Содержание
- 2. ИБС является основной проблемой в клинике внутренних болезней, а в материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия XX
- 3. КАРДИАЛГИИ - боли в области сердца, отличающиеся по своим признакам от стенокардии; характеризуются колющими, жгучими, ноющими,
- 4. КЛАССИФИКАЦИЯ: I. Вызванные заболеваниями сердечно-сосудистой системы -кардиальные. a. Коронарогенные (стенокардия, ИМ, ревматический коронариит). b. Некоронарогенные (клапанные
- 5. c. при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (травмы грудной клетки, невралгия, опоясывающий лишай, миозит, синдром Титце (перихондрит), остеохондроз
- 6. По субъективным характеристикам можно выделить следующие основные типы кардиалгии: 1. боли за грудиной, колющие, давящие, возникают
- 7. Диагностика На первом этапе обследования в группу с коронарным сердечно-болевым синдромом (ИБС) могут быть включены лица:
- 8. ДИФФЕРИНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ. Пневмоторакс Внезапная боль в левой половине грудной клетки, одышка
- 9. Кардиалгии вертеброгенного и мышечно-фасциального происхождения Остеохондроз шейных и верхних грудных (DI—DV) позвонков может сопровождаться появлением болей
- 10. Нередко первым симптомом шейного остеохондроза является цервикалгия, проявляющаяся постоянной или приступообразной болью в области шеи, довольно
- 11. Кардиалгия может возникать и при межрёберной невралгии — опоясывающей боли, распространяющейся строго по одному–двум межреберьям вследствие
- 12. При пальпации прекардиальной области можно выявить болезненность, припухлость и утолщение хрящей II–IV рёбер (чаще слева) в
- 13. Кардиалгии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и диафрагмы Боли в области сердца могут возникать при многих желудочно-кишечных
- 14. В анамнезе больных в межприступном периоде, как правило, имеются указания на наличие симптомов диспепсии или желудочно-кишечного
- 15. Дисгормональные кардиопатии проявляются выраженными кардиалгиями, но независимо от них могут появляться и некоторые нарушения деятельности сердца,
- 16. Боль, как правило, не провоцируется физическим напряжением, постельный режим частоту и интенсивность приступов не сокращает, нитраты
- 17. Нейро-циркуляторная дистония: Длительно повторяющаяся боль в области сердца с периодическим усилением. Боль при НЦД постепенно усиливается.
- 18. Опоясывающий лишай Появляется резкая жгучая боль, длительная, с периодическими усилениями. Иногда она возникает за 7-10 дней
- 19. Боль в грудной клетке при массивной тромбоэмболии легочной артерии очень похожа на болевой синдром при инфаркте
- 20. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ ПРИ "БОЛЯХ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА" 1. Определить путем тщательной детализации жалоб характер кардиалгии.
- 21. Графо(структурно) логическая схема дифференциального диагноза заболеваний сердца по «синдромному принципу»
- 24. Скачать презентацию
ИБС является основной проблемой в клинике внутренних болезней, а в материалах
ИБС является основной проблемой в клинике внутренних болезней, а в материалах
В связи с тем, что главным проявлением стенокардии является болевой синдром, необходимо овладеть дифференциальной диагностикой и уметь своевременно назначить дифференцированное лечение, освоить принципы дифференциальной диагностики при коронарогенных болях в области сердца.
«Боль в области сердца» - субъективный симптом многочисленной группы заболеваний. В эту группу входят как заболевания сердца, так и экстракардиальные процессы. Следует проводить дифференциальную диагностику «сердечных» и «внесердечных» кардиалгий.
КАРДИАЛГИИ - боли в области сердца, отличающиеся по своим признакам от
КАРДИАЛГИИ - боли в области сердца, отличающиеся по своим признакам от
КЛАССИФИКАЦИЯ:
I. Вызванные заболеваниями сердечно-сосудистой системы -кардиальные.
a. Коронарогенные (стенокардия, ИМ, ревматический коронариит).
КЛАССИФИКАЦИЯ:
I. Вызванные заболеваниями сердечно-сосудистой системы -кардиальные.
a. Коронарогенные (стенокардия, ИМ, ревматический коронариит).
II. Экстракардиальные.
a. при заболеваниях органов дыхания средостения (пневмонии, плевриты, пневмоторакс, рак легкого, плеврит, медиастенит, опухоли средостения).
b. при заболеваниях органов ЖКТ (эзофагит. ГЭРБ, спазм, опухоль или дивертикул пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ЯБ, ЖКБ).
c. при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (травмы грудной клетки, невралгия, опоясывающий лишай,
c. при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (травмы грудной клетки, невралгия, опоясывающий лишай,
d. при психовегетативных расстройствах (НЦД, кардионеврозы, синдром кардиофобии).
e. при заболеваниях молочной железы -маститы, мастопатии, рак молочной железы.
