Аритмии и блокады сердца

Физиология работы сердца

Сокращения должны быть последовательными (предсердия , затем желудочки) и

Проводящая система сердца

А.М.Борис, 2014

Кровоснабжение проводящей системы сердца

А.М.Борис, 2014

Нормальный синусовый ритм
ЧСС 60- 90 (100) в мин.

www.uptodate.com

II

А.М.Борис, 2014

Аритмии

Нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердца из-за дефекта в

Диагноз с учетом частоты импульсов

Синусовый ритм 60 - 100 /мин
Синусовая брадикардия

Диагностика аритмий

Жалобы и анамнез (сердцебиение, одышка, эпизоды головокружения, синкопы)
Физикальные данные (нерегулярность

Диагностика аритмий

Пульс

Аускультация

ЭКГ
Э КГ высокого
разрешения

Стресс-тест

ЭХО-КГ

Холтеровское
мониторирование

Внутрисердечное ЭФИ
Чреспищеводное ЭФИ

А.М.Борис, 2014

Тактика ведения больных с аритмиями

Медикаментозное лечение

Антиаритмические препараты (в/в или внутрь)
Антиаритмические препараты

Класс ГРУППА Представители
I блокаторы Na-каналов IA: Дизопирамид Хинидин Прокаинамид
IB: Лидокаин
Мексилетин
Токаинид
IC: Флекаинид
Пропафенон
Этацизин
II ß-блокаторы Метопролол
Бисопролол и др.
III блокаторы К-каналов Aмиодарон*
Соталол*
Ибутилид,

Клиническая классификация аритмий
ЧСС (тахи- и брадиаритмии)
Место возникновения (суправентрикулярные и

синусовая аритмия
синусовая брадикардия
синусовая тахикардия
СССУ

миграция водителя ритма

Предсердные, узловые, желудочковые

Предсердные,

Синусовая тахикардия

ЧСС > 90 (100) – 150 (180)/мин

А.М.Борис, 2014

Синусовая тахикардия

Физиологическая

У детей младшего возраста
У взрослых лиц при физической и

Синусовая тахикардия

Клиника

Часто отсутствует
Доминируют симптомы основного заболевания

Диагностика

ЭКГ в покое

А.М.Борис, 2014

Синусовая тахикардия (принципы лечения)

При физиологической тахикардии лечение не требуется
При патологической тахикардии необходимо

Синусовая брадикардия

ЧСС менее 60 в минуту

А.М.Борис, 2014

II

Синусовая брадикардия

Физиологическая

Во время сна
У молодых людей и спортсменов

Патологическая

ИМ
СССУ
Гипотироз
Гипотермия
Рвота
Повышение внутричерепного

Синусовая брадикардия

Клиника

Головокружение
Обмороки
Симптомы сердечной недостаточности
Отсутствие адекватного прироста ЧСС при нагрузке
Стенокардия

Диагностика

ЭКГ
Холтеровское мониторирование
Проба с

Синусовая брадикардия (принципы лечения)

В отсутствие симптомов лечение не требуется
Исключить внесердечные причины брадикардии

Синдром слабости синусного узла

комплекс электрокардиографических и клинических симптомов, обусловленных снижением автоматизма

СССУ

СА-блок

Остановка СУ

А.М.Борис, 2014

Идиопатический фиброз (ассоциируется с пожилым возрастом)
Ишемия, инфаркт миокарда
Миокардиты
Интоксикация сердечными гликозидами

Синдром

Клиника

Головокружение , обмороки, иногда судороги (приступы Морганьи—Адамса—Стокса)
Плохая переносимость физических нагрузок
Могут

При симптомной брадисистолии показана имплантация постоянного ЭКС
Медикаментозное лечение мало эффективно (атропин,

Рекомендации по постоянной кардиостимуляции при дисфункции СУ

Дисфункция СУ с документированной брадикардией

синусовая аритмия
синусовая брадикардия
синусовая тахикардия
СССУ

миграция водителя ритма

Предсердные, узловые, желудочковые

Предсердные,

Пассивные (замещающие или выскальзывающие) комплексы и ритмы

Выскальзывающие
(замещающие) комплексы

один или два

А.М.Борис, 2014

Пассивные (замещающие или выскальзывающие) комплексы и ритмы

III

Клиника

Лечение

Пассивные (замещающие или выскальзывающие) комплексы и ритмы

Диагностика

Синдром слабости синусного узла

А.М.Борис, 2014

синусовая аритмия
синусовая брадикардия
синусовая тахикардия
СССУ

миграция водителя ритма

Предсердные, узловые, желудочковые

Предсердные,

Активные эктопические импульсы (комплексы) и ритмы

А.М.Борис, 2014

Экстрасистолы (суправентрикулярные и желудочковые)

