Фармакотерапия заболеваний дыхательной системы

Бронхо-легочная система (БЛС)

Аппарат внешнего дыхания

воздухоносные пути –воздухопроводящая функция

Респираторный отдел легких

Схема исследования больных
с заболеваниями органов дыхания

Схема исследования больных с заболеваниями органов дыхания

Схема исследования больных с заболеваниями органов дыхания

со стороны дыхательных путей —
препятствие для прохождения воздуха
со стороны дыхательных мышц —
слабость, парез или спазм
со стороны грудной клетки —
окостенение хрящей, уменьшение ее подвижности, перелом ребер
со стороны легочной ткани —
уменьшение площади дыхательной поверхности легких, снижение эластичности легочной ткани
со стороны плевры —
скопление жидкости в плевральной полости, спайки между париетальным и висцеральным листками плевры

Инспираторная – затруднен вдох,
дыхание замедлено
– при механическом препятствии в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея)
– при выраженном сужении дыхательных путей вдох становится громким - стридорозное дыхание
Экспираторная – затруднен выдох,
—при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма)
Смешанная – затруднены обе фазы дыхания
— при уменьшении площади дыхательной поверхности (при пневмонии, отеке легкого, сдавлении легкого извне — гидроторакс, пневмоторакс)

Удушье, наступающее
приступами, называется астмой
(Например, бронхиальная астма)
Одышка – субъективная – выявляется при опросе
ощущение затруднения дыхания в виде стеснения в груди, невозможность полностью расправить грудную клетку на вдохе или освободить грудную клетку на выдохе, чувство нехватки воздуха
Одышка – объективная – определяется объективными методами исследования:
изменение частоты, ритма и глубины дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры верхнего плечевого пояса

сложнорефлекторный акт, возникающий как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, бронхах секрета — мокроты, крови, либо при попадании в них инородных тел

Схема исследования больных с заболеваниями органов дыхания

Количество — сильно варьирует от незначительного (следы) до 1-2 л в сутки. Большое количество мокроты указывает на наличие полости в легком
2. Консистенция мокроты — чем больше слизи, тем мокрота более вязкая и наоборот.
3. Цвет мокроты – например, зеленоватый при гнойной мокроте, красный при примеси крови

Необходимо учитывать: количество, консистенцию, характер, цвет, запах, примеси

5.1 Боли, связанные с заболеванием
дыхательной системы – плевральные

5.2 Боли, не связанные с заболеванием дыхательной системы –

Кроме 5 основных жалоб, у больных с заболеваниями органов дыхания могут быть общие жалобы:
головная боль, повышение температуры, озноб, потливость, слабость, недомогание, снижение аппетита и др.

Anamnesis morbi

Постепенное начало заболевания, периоды обострения (весной и осенью) и ремиссии, нарастающая одышка, кашель с мокротой характерны для прогрессирующего хронического бронхита

Анамнез жизни позволяет выявить факторы риска бронхо-легочной патологии:

синюшное окрашивание губ, кожных покровов рук, лица (цианоз)
при воспалении легких
обструктивном бронхите
туберкулезе легких
гиперемия (румянец) лица с одной стороны, соответствующей пораженному легкому
при крупозной пневмонии

Симптом “барабанных палочек” (утолщение концевых фаланг пальцев рук)
Симптом “часовых стекол”
(выпуклость ногтевых пластинок)

Цвет кожных покровов:

Status praesens

Исследование шеи может обнаружить увеличенные шейные лимфоузлы у больных туберкулезом легких

Определяем форму грудной клетки, учитывая:
соотношение передне-заднего и бокового размеров
выраженность над- и подключичных ямок
угол Людовика
величину эпигастрального угла
ход ребер в боковых отделах
расположение лопаток
Форма грудной клетки может быть:
физиологической
патологической

1.1 Эмфизематозная
укороченная, резко расширенная, бочковидная, находится в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, высоко поднятыми плечами, короткой шеей