По субъективным характеристикам можно выделить следующие основные типы кардиалгии:
1. боли за
По субъективным характеристикам можно выделить следующие основные типы кардиалгии:
1. боли за
2. боли за грудиной, чрезвычайно интенсивные, длительные (более 30-40 мин.), жгучие, давящие с широкой иррадиацией, не снимающиеся валидолом и нитроглицерином.
3. боли в области сердца (верхушечный толчок), колющие кратковременные (секунды, минуты) не связанные с физической нагрузкой.
4. боли в области сердца, длительные (часы, сутки), иногда постоянные, ноющие, давящие, не связанныe c физической нагрузкой.
5. боли в левой половине грудной клетки (в подмышечной, межлопаточной областях) внезапные, резкие, интенсивные.
6. боли в левой половине грудной клетки, ноющие, интенсивные, появляющиеся или усиливающиеся при движениях.
7. боли в левой половине рудной клетки прявляющиеся или усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле.
Хорошее знание особенностей болей коронарогенного и некоронарогенного происхождения, тщательное и полное клиническое обследование в большинстве случаев позволяют правильно распознать их.
Диагностика
На первом этапе обследования в группу с коронарным сердечно-болевым синдромом (ИБС)
Диагностика
На первом этапе обследования в группу с коронарным сердечно-болевым синдромом (ИБС)
1. с типичным болевым синдромом - стенокардией в сочетании с характерными изменениями ЭКГ или без них.
2. с типичными изменениями ЭКГ (ишемия, рубец) при атипичном или безболевом клиническом течении. Достоверность диагноза может быть подтверждена записью ЭКГ во время приступа боли, мониторным наблюдением ЭКГ (в течении 6-12-24часов). Большинству больных этой группы назначают лечения и берут их на диспансерный учет.
В группу с неясным сердечно-болевым синдромом включают лиц:
1. с нетипичным болевым синдромом при неизмененной ЭКГ.
2. с эквивалентами болевого синдрома (одышкой, аритмией).
3. с "неспецифическими" изменениями ЭКГ покоя (высокими или отрицательными зубцами Т) при отсутствии жалоб.
Второй этап обследования включает в себя нагрузочные пробы. Лучше всего отве-чают поставленной цели - ранней диагностике ИБС - дозированные физические нагрузки на велоэргометре, тредмиле или ступенчатая проба; фармакологические пробы (прием калия, индерала); ортостатическая проба. Нагрузочные пробы являются одним из объективных и достоверных критериев эффективность лечения и с этой целью нередко используются у больных с ИБС.
ДИФФЕРИНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ.
Пневмоторакс
Внезапная боль в левой
ДИФФЕРИНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ.
Пневмоторакс
Внезапная боль в левой
Рентгенография - воздух в плевральной полости, нет динамических изменений на ЭКГ, нормальная активность аминотрасфераз в сыворотке крови.
Плеврит
Вынужденное положение на больном боку, движения скован, боли колющего характера. Дыхание поверхностное, углубление дыхания усиливает боль. Подвижность грудной клетки ограничена, особенно на больной стороне, которая отстает при дыхании. Аускультативно шум трения плевры. На пораженной стороне ограничивается подвижность диафрагмы.
Боль в груди появляется за 2-5 дней до появления шума трения плевры. Если сухой плеврит бывает фазой экссудативного плеврита, шум трения плевры и боль в груди исчезают после появления экссудата.
Кардиалгии вертеброгенного и мышечно-фасциального происхождения
Остеохондроз шейных и верхних грудных (DI—DV) позвонков
Кардиалгии вертеброгенного и мышечно-фасциального происхождения
Остеохондроз шейных и верхних грудных (DI—DV) позвонков
При дифференциальной диагностике кардиалгии следует учитывать характер неврологических расстройств, обусловленных остеохондрозом.
Нередко первым симптомом шейного остеохондроза является цервикалгия, проявляющаяся постоянной или приступообразной
Нередко первым симптомом шейного остеохондроза является цервикалгия, проявляющаяся постоянной или приступообразной
Кардиалгия может возникать и при межрёберной невралгии — опоясывающей боли, распространяющейся
Кардиалгия может возникать и при межрёберной невралгии — опоясывающей боли, распространяющейся
Диагноз межребёрной невралгии устанавливается на основании наличия лёгкой гипостезии соответствующего межреберья, усиления боли при наклоне туловища в больную сторону, при надавливании в точках Валле.
