Cахарный диабет и беременность

Август 6, 2022

Главная
Медицина
Cахарный диабет и беременность

Содержание

2. Сахарный диабет (diabetes mellitus)– это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции
3. Эпидемиология 0,1-0,3% рожающих женщин больны диабетом; Около 2-14% беременных женщин страдают гестационным диабетом (ACOG, 2001$ Brody
4. Эпидемиология Перинатальная смертность при диабете составляет 3-5%,что в 2 раза превышает показатели в норме. Частота ВПР
5. Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999) СД типа1, выявленный до беременности (деструкция бета-клеток панкреатических
6. СД 1 типа Эта форма СД более чем в 90 % случаев представлена аутоиммунным вариантом, при
7. СД 1 типа непосредственной причиной СД 1 являются неблагоприятные факторы внешней среды: вирусы (эпидемического паротита, краснухи,
8. СД 1 типа Гибель β-клеток приводит к снижению выработки инсулина − абсолютной инсулиновой недостаточности, в результате
9. СД 1 типа создавая энергетический голод, повышение уровня глюкозы в крови и как следствие – нарастание
10. СД 1 типа Перечисленные отклонения приводят к появлению общеизвестных признаков дефицита инсулина: жажде, полиурии, похуданию, несмотря
11. СД 1 типа и рвоте. При отсутствии своевременного назначения инсулина вследствие значительного нарастания осмоляльности плазмы, превышающей
12. Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999) СД типа 2, выявленный до беременности (от преимущественной
13. СД 2 типа Для данного типа СД характерны инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность. Наибольшая заболеваемость приходится
14. СД 2 типа , и в ряде случаев назначается инсулинотерапия. Кетоацидоз развивается редко, как правило, на
15. СД 2 типа В возникновении диабета 2 типа генетические факторы играют значительно большую роль, однако характер
16. СД 2 типа причин, включая гипотетический генетический фактор. Экспрессии его способствуют: возраст, гиподинамия, ожирение, переедание. Появляющаяся
17. СД 2 типа Гипергликемия при СД2 нарастает медленно, постепенно, и потому заболевание длительное время протекает бессимптомно.
18. СД 2типа Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг. В настоящее время скринингу
19. Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999) Гестационный диабет – это любые нарушения толерантности к
20. ГСД Гестационным диабетом страдают около 2-14% беременных женщин (ACOG, 2001$ Brody S. et al., 2003). ГСД
21. ГСД Рецидивирующих мочеполовых инфекций  Макросомии плода  Развития гипогликемии у новорожденного  Развития СД у
22. ГСД Скрининг ГСД должен проводиться на 24 – 28 неделе гестации. Проводится стандартный тест толерантности к
23. ГСД О ГСД свидетельствуют: повышение гликемии натощак в капиллярной крови до 6,1, в венозной плазме ≥7,0ммоль/л,
24. Особенности метаболизма глюкозы при беременности 1 триместре: Уровень глюкозы в плазме натощак снижается до 5,3 ммоль/л.
25. Особенности метаболизма глюкозы при беременности 1 триместре: повышается чувствительность к инсулину (Whiteman V. et al., 1996);
26. Особенности метаболизма глюкозы при беременности во 2 триместре: повышается инсулинорезистентность (в 2-3раза) (Catalano P. et al.,
27. Особенности метаболизма глюкозы в 3 триместре После 37 недель потребность в инсулине может вновь снижается (
28. Потребность в инсулине в зависимости от сроков гестации До 16 недели беременности потребность в инсулине снижается
29. Особенности метаболизма глюкозы после родов После родов на фоне падения уровня плацентарных гормонов глюкоза крови быстро
30. Потребность в инсулине в зависимости от времени суток во 2-3 триместре беременности У беременных выражен синдром
31. Планирование беременности при СД 1 и 2 типа – Диагностика поздних осложнений СД: 2.Стадии ретинопатии (осмотр
32. Планирование беременности при СД 1 и 2 типа – 4. Диагностика пиелонефрита (анализ мочи по Нечипоренко,
33. Планирование беременности при СД 1 и 2 типа – Обучение в «Школе диабета», Компенсация СД (НвА1с
34. Предгравидарная подготовка Диетотерапия, дозированные физические нагрузки, самоконтроль гликемии — не менее 7–8 раз в сутки, режим
35. Целевые значения углеводных показателей во время беременности Время исследования Гликемия Натощак/перед едой/ Перед сном/03,00 до 5,1
36. Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных Глюкоза венозной крови натощак > 7ммоль/л HbAIc > 6,5% Глюкоза
37. Зачатие нежелательно при тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, с клиренсом креатинина менее
38. Зачатие нежелательно при наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т. д.),тяжелой гастроэнтеропатии
39. Зачатие нежелательно при Возраст женщины старше 38 лет; Диабетический кетоацидоз развивается в ранние сроки беременности; Диабет
40. Показания к беременности и ее вынашиванию Молодой возраст (20-30 лет) Желательно – одни роды Беременность должна
41. Показания к прерыванию беременности (приказ МЗ № 696 от 29/12/ 2008г) Болезни эндокринной системы: 1) диффузный
42. Показания к прерыванию беременности (приказ МЗ № 696 от 29/12/ 2008г) 4) сахарный и несахарный диабеты
43. Клинические проявления ДФ Фетальный период (от 76-го дня, 12 нед, до родов) ВПР плода 6-12% ЦНС
44. Клинические проявления ДФ Фетальный период (от 76-го дня, 12 нед, до родов) Персистирования эмбриональных щелей: расщелины
45. Клинические проявления ДФ Задержки внутриутробного развития плода Антенатальной гибели плода Хронической гипоксии Опережения внутриутробного развития плода:
46. Клинические проявления ДФ Отечности тканей (головки и т.д.) Диспропорции (размеров окружности туловища плода в сравнении с
47. Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) Функциональная и морфологическая незрелость новорожденного даже при
48. Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) плода при недоношенной беременности Травматизм во время
49. Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) Метаболические нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни
50. Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) Гипокальциемия – Гипомагнезиемия – Гипербилирубинемия – Полицитемия
51. Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСП Для выявления скрытого СД (при 1 явке): Определение глюкозы натощак
52. Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСП Для выявления ГСД В сроке 24-28 недель беременности всем беременным:
53. Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСП Всем беременным с ПСД и ГСД Определение глюкозы перед приемами
54. Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне ИФА- определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ
55. Показания к плановой госпитализации и цели лечения: В 1 триместре в сроке до 12 недель в
56. Показания к плановой госпитализации и цели лечения: Во 2 триместре в сроке 20-24 нед в стационар
57. Показания к плановой госпитализации и цели лечения: В 3 триместре в ОПБ 2-3 уровня (при СД1
58. Минимальный перечень обследования для направления на плановую госпитализацию Определение гликемии: натощак и через 1 час после
59. Показания для экстренной госпитализации Дебют СД во время беременности; Гипер/гипогликемическая прекома/кома; Кетоацидотическая прекома и кома; Прогрессирование
60. Лечение Цели лечения: Достижение нормогликемии; Нормализация АД; Профилактика осложнений СД; Снижение осложнений беременности, родов и послеродового
61. Тактика лечения Диетотерапия; Физическая активность; Обучение и самоконтроль; Сахароснижающие препараты
62. Диетотерапия При СД1 реомендуется питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза; При ГСД и
63. Физическая активность При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбыне менее 150
64. Обучение пациентов и самоконтроль В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность и беременные, не проходившие обучение
65. Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета Класс 1 Диабет беременных, требующий только диетотерапии. Класс II
66. Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета Класс IIIA Наличие сосудистых осложнений. Обследование для выявления начальной
67. Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета Класс III Б Наличие сосудистых осложнений плюс любой из
68. Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета Неблагоприятные психосоциальные факторы или недостаточно хорошая организация медицинской помощи
69. Принципы инсулинотерапии: Применять только человеческий инсулин Контроль гликемии более 7-8 раз в сутки или использовать постоянный
70. Медикаментозное лечение Выработка базального инсулина происходит непрерывно, в том числе в промежутках между приемами пищи. Болюсный
71. Медикаментозное лечение базальную секрецию можно имитировать использованием пролонгированных, болюсную – так называемыми короткими и ультракороткими (быстродействующие
72. При планировании родов Необходимо проводить оценку зрелости плода, т.к. при СД возможно запоздалое созревание систем плода.
73. Ведение родов Оптимальный срок родоразрешения – 38-40 недель; Оптимальный метод родоразрешения – через естесственные родовые пути
74. Показания для операции кесарева сечения Акушерские осложнения; Наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД; Срок родоразрешения решается
75. План ведения родов при СД 1 и 2 При консервативном ведении родов. В 1 периоде родов
76. План ведения родов При гликемии более 8,0-9,0 ммоль/л дополнительно в/м ввести 1 ед. простого инсулина, 10,0-12,0
77. План ведения родов 2 период родов вести с катетером в вене. Проводить контроль за состоянием в/утробного
78. План ведения родов Роды вести в присутствии неонатолога. При угрожающем состоянии плода или возникновении клинического узкого
79. План ведения родов После родов продолжать контроль гликемии, следить за состоянием родильницы. С началом лактации дозу
80. План ведения оперативных родов В день операции утром проводят контроль гликемии и вводят утреннюю дозу продленного
81. План ведения оперативных родов В случае общей анестезии во время родов у женщин с СД регулярно
82. Неонатальный период Метаболические нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни- часто: – Гипогликемия (Гипогликемией новорожденных считается уровень
83. Неонатальный период Клиническими проявлениями гипогликемии новорожденных являются: необычный плач, апатия, апноэ, остановка сердца, судороги, цианоз, гипотермия,
84. Неонатальный период Гипокальциемия – Гипомагнезиемия – Гипербилирубинемия – Полицитемия – Тромбоцитопения Интранатальная и постнатальная гибель плода
85. Гипогликемические состояния. Свидетельством гипогликемии у больного СД является падение уровня глюкозы в крови до ≤ 3,8
86. Гипогликемические состояния. При развитии этих признаков пациент должен осуществить немедленное определение уровня глюкозы в крови глюкометром.
87. Гипогликемические состояния. В тяжелых случаях (гипогликемическая кома) больной теряет сознание, у него появляются судороги. При подтверждении
88. Клиника диабетического кетоацидоза (ДКА) ДКА развивается в течение нескольких дней нарастают: симптомы инсулиновой недостаточности и дегидратации
89. Клиника диабетического кетоацидоза (ДКА) При физикальном обследовании доминируют признаки обезвоживания, включая снижение тургора кожи и глазных
90. Клиника диабетического кетоацидоза (ДКА) Нарушение сознания развивается параллельно гипергликемии, дегидратации, гипоксии и ацидозу ЦНС. Угнетение ЦНС
91. Диагностические критерии ДКА Уровень глюкозы в плазме больше или равно 14 ммоль/л рН артериальной крови меньше
92. Лечение ДКА На догоспитальном этапе следует начать внутривенно инфузию 0,9% раствора NaCl со скоростью около 1
94. Скачать презентацию

Слайд 2

Сахарный диабет
(diabetes mellitus)– это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая

является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. ВОЗ, 1999

Слайд 3

Эпидемиология
0,1-0,3% рожающих женщин больны диабетом;
Около 2-14% беременных женщин страдают гестационным диабетом

(ACOG, 2001$ Brody S. et al., 2003) ;

Слайд 4

Эпидемиология
Перинатальная смертность при диабете составляет 3-5%,что в 2 раза превышает показатели

в норме.
Частота ВПР детей превышает популяционный в 2-8 раз.

