Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

1909 год
I-й съезд Российских врачей: В.П.Образцов и Н.Д.Стражеско
сообщили о симптоматологии

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

БЕЗ ПОДЪЕМА ST
N, <20мин, Т(-), псевдо норма

ПОДЪЕМ ST
>20мин,

Этиология ИМ

Атеросклероз (тромбоз КА) – 95%;
Эмболии коронарных артерий – 5%:
Инфекционный эндокардит;
Внутрижелудочковые

Воспаление в атероматозной бляшке;
Трещины и кровоизлияние
Тромбоз коронарной артерии.
Спазм коронарной артерии;

Патогенез

Патоморфология

Макроскопически:
18–24 ч очаг некроза выглядит бледным и отечным
48 ч - зона

Патоморфология 3 периода в развитии ИМ

Острый:
Ишемия,
некроз,
воспалительная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами
Рубцующийся (подострый):
инфильтрация мононуклеартыми

Патоморфология - Ремоделирование

Изменением размера, формы и толщины стенки ЛЖ,
Гипертрофия сохранившегося миокарда.
Снижение

Доля умерших от ИМ вне стационара и в стационаре

Определение Инфаркт миокарда

Клиническая картина ОКС и:
Повышение и/или снижение уровня биохимических

Универсальное определение ИМ (ЕCS, 2015)

1 Тип .Спонтанный ИМ;
2 Тип. ИМ вследствие ишемического

Тип 1 ИМ

Повреждение и Спонтанный Разрыв атеросклеротической бляшки : (изъязвлением, трещина,

2 Тип. ИМ вследствие ишемического дисбаланса

Спазм КА;
Анемия;
Артериальная Гипотензия – Гипертензия;
Тахиаритмия, брадиаритмия;
Дыхательная

3-й тип ИМ

Внезапная коронарная смерть - смерть в присутствии свидетелей, наступившая
мгновенно

4а Тип ЧКВ-ассоциированный ИМ (Тп>=5 норм )

симптомы ишемии или новые ишемические

5 Тип

ИМ АКШ-ассоциированный Тп>=10 норм +
Новые пат. зубцы Q или
Новая

ИМ по величине и глубине

С зубцом Q(QS):
ТрансмуральныЙ;
Нетрансмуральный
Без зубца Q:
субэндокардиальный ИМ;
интрамуральный

Клиническое определение вида ИМ

Первичный ИМ;
Повторный ИМ
Новый ИМ в бассейне других КА;

Классификация МКБ X Острый ИМ

I21.0 Острый трансмуральный ИМ стенки миокарда:
Передней (стенки)

I22 Повторный инфаркт миокарда
Расшифр. Локальзицию
I22.8 Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
Расшифр.

Последствия инфаркта миокарда

Ремоделирование ЛЖ
Диастолическая дисфункция ЛЖ:
> КДД в ЛЖ,
ДНЛП и венах

Диагноз ОКС – 3 кита

Клинические данные:
Стенокардия,
Status anginosus,
Status asthmaticus,
ЭКГ:
Ишемия,

Клинические проявления ИМ

Боль
Возбуждение
Вегетативные реакции:
Резкая слабость
Холодный пот
Тошнота
Бледность,
Острая ЛЖ недостаточность:
Удушье

Проекция боли при ИМ

Атипичные формы ОИМ

Астматическая (status asthmaticus);
Абдоминальная (status abdominalis);
Аритмическая;

Аускультация сердца

Приглушенность тонов
Акцент II тона на ЛА
повышении давления в ЛА
Синусовая тахикардия
СН

Особенности ИМ правого желудочка

Частота 10- 30%;
Инфарктные изменения ЭКГ в правых грудных

Острая стадия

Подострая стадия

Рубцовая стадия

Изменение ЭКГ по стадиям инфаркта миокарда

Синдром ранней реполяризации ЛЖ

Укорочение P-Q;
Зазубрина в конце QRS;
Элевация ST;
Удлинение QRS;
Одновременное нивелирование

Локализация ИМ в зависимости от кровоснабжения

ПМЖВ - кровоснабжает преимущественно переднюю часть

ЭКГ при переднебоковом ИМ

ЭКГ при остром заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда.

В отведениях I, aVL,

ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда

V1—V3 реципрокные изменения ЭКГ:
увеличение R,
депрессия сегмента

Биохимические маркеры некроза миокарда

Макс. концентрация Тп I или Т, превышающая установленный уровень (99-й персентиль

Причины повышения сердечных тропонинов в крови при отсутствии ИБС

Травма сердца (контузия,

Лабораторные данные

Повышение to и лейкоцитоз
конец 1-х суток до 7 дней
> СОЭ спустя

Эхокардиография при ИМ

Нарушение подвижности стенки:
Гипокинез — снижение амплитуды движения внутрь <

Радинуклидная диагностика ИМ

Сцинтиграфия миокарда с 99mTc, с помощью гамма-камеры, обычно через 12

Перфузионная ОФЭКТ миокарда при ОИМ: а – третьи сутки после ВКВ; б

Дифференциальная диагностика ОИМ

ТЭЛА
Расслоение грудной аорты
Острый перикардит
Плевропневмония
Пневмоторакс
Стрессорная кардиомиопатия Тakotsubo

ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ

Сердечная недостаточность + КШ 50%
Разрыв:
наружный 3%
внутренний 1%
Аневризма 10%
Перикардит 10%
Пролонгирование и рец.ИМ 10-30%
Тромбоз ЛЖ 8%
Тромбоэмболии 2-5%
С-м Дресслера 1%
Аритмии и блокады

I23 Некоторые текущие осложнения острого ИМ

I23.0 Гемоперикард;
I23.1 Дефект МПП
I23.2 Дефект

Классификация ЛЖ острой СН при ИМ (Киллип и Уолк)

1 степень

Ремоделирование миокарда

Выпячивание зоны инфаркта;
Удлинение и истончение миофибрилл;
Гипертрофия миокарда и миокардиофиброз;

Нарушения ритма при ОИМ

Экстрасистолия и тахикардия;
Мерцание предсердий;
АВ блокада;
Брадикардия;
Блокада ножек п. Гиса;
Фибрилляция

Кардиогенный шок

Транзиторная гипотония при болевом синдроме;
Аритмогенный;
Истинный;
Шок при разрыве

Кардиогенный шок - клиника

АД - <90/60 мм рт.ст. и поддерживается только вазопрессорами;
Кожа:

Разрыв сердца - 23% среди причин смерти

наружный
внутренний:
межжелудочковой перегородки
сосочковой мышцы

Б-я О-ко, женщина 48 лет. ИМ ппвб + ЧКВ ПМЖВ. Наружный

Разрыв МЖП при ИМ

https://youtu.be/QwgfuDegC5Y?t=60

https://youtu.be/jqI0zNnARk4

Факторы риска РС

женский пол
трансмуральный характер ИМ
площадь ИМ в <=30%
1-2-сосудистый стеноз

Особенности течения ИМ с разрывом папиллярной мышцы
Кардиогенный шок +
отек легких

Особенности течения ИМ с разрывом межжелудочковой перегородки

грубый систолический шум над грудиной

Синдром Маллори Вейсса

Постинфарктный синдром Дресслера

Развивается на 2-8-й неделе ИМ.
Аутоиммунная агрессия АТ-АГ (некротизированный

Оценка степени риска неблагоприятного исхода при ОИМпST

GRACE
TIMI

Global Registry of Acute Coronary Events

GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Prediction Score Card and

Оценка прогноза больного ИМпST в ранние сроки заболевания (Thrombolysis in Myocardial