Мышечно-фасциальные болевые синдромы могут быть одним из проявлений остеохондроза или иметь другой генез (травма, растяжение, напряжение мышц и т.д.). Наибольшие трудности при дифференциальной диагностике мышечно-фасциальных синдромов и боли кардиального происхождения возникают при следующих вариантах синдромов: плече-лопаточном периартрите, лопаточно-рёберном синдроме, межлопаточном болевом синдроме, синдроме большой и малой грудной мышц, при синдроме передней лестничной мышцы (синдром Нафцигера). Диагностика их основана на обнаружении локальной болезненности и уплотнений соответствующих мышц, при выявлении триггерных точек, чёткой связи боли с напряжением той или иной группы мышц, на результатах оценки их функции, на наличии факта уменьшения болей при натирании различными мазями, после блокад, мануальной терапии и др.
При пальпации прекардиальной области можно выявить болезненность, припухлость и утолщение хрящей
При пальпации прекардиальной области можно выявить болезненность, припухлость и утолщение хрящей
Во всех вероятных случаях вертеброгенной кардиалгии необходимо провести рентгенографию позвоночника. Рентгенологическими признаками остеохондроза являются выпрямление шейного лордоза, сужение межпозвонковой щели, субхондральный склероз, спондилоартроз, в том числе унковертебрального сочленения, спондилолистез, краевые остеофиты, грыжи Шморля.
ЭКГ при остеохондрозе позвоночника обычно без ишемических изменений, если нет сочетания с ИБС. Часто на ней регистрируются нарушения фазы реполяризации желудочков (смещение сегмента ST книзу, отрицательные несимметричные зубцы Т), которая при проведении пробы с хлоридом калия и/или бета-адреноблокаторами временно нормализуется. ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, в частности, велоэргометрическая не выявляют ишемии миокарда.
Кардиалгии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и диафрагмы
Боли в области сердца могут
Кардиалгии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и диафрагмы
Боли в области сердца могут
Болевые ощущения, обусловленные патологией пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит, ахалазия кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рак и др.), очень сходны со стенокардитическими, поскольку обычно локализуются за грудиной и носят приступообразный характер. Они жгучие, нередко достаточно сильные, особенно при диафрагмальной грыже, иррадиируют в шею, межлопаточную область, часто купируются нитроглицерином. Однако эти боли отличаются отсутствием связи с физической нагрузкой, возникают, как правило, во время еды и при прохождении пищи по пищеводу, сочетаются с дисфагией, изжогой, отрыжкой, усиливаются в горизонтальном положении больного и ослабевают — в вертикальном. Они уменьшаются или вовсе исчезают после приёма антацидов, например, соды, что не характерно для стенокардии.
Рефлюксные кардиалгии при диафрагмальной грыже, гастродуоденальных язвах, хроническом холецистите, особенно калькулёзном, при панкреатите и других патологиях во многом аналогичны вышеперечисленным. Боли при них также сочетаются с диспепсическими симптомами, локализуются в подложечной области и в области нижней трети грудины. Они усиливаются при физикальном исследовании подложечной и/или эпигастральной области, связаны с приёмом пищи, часто облегчаются после рвоты. Их ритмичность зависит от вида и характера желудочно-кишечной патологии.
В анамнезе больных в межприступном периоде, как правило, имеются указания на
В анамнезе больных в межприступном периоде, как правило, имеются указания на
При данной патологии на ЭКГ обычно нет признаков ишемии миокарда. Решающими методами диагностики служат рентгенологический и эндоскопический, позволяющие обнаруживать часто прямые признаки патологии желудочно-кишечного тракта и диафрагмы, что в дальнейшем подтверждается и результатами дифференцированной терапии.
Сочетанный кардиалгический синдром и окончательный достоверный диагноз конкретного заболевания можно установить на основании проанализированного анамнеза, результатов оценки болевого синдрома, данных физикального исследования, ЭКГ, других инструментальных исследований и, несомненно, обычных лабораторных, а при необходимости — и специальных инструментальных исследований.
При кардиалгическом синдроме, обусловленном как коронарогенными, так и некоронарогенными причинами, в процессе дифференциальной диагностики необходимо выделить заболевания, представляющие собой острые неотложные состояния, требующие немедленного врачебного вмешательства и экстренной госпитализации, а также заболевания, не угрожающие жизни больного.
К неотложным состояниям, требующим экстренной диагностики и терапии, относятся приступ стенокардии, острый коронарный синдром, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, тромбоэмболия лёгочной артерии, спонтанный пневматорокс и др.
Дисгормональные кардиопатии проявляются выраженными кардиалгиями, но независимо от них могут появляться
Дисгормональные кардиопатии проявляются выраженными кардиалгиями, но независимо от них могут появляться
Наиболее выражены эти изменения при климаксе, когда очень часто возникает климактерическая кардиалгия, реже климактерическая кардиопатия. Синдром возникает на фоне вегетативных нарушений, характерных для климакса, иногда за несколько лет до прекращения менструаций, реже -через несколько лет после наступления аменореи. Больные жалуются на чувство тяжести, стеснения за грудиной, чаще слева от нее, режущую, жгучую, прокалывающую боль в области верхушечного толчка. Боль может быть кратковременной, продолжительной (часы, недели, месяцы), иногда возникает в ночное время, имитируя стенокардию покоя. Нередки жалобы на нехватку воздуха: при этом речь идет не об истинной одышке, а о чувстве неудовлетворенности вдохом, крылья носа не расширяются, вспомогательные мышцы (объективный признак одышки) в дыхании не участвуют.