Слайд 5

Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999)
СД типа1, выявленный до

беременности (деструкция бета-клеток панкреатических островков, обычно приводящих к абсолютной инсулиновой недостаточности): А. Аутоимунный, Б. Идиопатический

Слайд 6

СД 1 типа
Эта форма СД более чем в 90 % случаев

представлена аутоиммунным вариантом, при котором происходит гибель β-клеток поджелудочной железы в результате аутоиммунного процесса. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего возникает у детей и молодых людей. Пик манифестации заболевания приходится на дошкольный и препубертатный возраст

Слайд 7

СД 1 типа
непосредственной причиной СД 1 являются неблагоприятные факторы внешней среды:

вирусы (эпидемического паротита, краснухи, Коксаки В4), токсические химические средства (например, вакор-крысиный яд N-3-пиридил-метоил N'-нитрофенилмочевина) и другие цитотоксические вещества

Слайд 8

СД 1 типа
Гибель β-клеток приводит к снижению выработки инсулина − абсолютной

инсулиновой недостаточности, в результате чего глюкоза теряет способность проникать внутрь клеток инсулинзависимых тканей (печень, мышцы, жировая ткань),.

Слайд 9

СД 1 типа
создавая энергетический голод, повышение уровня глюкозы в крови и

как следствие – нарастание осмоляльности плазмы. Гипергликемия вызывает появление глюкозы в моче с увеличением диуреза и потерей электролитов

Слайд 10

СД 1 типа
Перечисленные отклонения приводят к появлению общеизвестных признаков дефицита инсулина:

жажде, полиурии, похуданию, несмотря на повышенный аппетит, а также нарушениям зрения, связанным с воздействием гиперосмолярной жидкости на хрусталик и сетчатку, слабости, в ряде случаев - тошноте

Слайд 11

СД 1 типа
и рвоте. При отсутствии своевременного назначения инсулина вследствие значительного

нарастания осмоляльности плазмы, превышающей 330 мОсмоль/кг, возникают нарушение сознания, глубокое шумное дыхание с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе (кетоацидоз).

Слайд 12

Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999)
СД типа 2, выявленный

до беременности (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с резистентностью к инсулину или без нее)

Слайд 13

СД 2 типа
Для данного типа СД характерны инсулинорезистентность и относительная инсулиновая

недостаточность. Наибольшая заболеваемость приходится на возраст старше 40 лет. В последние годы указывается на увеличение числа детей, страдающих СД 2. Со временем выработка инсулина у части больных с СД2 снижается

Слайд 14

СД 2 типа
, и в ряде случаев назначается инсулинотерапия. Кетоацидоз развивается

редко, как правило, на фоне тяжелого стресса (интеркурентные заболевания, травмы, операции, острый инфаркт миокарда и т.д.).

Слайд 15

СД 2 типа
В возникновении диабета 2 типа генетические факторы играют

значительно большую роль, однако характер первичного дефекта при нем не установлен. Не вызывает сомнений гетерогенная природа заболевания. Резистентность тканей к инсулину, которую считают ведущей в патогенезе СД2, может возникнуть по ряду различных

Слайд 16

СД 2 типа
причин, включая гипотетический генетический фактор. Экспрессии его способствуют: возраст,

гиподинамия, ожирение, переедание. Появляющаяся при инсулинорезистентности гипергликемия усугубляет ее, а также нарушает реакцию В-клеток на глюкозу (глюкозотоксичность, десенситезация В-клеток).

Слайд 17

СД 2 типа
Гипергликемия при СД2 нарастает медленно, постепенно, и потому

заболевание длительное время протекает бессимптомно.
В выявлении СД 2 типа ключевую роль играет активная позиция врачей и, в первую очередь, врачей общей практики, терапевтов и педиатров.

Слайд 18

СД 2типа
Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг.

В настоящее время скринингу придается значение для диагностики только СД2.

Слайд 19

Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999)
Гестационный диабет – это

любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности.
Другие специфические типы СД:

Слайд 20

ГСД
Гестационным диабетом страдают около 2-14% беременных женщин (ACOG, 2001$ Brody S.

et al., 2003).
ГСД повышает риск:
 Перинатальной смертности
 Многоводия
 Гипертензивных осложнений

Слайд 21

ГСД
Рецидивирующих мочеполовых инфекций
 Макросомии плода
 Развития гипогликемии у новорожденного
 Развития СД у женщины

в будущем

Слайд 22

ГСД
Скрининг ГСД должен проводиться на 24 – 28 неделе гестации. Проводится

стандартный тест толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы.
Проведению предшествуют 3 дня свободной диеты.

Слайд 23

ГСД
О ГСД свидетельствуют: повышение гликемии натощак в капиллярной крови до 6,1,

в венозной плазме ≥7,0ммоль/л, через 2 часа - выше 7,8 ммоль/л как в капиллярной крови, так и в венозной плазме.

