Апластическая анемия

Июль 22, 2022

Главная
Медицина
Апластическая анемия

Содержание

2. Апластическая анемия: эпидемиология Достаточно редкое заболевание, его частота составляет 5 случаев на 1 млн населения в
3. Апластические анемии Возникает в результате повреждения стволовой клетки крови, следствием чего является глубокое угнетение гемопоэза. В
4. Апластическая анемия: классификация Приобретённые формы апластической анемии: Инфекции (вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, парвовирус, грипп) Лимфопролиферативные
5. Апластическая анемия: этиологические факторы Лекарственные препараты (один из наиболее значимых – хлорамфеникол (левомицетин), частота возникновения АА
6. Лекарственные препараты, способные вызвать АА Антибиотики: хлорамфеникол, сульфаниламиды, линезолид, котримоксазол Противовоспалит.ср-ва: соли золота, D-пеницилламин,сульфасалазин, НПВС (индометацин,
7. Апластическая анемия: патогенез Внутренний дефект (мутация?) стволовой клетки крови, которому отводят ведущую роль. Иммунная реакция на
8. Апластическая анемия: клиника Клиническая картина складывается из анемического, геморрагического синдромов, а также синдрома инфекционных осложнений. Первые
9. Апластическая анемия: данные объективного обследования Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Проявления геморрагического синдрома в
10. Апластическая анемия: данные лабораторного обследования Картина периферической крови представлена панцитопенией. Снижение гемоглобина значительно и может достигать
11. Апластическая анемия: костный мозг Увеличенные запасы железа Уменьшено количество клеток Уменьшение количества мегакариоцитов Уменьшение количества миелоцитов
12. Апластическая анемия: «скрининговые» критерии диагноза Гемоглобин Тромбоциты Нейтрофилы Для диагноза необходимо как минимум 2 критерия из
13. Апластическая анемия: критерии диагноза (II) Панцитопения: Гемоглобин Нейтрофилы Тромбоциты Изменения в костном мозге: уменьшение клеточного состава
14. Апластическая анемия: критерии диагноза (III) Отсутствие предшествующей лучевой терапии или терапии цитотоксическими препаратами Отсутствие лимфаденопатии или
15. Апластическая анемия: степени тяжести Тяжелая апластическая анемия: клеточность костного мозга нейтрофилы тромбоциты ретикулоциты Крайне тяжелая апластическая
16. Необходимые методы диагностики Развернутый клинический анализ крови с определением ретикулоцитов Мазок периферической крови Определение HbF (у
17. Апластическая анемия: диагностика Окончательный диагноз устанавливают на основании типичной гистологической картины костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии
18. Апластическая анемия: картина костного мозга
19. Апластическая анемия: костный мозг
22. Анемия Фанкони: клиническая картина Существует 2 типа Классический (тип I): Низкий рост Микроцефалия Деформации скелета (отсутствие
23. Анемия Фанкони: данные лабораторного обследования Макроцитоз (в отличие от приобретённой апластической анемии) Повышение содержания HbF Отсутствие
24. Врождённая апластическая анемия (синдром Дайемонда–Блекфэна) аллельный вариант анемии Фанкони от анемии Фанкони её отличают раннее появление
25. Критерии апластической анемии при костномозговой недостаточности нормохромная (реже гиперхромная) апластическая анемия; ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия
26. Клинические рекомендации ведения больных апластической анемией (I) Устранение выявленной причины (отмена лекарственного ср-ва, лечение вирусн. инфекций,
27. Патогенетическая терапия апластической анемии Основной и единственный патогенетический метод лечения апластической анемии – трансплантация костного мозга
28. Другие аспекты терапии АА Назначение глюкокортикоидов в качестве монотерапии нецелесообразно; Эффективность рекомбинантных препаратов факторов роста (Г–КСФ,
29. Алгоритм ведения тяжелой АА
30. Алгоритм ведения нетяжелой АА
31. Ведение беременности при АА Высокий (до 33%) риск обострения АА во время беременности; В некоторых случаях
32. Апластическая анемия: прогноз Ответ на терапию развивается медленно Ответ на терапию часто неполный Для развития ответа
33. Необходимые исследования для дифференциальной диагностики анемий количество эритроцитов; цветовой показатель или среднее содержание гемоглобина в эритроците
34. Алгоритм дифференциальной диагностики анемий Анемия Цветовой показатель Цветовой показатель >0,85 ЖДА/ЖПА/CA/Талас Сыв. железо Снижено Норма или
40. Скачать презентацию