А.М.Борис, 2014

Экстрасистолия

Клиника

В большинстве случае протекает бессимптомно
Перебои в работе сердца или ощущение

Лечение суправентрикулярной экстрасистолии

При отсутствии клинических проявлений лечение не требуется (отказ от

Лечение желудочковой экстрасистолии

При отсутствии клинических проявлений лечение не требуется (отказ от

Лечение желудочковой экстрасистолии (при наличии органической патологии)

Терапия основного заболевания/состояния (коррекция гипокалиемии и

синусовая аритмия
синусовая брадикардия
синусовая тахикардия
СССУ

миграция водителя ритма

Предсердные, узловые, желудочковые

Предсердные,

предсердная
АВ-узловая и реципрокная
Ортодромная АВ-реципрокная при синдроме WPW
трепетание и

Суправентрикулярная предсердная тахикардия

У взрослых встречается редко (около 5% всех НЖТ)
ЧСС

Суправентрикулярная реципрокная АВ-узловая тахикардия

Наиболее частая пароксизмальная СВТ (около 60% случаев)
В 2/3

Нарушение проведения импульсов

Может приводить к ……..
Брадикардии (при АВ-блоке)
Тахикардии (при феномене

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

А.М.Борис, 2014

Клиника

Чувство учащенного и усиленного сердцебиения
Слабость, головокружение, одышка при нагрузке и в

Суправентрикулярная реципрокная АВ-узловая тахикардия (принципы лечения)

Больной с впервые возникшим пароксизмом должен

Суправентрикулярная реципрокная АВ-узловая тахикардия (принципы лечения)

При редких пароксизмах, протекающих без нарушений

WPW-синдром (укороченного PQ) Wolff-Parkinson-White

Дельта-волна («ступенька»)
Перед QRS
Отражает предвозбуждение
желудочка

А.М.Борис, 2014

А.М.Борис, 2014

А.М.Борис, 2014

WPW-синдром (укороченного PQ) Wolff-Parkinson-White

Дельта-волна («ступенька»)
Перед QRS
Отражает предвозбуждение
желудочка

А.М.Борис, 2014

Не применять

Нерегулярные сокращения, варьирует ширина комплекса QRS
!!!!!!!!!Не назначать ДИГОКСИН или ВЕРАПАМИЛ могут

Фибрилляция предсердий

Самая распространенная из устойчивых форм нарушений ритма
0.4 % в

Фибрилляция предсердий

А.М.Борис, 2014

Множественные петли reentry в предсердиях

А.М.Борис, 2014

Фибрилляция предсердий и полный АВ-блок

Фибрилляция предсердий (классификация)

Пароксизмальная форма (самостоятельно восстанавливается)
Эпизод ФП длиться менее 7

Основные причины ФП
Заболевания сердца (ИБС, АГ, пороки, кардиомиопатии)
Другие заболевания и состояния

Применение препаратов, блокирующих АВ-проведение [β –блокаторы или верапамил, (дилтиазем)

При остром пароксизме ФП

При нестабильной гемодинамике – экстренная кардиоверсия
При стабильной гемодинамике

При остром пароксизме ФП

Если от начала аритмии прошло более 24-48 часов

Тактика контроля частоты сердечных сокращений предпочтительна у…….

Пожилых пациентов
У асимптомных больных
При

Тактика восстановления и удержания ритма предпочтительна у…….

Молодых пациентов
При отсутствии органической патологии

Контроль ритма

Перед восстановлением ритма необходимо убедиться в отсутствии тромбов в

Фибрилляция предсердий (прогноз)

Смертность увеличивается в 2 раза (кардиоэмболические инсульты и сердечная

Стратификация риска тромбоэмболий

CHA2DS2-VASc
CCF = 1 ХСН 1
HT = 1 АГ

Преимущества новых оральных антикоагулянтов

Пероральный прием
Быстрое начало действия
Предсказуемый эффект на фиксированной

VIIa

Xa

IXa

XIa

XIIa

Прямой ингибитор тромбина

Тканевой фактор

Factor IIa (thrombin)

Dabigatran

II

×

А.М.Борис, 2014

VIIa

Xa

IXa

XIa

XIIa

Прямой ингибитор Xa фактора

Fibrinogen

Fibrin clot

Factor II (prothrombin)

Rivaroxaban
Apixaban
YM150
DU-176b
LY517717
Betrixaban
TAK 442

×

Тканевой фактор

А.М.Борис, 2014

Когда целесообразно назначать новые антикоагулянты?

Если МНО плохо удерживается в целевом диапазоне!!!!!!
Если

Немедикаментозное лечение ФП

Радиочастотная аблация
аблация фокусов в устьях лёгочных вен
Линейная фрагментация

РЧА при ФП (легочные вены, коронарный синус, митральное кольцо, МПП)

Эффективность 70-80%

А.М.Борис, 2014

Трепетание предсердий

Частота предсердий 250-350 ударов/мин
Пилообразные P-волны
Нормальный QRS комплекс

А.М.Борис,

Трепетание предсердий

Причины аналогичны ФП (кардиальные и внекардиальные), может развиваться при

Лечить основное заболевание
Для восстановления синусового ритма:
Кардиоверсия
Чреспищеводная кардиостимуляция
РЧА
Антиаритмики

РЧА при суправентрикулярных тахикардиях эффективна в лечении больных с ……...