Слайд 24

Особенности метаболизма глюкозы при беременности 1 триместре:
Уровень глюкозы в плазме натощак

снижается до 5,3 ммоль/л. Причины :
Усиление поглощения глюкозы плацентой. В 5 раз увеличивается содержание плацентарных глюкозо-транспортных протеинов Glut-1(Illsey N., 2000);
Торможение глюконеогенеза из-за падения уровня аминокислот в крови;

Слайд 25

Особенности метаболизма глюкозы при беременности 1 триместре:
повышается чувствительность к инсулину (Whiteman

V. et al., 1996);
В первом триместре часто развиваются гипогликемические состояния

Слайд 26

Особенности метаболизма глюкозы при беременности во 2 триместре:
повышается инсулинорезистентность (в 2-3раза)

(Catalano P. et al., 1999, Friedman J. et al., 1999), за счет плацентарного гормона роста, плацентарного лактогена, прогестерона, глюко- и минералокортикостероидов и Снижается экспрессия глюкозо-транспортных протеинов Glut-4 в материнской жировой и мышечной тканях (Okuno S. et al., 1995);

Слайд 27

Особенности метаболизма глюкозы в 3 триместре
После 37 недель потребность в инсулине

может вновь снижается ( инсулиносинтезирующая функция ПЖ плода высока и обеспечивает потребление инсулина из кровотока матери). Это приводит к угнетению функции фетоплацентарного комплекса ( следит за состоянием плода).

Слайд 28

Потребность в инсулине в зависимости от сроков гестации
До 16 недели беременности

потребность в инсулине снижается на 10-20% в сутки
С 16-18 недели до 34-36 нед. потребность увеличивается до 1,5-2 ед на кг массы тела
Перед родами может снижаться потребнось на 4-8 ед/д
В течение 2-3 нед. После родов потребность в инсулине резко снижается на 50% и более в связи с резким снижением инсулинорезистентности

Слайд 29

Особенности метаболизма глюкозы после родов
После родов на фоне падения уровня плацентарных

гормонов глюкоза крови быстро снижается.
И только к 7-21 дню послеродового периода достигает уровня, наблюдавшегося до беременности

Слайд 30

Потребность в инсулине в зависимости от времени суток во 2-3 триместре

беременности

У беременных выражен синдром «утренней зари» - подъем гликемии с 4-10 ч., который требует дополнительную подколку простого инсулина в 6ч 2-3 ед или введение продленного инсулина в 6ч и в 23ч,

Слайд 31

Планирование беременности при СД 1 и 2 типа –
Диагностика поздних осложнений

СД:
2.Стадии ретинопатии (осмотр глазного дна)
3.Стадии нефропатии (определение протеинурии по ОАМ и из суточного количества, анализ мочи на микроальбуминурию, липидного спектра, креатинина, мочевины, общего белка и его фракций, пробу Реберга-Тареева, гемостазиограммы),

Слайд 32

Планирование беременности при СД 1 и 2 типа –
4. Диагностика пиелонефрита

(анализ мочи по Нечипоренко, бак посев мочи с определением чувствительности, УЗИ почек).
5. Диагностика гепатоза (УЗИ ОБП, печ. Пробы)
6. Верификации ИБС (ЭКГ, Эхо-КГ, ХМ, ВЭМ,тредмил тест, ЧПЭС, стресс Эхо –КГ с конс. Кардиолога)

Слайд 33

Планирование беременности при СД 1 и 2 типа –
Обучение в «Школе

диабета»,
Компенсация СД (НвА1с до 6,5%) в течение 3-6 мес(при СД 2типа отмена ПССП и перевод на инсулинотерапию),
Уточнение патологии щитовидной железы (УЗИ щит.железы, ТТГ, Т4св,Т3св, ат к ТПО (риск развития ХАИТ до 40%)),
Исключение туберкулезного процесса (Р-графия легких обзорная)
Отмена ИАПФ, перевод на допегит. (Блокаторы кальциевых каналов показаны со 2 триместра).

Слайд 34

Предгравидарная подготовка
Диетотерапия, дозированные физические нагрузки, самоконтроль гликемии — не менее 7–8

раз в сутки, режим многоразовых инъекций рекомбинантных инсулинов человека (новоРапид, новоМикс 30, хумулин, инсулин человеческий, инсуман рапид, монотард, пенсулин актрапид

Слайд 35

Целевые значения углеводных показателей во время беременности
Время исследования Гликемия
Натощак/перед едой/
Перед сном/03,00

до 5,1 ммоль/л
Через 1 час после еды до 7,0 ммоль/л
HbAIc < 6,0%
Гипогликемии нет
Кетоновые тела в моче нет

Слайд 36

Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных
Глюкоза венозной крови натощак > 7ммоль/л
HbAIc

> 6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне
зависимости от времени суток и
приема пищи при наличии
гипергликемии > 11,1 ммоль/л

Слайд 37

Зачатие нежелательно при
тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л,

с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией ≥ 3,0 г,
неконтролируемой АГ;ИБС.
пролиферативной ретинопатии и макулопатии;

Слайд 38

Зачатие нежелательно при
наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит

и т. д.),тяжелой гастроэнтеропатии (гастропарез, диарея), наличие резус сенсибилизации,
уровне HbA1c > 7 %;

Слайд 39

Зачатие нежелательно при
Возраст женщины старше 38 лет;
Диабетический кетоацидоз развивается в ранние

сроки беременности;
Диабет у обоих супругов;
В анамнезе при хорошо компенсированном диабете имелись повторные случае гибели плода и/или ВПР.

