Анестезия при заболеваниях эндокринной системы

Цель лекции

Цель: изучить особенности анестезии при заболеваниях эндокринной системы (сахарный диабет,

План лекции

Анестезия при сахарном диабете - критерии компенсации сахарного диабета у

Анестезия при сахарном диабете

Региональная анестезия – метод выбора, противопоказания - диабетическая

Анестезия при сахарном диабете

Во время анестезии эндокринный ответ на гипогликемию снижается

Анестезия при сахарном диабете

Контроль сахара необходим также для того, чтобы избежать

Анестезия при сахарном диабете

Гипергликемия сопровождается гиперосмолярностью
Гипергликемия выше 14 ммоль/л угнетает фагоцитоз,

Предоперационный период

Основная задача - оценить степень компенсации и наличие осложнений сахарного

Критерии компенсации. Независимые от инсулина пациенты

Хорошая регулировка – уровень глюкозы натощак менее

Критерии компенсации. Инсулинозависимые пациенты

Хорошее регулирование – глюкоза натощак менее 7,15 ммоль/л, повышение

Осложнения СД

Риск периоперационных осложнений зависит от поражения органов – мишеней

Симптомы диабетической вегетативной нейропатии

Сердечно-сосудистая система:
Артериальная гипертония
Ортостатическая гипотония
Тахикардия в покое
Безболевая ишемия

Факторы, значительно усугубляющие тяжесть вегетативной нейропатии

Преклонный возраст
Анамнез СД более 10 лет
Сопутствующая

Возможные интраоперационные осложнения, связанные с вегетативной ангиопатией

Артериальная гипотония на вводном наркозе,

Осложнения СД

Гипертония (30 – 60%)– тесно корелирует с вегетативной нейропатией.
Кардиомиопатия –

Осложнения СД

Дыхательная система – снижается ЖЕЛ и объем форсированного выдоха за

Анестезия у независимых от инсулина пациентов

Таблетированные сахароснижающие препараты
производные бигуанидов

В день операции. Независимые от инсулина пациенты

Сахар натощак
Контроль гликемии с интервалом

В день операции. Инсулинозависимые пациенты.

Определение уровня глюкозы в 7.00
Введение половины утренней

Интраоперационно. Инсулинозависимые пациенты

Контроль гликемии каждый час!!!
При развитии гипогликемии – глюкоза менее

Указанные дозы являются приблизительными и не должны использоваться при катаболических состояниях

Физиология щитовидной железы

Говорова Н.В. 2013

Адено-гипофиз ТТГ

Всасывание
йода из
ЖКТ

Йодиды

Щитовидная железа
Окисление до йода,

Тиреоидные гормоны

Стимулируют метаболизм углеводов и жиров путем активации аденилатциклазной системы.

ГИПЕРТИРЕОЗ -синдром, обусловленный действием избытка Т3 и Т4 на органы-мишени

ПРИЧИНЫ
диффузный токсический

СИМПТОМЫ ГИПЕРТИРЕОЗА

Потеря веса
Плохая переносимость тепла
Мышечная слабость
Диарея
Гиперрефлексия
Нервозность
Тремор
Экзофтальм
Зоб (увеличение щитовидной железы)
ССС

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТИРЕОЗА

Мерказолил – подавление синтеза тиреоидных гормонов
Калия йодид, натрия йодид

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ГИПЕРТИРЕОЗЕ

Плановые операции проводят только на фоне эутиреоидного состояния
Критерии готовности

Премедикация при гипертиреозе

Показаны бензодиазепины
Холинолитики не вводить

Говорова Н.В. 2013

Интраоперационный период

Тщательный мониторинг кровообращения и температуры тела
Защита глаз (экзофтальм – риск

Интраоперационный период

Цель АП: для предотвращения повышенного ответа СНС на хирургическую стимуляцию

ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ

Наиболее грозное осложнение послеоперационного периода
Развивается спустя 6 – 24 ч

