Адекватный оптимальный гемодиализ, внимание на клинические рекомендации

Июль 26, 2022

Главная
Медицина
Адекватный оптимальный гемодиализ, внимание на клинические рекомендации

Содержание

2. Может ли заместительная терапия гемодиализом быть адекватной? Адекватный – (происходит от лат. adaequatus) «уравненный, приравненный»,
3. Оптимальный – (происходит от лат. optimus - наилучший) - наилучший, наиболее соответствующий определенным условиям и задачам.
4. «21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на
5. Современный АИП оснащен всем необходимым. Должен быть исправен, проходить своевременное техническое обслуживание, включая калибровку по основным
6. ВОДА!!! «5.1. При проведении сеансов лечения должна использоваться вода, по химической и бактериологической чистоте удовлетворяющая требованиям
7. Важные показатели работы водоподготовки,: Процент отсечки контаминатов ( 1- (проводимость пермеата\проводимость фида))х100 пример: Проводимость фида («Cond.
8. ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. В идеале – жидкие заводского изготовления. Дороже, но нет затрат на оборудование , должность
9. «6.12. Применение диализата с содержанием Са 1,75 ммоль/л у больных на программном гемодиализе нецелесообразно. Уровень Са
10. ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. «6.13. Увеличенное до 3,0 – 3,5 ммоль/л содержание калия в диализате показано пациентам с
11. ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. «6.14. Применение ацетата в качестве основного буфера диализирующей жидкости не показано во всех случаях
12. ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. Возможности оптимизации Замещение ацетатного компонента другими кислотами. Соляная кислота – может усугубить ацидоз Цитрат
13. ВРЕМЯ ЛЕЧИТ?! «Персонал должен убедить пациентов , что получение максимально возможной диализной дозы имеет жизненное значение
14. «2. Программа диализного лечения. 2.1. Гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю, и
15. «Следует подчеркнуть различие между понятиями «диализное время» и «эффективное диализное время»: первое фиксирует начало и конец
16. «3.1.9. Продолжительность каждого сеанса при трехразовом в неделю лечении должна быть не менее 4 часов, вне
17. КТ\V
18. Доза и смертность Reference p p Mortality corrected for comorbidities and for dialysis time Kt/V Marshall
19. «При трехразовом в неделю проведении гемодиализа/ гемодиафильтрации минимальная доза одного сеанса должна составлять по эквилибрированному показателю
20. Как же мы можем повлиять на увеличение Kt/V? К – клиренс T – время V –
21. ДИАЛИЗАТОР влияние основных факторов на клиренс мочевины
22. Площадь : Увеличение площади в 1,6 раз приводит к увеличению клиренса на 6%!
23. Скорость кровотока Увеличение скорости до 500 мл\мин даст еще 40% прироста В 6,5 раз больше чем
24. Что влияет на скорость: Состояние и возможности сосудистого доступа. Самоконтроль! Бережное и грамотное отношение персонала. Регулярный
25. Размер игл. 15-14 G. Неправильное расположение игл (слишком близкое) может нивелировать скорость кровотока за счет рециркуляции
26. ПОТОК ДИАЛИЗИРУЮЩЕГО РАСТВОРА к сожалению, теория расходится с практикой. «Dialysate Flow Rate and Delivered Kt/V urea
28. «Is it useful to increase dialysate flow rate to improve the delivered Kt?» Marta Albalate,corresponding author
29. «Is it useful to increase dialysate flow rate to improve the delivered Kt?» Marta Albalate,corresponding author
30. ИЗМЕРЕНИЕ КТ\V «ОН-ЛАЙН» В 60 % процедур возможно отсутствие достижения целевого уровня КТ\V, при том, что
31. Достоверное KT\V В.Ю Шило «Секреты гемодиализа: Адекватность диализа 2016» Набережные Челны, 15 марта 2016
32. Рециркуляция В.Ю Шило «Секреты гемодиализа: Адекватность диализа 2016» Набережные Челны, 15 марта 2016
33. Преимущества оценки адекватности диализа он-лайн Нет ошибок во взятии образцов крови после диализа Ниже вариабельность Раннее
34. «3.1.5. Показатель Kt/V по пробам крови должен определяться ежемесячно (1А), если не производится постоянный мониторинг Kt/V
35. Не нужно превращать процедуру диализа в водопад! В.Ю Шило «Секреты гемодиализа: Адекватность диализа 2016» Набережные Челны,
36. Скорость ультрафильтрации и её влияние на показатель смертности E.Movilli, P.Gaggia, R.Zubani et al. Association between high
38. «Снижение величины междиализной гидратации и, соответственно, скорости ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является мерой первого порядка
39. 6.5. Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гидратации, является модификация диеты со строгим ограничением потребления
40. «6.6. Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% сухого веса пациента или 15% внеклеточного объема (1
41. Задача: Вес пациента 67 кг. Время диализа 4 часа. Безопасный объем УФ? 67х12х4=3216 мл= 3,216 л.
42. Интрадиализная гипотензия
43. Интрадиализная гипотензия (падение АД) – самое частое осложнение гемодиализа . Встречается в 15-40% случаев
44. ПРИЧИНЫ (Факторы риска): Сахарный Диабет Сердечно-сосудистые заболевания Белково-энергетическая недостаточность ( гипоальбуинемия) Уремическая автономная полинейропатия Тяжелая анемия
45. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Ограничение потребление соли с пищей Переоценка сухого веса Более частый и длительный
46. «6.16. Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частоту интрадиализной гипотензии (1 А).» « Нефрология» Клинические рекомендации .
47. Действия при развитии синдрома гипотензии: Временная остановка УФ Положение Тренделенбурга Возмещение объема плазмы струйным введением Физраствора
48. И ЕЩЕ РАЗ ПРО ВРЕМЯ. «На диализе не существует лазеек, коротких тропинок. Симптомы непереносимости диализа ПОЧТИ
49. Но что-то может адекватно заместить утраченные функции почек???
50. Конечно! Ничто не может заместить утраченную функцию любого органа так, как трансплантация! Поэтому….
51. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ? Я ЗА ! http://nephroliga.ru/transplantation/ http://donor4life.ru/
52. За огромный вклад в создание данной презентации хочу особо поблагодарить В.Ю. Шило - Медицинского директора компании
54. Скачать презентацию