Слайд 40

Показания к беременности и ее вынашиванию
Молодой возраст (20-30 лет)
Желательно – одни

роды
Беременность должна быть запланированной!
За 12 месяцев до беременности – нормогликемия, за 6 мес – идеальная компенсация

Слайд 41

Показания к прерыванию беременности (приказ МЗ № 696 от 29/12/ 2008г)
Болезни

эндокринной системы:
1) диффузный токсический зоб средней и тяжелой степени тяжести или любой степени тяжести с осложнениями;
2) токсический узловой зоб средней и тяжелой степени тяжести или любой степени тяжести с осложнениями;
3) все виды гипотиреоза в стадии декомпенсации;

Слайд 42

Показания к прерыванию беременности (приказ МЗ № 696 от 29/12/ 2008г)
4)

сахарный и несахарный диабеты в стадии декомпенсации или с тяжелыми осложнениями;
5) сахарный диабет в сочетании с туберкулезом активной формы;
6) гипо- и гиперпаратиреоз;
7) болезни надпочечников в стадии декомпенсации

Слайд 43

Клинические проявления ДФ Фетальный период (от 76-го дня, 12 нед, до родов)
ВПР

плода 6-12%
ЦНС (УЗИ- 20 нед, а-ФП в 16-18 нед),
сердца (ЭхоКГ плода в 22 нед.),
скелета, ЖКТ, мочевых путей
Персистирования эмбриональных структур: кишечный свищ, открытые артериальный проток или овальное окно, очаги метанефрогенной бластемы в почке новорожденного

Слайд 44

Клинические проявления ДФ Фетальный период (от 76-го дня, 12 нед, до родов)
Персистирования

эмбриональных щелей: расщелины губы, неба, позвоночника, уретры Сохранения первоначального расположения органа:крипторхизм
Гипоплазии и дисплазии отдельных органов: гипопластическая дисплазия почек, олигонефрония, нефронофтиз Фанкони, микроцефалия, гидроцефалия, очаги метанефрогенной бластемы в почке новорожденного

Слайд 45

Клинические проявления ДФ
Задержки внутриутробного развития плода
Антенатальной гибели плода
Хронической гипоксии

Опережения внутриутробного развития плода: – Размеры плода > реального срока беременности на 2 нед – Размеры плода >90 перцентиля, по таблицам внутриматочного роста плода

Слайд 46

Клинические проявления ДФ
Отечности тканей (головки и т.д.)
Диспропорции (размеров окружности туловища

плода в сравнении с размерами головки)
Многоводие
Внутриутробное инфицирование

Слайд 47

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов)
Функциональная и

морфологическая незрелость новорожденного даже при доношенной беременности
Новорожденные высокого риска, требующие этапного лечения
Фенотипические признаки ДФ:
Макросомия (масса тела плода при рождении) при гликемии у матери более 7,2 ммоль/л натощак : – >4000 г при доношенной беременности – >90 перцентиля по таблицам внутриматочного роста

Слайд 48

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов)
плода при

недоношенной беременности
Травматизм во время родов
Асфиксия
Дыхательные расстройства

Слайд 49

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов)
Метаболические нарушения

адаптации новорожденных к внеутробной жизни – Гипогликемия (Гипогликемией новорожденных считается уровень гликемии <1,7 ммоль/л у недоношенных и <2,2 ммоль/л у доношенных детей. Клиническими проявлениями гипогликемии новорожденных являются: необычный плач, апатия, апноэ, остановка сердца, судороги, цианоз, гипотермия, гипотония, возбуждение, летаргия, тремор, тахипноэ),

Слайд 50

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов)
Гипокальциемия – Гипомагнезиемия –

Гипербилирубинемия – Полицитемия – Тромбоцитопения
Интранатальная и постнатальная гибель плода

Слайд 51

Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСП
Для выявления скрытого СД (при 1

явке):
Определение глюкозы натощак
Определение глюкозы вне завсимости от времени суток
Тест на толерантность к глюкозе с 75г глюкозы ( беременные с ИМТ>25кг/м2 и фактором риска)

Слайд 52

Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСП
Для выявления ГСД
В сроке 24-28 недель

беременности всем беременным:
Тест на толерантность к глюкозе с 75г глюкозы

Слайд 53

Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСП
Всем беременным с ПСД и ГСД
Определение

глюкозы перед приемами пищи, через 1 час после еды, в 3 часа ночи (глюкометром);
Определение кетоновых тел в моче

Слайд 54

Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне
ИФА- определение ТТГ, свободный Т4,

антитела к ТПО и ТГ
НМГ (непрерывный мониторинг глюкозы)
Определение гликолизированного гемоглобина (Нb Alc)
УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы

Слайд 55

Показания к плановой госпитализации и цели лечения:
В 1 триместре в сроке

до 12 недель в связи с понижением потребности в инсулине и риском развития гипогликемических состояний в э/о для определения тяжести СД и возможности вынашивания беременности, обучение больной в школе диабета, коррекция лечения

Слайд 56

Показания к плановой госпитализации и цели лечения:
Во 2 триместре в сроке

20-24 нед в стационар эндокринологического профиля (диагностика инфекционных осложнений (бак посев мочи, отделяемого цервикального канала, влагалища, оценка состояния плода (УЗИ),коррекция и контроль динамики метаболических и циркуляторных нарушений.