1.2 Паралитическая
резко удлинена, уплощена, как бы опущена и находится в положении максимального выдоха. Ребра сильно наклонены книзу, ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают, лопатки отстают от грудной клетки (scapulae alatae)

1.3 Воронкообразная грудная клетка — грудь сапожника

2.1 При искривлении позвоночника:
вбок (сколиоз)
назад (кифоз) с образованием горба (gibbus)
вперед (лордоз)
сочетанные искривления позвоночника в сторону и кзади (кифосколиоз)

2. Деформация грудной клетки:

выбухание частей грудной клетки
западение частей грудной клетки
расположение ключиц
расположение лопаток
изменение позвоночника

2.2 Односторонние деформации грудной клетки:

2.2.1. Увеличение в размерах одной из половин грудной клетки:
скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс)
скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)
одновременно и жидкость и воздух в
плевральной полости (гидропневмоторакс)

3. Симметричность

– участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания

4.1 Типы дыхания

При патологии:
Брюшной тип дыхания превращается в грудной:
при асците, аппендиците, гепатомегалии.
Грудной тип дыхания превращается в брюшной
при патологии легких (туберкулез, пневмония) или плевры (плевриты), а также при болях в грудной клетке (межреберная невралгия, сухой плеврит)
Брюшной или грудной тип дыхания превращается в смешанный при приступе бронхиальной астмы

Норма для взрослого человека в покое 16-20 в мин

в физиологических условиях должен быть правильным

Апнейзис - судорожное сокращение дыхательных мышц в фазе вдоха

Изменение дыхания:
по продолжительности вдоха (инспираторная одышка)
по продолжительности выдоха (экспираторная одышка)

Эйпноэ

2. Гиперпноэ

3. Апноэ

4. Дыхание
Чейн-Стокса

5. Дыхание
Биота

6. Апнейзис

7. Гаспинг-дыхание

Уточнение данных осмотра,
Определение локализации болезненности, её распространённость
Определение эластичности (резистентности) грудной клетки
Определение голосового дрожания
Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания

[от лат. palpatio – ощупывание, поглаживание]

Метод обследования больного путём последовательного ощупывания поверхностных тканей и некоторых внутренних органов

Задачи:

Горизонтальные линии: располагаются вдоль ребер и межреберьев
Отсчет ребер ведут спереди, начиная с I ребра

Опознавательные линии на грудной клетке:

срединно-ключичная
пригрудинная
грудинная
передняя срединная
6. 7. передняя, средняя и задняя подмышечные
8. лопаточная
9. околопозвоночная
10. задняя срединная

Вертикальные линии:

У здорового человека грудная клетка эластичная
Эластичность определяется –
надавливанием на грудную клетку в передне-заднем направлении (грудина — позвоночник) и в боковых отделах
Эластичность снижается:
при эмфиземе легких
при гидротораксе (жидкость в плевральной полости)
ателектазе (спадение легких)
обширном воспалении легкого
при опухоли плевры и легких

Эластичность грудной
клетки

Голосовое дрожание определяется путем наложения ладоней или концевых фаланг пальцев рук на симметричные места грудной клетки

Усиление голосового дрожания - при уплотнении легочной ткани (воспаление легких, компрессионный ателектаз, пневмосклероз, при наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом
Ослабление голосового дрожания - при эмфиземе легких, при наличии жидкости или газа в плевральной полости, при утолщении грудной стенки или листков плевры

В. Перкуссия грудной клетки

Задачи:
сравнительная перкуссия:
выявление патологических очагов в легких и плевральных полостях
топографическая перкуссия:
определение границ легких, подвижности нижнего края легких, границ и размеров патологического очага

Перкуссию проводят в вертикальном или сидячем положении пациента - обнажение больного до пояса

При перкуссии грудной клетки определяется
Ясный легочный звук над лёгкими продолжительный, низкий, громкий
Тупой или притупленный звук — высокий, тихий, короткий
при воздушности легочной ткани или при заполнении плевральной полости жидкостью:
при очаговой пневмонии – притупление
при ателектазе – тупой звук
при скоплении жидкости в плевральных полостях – абсолютно тупой звук

