методы оценкиАнамнез: возраст женщины, перенесенные оперативные вмешательства на яичниках,

Овариальный резерв Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., 2010

Причины бесплодия у женщин Сексуальные нарушенияГиперпролактинемияОрганическое поражение гипоталамо-гипофизарной областиАменорея с высоким

Причины бесплодия у женщин ановуляция с регулярными менструально-подобными кровотечениямиВрожденные аномалииДвусторонняя окклюзия

Причины бесплодия у женщин Ятрогенный факторСистемные заболеванияПричина не установлена (не сделана

Первичная консультацияВместе с супругомАнамнез, беременности Характер менструальной функцииПеренесенные заболевания, оперативные вмешательства,

Базовое обследование пациентов с бесплодием исключение патологии органов малого таза (миома

Базовое обследование пациентов с бесплодием Гистеросальпингография Эхогистеросальпингоскопия (ЭхоГСС) Гистероскопия Фертилоскопия ЛапароскопияОценка

гипоталамусгипофизГнРГФСГ и ЛГЭстрадиол,прогестероняичникиОтсутствие овуляции – гормональные нарушения

5%10%85%Dhont M. WHO-classification of anovulation: background, evidence, problems. International congress series:

Наиболее частые ошибки при проведении гормональных исследованийнесоблюдение сроков исследования гормонов без учета