Слайд 2

Апластическая анемия: эпидемиология
Достаточно редкое заболевание, его частота составляет 5 случаев на

1 млн населения в год (в Европе и США – 2 случая, в Японии – до 14).
Возраст заболевших: 2 пика – молодые (до 25 лет) и пожилые (>60 лет)
Встречается одинаково часто у мужчин и женщин.
Одно из самых тяжелых расстройств гемопоэза с летальностью превышающей 80%.

Слайд 3

Апластические анемии
Возникает в результате повреждения стволовой клетки крови, следствием чего является

глубокое угнетение гемопоэза.
В основе – нарушение нормальной продукции эритроидных клеток в костном мозге.
При этом часто одновременно с угнетением эритропоэза имеет место нарушение продукции клеток гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков – панцитопения.

Слайд 4

Апластическая анемия: классификация
Приобретённые формы апластической анемии:
Инфекции (вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз,

ЦМВ, парвовирус, грипп)
Лимфопролиферативные нарушения (тимома, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз)
Ионизирующее излучение
Токсины и химические вещества (бензол, инсектициды, соединения свинца и пр.)
Лекарства (цитостатики, препараты золота, НПВП, противосудорожные препараты, антибиотики, др.)
Врождённые формы апластической анемии (до 20%):
Анемия Фанкони

Слайд 5

Апластическая анемия: этиологические факторы
Лекарственные препараты (один из наиболее значимых – хлорамфеникол

(левомицетин), частота возникновения АА на фоне к-рого составляет 1 : 30 000 случаев приема).
Химические вещества
Физические факторы: воздействие ионизирующего излучения (отмечено увеличение частоты случаев апластической анемии у пациентов, получавших лучевую терапию при заболеваниях костно-суставного аппарата, а также у врачей-рентгенологов и радиологов).
Инфекционные заболевания: вирусы гепатита (А, В и С), вирус Эпштейн -- Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса, парвовирусы и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
Апластическая анемия у беременных.
Идиопатическая апластическая анемия (до 75% больных).

Слайд 6

Лекарственные препараты, способные вызвать АА
Антибиотики: хлорамфеникол, сульфаниламиды, линезолид, котримоксазол
Противовоспалит.ср-ва: соли золота,

D-пеницилламин,сульфасалазин, НПВС (индометацин, диклофенак, напроксен, пироксикам)
Противосуд.препараты: фенитоин, карбамазепин
Препараты для лечения щит.железы: тиоурацил
Психотропные ср-ва: фенотиазины
Антималярийные препараты: хлорохин
Др.препараты: тиазиды, аллопуринол.

Слайд 7

Апластическая анемия: патогенез
Внутренний дефект (мутация?) стволовой клетки крови, которому отводят ведущую

роль.
Иммунная реакция на гемопоэтическую ткань. Реакция иммунной системы направлена, вероятнее всего, против антигена (антигенов) появляющегося на цитоплазматической мембране стволовой клетки крови в результате мутации в ее генетическом аппарате.
Дефект поддерживающей функции микроокружения.
Наследственный генетический дефект (повышенная встречаемость антигена HLA-DR2, а у детей с тяжелой апластической анемией - весьма существенное увеличение частоты антигена HLA-DPw3).

Слайд 8

Апластическая анемия: клиника
Клиническая картина складывается из анемического, геморрагического синдромов, а также

синдрома инфекционных осложнений.
Первые жалобы больного чаще всего связаны с развитием анемии.
Наблюдается повышенная утомляемость, слабость, головокружение, шум в ушах, плохая переносимость душных помещений, одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, снижение массы тела.
Появление кровотечений (носовых, маточных, желудочно-кишечных), немотивированных синяков и петехий, обусловленных тромбоцитопенией.
Жалобы и симптомы, связанные с инфекционными (особенно - гнойно-некротическими) процессами различной локализации вследствие лейкопении (нейтропении, вплоть до агранулоцитоза).