Тимпанический звук — громкий, длительный, высокий
при увеличении воздушности легочной ткани:
над полостью в легком (при абсцессе, туберкулезной каверне)
при открытом пневмотораксе – с металлическим оттенком
при эмфиземе – коробочный звук

а) нижние границы легких

в) подвижность нижнего края легких

б) верхние границы легких, или высоту стояния верхушек легких

Аускультацию проводят:
в полной тишине
в вертикальном или сидячем положении
обнажение больного до пояса
больной должен спокойно через нос или рот

Метод непосредственной аускультации применялся в медицине со времен Гиппократа

В 60-х годах XIX века метод аускультации введен в практику врачей в России — в клиниках Боткина (Петербург), Захарьина (Москва), благодаря работе Сокольского “Обследование болезней слухом и стетоскопом” (1835 год)

1. непосредственную
2. посредственную –
с помощью
стетофонендоскопа

Аускультацию по способу разделяют на:

1

Или с помощью
стетоскопа

У здорового человека выслушиваются два основных дыхательных шума (2 типа дыхания):

В случае патологического процесса в трахее, бронхах, альвеолах или плевре, могут выслушиваться добавочные дыхательные шумы:

хрипы
крепитация
шум трения плевры

Изменения, разновидности везикулярного дыхания:

Ослабление везикулярного дыхания
Усиление везикулярного дыхания
Жесткое везикулярное дыхание
Прерывистое (или саккадированное) везикулярное дыхание.

Ослабление везикулярного дыхания в физиологических условиях –

при резком утолщении подкожно-жировой клетчатки или чрезмерном развитии мышц в области грудной клетки
без патологии легких у крайне ослабленных лиц:
при болезненности грудной клетки — например при переломе ребер,
при подняти диафрагмы вверх — асцит, метеоризм

Ослабление везикулярного дыхания при патологии

Наблюдается при сужении просвета бронхов:
вследствие воспалительного отека слизистой мелких бронхов и бронхиол
при бронхитах, брохопневмониях

Жесткое везикулярное дыхание –
более грубое, жесткое, неровное дыхание,
выдох значительно удлинён, может
составлять 1/2 вдоха

Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание – место образования— голосовая щель
Бронхиальное дыхание можно воспроизвести,
произнося букву “Х” на выдохе
При бронхиальном дыхании выдох длиннее, громче

при крупозной пневмонии, когда
альвеолы заполнены экссудатом, в них
не поступает воздух, стенки их не могут колебаться, нет условий для образования везикулярного дыхания
при туберкулезе при инфаркте легкого
легких
при компрессионном
ателектазе, спадении легкого в связи
с поджатием его жидкостью или воздухом
– воздух не поступает в альвеолы
при наличии в легком полости
(абсцесс, каверна), если она свободна
от содержимого и сообщается с бронхом
при открытом пневмотораксе

Металлическое бронхиальное дыхание –
напоминает звук, возникающий при ударе по
металлу, выслушивается только при открытом
пневмотораксе, когда воздух в плевральной
полости сообщается с внешней средой

Тихое бронхиальное дыхание –
выслушивается над областью компрессионного ателектаза

Стенотическое дыхание –
характеризуется усилением бронхиального дыхания,
напоминает звук пилы.
Наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха

Хрипы (rhonchi)
возникают при наличии патологического секрета в дыхательных путях
Сухие хрипы (rhonchi sicci)
образуются в результате скопления в просвете трахeобронхиального дерева вязкой мокроты, прилипшей к стенке бронха и вибрирующей в результате движения воздуха подобно струнам (например, при СБО)
Они выслушиваются на вдохе и на выдохе
В зависимости от суммации звуковых феноменов сухие хрипы делятся на:
высокие, дискантовые (rhonchi sibilantes)
низкие, басовые (rhonchi sonoris)

