Атеросклероз. Синдром хронической коронарной недостаточности

План лекции

Обмен липидов
Атерогенные дислипидемии
Атеросклероз
Факторы риска атеросклероза
Патофизиология ишемии миокарда
Стабильная

Обмен липидов Липопротеин

Липопротеины

Хиломикроны

Ремнанты (остатки) хиломикрон

ЛПОНП

ЛППП

ЛПНП

ЛПВП

Нормальные показатели липидного профиля

Атерогенные дислипидемии

Наиболее атерогенными являются ЛПНП, содержащие много холестерина и способные проникать

Клинические признаки гиперхолестеринемии (появляются только при очень высоком уровне холестерина –

Атеросклероз

Атеросклероз – хронический воспалительный процесс, протекающий с участием липидов, процессов тромбообразования,

Функции эндотелия

Барьерная функция (не проницаем для макромолекул, например, для ЛПНП)
Регуляция иммунного

Активированный эндотелий

Повышение проницаемости для макромолекул (для ЛПНП)
Выделение воспалительных цитокинов (ИЛ1 и

Повреждение и активация эндотелия – пусковой механизм прогрессирования атеросклероза

Химические факторы
Курение
Гипергликемия при

АСБ растут в местах бифуркаций артерий

Нормальные и активированные ГМК

Эволюция атеромы (как растет АСБ)

Активация эндотелия, повышение проницаемости эндотелиального монослоя
Накопление ЛПНП

Этапы 1-5 эволюции атеромы

Atherosclerotic Vascular Disease Conference
Writing Group III: Pathophysiology
David P. Faxon, Valentin Fuster, Peter Libby

Атеросклеротическая бляшка

Атеросклеротическая бляшка

Липидное ядро

Просвет артерии

Плечевая зона

Фиброзная покрышка

Нестабильная и стабильная АСБ

Большое липидное ядро
Тонкая фиброзная покрышка
Воспаление (много
активированных макрофагов)
Склонность

Разрыв нестабильной АСБ приводит к развитию тромботической окклюзии КА и ОКС

Атеросклеротические ССЗ

ИБС
ЦВЗ: ишемический инсульт, сосудистая деменция
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
Аневризма брюшной

Факторы риска атеросклероза и атеросклеротичеких ССЗ

Анатомия коронарных артерий

Особенности анатомии коронарных артерий

Правый тип (85%) Левый тип
Задняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

Схематичные рисунки коронарных артерий

Ствол ЛКА

Огибающая артерия (ОА)

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ)

Инвазивная коронарография

Мультиспиральная КТ коронарография

Особенности коронарного кровотока

Коронарный резерв – способность КА увеличивать коронарный кровоток адекватно

Механизмы ишемии миокарда

Фиксированный стеноз эпикардиальных КА (гемодинамически значимая атеросклеротическая бляшка в

Ишемия миокарда

При стенозе КА более 70% увеличение потребности миокарда в

Патогенез ишемии микарда

Потребность миокарда в О2 ↑↑↑

Доставка О2 не может адекватно

Потребность и доставка О2

5
4
3
2
1

ЧСС в мин
200
160
120
80
60

Потребность миокарда в О2

Доставка О2

I ФК

III

Ишемический каскад

Ишемический каскад

Когда начинается атеросклероз? Когда начинается ИБС?

10 20 30 40 50 лет

Определения

Стенокардия – боль или дискомфорт в груди вследствие ишемии миокарда
ИБС –

От каких факторов зависит тяжесть ишемии и стенокардии
Выраженность стеноза эпикардиальных КА

Типичная (классическая) стенокардия

Локализация, характер, продолжительность дискомфорта
Провоцирующие факторы
Купирование

Атипичная стенокардия

Стабильная стенокардия
Однотипность условий возникновения
Однотипность условий прекращения
Длительность симптомов более 1-2 месяцев

Клинические варианты стенокардии

С постоянным порогом ишемии (фиксированная обструкция КА)
С меняющимся порогом

Оценка тяжести стенокардии

Функциональные классы

Физикальное обследование

Оценка локальной болезненности грудной клетки
Выявление сопутствующей АГ
Симптомы дислипидемии (ксантомы)
Признаки

План дополнительного обследования

Лабораторные тесты (ОАК, БХ АК: липидный профиль, глюкоза, креатинин,

Стресс-тесты

Увеличение ЧСС провоцирует ишемию миокарда, после чего тест прекращается
Оцениваем последствия ишемии

Стресс-сцинтиграфия

Стресс-ЭхоКГ

Тредмил-тест (беговая дорожка и ЭКГ-контроль)

Результаты нагрузочного теста с ЭКГ контролем

Положительный – появление ишемической депрессии сегмента

Синдром хронической коронарной недостаточности при ИБС

Морфологический субстрат: АСБ КА со стенозом