Слайд 9

Апластическая анемия: данные объективного обследования
Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Проявления геморрагического синдрома в виде мелкоточечных петехий и небольших экхимозов.
Различные инфекционные заболевания проявляются характерными для них физикальными признаками.

Слайд 10

Апластическая анемия: данные лабораторного обследования
Картина периферической крови представлена панцитопенией.
Снижение гемоглобина

значительно и может достигать критического уровня 20 - 30 г/л.
Нормохромия эритроцитов: цветовой показатель обычно равен единице, но в ряде случаев может быть гиперхромия и макроцитоз эритроцитов.
Количество ретикулоцитов резко снижено (арегенераторная анемия).
Характерна выраженная лейкопения (агранулоцитоз).
Количество тромбоцитов всегда снижено, в некоторых случаях не удается обнаружить их вообще.
В большинстве случаев увеличивается СОЭ (до 40 - 60 мм/час).
Удлинённое время кровотечения.
Повышение концентрации железа в сыворотке крови (вследствие гемотрансфузий).
Нормальные показатели общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).
Концентрация эритропоэтина сыворотки обычно увеличена пропорционально степени анемии.

Слайд 11

Апластическая анемия: костный мозг
Увеличенные запасы железа
Уменьшено количество клеток
Уменьшение количества мегакариоцитов

Уменьшение количества миелоцитов
Уменьшение количества эритроидных предшественников
Замещение нормальной кроветворной ткани на жировую, в меньшей степени – фиброзную
Анемия Фанкони — при пункции костного мозга часто не обнаруживают изменений.

Слайд 12

Апластическая анемия: «скрининговые» критерии диагноза
Гемоглобин <100 г/л
Тромбоциты <50х109/л
Нейтрофилы <1,5х109/л
Для диагноза необходимо

как минимум 2 критерия из 3-х

International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study Group, 1987

Слайд 13

Апластическая анемия: критерии диагноза (II)
Панцитопения:
Гемоглобин <100 г/л
Нейтрофилы<1,5х109/л
Тромбоциты <100х109/л
Изменения в костном мозге:
уменьшение

клеточного состава (< 25%)
увеличение жирового компонента
отсутствие обширных участков фиброза
отсутствие злокачеств.заболеваний и болезней накопления

Слайд 14

Апластическая анемия: критерии диагноза (III)
Отсутствие предшествующей лучевой терапии или терапии цитотоксическими

препаратами
Отсутствие лимфаденопатии или гепатоспленомегалии
Отсутствие метаболических заболеваний
Отсутствие внекостномозгового (экстрамедуллярного) гемопоэза.

Слайд 15

Апластическая анемия: степени тяжести
Тяжелая апластическая анемия:
клеточность костного мозга <25% от

нормальной (или 25-50%, но <30% - резидуальных гемопоэтических клеток) + 2 критерия из нижеследующих:
нейтрофилы < 0.5 x 109/л,
тромбоциты < 20 x 109/л,
ретикулоциты < 1% (<20/л)
Крайне тяжелая апластическая анемия:
См.выше, за исключением нейтрофилов (д.б.< 0.2 x 109/л)
Нетяжелая апластическая анемия.

Слайд 16

Необходимые методы диагностики
Развернутый клинический анализ крови с определением ретикулоцитов
Мазок периферической крови
Определение

HbF (у детей)
Пункция костного мозга, трепанобиопсия подвздошной кости (с обязательным цитогенетическим исследованием)
Исследование хромосомных аберраций (у молодых – для исключения анемии Фанкони)
Тест Хема, гемосидерин мочи, цитофлоуметрия
Витамин B12, фолиевая кислота
«Печеночные» ферменты
Вирусологическое обследование (HAV, HBV, HCV, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус)
Иммунологическое обследование (прежде всего, анти-ДНК и АНФ)
Рентгенография органов грудной клетки
Эхо-КГ
УЗИ органов брюшной полости

Слайд 17

Апластическая анемия: диагностика
Окончательный диагноз устанавливают на основании типичной гистологической картины костного

мозга, получаемого методом трепанобиопсии гребня подвздошной кости.
При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается большое количество жировой ткани, содержание которой может достигать 90%.
Среди доминирующей жировой ткани встречаются стромальные и лимфоидные элементы.
Гематогенные клетки представлены крайне скудно: в небольшом количестве встречаются эритроидные и гранулоцитарные предшественники. Мегакариоциты отсутствуют.