Слайд 57

Показания к плановой госпитализации и цели лечения:
В 3 триместре в ОПБ

2-3 уровня (при СД1 и СД2 сроке 36-38 нед; при ГСД- 38-39 нед)
Цель госпитализации: оценка состояния плода, коррекция лечения, выбор метода и срока родоразрешения

Слайд 58

Минимальный перечень обследования для направления на плановую госпитализацию
Определение гликемии: натощак и

через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1 час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в22.00 и в 3 часа ночи (глюкометром);
Определение кетоновых тел в моче;
ОАК,ОАМ, ЭКГ

Слайд 59

Показания для экстренной госпитализации
Дебют СД во время беременности;
Гипер/гипогликемическая прекома/кома;
Кетоацидотическая прекома и

кома;
Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии);
Инфекции, интоксикации;
Присоединение акушерских осложнений, требующих экстреннх мероприятий

Слайд 60

Лечение
Цели лечения:
Достижение нормогликемии;
Нормализация АД;
Профилактика осложнений СД;
Снижение осложнений беременности, родов и послеродового

периода, улучшение перинатальных исходов

Слайд 61

Тактика лечения
Диетотерапия;
Физическая активность;
Обучение и самоконтроль;
Сахароснижающие препараты

Слайд 62

Диетотерапия
При СД1 реомендуется питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного»

кетоза;
При ГСД и СД2 диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров

Слайд 63

Физическая активность
При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в

виде ходьбыне менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне, самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу;
Необходимо избегать упражнения, повышающие АД и гипертонус матки

Слайд 64

Обучение пациентов и самоконтроль
В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность и

беременные, не проходившие обучение (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение для поддержания уровня знаний (повторный цикл)

Слайд 65

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета
Класс 1 Диабет беременных, требующий

только диетотерапии.
Класс II Диабет, требующий применения инсулина, сосудистых осложнений нет. Показания к ИТ при ГСД: при гликемии плазмы крови натощак выше 6,7 ммолъ/л и более 8 ммоль/л после еды. уровень ГК необходимо поддерживать между 3,3-5,6 и 5,6-7,8 ммоль/л в течение суток. Каждое утро следует проверять мочу на наличие кетоновых тел

Слайд 66

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета
Класс IIIA Наличие сосудистых осложнений.

Обследование для выявления начальной стадии ретинопатии (обычно не включающее флюоресцентную ангиографию сетчатки). Наличие у больной пролиферативной ретинопатии является показанием для проведения лазерфотокоагуляции.
Лечение диабетической нефропатии требует консультации специалиста.
Хроническая гипертензия.

Слайд 67

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета
Класс III Б Наличие сосудистых

осложнений плюс любой из следующих плохих прогностических признаков: Острое инфекционное заболевание, например, пиелонефрит. Кетоацидоз. Преэклампсия.

Слайд 68

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета
Неблагоприятные психосоциальные факторы или недостаточно

хорошая организация медицинской помощи во время беременности
Класс IV Заболевание коронарных артерий. Является угрозой для жизни матери и является относительным противопоказанием для беременности

Слайд 69

Принципы инсулинотерапии:
Применять только человеческий инсулин
Контроль гликемии более 7-8 раз в

сутки или использовать постоянный мониторинг гликемии,
Использовать интенсифицированную или помповую инсулинотерапию,
Нуждаются в консультации эндокринолога 1-2 раза в неделю с целью коррекции дозы инсулина

Слайд 70

Медикаментозное лечение
Выработка базального инсулина происходит непрерывно, в том числе в промежутках

между приемами пищи. Болюсный же инсулин вырабатывается только в ответ на прием пищи адекватно количеству принятых с пищей углеводов.

Слайд 71

Медикаментозное лечение
базальную секрецию можно имитировать использованием пролонгированных, болюсную – так называемыми

короткими и ультракороткими (быстродействующие аналоги человеческого инсулина) препаратами.

Слайд 72

При планировании родов
Необходимо проводить оценку зрелости плода, т.к. при СД возможно

запоздалое созревание систем плода.
При любой форме фетопатии, нестабильного уровня глюкозы в крови, прогрессирования осложнений СД, особенно у женщин высокого акушерского риска необходимо решить вопрос о досрочном родоразрешении

Слайд 73

Ведение родов
Оптимальный срок родоразрешения – 38-40 недель;
Оптимальный метод родоразрешения – через

естесственные родовые пути с постоянным контролем гликемии в родах.

Слайд 74

Показания для операции кесарева сечения
Акушерские осложнения;
Наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД;
Срок

родоразрешения решается индивидуально, с учетом тяжести болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.

Слайд 75

План ведения родов при СД 1 и 2
При консервативном ведении родов.
В

1 периоде родов проводится контроль за состоянием плода, контроль гликемии каждые 2 часа. Уровень гликемии необходимо поддерживать в пределах 4,0-7,0 ммоль/л. При гликемии менее 3,5 ммоль/л необходимо вводить раствор глюкозы 5%-200,0. При гликемии ниже 5,0 ммоль/л дополнительно дать 10 г глюкозы ( 1 ст.л сахара – рассасывать в полости рта).

Слайд 76

План ведения родов
При гликемии более 8,0-9,0 ммоль/л дополнительно в/м ввести 1

ед. простого инсулина, 10,0-12,0 ммоль/л – 2 ед., при 13-15 ммоль/л – 3 ед., при гликемии больше 16,0 ед. – 4 ед.
При синдромах дегидратации – в/в капельно введение физ. р-ра

Слайд 77

План ведения родов
2 период родов вести с катетером в вене.
Проводить контроль

за состоянием в/утробного плода. Проводить клиническую оценку соответствия размеров головки плода и размеров таза. Следить за продвижением головки плода, правильностью вставления головки плода.