Слайд 2

Может ли заместительная терапия гемодиализом быть адекватной? Адекватный – (происходит от

лат. adaequatus) «уравненный, приравненный»,

Слайд 3

Оптимальный – (происходит от лат. optimus - наилучший) - наилучший,

наиболее соответствующий определенным условиям и задачам. Задачи современной заместительной терапии гемодиализом: 1. Безопасность 2. Увеличение продолжительности жизни (в идеале – сравнимой с обычной популяцией) 3. Улучшение качества жизни –физическая и социальная реабилитация 4. Уменьшение количества осложнений связанных непосредственно с методом, предупреждение и коррекция осложнений , связанных с заболеванием.

Слайд 4

«21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному

лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.» Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 21.07.2015) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию« (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614)

Слайд 5

Современный АИП оснащен всем необходимым. Должен быть исправен, проходить своевременное техническое

обслуживание, включая калибровку по основным параметрам (проводимость, ультрафильтрация, температура). Сроки службы АИП В РФ не определены нормативными документами. Больше имеет значение соотношение «стоимость ремонта\стоимость покупки нового» Франция – 30000 часов или 7 лет в Центрах гемодиализа, 30000 часов или 10 лет при домашнем использовании. Является ли функция измерения АД в АИП обязательной? Нет, но регулярное измерение АД пациенту в ходе процедуры - да

Слайд 6

ВОДА!!! «5.1. При проведении сеансов лечения должна использоваться вода, по

химической и бактериологической чистоте удовлетворяющая требованиям соответствующего стандарта (ГОСТ Р 52556-2006) (1 А). 5.2. Для обеспечения показателей качества воды и диализирующей жидкости в центре диализа должна иметься рабочая программа мониторинга, определяющая спектр и частоту исследований.» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 7

$Важные показатели работы водоподготовки,: Процент отсечки контаминатов ( 1- (проводимость пермеата\проводимость$

Важные показатели работы водоподготовки,: Процент отсечки контаминатов ( 1- (проводимость пермеата\проводимость фида))х100 пример: Проводимость

фида («Cond. in) = 456 Проводимость пермеата («Cond. out) = 4 Получаем (1-(4\456)х100 = (1-0,00877)х100= 0,991х100=99,12% Общая Электропроводимость пермеата. Оснащены все современные водоподготовки. Главное не забывать контролировать эти показатели.