Слайд 18

Апластическая анемия: картина костного мозга

Слайд 19

Апластическая анемия: костный мозг

Слайд 20

Слайд 21

Слайд 22

Анемия Фанкони: клиническая картина
Существует 2 типа
Классический (тип I):
Низкий рост
Микроцефалия

Деформации скелета (отсутствие или гипоплазия первой пястной или лучевой кости)
Аномалии почек и сердца
Гипоспадия
Гиперпигментация кожи
Глухота
Тип 2 характеризуется наличием малых аномалий развития.

Слайд 23

Анемия Фанкони: данные лабораторного обследования
Макроцитоз (в отличие от приобретённой апластической анемии)
Повышение

содержания HbF
Отсутствие выраженной панцитопении (до 3–8-летнего возраста)
Характерны ломкость хромосом, дефекты репарации, повышенная чувствительность хромосом к диэпоксибутану, митомицину и УФО.

Слайд 24

Врождённая апластическая анемия (синдром Дайемонда–Блекфэна)
аллельный вариант анемии Фанкони
от анемии Фанкони

её отличают раннее появление анемии (как правило, в первые месяцы жизни), отсутствие нейтропении и тромбоцитопении.

Слайд 25

Критерии апластической анемии при костномозговой недостаточности
нормохромная (реже гиперхромная) апластическая анемия;
ретикулоцитопения

(вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах);
лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения);
тромбоцитопения различной степени выраженности;
лихорадка, инфекционные осложнения, язвенно–некротические поражения слизистых;
геморрагический синдром;
изменения картины костно–мозгового кроветворения в соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью и др.).

Слайд 26

Клинические рекомендации ведения больных апластической анемией (I)
Устранение выявленной причины (отмена лекарственного

ср-ва, лечение вирусн. инфекций, др.)
Проведение заместительной трансфузионной терапии эритроцитарной и/или тромбоцитарной массой:
трансфузии тромбоцитов при количестве тромбоцитов ниже 10х109/л или при менее глубокой тромбоцитопении, но выраженном геморрагическом синдроме;
трансфузии тромбоцитов от HLA–совместимых доноров при профузных кровотечениях;
трансфузии эритроцитов при снижении Нв ниже 70 г/л или при менее глубокой анемии у пожилых и стариков;
нецелесообразны трансфузии компонентов крови от родственников–потенциальных доноров костного мозга
Обеспечение условий, предупреждающих инфекционные осложнения
HLA–типирование родных братьев и сестер больных с целью подбора донора костного мозга.

Слайд 27

Патогенетическая терапия апластической анемии
Основной и единственный патогенетический метод лечения апластической анемии

– трансплантация костного мозга от совместимого донора.
При невозможности проведения трансплантации в качестве базисного препарата используется иммунодепрессант циклоспорин А.
Применяются также антитимоцитарный глобулин и андрогены.
Эффективность антитимоцитарного глобулина и циклоспорина оценивается не ранее, чем через 3-6 мес.
Эффект от иммуносупрессивной терапии у больных тяжелой и крайне тяжелой апластической анемией сомнителен.

Слайд 28

Другие аспекты терапии АА
Назначение глюкокортикоидов в качестве монотерапии нецелесообразно;
Эффективность рекомбинантных

препаратов факторов роста (Г–КСФ, ГМ–КСФ, ИЛ–1, ИЛ–3) не доказана;
Проводится антибактериальная и антимикотическая терапия.