Слайд 78

План ведения родов
Роды вести в присутствии неонатолога.
При угрожающем состоянии плода или

возникновении клинического узкого таза роды закончить операцией кесарево сечение.
В 3 периоде родов быть готовым к борьбе с возможным кровотечением

Слайд 79

План ведения родов
После родов продолжать контроль гликемии, следить за состоянием родильницы.
С

началом лактации дозу продленного инсулина под контролем гликемии возможно необходимо будет снизить на 50-80%.

Слайд 80

План ведения оперативных родов
В день операции утром проводят контроль гликемии и

вводят утреннюю дозу продленного инсулина ( при нормогликемии дозу уменьшают на 10-20%, при гипергликемии – утреннюю дозу вводят полностью и дополнительно вводят 1-4 ед. инсулина.

Слайд 81

План ведения оперативных родов
В случае общей анестезии во время родов у

женщин с СД регулярно контролируют уровень гликемии каждые 30 минут.
На 2 день после операции при ограничении приема пищи под контролем гликемии дозу продленного инсулина снижают на 50 % ( преимущественно утром) и при гликемии более 6,0 ммоль/л вводят короткий инсулин по 2-4 ед перед едой.

Слайд 82

Неонатальный период
Метаболические нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни- часто: – Гипогликемия (Гипогликемией

новорожденных считается уровень гликемии <1,7 ммоль/л у недоношенных и <2,2 ммоль/л у доношенных детей.

Слайд 83

Неонатальный период
Клиническими проявлениями гипогликемии новорожденных являются: необычный плач, апатия, апноэ, остановка

сердца, судороги, цианоз, гипотермия, гипотония, возбуждение, летаргия, тремор, тахипноэ),

Слайд 84

Неонатальный период
Гипокальциемия – Гипомагнезиемия – Гипербилирубинемия – Полицитемия – Тромбоцитопения
Интранатальная и постнатальная гибель плода

Слайд 85

Гипогликемические состояния.
Свидетельством гипогликемии у больного СД является падение уровня глюкозы

в крови до ≤ 3,8 ммоль/л. При легких гипогликемии больной испытывает головокружение, чувство голода, тремор, отмечает нарушение зрения, потливость.

Слайд 86

Гипогликемические состояния.
При развитии этих признаков пациент должен осуществить немедленное определение

уровня глюкозы в крови глюкометром. При наличии гипогликемического состояния он должен съесть 3-4 кусочка сахара, 3-4 ложки меда, 4 конфеты, выпить сладкий чай и т.д.

Слайд 87

Гипогликемические состояния.
В тяжелых случаях (гипогликемическая кома) больной теряет сознание, у

него появляются судороги. При подтверждении гипогликемии больному необходимо ввести либо 20-40мл 40% глюкозы в/в струйно.
Срочная госпитализация

Слайд 88

Клиника диабетического кетоацидоза (ДКА)
ДКА развивается в течение нескольких дней нарастают:
симптомы

инсулиновой недостаточности и дегидратации (полиурия, сухость кожи и слизистых оболочек, жажда, снижение массы тела, слабость).
Затем присоединяются симптомы кетоза и ацидоза (запах ацетона изо рта, тошнота, рвота, нередко типа “кофейной гущи” из-за геморрагического гастрита, шумное глубокое дыхание типа Куссмауля).

Слайд 89

Клиника диабетического кетоацидоза (ДКА)
При физикальном обследовании доминируют признаки обезвоживания, включая снижение

тургора кожи и глазных яблок, снижение артериального давления (АД). Нередко отмечается так называемый диабетический псевдоперитонит, симулирующий симптомы “острого живота”: боли в животе, напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики.

Слайд 90

Клиника диабетического кетоацидоза (ДКА)
Нарушение сознания развивается параллельно гипергликемии, дегидратации, гипоксии и

ацидозу ЦНС. Угнетение ЦНС вначале проявляется раздражительностью и головной болью, затем возникают заторможенность, вялость, сонливость, состояние оглушенности постепенно нарастает до степени сопора и комы (10–15% больных).

Слайд 91

Диагностические критерии ДКА
Уровень глюкозы в плазме больше или равно 14 ммоль/л
рН

артериальной крови меньше 7,3
Уровень бикарбоната меньше 15 ммоль/л
Кетонурия, кетонемия

Слайд 92

Лечение ДКА
На догоспитальном этапе следует начать внутривенно инфузию 0,9% раствора NaCl

со скоростью около 1 л/ч (при коме в стартовый раствор вводят 4% раствор калия хлорида 40-50мл/л) и внутримышечно ввести 8-10 ед. инсулина короткого действия (ИКД) после определения гликемии.
Госпитализация

Cахарный диабет и беременность

Содержание

Сахарный диабет(diabetes mellitus)– это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая

Эпидемиология0,1-0,3% рожающих женщин больны диабетом;Около 2-14% беременных женщин страдают гестационным диабетом

ЭпидемиологияПеринатальная смертность при диабете составляет 3-5%,что в 2 раза превышает показатели

Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999)СД типа1, выявленный до

СД 1 типаЭта форма СД более чем в 90 % случаев

СД 1 типанепосредственной причиной СД 1 являются неблагоприятные факторы внешней среды:

СД 1 типаГибель β-клеток приводит к снижению выработки инсулина − абсолютной

СД 1 типасоздавая энергетический голод, повышение уровня глюкозы в крови и

СД 1 типаПеречисленные отклонения приводят к появлению общеизвестных признаков дефицита инсулина:

СД 1 типаи рвоте. При отсутствии своевременного назначения инсулина вследствие значительного

Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999)СД типа 2, выявленный

СД 2 типаДля данного типа СД характерны инсулинорезистентность и относительная инсулиновая

СД 2 типа, и в ряде случаев назначается инсулинотерапия. Кетоацидоз развивается

СД 2 типа В возникновении диабета 2 типа генетические факторы играют

СД 2 типапричин, включая гипотетический генетический фактор. Экспрессии его способствуют: возраст,

СД 2 типа Гипергликемия при СД2 нарастает медленно, постепенно, и потому

СД 2типаДля выявления пациентов, возможно, имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг.

Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999)Гестационный диабет – это

ГСДГестационным диабетом страдают около 2-14% беременных женщин (ACOG, 2001$ Brody S.

ГСДРецидивирующих мочеполовых инфекций Макросомии плода Развития гипогликемии у новорожденного  Развития СД у женщины

ГСДСкрининг ГСД должен проводиться на 24 – 28 неделе гестации. Проводится

ГСДО ГСД свидетельствуют: повышение гликемии натощак в капиллярной крови до 6,1,

Особенности метаболизма глюкозы при беременности 1 триместре:Уровень глюкозы в плазме натощак

Особенности метаболизма глюкозы при беременности 1 триместре:повышается чувствительность к инсулину (Whiteman

Особенности метаболизма глюкозы при беременности во 2 триместре:повышается инсулинорезистентность (в 2-3раза)

Особенности метаболизма глюкозы в 3 триместреПосле 37 недель потребность в инсулине

Потребность в инсулине в зависимости от сроков гестацииДо 16 недели беременности

Особенности метаболизма глюкозы после родовПосле родов на фоне падения уровня плацентарных

Потребность в инсулине в зависимости от времени суток во 2-3 триместре

Планирование беременности при СД 1 и 2 типа – Диагностика поздних осложнений

Планирование беременности при СД 1 и 2 типа –4. Диагностика пиелонефрита

Планирование беременности при СД 1 и 2 типа –Обучение в «Школе

Предгравидарная подготовкаДиетотерапия, дозированные физические нагрузки, самоконтроль гликемии — не менее 7–8

Целевые значения углеводных показателей во время беременностиВремя исследования ГликемияНатощак/перед едой/Перед сном/03,00

Манифестный (впервые выявленный) СД у беременныхГлюкоза венозной крови натощак > 7ммоль/лHbAIc

Зачатие нежелательно притяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л,

Зачатие нежелательно приналичии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит

Зачатие нежелательно приВозраст женщины старше 38 лет;Диабетический кетоацидоз развивается в ранние

Показания к беременности и ее вынашиваниюМолодой возраст (20-30 лет)Желательно – одни

Показания к прерыванию беременности (приказ МЗ № 696 от 29/12/ 2008г)Болезни

Показания к прерыванию беременности (приказ МЗ № 696 от 29/12/ 2008г)4)

Клинические проявления ДФ Фетальный период (от 76-го дня, 12 нед, до родов) ВПР

Клинические проявления ДФ Фетальный период (от 76-го дня, 12 нед, до родов) Персистирования

Клинические проявления ДФЗадержки внутриутробного развития плода Антенатальной гибели плода Хронической гипоксии

Клинические проявления ДФОтечности тканей (головки и т.д.) Диспропорции (размеров окружности туловища

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) Функциональная и

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) плода при

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) Метаболические нарушения

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) Гипокальциемия – Гипомагнезиемия –

Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСПДля выявления скрытого СД (при 1

Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСПДля выявления ГСДВ сроке 24-28 недель

Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСПВсем беременным с ПСД и ГСДОпределение

Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне ИФА- определение ТТГ, свободный Т4,

Показания к плановой госпитализации и цели лечения:В 1 триместре в сроке

Показания к плановой госпитализации и цели лечения:Во 2 триместре в сроке

Показания к плановой госпитализации и цели лечения:В 3 триместре в ОПБ

Минимальный перечень обследования для направления на плановую госпитализациюОпределение гликемии: натощак и

Показания для экстренной госпитализацииДебют СД во время беременности;Гипер/гипогликемическая прекома/кома;Кетоацидотическая прекома и

ЛечениеЦели лечения:Достижение нормогликемии;Нормализация АД;Профилактика осложнений СД;Снижение осложнений беременности, родов и послеродового

Тактика леченияДиетотерапия;Физическая активность;Обучение и самоконтроль;Сахароснижающие препараты

ДиетотерапияПри СД1 реомендуется питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного»

Физическая активностьПри СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в

Обучение пациентов и самоконтрольВ школу диабета направляются женщины, планирующие беременность и

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабетаКласс 1 Диабет беременных, требующий

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабетаКласс IIIA Наличие сосудистых осложнений.

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабетаКласс III Б Наличие сосудистых

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабетаНеблагоприятные психосоциальные факторы или недостаточно

Принципы инсулинотерапии: Применять только человеческий инсулинКонтроль гликемии более 7-8 раз в

Медикаментозное лечениеВыработка базального инсулина происходит непрерывно, в том числе в промежутках

Медикаментозное лечениебазальную секрецию можно имитировать использованием пролонгированных, болюсную – так называемыми

При планировании родовНеобходимо проводить оценку зрелости плода, т.к. при СД возможно

Ведение родовОптимальный срок родоразрешения – 38-40 недель;Оптимальный метод родоразрешения – через

Показания для операции кесарева сеченияАкушерские осложнения;Наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД;Срок

План ведения родов при СД 1 и 2При консервативном ведении родов.В