Слайд 8

ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. В идеале – жидкие заводского изготовления. Дороже, но нет

затрат на оборудование , должность техника. Бикарбонат – любой, но только заводской. Мешать бикарбонат « лопатой» недопустимо для современного центра гемодиализа. Дешевле на копейку, опасней на рубль. «Состав диализирующего р-ра 6.11. Применение диализата с содержанием глюкозы 5,0 – 5,5 ммоль/л для профилактики гипогликемии и повышения гемодинамической стабильности целесообразно у всех больных и обязательно у пациентов с сахарным диабетом, у которых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л (1 А).» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 9

«6.12. Применение диализата с содержанием Са 1,75 ммоль/л у больных на

программном гемодиализе нецелесообразно. Уровень Са 1,5 ммоль/л показан при гиперпаратиреозе, целевых значениях Са и отсутствии признаков сосудистой кальцификации. Уровень Са 1,25 ммоль/л и ниже показан при гипопаратиреозе, гиперкальциемии и сосудистой кальцификации (1 В).» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 10

ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. «6.13. Увеличенное до 3,0 – 3,5 ммоль/л содержание калия

в диализате показано пациентам с сахарным диабетом, пациентам, находящимся на лечении расширенной диализной программой, а также склонным к гипокалиемии в связи с особенностями диеты и сопутствующей патологии (1 В).» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 11

ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. «6.14. Применение ацетата в качестве основного буфера диализирующей жидкости

не показано во всех случаях и противопоказано пациентам с сахарным диабетом и патологией печени (1 А).» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 12

ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. Возможности оптимизации
Замещение ацетатного компонента другими кислотами.
Соляная кислота –

может усугубить ацидоз
Цитрат – повышается частота интрадиализной гипотонии. Нашел применение при необходимости безгепаринового диализа.
Ацидосукцинат – отечественная разработка. Важный шаг к снижению безопасности процедуры и «метаболическому диализу». Безопасность доказана. Рутинное применение сдерживает относительно высокая стоимость и малое количество клинических исследований.

Слайд 13

ВРЕМЯ ЛЕЧИТ?!
«Персонал должен убедить пациентов , что получение максимально

возможной диализной дозы имеет жизненное значение для хорошего самочувствия. Врачи показали себя плохими пропагандистами и учителями в этой ключевой проблеме. Пациентов надо привести к осознанию, что большая недельная доза диализа обеспечивает лучшее самочувствие. Тогда пациенты уже решают сами стоит ли провести дополнительное время на диализе в обмен на хорошее самочувствие, без которого реабилитация крайне затруднительна и даже невозможна.»
Belding H. Scribner
Предисловие к «Manual of Clinical Dialysis» 1st ed. 1999г. Suhail Ahmad,

Слайд 14

«2. Программа диализного лечения. 2.1. Гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3

раз в неделю, и общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 минут в неделю, за исключением случаев значительной остаточной почечной функции. Двухразовый в неделю диализ неприемлем (1 А). 2.2. При необходимости, например, при невозможности достичь требуемой эффективности за 4 часа или при выраженной гемодинамической нестабильности в ходе сеанса гемодиализа, при неконтролируемой фосфатемии, выраженном нарушении статуса питания число и/или продолжительность сеансов лечения могут быть увеличены (1 А).» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 15

«Следует подчеркнуть различие между понятиями «диализное время» и «эффективное диализное время»:

первое фиксирует начало и конец процедуры, второе – период активного лечения, исключая начало и окончание с низким кровотоком, остановки или замедления процедуры, связанные с осложнениями и т.п. Современная аппаратура позволяет фиксировать эффективное время диализа, в ином случае это должен делать персонал, соответственно добавляя время диализа до предписанного.» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 16

«3.1.9. Продолжительность каждого сеанса при трехразовом в неделю лечении должна быть

не менее 4 часов, вне зависимости от формального достижения эффективности процедуры по показателю Kt/V на более ранних ее стадиях (1А).» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 17

$КТ\V$

КТ\V

Слайд 18

Доза и смертность
Reference
p<0,01
p<0,05
Mortality corrected for comorbidities and for dialysis time
Kt/V
Marshall MR

et al, Kidney Int 2006; 69: 1229-36

p<0,05

0,25

0,5

0,75

1,25

1,5

1,75

<1,0

1,0-1,19

1,20-1,29

1,30-1,39

>1,4

p<0,01

Слайд 19

«При трехразовом в неделю проведении гемодиализа/ гемодиафильтрации минимальная доза