образуется – при появлении шероховатостей, неровностей на поверхности плевральных листков (воспаление, отложение фибрина, рубцы, спайки и т. д.), при сухом плеврите

Шум трения плевры –
выслушивается на вдохе и на выдохе
по звуку напоминает скрип при ходьбе по сухому снегу

Лабораторные методы исследования

Исследование мочи
При тяжелых формах легочной патологии часто
выявляет наличие белка (лихорадочная
альбуминурия, “токсическая почка” )

1. Характер мокроты:
1.1. Слизистая – ОРЗ, катаральный бронхит, СБО
1.2. Слизисто-гнойная – хронический бронхит, пневмония
1.3. Гнойно-слизистая: содержит гной и слизь с преобладанием гноя (хронический гнойный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцедирующая пневмония)
1.4. Гнойная: не содержит слизи, появляется в случае прорыва в дренирующий бронх содержимого абсцесса легкого или эмпиемы плевры
1.5. Слизисто-кровянистая: состоит из слизи с прожилками крови (массивная пневмония, рак бронха)
1.6. Слизисто-гнойно-кровянистая: содержит все три составляющих, равномерно перемешанных между собой (бронхоэктазы, туберкулез, рак бронха)
1.7. Кровавое отделяемое: при легочном кровотечении
1.8. Серозная мокрота: при отеке легких
(левожелудочковая недостаточность)

2. Консистенция:
2.1. Вязкая
2.2. Густая
2.3. Жидкая

3. Количество мокроты:
3.1. Скудное количество мокроты:
при воспалении дыхательных путей – ОРЗ, трахеит, бронхит
3.2. Обильное количество мокроты (от 0.5 до 2 л): выделяется обычно из полостей в легочной ткани (абсцесс, эмпиема, мешотчатые бронхоэктазы, кистозная гипоплазия ), при отеке легких
При отстаивании большой порции гнойной мокроты:
она разделяется:
на два слоя – гнойный и серозный (абсцесс легкого)
три- гнойный, серозный и слизистый (бронхоэктазы, туберкулезная каверна)

4. Запах
Свежевыделенная мокрота обычно не имеет запаха
неприятный запах может появляться:
при гнойных заболеваниях легких
распадающейся опухоли
зловонный (гнилостный) запах отмечается:
при гангрене легкого
5. Патологические включения:
5.1. Спирали Куршмана - слепки мелких бронхов: при СБО
5.2. Кристаллы Шарко - Лейдена - при распаде эозинофилов (экзогенные формы бронхиальной астмы)
5.3. Гнойные пробки (пробки Дитриха) - при бронхоэктатической болезни
5.4. Некротизированные кусочки легкого (абсцесс, гангрена), кусочки распадающейся опухоли, инородные тела

Исследование плевральной жидкости

Увеличение объема плевральной жидкости (выпот) может быть следствием:
воспаления плевральных листков (экссудат)
повышения давления в кровеносных и лимфатических сосудах легких и “пропотевания” жидкой части их содержимого в плевральную полость (транссудат)

Биохимические методы исследования – проводятся для выявления активности воспалительного процесса:

Иммунологические методы

уровень общего белка и белковых фракций крови,
С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида,
фибриногена крови и др.

Инструментальные методы

Рентгенологические методы:

2. Медиастиноскопия

3. Торакоскопия – удаление инородного тела

Методы функциональной диагностики – позволяют выявлять:
наличие дыхательной недостаточности
устанавливать ее тип и степень выраженности

спирометрия
спирография
пневмотахометрия
пневмотахография

Этиология
Наиболее частой причиной является
воспаление:
вызванное пневмококками (пневмония)
микобактерией туберкулеза (туберкулома)
другими бактериями и вирусами
периферическим раком легкого
Патогенез
Воспалительная реакция начинается с альтерации легочной ткани под воздействием повреждающих факторов и высвобождения биологически активных веществ — медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин). Следующим этапом является экссудация, а затем — пролиферация

1. Синдром инфильтрации легкого

3. Синдром гидроторакса
— скопление жидкости в плевральной полости

4. Синдром пневмоторакса
— скопление воздуха в плевральной полости

5. Синдром полости в лёгком
кавернозная форма туберкулеза легких
абсцесс легкого
распадающийся рак легкого
бронхоэктатическая болезнь

хронический обструктивный бронхит
бронхиальная астма
пневмокониоз и др.

