Эндометриоз

План лекции:

Определение заболевания, эпидемиология.
Теории возникновения и патогенез.
Классификация эндометриоза.
Клиническая картина.
Диагностика.
Методы терапии.
Мониторинг больных.
8.

«Эндометриоз остается феноменом,
который как Мона Лиза обладает
способностью скрывать

1600 лет до н.э.

Патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «ЭНДОМЕТРИОЗ»

Эндометриоз – это патологический процесс, при котором за пределами полости

Эндометриоидная болезнь:

дисгормональный, иммунозависимый и генетически обусловленный процесс, характеризующийся доброкачественным разрастанием ткани,

1 из 10 женщин репродуктивного возраста страдает эндометриозом
Rogers et al, Reprod

Данные исследования сроков постановки диагноза эндометриоза в 14 странах (GSWH)

Начало
симптоматики

Первая
консультация
врача

Диагноз

26

27

33

1-1,5

Только шестой визит к гинекологу сопровождается постановкой диагноза эндометриоз !

Nnoaham et

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз – инфильтративный, инвазивный, диссеминирующий процесс.
Эндометриоидные гетеротопии сохраняют чувствительность к

ЭНДОМЕТРИОЗ: ФАКТОРЫ РИСКА

Репродуктивный возраст 35-45 лет
Повышенный уровень эстрогенов
Короткий менструальный цикл

ЭНДОМЕТРИОЗ –
это «БОЛЕЗНЬ ТЕОРИЙ»
Известно более 10 теорий его происхождения,

Теории возникновения эндометриоза:

Метапластическая теория – метаплазия эмбриональной брюшины или целомического эпителия

ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА

Диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ

МЕТАПЛАЗИЯ

ИМПЛАНТАЦИЯ

ЭНДОМЕТРИОИДНЫЙ ИМПЛАНТАТ

ГЕМАТОГЕННАЯ И ЛИМФОГЕННАЯ ДИССЕМИНАЦИЯ

Схема патогенеза эндометриоза

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ И

Сходность эндометриоза с опухолью:
Отсутствие соединительнотканной капсулы,
Способность к инфильтративному росту,
Способность к метастазированию.
Однако

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

Внутренний

Наружный

Перитонеальный

Экстраперитонеальный

Тело матки

Яичники

Влагалище

Перешеек матки

Маточные трубы

Наружные половые
органы

Маточные трубы –
интерстициальный
отдел

Брюшина,
выстилающая
углубления
малого таза

Шейка

Классификация

Эндометриоз

Экстрагенитальный

внутренний (аденомиоз)

Генитальный

наружный

Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоза) в зависимости от распространения процесса при диффузной

Классификация внутреннего эндометриоза (продолжение):

3 степень – в патологический процесс вовлечен

Классификация внутреннего эндометриоза (продолжение):

4 степень – вовлечение в патологический процесс,

1 стадия – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине

1 стадия – в пределах ректовагинальной клетчатки;
2 стадия – прорастание в

Классификация ретроцервикального эндометриоза (продолжение):

3 стадия – распространение на крестцово-маточные связки и

Малые формы эндометриоза:

Эндометриоидные гетеротопии в виде единичных поверхностных очагов (не

Хроническая тазовая боль (нет у 10, 7% женщин.
Дисменорея - выраженный

Бесплодие при эндометриозе обусловлено:

Нарушением транспортной функции маточных труб;
Нарушением функциональных взаимосвязей в

ЭНДОМЕТРИОЗ КЛИНИКА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Запоры, диарея, затруднения при дефекации.
Дизурические нарушения, гематурия.
Анемия.
Психоневрологические нарушения.
Контактные кровотечения

Симптомы эндометриоза при различных локализациях имплантов

Симптомы эндометриоза при различных локализациях имплантов (продолжение)

Поражение глаз («кровавые слезы»)

Эндометриоз пупка

Эндометриоз аппендикса

ЭНДОМЕТРИОЗ КЛИНИКА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Типичная пациентка: 25-45 лет с жалобами на бесплодие, дисменорею, тазовые

Гинекологическое обследование (в зеркалах и влагалищное)
УЗИ.
МРТ.
Определение уровня онкомаркеров в

mRNA / ISH

Morphology

DNA / FISH

Protein / IHC

300

ДИАГНОСТИКА: ИГХ (биопсия волокон эндо-миометрия)

5

Для диагностики аденомиоза используют:

Влагалищное исследование.
УЗИ + ЦДК
Гистероскопию
Гистеросальпингографию
МРТ – самый
информативный метод!