одного сеанса должна составлять по эквилибрированному показателю eKt/V – 1,2; что соответствует spKt/V – 1,4. Стандартизованный недельный показатель Kt/V (по Gotch) должен быть ≥ 2.2 (1 А).»
« Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 20

Как же мы можем повлиять на увеличение Kt/V? К – клиренс

T – время V – объем распределения мочевины 1. Т - Самый простой и доступный способ – увеличение времени процедуры!!! 2. V – изменить (уменьшить) не можем 3. К - давайте подумаем…

Слайд 21

ДИАЛИЗАТОР влияние основных факторов на клиренс мочевины

Слайд 22

Площадь : Увеличение площади в 1,6 раз приводит к увеличению клиренса на

6%!

Слайд 23

$Скорость кровотока Увеличение скорости до 500 мл\мин даст еще 40% прироста$

Скорость кровотока Увеличение скорости до 500 мл\мин даст еще 40% прироста В

6,5 раз больше чем увеличение площади.

Слайд 24

Что влияет на скорость: Состояние и возможности сосудистого доступа. Самоконтроль! Бережное и

грамотное отношение персонала. Регулярный контроль состояния объективными методами (УЗИ с оценкой диаметра анастомоза, состояния сосудистой стенки (аневризмы, псевдоаневризмы, пристеночные тромбы), объемной скорости кровотока (не менее 600 мл\мин), наличия стенозов)

Слайд 25

Размер игл.
15-14 G.
Неправильное расположение игл (слишком близкое) может нивелировать

скорость кровотока за счет рециркуляции
Внимание на АИП
Давление в артериальном сегменте экстракорпорального контура ниже – 200 мм.рт.ст. приводит к травме эритроцитов – усугубление анемии, гемолиз, гиперкалиемия
Давление в венозном сегменте выше 150 мм.рт.ст. сигнализирует о повышенном сопротивлении – увеличивает вероятность рециркуляции, может быть признаком стеноза.

Слайд 26

ПОТОК ДИАЛИЗИРУЮЩЕГО РАСТВОРА к сожалению, теория расходится с практикой. «Dialysate Flow

Rate and Delivered Kt/V urea for Dialyzers with Enhanced Dialysate Flow Distribution Ward RA et al: al. CJASN, 2011»

Слайд 27

Слайд 28

«Is it useful to increase dialysate flow rate to improve

the delivered Kt?»
Marta Albalate,corresponding author Rafael Pérez-García, Patricia de Sequera, Elena Corchete, Roberto Alcazar, Mayra Ortega, and Marta Puerta
BMC Nephrology Published online 2015 Feb 14
«Our principal result is that increasing Qd from 400 to 500, Kt increases by 4% and from 500 to 700 ml/ml the rise is a 3%. These results are statistically significant but its clinical relevance is questionable. Moreover, T of HD session is away from the programmed time of eight minutes. So, an equal increase in Kt can be obtained by increasing dialysis time a few minutes with less consumption of dialysate and the unquestionable benefits that longer times have for the patient…..»

Слайд 29

«Is it useful to increase dialysate flow rate to improve

the delivered Kt?»
Marta Albalate,corresponding author Rafael Pérez-García, Patricia de Sequera, Elena Corchete, Roberto Alcazar, Mayra Ortega, and Marta Puerta
BMC Nephrology Published online 2015 Feb 14
«On the other hand, we know that longer dialysis treatment time is associated with several benefits like better control of anemia, phosphorus level and blood pressure, lower need for erythropoiesis stimulating agents and better overall survival .Taking into account the importance of dialysis time, and in view of our results, we want to emphasize that T is actually lower than prescribed and that this wasted time could reach 62.4 hours/year, equivalent to 15 HD sessions. Having in mind that dialysis time is an added value, a minor increase of time can reach a higher Kt with a limited consumption of water and concentrates»

Слайд 30

$ИЗМЕРЕНИЕ КТ\V «ОН-ЛАЙН» В 60 % процедур возможно отсутствие достижения целевого$

ИЗМЕРЕНИЕ КТ\V «ОН-ЛАЙН» В 60 % процедур возможно отсутствие достижения

целевого уровня КТ\V, при том, что измерение путем определения мочевины до\после происходит 1 раз в месяц. Т.е в 7,6 % от общего количества процедур. А важна каждая!!! Какой метод измерения «он-лайн» предпочтительней? Все хороши, но определение КТ\V фотометрическим методом измерения мочевины в диализате («Adimea») предпочтительней, так характеризуется меньшим числом ошибочных измерений. Оценивается не только изменение концентрации определённых маркеров, но и кривая.