АВ-узловой reentry

Внезапная Сердечная Смерть

400,000 - 500,000/год в США
Только 2% - 15% достигают

Запись ритма во время внезапной смерти

6:02 AM

6:05 AM

6:07 AM

6:11 AM

А.М.Борис, 2014

Аритмии как причина ВСС

ЖТ
62%

брадикардия
17%

Torsades
de Pointes
13%

Перв. ФЖ
8%

А.М.Борис, 2014

синусовая аритмия
синусовая брадикардия
синусовая тахикардия
СССУ

миграция водителя ритма

Предсердные, узловые, желудочковые

Предсердные,

Внезапная Смерть (группы высокого риска)

Выжившие после остановки сердца
ИМ, низкая ФВ и желудочковая

Клиническая классификация желудочковых нарушений ритма

Гемодинамически стабильные
♥ Асимптомные
♥ Малосимптомные

Желудочковая тахикардия

Может быть фатальной (опасной для жизни)
Большинство больных имеют органическую патологию

Длительность менее 30 секунд

Длительность более 30 секунд

А.М.Борис, 2014

ЧСС 100(120)──250

Мономорфная ЖТ

ECG used with permission of Dr. Brian Olshansky.

А.М.Борис, 2014

Идиопатическая ЖТ из правого желудочка

Фокус ЖТ расположен в области выносящего тракта

Идиопатическая ЖТ из левого желудочка

Фокус ЖТ расположен в ЛЖ (вовлечены волокна

Re-entry ЖТ из ножек пучка Гиса

Циркуляция импульсов ограничивается ножками пучка Гиса

Полиморфная ЖТ (Torsades de pointes)

В основе лежат механизмы reentry и триггерная

Проаритмии Torsades de Pointes

Class IA
Quinidine 2-8%
Procainamide 2-3%
Disopyramide 2-3%
Class III
d,l-Sotalol 1-5%
d-Sotalol 1-2%
Amiodarone < 1%

А.М.Борис,

Желудочковая тахикардия (лечение)

Лечить основное заболевание
Кардиоверсия (при гемодинамической нестабильности больных или при

Трепетание желудочков

ЧСС – 250-300 (350) в мин с регулярным ритмом и

Трепетание или фибрилляция желудочков

ЭИТ
Непрекращающаяся сердечно-легочная реанимация
Внутривенное введение препаратов чередуется с ЭИТ

Внезапная Смерть (группы высокого риска) ИКД

Выжившие после остановки сердца
ИМ, низкая ФВ и

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

Первая линия для пациентов с риском ВCС

1Morgan Stanley Dean Witter.

Предсердие + желудочек

Желудочек

Двухкамерные ИКД

Анти-тахи ЭКС
Кардиоверсия
Дефибрилляция

Bradycardia sensing
Bradycardia pacing

А.М.Борис, 2014

СССУ
синусовая брадикардия
СА-блокада 1-3 ст.
Остановка СУ

АВ-блокады 1-3 ст.

Блокада ножек

Причины нарушения АВ-проводимости

Инфаркт миокарда или ишемия
Инфекции (дифтерия, Лаймская болезнь….)
СЗСТ (СКВ)
Кардиохирургические

АВ-блокада 1-ой степени

А.М.Борис, 2014

PQ>0,2 c

АВ-блокада 2-ой степени Мобитц I

P

А.М.Борис, 2014

АВ-блокада 2-ой степени Мобитц II

А.М.Борис, 2014

А.М.Борис, 2014

АВ-блокада 3-ой степени (полная блокада)

Клиника

Головокружение , обмороки, иногда судороги (приступы Морганьи—Адамса—Стокса)
Плохая переносимость физических нагрузок
Стенокардия

Имплантация ИВР

А.М.Борис, 2014

ИВР

А.М.Борис, 2014

Абсолютные показания для постоянной электрокардиостимуляции (имплантации ИВР) у взрослых при приобретенной

Заболевания/состояния, ассоциированные с БПНПГ

ХРБС
Легочное сердце, ТЭЛА
Миокардиты, кардиомиопатии
ИБС
ВПС (ДМПП)

А.М.Борис, 2014

Чаще встречается при

БЛНПГ

В подавляющем большинстве случаев развивается при органической патологии
Ассоциируется с ИБС, АГ,

Сердечная ресинхронизация

Сердечная ресинхронизация в сочетании с оптимизацией АВ задержки улучшает гемодинамическую

Трансвенозный доступ
Стандартные стимулирующие электроды в ПП и ПЖ.
Специально созданный электрод

Показания для ресинхронизирующей терапии

Симптомность на фоне оптимальной медикаментозной терапии
NYHA ФК III/IV
QRS