УЗ-критерии внутреннего эндометриоза:

Появление отдельных участков повышенной эхогенности в миометрии.
2. Неравномерность и

на фоне неизмененного миометрия (М) определяются эндометриоидные гетеротопии (стрелки)

Эхограмма диффузной формы

Внутренний эндометриоз
при гистеросалыгангографии,
проведенной на следующий
день после выскабливания эндометрия
(«законтурные

изменение рельефа полости матки,
наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется

Диффузная форма аденомиоза

1- поверхность базального слоя эндометрия имеет грубый складчатый характер

1

Для диагностики эндометриоза яичников используются:

Влагалищное исследование
УЗИ + ЦДК
Относительно небольшие размеры кисты

Эндометриоз яичника.

Дегтеподобное, густое, шоколадно – окрашенное содержимое.
Точность диагностики эндометриом при

Лапароскопические признаки типичной эндометриоидной кисты

киста яичника не более 12 см в

Сагиттальный срез органов малого таза- Магнитно-резонансная томография.

Эндометриоидная киста яичников.

Для диагностики эндометриоза ректо-вагинальной перегородки используют:

Осмотр в зеркалах;
Влагалищное исследование;
Ректальное исследование;
УЗИ +

Инфильтративный эндометриоз правой крестцово - маточной связки.

Красные очаги

Черные очаги

Белые очаги

Лапароскопическая диагностика эндометриоза

Гигантская эндометриома 8 см с эндометриозом

Лапароскопическая диагностика эндометриоза

Инфильтративный эндометриоз
правой крестцово - маточной связки

Глубокий очаг эндометриоза

Ретроцервикальный эндометриоз

Лапароскопия - «золотой» стандарт диагностики наружного эндометриоза

Определение онкомаркеров

Дифференциальная диагностика:

Эндометриоз шейки матки – от эктопии, рака шейки, эндоцервицита.
Эндометриоз тела

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического

ЭНДОМЕТРИОЗ: ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Уменьшение симптомов заболевания (болей, нарушения функции органов, пораженных эндометриозом,

Показания к оперативному лечению при эндометриозе:

Эндометриоидные кисты.
Аденомиоз, сопровождающийся
обильными

Основной принцип - подавление яичниковой секреции эстрадиола. Гормоны – в непрерывном

- Гормональные препараты;
- Коррекция иммунных нарушений;
- Антиоксиданты;
- Подавление синтеза простагландинов;
- Активация

Гормональная терапия эндометриоза:

Прогестагены
МПА – 50 мг/сут ежедневно – 6 мес;
Диеногест

Новинка для решения нерешенных проблем

«Визанна ®» – новый современный препарат, созданный

ДИЕНОГЕСТ -
“ГИБРИДНЫЙ” ГЕСТАГЕН,
ОБЪЕДИНИВШИЙ ПРЕИМУЩЕСТВА
ХОРОШИЙ КОНТРОЛЬ
МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
Высокая биодоступность (>90%)
Быстрое

Гормональная терапия эндометриоза (продолжение):

Антигонадотропины (6 месяцев):
«ГЕСТРИНОН» - 2,5 мг 2-3 раза

Новые направления в терапии эндометриоза:

Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона: Цетролерикс, Ганиреликс.
Антагонисты прогестерона: Мифепристон
Ингибиторы

При длительной гормональной терапии препараты «гепатозащиты»:

«Гептрал» 400 мг 2 раза сут.
«Карсил»

Иммуномодулирующая терапия

«Галавит 100мг» ректальные свечи - по 1 свече на ночь

Противовоспалительная и рассасывающая терапия

НПВС (индометацин 25 мг 3 раза/день; диклофенак 25-50

Противовоспалительная и рассасывающая терапия

Свечи «Лонгидаза 3000 МЕ» по 1 св ректально/вагинально

Коррекция психо-эмоционального статуса

Микродозы нейролептиков (периодически): трифтазин, этаперазин, френолон, метеразин в дозе

Литература:

Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. – М.: ОАО «Изд-во