Слайд 31

$Достоверное KT\V В.Ю Шило «Секреты гемодиализа: Адекватность диализа 2016» Набережные Челны, 15 марта 2016$

Достоверное KT\V В.Ю Шило «Секреты гемодиализа: Адекватность диализа 2016» Набережные Челны, 15 марта

2016

Слайд 32

Рециркуляция В.Ю Шило «Секреты гемодиализа: Адекватность диализа 2016» Набережные Челны, 15 марта 2016

Слайд 33

Преимущества оценки адекватности диализа он-лайн Нет ошибок во взятии образцов крови после

диализа Ниже вариабельность Раннее обнаружение рециркуляции доступа Нет завышения показателей «в день взятия анализов» Возможность своевременно вносить изменения в диализную программу

Слайд 34

«3.1.5. Показатель Kt/V по пробам крови должен определяться ежемесячно (1А), если

не производится постоянный мониторинг Kt/V в течение каждого сеанса диализа валидизированными аппаратными методами (ионный диализанс, фотометрическое исследовании, уреазный метод и др.) с расчетом средней величины за месяц (1 В).» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 35

Не нужно превращать процедуру диализа в водопад! В.Ю Шило «Секреты гемодиализа:

Адекватность диализа 2016» Набережные Челны, 15 марта 2016

Слайд 36

Скорость ультрафильтрации и её влияние на показатель смертности
E.Movilli, P.Gaggia, R.Zubani et

al.
Association between high ultrafiltration rates and mortality in uraemic patients on regular haemodialysis.
A 5-year prospective observational multicentre study
Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 3547–3552

Слайд 37

Слайд 38

«Снижение величины междиализной гидратации и, соответственно, скорости ультрафильтрации в ходе сеанса

лечения является мерой первого порядка для профилактики интрадиализных осложнений (1 А).» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 39

6.5. Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гидратации, является модификация

диеты со строгим ограничением потребления хлорида натрия (1 А).» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации» Рекомендованное потребление соли 5 г в сутки или 85 ммоль натрия, что соответствует 2 г натрия и набору 0,65 л в сутки Потребление 8 г соли (3г натрия) приведет к набору 139 моль натрия и 1 литру жидкости

Слайд 40

«6.6. Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% сухого веса пациента или

15% внеклеточного объема (1 В). 6.7. Скорость не восполняемой ультрафильтрации в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента (1 В).» « Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

Слайд 41

Задача: Вес пациента 67 кг. Время диализа 4 часа. Безопасный объем УФ? 67х12х4=3216 мл=

3,216 л. Ок, пациент решил лежать 5 часов, чтобы безопасно удалить: 67х12х5=4020 мл. = 4,020 л. А как же допустимая величина гипергидратации? (67\100)х4,5=0,67х4= 2,68 л. !

Слайд 42

Интрадиализная гипотензия

Слайд 43

Интрадиализная гипотензия (падение АД) – самое частое осложнение гемодиализа . Встречается

в 15-40% случаев

Слайд 44

ПРИЧИНЫ (Факторы риска):
Сахарный Диабет
Сердечно-сосудистые заболевания
Белково-энергетическая недостаточность ( гипоальбуинемия)
Уремическая автономная полинейропатия
Тяжелая

анемия
Высокие темпы УФ, большая междиализная прибавка веса
Преддиализная гипотензия (САД < 100 мм рт ст)
Возраст 65 лет и старше
Женский пол
Нераспознанная дегидратация

Слайд 45

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Ограничение потребление соли с пищей
Переоценка сухого

веса
Более частый и длительный диализ
Избегать приема пищи в ходе диализа
Своевременное выявление и адекватное лечение сердечно-сосудистой патологии
Коррекция анемии
Назначение препаратов (Мидодрин 10 мг за 2 часа перед диализом, сертралин)
Избегать гипокалиемии, гипокальциемии,
Низкотемпературный диализ
При необходимости – коррекция дозы и времени приема гипотензивных препаратов.
Профилирование УФ
ГДФ