Боль, как правило, не провоцируется физическим напряжением, постельный режим частоту и
Боль, как правило, не провоцируется физическим напряжением, постельный режим частоту и
Появление изменений на ЭКГ, прежде всего отрицательных зубцов Т, которые могут быть глубокими и симметричными, требует дифференциации с очаговыми поражениями миокарда (ишемия, мелкоочаговый инфаркт). Отличительные электрокардиографические признаки климактерической кардиопатии: отсутствие противоположного направления зубца Т смещению сегмента SТ(смещается вниз при отрицательном зубце Т, а при инфаркте миокарда смещается кверху при отрицательном зубце Т); отрицательный зубец Т сохраняется неделями (нередко месяцами и годами), с несоответствующими болевому синдрому колебаниями, вплоть до появления положительного зубца Т(при инфаркте он постепенно нормализуется); при кардиопатии в отличие от инфаркта отрицательный зубец Т становится положительным через час после приема 40 мг индерала (индераловая проба) или 5 г хлорида калия (проба с хлоридом калия). Отвергнуть наличие инфаркта миокарда помогает определение активности ферментов в крови, миоглобина в крови и моче. В отличие от климактерической кардиопатии при ишемии миокарда отрицательный зубец Т сохраняется 1-2 дня.
Нейро-циркуляторная дистония:
Длительно повторяющаяся боль в области сердца с периодическим усилением. Боль
Длительно повторяющаяся боль в области сердца с периодическим усилением. Боль
Переход больного из горизонтального положения в вертикальное при ИБС с при-знаками стенокардии не сопровождается выраженными изменениями в частоте сердечных сокращении и не вызывает изменений, больного НЦД эта же процедура приводит к учащению пульса более чем на 15 уд. в мин., понижению отрезка ST.
Болевой синдром может сопровождаться тахикардией. Вегетативно-сосудистые кризы в сочетании с резким обострением боли в области сердца - наболее характерное проявление НЦД.
Опоясывающий лишай
Появляется резкая жгучая боль, длительная, с периодическими усилениями. Иногда она
Опоясывающий лишай
Появляется резкая жгучая боль, длительная, с периодическими усилениями. Иногда она
Расслаивающая аневризма аорты
Чрезвычайно интенсивные боли в груди, тахикардия, бледность кожи, боль иррадиирует вдоль позвоночного столба, волнообразно усиливается и ослабляется. Характерно - быстрое расширение сосудистого пучка над основанием сердца - систолический шум. Рентген и ЭхоКГ определяют двухконтурную тень аорты.
Боль в грудной клетке при массивной тромбоэмболии легочной артерии очень похожа
Боль в грудной клетке при массивной тромбоэмболии легочной артерии очень похожа
Для ТЭЛА характерно:
анамнестические данные в отношении начала заболевания (связь развития ТЭЛА с тяжелыми переломами, осложненными родами, тромбозом глубоких вен нижних конечностей),
выраженный цианоз верхней половины туловища,
кровохарканье и развитие инфаркта легкого,
ЭКГ-признаки – отклонение ЭОС вправо, признаки перегрузки правого предсердия, SI QIII,
дефект накопления изотопа на сканограмме легких,
невысокое содержание в крови ЛДГ1, отсутствие в крови КФК-МВ, тропонина,
наличие участка просветления легочного поля на рентгенограмме легких на стороне поражения.
Для перикардита характерно:
связь боли в области сердца с дыханием, движениями тела, положением больного (усиливается боль в положении лежа на спине и уменьшается при наклоне вперед или в положении лежа на животе),
усиление боли в области сердца во время кашля,
шум трения перикарда в зоне абсолютной тупости сердца,
конкордантное смещение интервала ST кверху от изолинии, отсутствие патологического зубца Q.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ ПРИ "БОЛЯХ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА"
1. Определить путем тщательной детализации
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ ПРИ "БОЛЯХ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА"
1. Определить путем тщательной детализации
2. Определить нозологическую принадлежность "боли в области сердца", сформулировать диагноз основного заболевания, для чего необходимо общеклиническое и специальное обследование больного с последующим их анализом.
3. Назначение лечения в соответствии с нозологической формой.
Графо(структурно) логическая схема дифференциального диагноза заболеваний сердца по «синдромному принципу»
Графо(структурно) логическая схема дифференциального диагноза заболеваний сердца по «синдромному принципу»