Лечение тиреотоксического криза

Инфузионная терапия (глюкозо - солевые растворы)
Антибиотики (инфекция – провоцирующий

Антитиреоидные средства при тиреотоксическом кризе

Пропилтиоурацил (пропицил) внутрь 600 мг болюс, 300

Осложнения субтотальной резекции щитовидной железы

Парез возвратного нерва – охриплость или афония,

ГИПОТИРЕОЗ синдром, обусловленный снижением действия Т3 и Т4 на органы – мишени

Причины
аутоиммунные

КЛИНИКА ГИПОТИРЕОЗА

Прибавка веса
Непереносимость холода
Слабость мышц
Сонливость
Запоры
Гипорефлексия
Одутловатость лица
Депрессия

Говорова Н.В. 2013

КЛИНИКА ГИПОТИРЕОЗА

Со стороны ССС- снижены ЧСС, ударный объем и сердечный выброс,

Гипотиреоидная кома

Клиника
нарушения сознания – спутанность, кома
гиповентиляция, гиперкапния
гипотермия,
гипонатриемия (вследствие неадекватной

Лечение гипотиреоидной комы

Специфическая терапия – левотироксин 500 мкг в/в в течение

Анестезия при гипотиреозе

Плановые операции при тяжелом, нелеченном гипотиреозе отменить
Седативные препараты в

Интраоперационный период

Возможны гемодинамические нарушения, причины:
Сниженный сердечный выброс
Угнетение барорецепторных рефлексов
Гиповолемия
Сопутствующая сердечная недостаточность
Первичная

Потенциальные осложнения анестезии

Трудная интубация (макроглоссия)
Анемия
Гипогликемия
Гипонатриемия
Гипотермия, депрессия дыхания
Замедленное пробуждение
Из-за повышенного риска депрессии

Физиология паратиреоидного гормона

Говорова Н.В. 2013

Са 2+ в
плазме

Выброс ПТГ

Синтез
вит Д

Снижение

Механизмы действия основных гормонов регуляторов обмена кальция

Говорова Н.В. 2013

Гиперпаратиреоз

Первичный:
аденома
гиперплазия
рак паращитовидных желез

Вторичный -
обусловлен увеличением секреции

Клиника гиперпаратиреоза

Говорова Н.В. 2013

Анестезия при гиперпаратиреозе

Обязательно оценить ОЦК - сочетание гиперпаратиреоза с гиповолемией
Борьба с

Гипопаратиреоз

Дефицит паратиреоидного гормона
Связан с повреждением или удалением паращитовидных желез
Клиника обусловлена гипокальциемией

Говорова

Клиника гипопаратиреоза

Говорова Н.В. 2013

Помимо гипопаратиреоза, гипокальциемия может быть обусловлена почечной недостаточностью, гипомагниемией, дефицитом витамина

Анестезия при гипопаратиреозе

Устранить гипокальциемию до операции
Противопоказано применение анестетиков, вызывающих депрессию миокарда
Алкалоз

Физиология надпочечников

Говорова Н.В. 2013

Физиологические эффекты альдостерона

Усиливает реабсорбцию натрия в почечных канальцах, стимулирует экскрецию ионов

Физиологические эффекты глюкокортикоидов

Стимулируют глюконеогенез, угнетают периферическую утилизацию глюкозы, т.е. увеличивают уровень

Избыток минералокортикоидов

Первичный гиперальдостеронизм (гиперсекреция альдостерона корой надпочечников), причины:
Аденома
Двустороняя гиперплазия коры надпочечников
Рак

Клиника гиперальдостеронизма

Повышенный уровень альдостерона (повышение
активности ренина плазмы только при вторичном гиперальдостеронизме)
Гиперволемия
Повышение