Слайд 46

«6.16. Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частоту
интрадиализной гипотензии (1 А).»
« Нефрология»

Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»
«European best practice guidelines on haemodialysis»:
Guideline 3.4.1
Cool dialysate temperature dialysis (35–36°C) or isothermic treatments by blood temperature controlled feedback should be prescribed in patients with frequent episodes of IDH(Evidence level I).
2. Guideline 3.4.2
With cool temperature dialysis, dialysate temperature should be gradually reduced in steps of 0.5°C from 36.5°C until symptoms are controlled (Opinion).
3. Guideline 3.4.3
Dialysate temperatures <35°C should not be used (Opinion).

Слайд 47

Действия при развитии синдрома гипотензии:
Временная остановка УФ
Положение Тренделенбурга
Возмещение объема плазмы струйным

введением Физраствора
Ингаляция кислорода (хороша также и для профилактики)
Вазопрессоры, только когда все крайне опасно. Не должны быть рутинным способом.
Избегать применения гиперосмолярных растворов.
Контроль содержания глюкозы крови, ЭКГ, ЧСС.
Прекращение диализа (только в тяжелых случаях)
ПОСЛЕ ЭПИЗОДА ГИПОТОНИИ НЕ ЗАБЫВАЕМ ПРОВЕРИТЬ РАБОТУ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ!

Слайд 48

И ЕЩЕ РАЗ ПРО ВРЕМЯ.
«На диализе не существует лазеек, коротких тропинок.

Симптомы непереносимости диализа ПОЧТИ ВСЕГДА связаны с коротким временем диализа. Основная проблема, угрожающая диализным пациентам – недостаточное время диализа. Чем дольше, чем чаще, чем нежнее, чем деликатнее диализная процедура ... тем лучше вы будете себя чувствовать, тем меньше будет неприятных симптомов непереносимости диализа, тем стабильнее будет Ваше АД, меньше таблеток придется принимать, тем бодрее будете себя ощущать, тем дольше проживете. А чем больше Вы будете следовать требованиям (к сожалению жизненно необходимым) диализного лечения, не стараться идти поперек, тем больше не только проживете, но и будете себя чувствовать счастливым, насколько это возможно.»
В.Ю Шило «Секреты гемодиализа: Адекватность диализа 2016» Набережные Челны, 15 марта 2016

Слайд 49

Но что-то может адекватно заместить утраченные функции почек???

Слайд 50

Конечно!
Ничто не может заместить утраченную функцию любого органа так, как трансплантация!
Поэтому….

Слайд 51

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ? Я ЗА ! http://nephroliga.ru/transplantation/ http://donor4life.ru/

Слайд 52

За огромный вклад в создание данной презентации хочу особо поблагодарить В.Ю.

Шило - Медицинского директора компании B. Braun Avitum Russland и И.А. Матюхина – Исполнительного директора по лечебной работе компании «Нефрологический экспертный совет».

Адекватный оптимальный гемодиализ, внимание на клинические рекомендации

Содержание

Может ли заместительная терапия гемодиализом быть адекватной? Адекватный – (происходит от

Оптимальный – (происходит от лат. optimus - наилучший) - наилучший,

«21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному

Современный АИП оснащен всем необходимым. Должен быть исправен, проходить своевременное техническое

ВОДА!!! «5.1. При проведении сеансов лечения должна использоваться вода, по

Важные показатели работы водоподготовки,: Процент отсечки контаминатов ( 1- (проводимость пермеата\проводимость фида))х100 пример: Проводимость

ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. В идеале – жидкие заводского изготовления. Дороже, но нет

«6.12. Применение диализата с содержанием Са 1,75 ммоль/л у больных на

ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. «6.13. Увеличенное до 3,0 – 3,5 ммоль/л содержание калия

ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. «6.14. Применение ацетата в качестве основного буфера диализирующей жидкости

ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. Возможности оптимизации Замещение ацетатного компонента другими кислотами.Соляная кислота –

ВРЕМЯ ЛЕЧИТ?!«Персонал должен убедить пациентов , что получение максимально

«2. Программа диализного лечения. 2.1. Гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3

«Следует подчеркнуть различие между понятиями «диализное время» и «эффективное диализное время»:

«3.1.9. Продолжительность каждого сеанса при трехразовом в неделю лечении должна быть

КТ\V

Доза и смертностьReferencep<0,01p<0,05Mortality corrected for comorbidities and for dialysis timeKt/VMarshall MR

«При трехразовом в неделю проведении гемодиализа/ гемодиафильтрации минимальная доза

Как же мы можем повлиять на увеличение Kt/V? К – клиренс

ДИАЛИЗАТОР влияние основных факторов на клиренс мочевины

Площадь : Увеличение площади в 1,6 раз приводит к увеличению клиренса на

Скорость кровотока Увеличение скорости до 500 мл\мин даст еще 40% прироста В

Что влияет на скорость: Состояние и возможности сосудистого доступа. Самоконтроль! Бережное и

Размер игл. 15-14 G. Неправильное расположение игл (слишком близкое) может нивелировать

ПОТОК ДИАЛИЗИРУЮЩЕГО РАСТВОРА к сожалению, теория расходится с практикой. «Dialysate Flow

«Is it useful to increase dialysate flow rate to improve

«Is it useful to increase dialysate flow rate to improve

ИЗМЕРЕНИЕ КТ\V «ОН-ЛАЙН» В 60 % процедур возможно отсутствие достижения

Достоверное KT\V В.Ю Шило «Секреты гемодиализа: Адекватность диализа 2016» Набережные Челны, 15 марта

Рециркуляция В.Ю Шило «Секреты гемодиализа: Адекватность диализа 2016» Набережные Челны, 15 марта 2016

Преимущества оценки адекватности диализа он-лайн Нет ошибок во взятии образцов крови после

«3.1.5. Показатель Kt/V по пробам крови должен определяться ежемесячно (1А), если

Не нужно превращать процедуру диализа в водопад! В.Ю Шило «Секреты гемодиализа:

Скорость ультрафильтрации и её влияние на показатель смертностиE.Movilli, P.Gaggia, R.Zubani et

«Снижение величины междиализной гидратации и, соответственно, скорости ультрафильтрации в ходе сеанса

6.5. Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гидратации, является модификация

«6.6. Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% сухого веса пациента или

Задача: Вес пациента 67 кг. Время диализа 4 часа. Безопасный объем УФ? 67х12х4=3216 мл=

Интрадиализная гипотензия

Интрадиализная гипотензия (падение АД) – самое частое осложнение гемодиализа . Встречается

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Ограничение потребление соли с пищей Переоценка сухого

«6.16. Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частотуинтрадиализной гипотензии (1 А).»« Нефрология»

Действия при развитии синдрома гипотензии:Временная остановка УФПоложение ТренделенбургаВозмещение объема плазмы струйным

И ЕЩЕ РАЗ ПРО ВРЕМЯ.«На диализе не существует лазеек, коротких тропинок.

Но что-то может адекватно заместить утраченные функции почек???

Конечно!Ничто не может заместить утраченную функцию любого органа так, как трансплантация!Поэтому….

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ? Я ЗА ! http://nephroliga.ru/transplantation/ http://donor4life.ru/

За огромный вклад в создание данной презентации хочу особо поблагодарить В.Ю.

Похожие презентации

ДИАЛИЗНЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ. Возможности оптимизации
Замещение ацетатного компонента другими кислотами.
Соляная кислота –

ВРЕМЯ ЛЕЧИТ?!
«Персонал должен убедить пациентов , что получение максимально

Доза и смертность
Reference
p<0,01
p<0,05
Mortality corrected for comorbidities and for dialysis time
Kt/V
Marshall MR

Размер игл.
15-14 G.
Неправильное расположение игл (слишком близкое) может нивелировать

Скорость ультрафильтрации и её влияние на показатель смертности
E.Movilli, P.Gaggia, R.Zubani et

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Ограничение потребление соли с пищей
Переоценка сухого

«6.16. Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частоту
интрадиализной гипотензии (1 А).»
« Нефрология»

Действия при развитии синдрома гипотензии:
Временная остановка УФ
Положение Тренделенбурга
Возмещение объема плазмы струйным

И ЕЩЕ РАЗ ПРО ВРЕМЯ.
«На диализе не существует лазеек, коротких тропинок.

Конечно!
Ничто не может заместить утраченную функцию любого органа так, как трансплантация!
Поэтому….