Антибактериальная терапия жизнеугрожающих инфекций – возможности и ограничения

Принципы терапии сепсиса

Клинический микробиолог

Клинический фармаколог

Клинический эпидемиолог

Кулабухов В.В.

28/02/18

«Антибиотики надо назначать, только если речь идет о жизни и смерти.

July 27 2012
WAAR (World Alliance against Antibiotic Resistance): Safeguarding Antibiotics
Jean Carlet,

12 бактерий, для борьбы с которыми необходимо разработать новые антибиотики

Срочность 1:

Антибактериальная терапия

Начать внутривенное введение антимикробных препаратов как можно раньше в течение

Летальность и задержка АБ терапии при септическом шоке

Выжившие
Начало АБ терапии

Летальность связанная со стартовой неадекватной * терапией у пациентов в критическом

Проблемы АБ терапии

Глобальное нарастание уровня резистентной флоры
Появление карбапенем- резистентных штаммов
Появление MDR

Антибактериальная терапия

Кто живёт в стационарах?

no ESKAPE
Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter Baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp

Clostridium

Новые β-лактамазы появлялись в ответ на появление новых классов β-лактамных антибиотиков

Rossolini

Продукция карбапенемазы – наиболее значимая угроза существующей антибактериальной

Bradford PA. Clin Microbiol

Устойчивость возбудителей НИ к антибиотикам в %

64

94

88

48

71

43

Яковлев С.В., 2013

При применении карбапенемов отмечается наименьшая летальность у пациентов с бактериемией, вызванной

Относительная активность Карбапенемов

Gram-Positive
Aактивность

Gram-Negative
Активность

Imipenem

Ertapenem

Meropenem
Doripenem

Сохраняющийся высокий уровень БЛРС в России будет поддерживать высокую частоту использования

Стратификация
пациентов.
Внедрение современных
протоколов и рекомендаций.

Факторы риска наличия полирезистентных возбудителей

Неадекватный инфекционный контроль
Объём работы персонала
Контаминация оборудования
Инвазивные манипуляции
Эндотрахеальная

Факторы риска наличия полирезистентных возбудителей

ИВЛ > 7 дней
Предшествующая АБТ цефалоспоринами

Стратификация пациентов

АБ без синегнойной активности

Эртапенем

Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.

Устойчивость к карбапенемам среди P. aeruginosa уже достигла плато, а уровень

http://map.antibiotic.ru/

Рост устойчивости к карбапенемам за счет продукции карбапенемаз среди Klebsiella pneumoniae

Антимикробные препараты, которые могут сохранять активость в отношении карбапенем-резистентных грам(-) бактерий

Комбинированная терапия продуцентов КарбапенемR

Колистин – Тигециклин
Тигециклин – Фосфомицин
Полимиксин– Фосфомицин
Эртапенем- Карбапенем

Цефтазидим/авибактам

Зарегистрированные в России показания:

Осложненные интра-абдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом)
Осложненные инфекции

Цефтолозан/тазобактам

Зарегистрированные в США показания:

Осложненные интра-абдоминальные инфекции
Осложненные инфекции мочевых путей

высокая среди

Антимикробные агенты доступные в настоящее время для лечения MRSA инфекции

Внутривенные антибактериальные

Ванкомицин-золотой стандарт…

Ванкомицин в нашей стране остается антибиотиком первой линии терапии серьезных

Получаете ли вы микробиологический отчёт с показателем МПК ?

Да
Нет

Распределение МПК ванкомицина штаммов MRSA, выделенных в Европе

www.escmid.org 2012

Проблемы Ванкомицина

- Медленный бактерицидный эффект. Длительное время эрадикации МRSA
Появление R- штаммов

Линезолид

Линезолид первый бактериостатический антибиотик -оксазолидинон
Одобрен FDA для лечения внутрибольничной пневмонии

Тедизолид (Сивекстро) проявляет более высокую активность в отношении грамположительных возбудителей по

Преимущества

Более высокая, по сравнению с линезолидом, активность в отношении MRSA (штаммы

Даптомицин (Кубицин)

Циклический липопептид
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей (взрослые)
Бактериемия St.

MRSA-бактериемия (МПК>1мкг/мл)
Даптомицин vs ванкомицин
Клинические неудачи 17% vs 31% (p=0,08)
Летальность

Тигециклин

Тигециклин является бактериостатическим глициклином.
Выбор второго или третьего ряда в программе лечения

Цефтаролин

Представитель пятого поколения цефалоспоринов,
Одобрен FDA для лечения инфекции кожи и

Телаванцин (Вибатив)

новый класс препаратов
липогликопептид
два механизма действия
бактерицидный
нозокомиальная пневмония
инфекции кожи и мягких тканей
биопленки
отечественный

Бактерицидность Сравнительная активность в модели пневмонии, вызванной MRSA

S. aureus ATCC 33591 (MRSA)

N.

Телаванцин тканевые концентрации

Нет данных

M.J. Rybak Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S35–9
Gary E.

Телаванцин активность в биопленках

Планктонные формы бактерий

Сессильные формы бактерий

K. L. LaPlante et al.

Анти MRSA

Имипенем
Меропенем
Дорипенем
Эртапенем
Цефалоспорины
защищённые

Антимикотик

+

Стартовая терапия жизнеугрожающих инфекций

Drug A

Drug A

Drug A

Drug A

Drug A

Drug B

Drug C

Drug D

X

X

X

Bergstrom CT, Lo

ФК/ФД

β-лактамы

AUC/МПК

Сmax/МПК

Т>МПК

Вероятность достижения целевого параметра (Т>МПК > 40%) при различной длительности инфузии

Исследование DALI (Defining Antibiotic Levels in Intensive care unit patients) Оценка

Сепсис
Увеличение
сердечного
выброса

Увеличение капиллярной проницаемости
Перераспределение жидкости

Органная дисфункция

Увеличение
почечного
клиренса

Увеличение объёма

Torres J. A., Tafur J. D., Briceno D. F., Viollegas M.

pK АБ- пациенты с сепсисом

Joukhadar C. Crit Care Med 2001;29:385

Пиперациллин

Antimicrob Agents Chemother. 2011 Apr; 55(4): 1606–1610.

Терапия кандидемии

Эхинокандины
Микафунгин, Анидулафунгин, Каспофунгин, A I
Азолы
Вориконазол B I
Флуконазол C I
Итраконазол D II
Позаконазол D III
Полиены
AmB

Мы пришли к заключению, что у взрослых пациентов в критическом состоянии

www.sepsisforum.ru