Слайд 29

Алгоритм ведения тяжелой АА

Слайд 30

Алгоритм ведения нетяжелой АА

Слайд 31

Ведение беременности при АА
Высокий (до 33%) риск обострения АА во время

беременности;
В некоторых случаях прерывание беременности позволяет добиться регресса, однако, достаточно часто прерывание беременности не в состоянии остановить дальнейшее развитие заболевания;
Основа ведения больных – поддерживающая терапия (переливание компонентов крови и т.д.);
Тромбоциты д.б. >20х109/л;
Возможно применение циклоспорина А (по показаниям).

Слайд 32

Апластическая анемия: прогноз
Ответ на терапию развивается медленно
Ответ на терапию часто неполный
Для

развития ответа на терапию необходима длительная иммуносупрессивная терапия
Обострения возникают часто, в связи с чем необходима поддерживающая терапия
Часто наблюдается переход в различные клональные заболевания:
В среднем в 15% случаев развивается клональное заболевание, например, миелодиспластический синдром или пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Это чаще встречается после проведения иммуносупрессивной терапии, чем после трансплантации костного мозга.

Слайд 33

Необходимые исследования для дифференциальной диагностики анемий
количество эритроцитов;
цветовой показатель или среднее

содержание гемоглобина в эритроците (МСН);
количество ретикулоцитов;
количество лейкоцитов с подсчетом формулы крови;
количество тромбоцитов;
содержание железа в сыворотке;
общая железосвязывающая способность сыворотки;
исследование костного мозга с помощью пункции.

Слайд 34

Алгоритм дифференциальной диагностики анемий
Анемия
Цветовой показатель <0,85
Цветовой показатель >0,85
ЖДА/ЖПА/CA/Талас
Сыв. железо
Снижено
Норма или
повышено
ЖДА/ЖПА
СА/Талассемии
ОЖСС
Повышена

N/снижена

ЖДА

ЖПА

Количество
ретикулоцитов

СА

Повышено

ГАт

В12/ФДА/ГА/АА

Количество
ретикулоцитов

Норма или снижено

В12/ФДА/АА

Исследование костн. мозга

Фиброз

Жир.
ткань

Лейкем.
клетки

Мегало-
бласты

Повышено

ГА

Миело-
фиброз

АА

Лейкоз

В12/ФДА

Слайд 35

Слайд 36

Слайд 37

Слайд 38

Апластическая анемия

Содержание

Апластическая анемия: эпидемиологияДостаточно редкое заболевание, его частота составляет 5 случаев на

Апластические анемииВозникает в результате повреждения стволовой клетки крови, следствием чего является

Апластическая анемия: классификацияПриобретённые формы апластической анемии: Инфекции (вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз,

Апластическая анемия: этиологические факторыЛекарственные препараты (один из наиболее значимых – хлорамфеникол

Лекарственные препараты, способные вызвать АААнтибиотики: хлорамфеникол, сульфаниламиды, линезолид, котримоксазолПротивовоспалит.ср-ва: соли золота,

Апластическая анемия: патогенезВнутренний дефект (мутация?) стволовой клетки крови, которому отводят ведущую

Апластическая анемия: клиникаКлиническая картина складывается из анемического, геморрагического синдромов, а также

Апластическая анемия: данные объективного обследованияБледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Апластическая анемия: данные лабораторного обследованияКартина периферической крови представлена панцитопенией. Снижение гемоглобина

Апластическая анемия: костный мозгУвеличенные запасы железаУменьшено количество клеток Уменьшение количества мегакариоцитов

Апластическая анемия: «скрининговые» критерии диагнозаГемоглобин <100 г/лТромбоциты <50х109/лНейтрофилы <1,5х109/лДля диагноза необходимо

Апластическая анемия: критерии диагноза (II)Панцитопения:Гемоглобин <100 г/лНейтрофилы<1,5х109/лТромбоциты <100х109/лИзменения в костном мозге:уменьшение

Апластическая анемия: критерии диагноза (III)Отсутствие предшествующей лучевой терапии или терапии цитотоксическими

Апластическая анемия: степени тяжестиТяжелая апластическая анемия: клеточность костного мозга <25% от

Необходимые методы диагностикиРазвернутый клинический анализ крови с определением ретикулоцитовМазок периферической кровиОпределение

Апластическая анемия: диагностикаОкончательный диагноз устанавливают на основании типичной гистологической картины костного