— это состояние, характеризующееся
увеличением объемов воздушных
пространств легкого дистальнее
терминальных бронхиол
Варианты эмфиземы:
1. Интерстициальная
2. Альвеолярная:
2.1 обструктивные:
острая; хроническая:
первичная; вторичная
2.2 необструктивная: викарная (компенсаторная); старческая

6. Синдром эмфиземы лёгких

состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови
Основные проявления:
гипоксемия
гиперкапния
ацидоз

ОСТРЫЙ БРОНХИТ

ОСТРЫЙ БРОНХИТ

Status prаesens
Осмотр грудной клетки — патологических изменений, как правило, нет.
Частота дыхательных движений может быть увеличена при выраженной интоксикации, поражении мелких бронхов и бронхиол

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Патогенез - Ведущее значение имеет повреждающее действие различных факторов на бронхиальный эпителий и подавление местных факторов защиты – возникают и накапливаются выраженные анатомические изменения: гипертрофия бронхиальных желез, увеличение количества бокаловидных клеток и резкое уменьшение реснитчатых клеток, возникает избыточное количество вязкого клейкого секрета
В конечном итоге происходит необратимая обструкция бронхиального дерева, нарушается вентиляция и возникает альвеолярная гипоксия

Клиническая картина

Пневмони́я (др.-греч. πνευμονία от πνεύμων — «лёгкие») (воспале́ние лёгких) —
воспаление лёгочной ткани инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого

Этиология

Бронхоэктазы — сегментарное расширение бронхов, обусловленное деструктивным поражением их стенок
бывают врожденными
приобретенными
первичными и вторичными

Бронхоэктатическая болезнь (Morbus bronchoectaticus) — заболевание, характеризующееся наличием бронхоэктазов преимущественно в базальных сегментах легких, врожденных или развившихся в раннем детском возрасте, и проявляющееся локализованным в них хроническим гнойным эндобронхитом.

генетически обусловленная неполноценность бронхиального дерева (врожденная “слабость” бронхиальной стенки)
острые респираторные инфекции у детей (частые ОРЗ, бронхиты, пневмонии, корь, коклюш и др.)

Патогенез

Классификация

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Жалобы

деформация ногтей (“часовые стекла”)
утолщение концевых фаланг пальцев (“барабанные палочки”)

Status praesens
Осмотр:

отставание детей в физическом и половом развитии
грудная клетка, как правило, астенической конфигурации, слаборазвитая, при одностороннем поражении — асимметричная
пораженная сторона отстает в акте дыхания

Пальпация легких:

усиление голосового дрожания на пораженной стороне

Перкуссия легких

Аускультация легких:

дыхание жесткое
стойкие мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы
крепитация над пораженной зоной

Общий анализ мокроты:
слизисто-гнойная или гнойная
при отстаивании — два или три слоя
много нейтрофилов, эластических волокон
часто встречаются эритроциты

Принципы лечения

Общий анализ крови:

Принципы лечения

Плеврит (Pleuritis) - воспаление плевральных листков, проявляющееся двумя основными клиническими вариантами:
образованием на их поверхности фибринозных наложений - сухой, фибринозный плеврит (pleuritis sicca),
или скоплением в плевральной полости экссудата –
выпотной, экссудативный плеврит (pleuritis exsudativa)

Жалобы

Общий анализ крови:
лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличенная СОЭ
Рентгенологическое исследование
органов грудной клетки выявляет интенсивное однородное затемнение с косой верхней границей
смещение органов средостения в здоровую сторону
В сомнительных случаях проводится ультразвуковое исследование, позволяющее обнаружить наличие
жидкости в плевральной полости

Перкуссия