Анестезия при гиперальдостеронизме

Обязательная оценка ОЦК до операции
Назначение препаратов калия и спиронолактона

Говорова

Избыток глюкокортикоидов. Причины

Избыточная секреция АКТГ в аденогипофизе (аденома или гиперплазия) – болезнь

Синдром Иценко- Кушинга, проявления

Ожирение туловища
Артериальная гипертония
Нарушение толерантности к глюкозе
Лунообразное лицо с

Анестезия при синдроме Иценко-Кушинга

Высок риск гиперволемии и гипокалиемического метаболического алкалоза –

Надпочечниковая недостаточность. Причины

Первичная надпочечниковая недостаточность – болезнь Аддисона
Вторичная надпочечниковая недостаточность
Ятрогенная надпочечниковая недостаточность

Говорова

Болезнь Аддисона развивается в результате первичного заболевания надпочечников, гибнет до 90% клеток

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Обусловлена заболеваниями гипоталамуса и гипофиза, приводящих к дефициту кортиколиберина

Ятрогенная надпочечниковая недостаточность

Возникает при прекращении глюкокортикоидной терапии
Секреция минералокортикоидов существенно не страдает,

Анестезия при надпочечниковой недостаточности

Важно- обеспечить адекватную заместительную терапию кортикостероидами
Заместительная периоперационная терапия

Острая надпочечниковая недостаточность

Декомпенсация разл форм хр надпочечниковой недостаточности
Синдром отмены глюкокортикоидов
Первичная острая

Двустороннее кровоизлияние в надпочечники (Синдром Уотрехауса-Фридериксена)

Духсторонний геморрагический инфаркт надпочечников на фоне

Первичная острая надпочечниковая недостаточность (гипоадреналовый криз)

Гипотензия - сосудистый коллапс
Гипогликемия,
Лихорадка -

Острая надпочечниковая недостаточность (гипоадреналовый криз)

Гидрокортизона гемисукцинат в\в 100 мг каждые 6-8

Классификация ГКС

Галогенизированные соединения
Триамцинолон
Дексаметазон
Бетаметазон
Негалогенизированные
соединения
Преднизолон
Преднизон
Метилпреднизолон

Естественные ГКС кортизон
гидрокортизон
Синтетические
Метилпреднизолон
Бетаметазон
Полусинтетические ГКС

Говорова Н.В.

Сравнительная характеристика системных ГКС

Говорова Н.В. 2013

Говорова Н.В. 2013

Взаимодействие ГКС с цитозольными
рецепторами клеток-мишеней

Перемещение комплекса
«гормон-рецептор» в

Внегеномные механизмы действия ГКС

Взаимодействие с факторами транскрипции и ингибиторными белками.
Ингибиторные

Эквивалентные дозы глюкокортикоидов

5 мг преднизолона = 25 мг кортизона ацетата =

Кортизон и гидрокортизон – наиболее выражен минералокортикоидный эффект.
Дексаметазон и бетаметазон

Лекарственные препараты ГКС

Преднизолон (преднизолон, медопред)
Метилпреднизолон (депо-медрол – только в/м, солу-медрол

Избыток катехоламинов Феохромацитома

Опухоль, происходящая из хромафинных клеток симпатоадреналовой сиситемы и секретирующая катехоламины
Обнаруживается

Клиника феохромацитомы

Головная боль
Потливость
Тахикардия
Артериальная гипертензия

Говорова Н.В. 2013

Анестезия при феохромацитоме

Оценить ОЦК (часто хроническая гиповолемия)
Оценить адекватность адренергической блокады:
Альфа 1-

Эбрантил

Действующее вещество – урапидил 5 мг/мл (25 мг в амп), показания:
Гипертонический

Эбрантил

Период распределения 35 мин, Vd 0,8 л/кг
Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный

Эбрантил

Режим дозирования
При гипертоническом кризе 10 – 50 мг в/в медленно, под

Анестезия при феохромацитоме

Интубация только на фоне глубокой анестезии и миоплегии
Исключить препараты