Глаукома

«...Кто не предпочел бы скорее потерять слух и осязание, чем

Глаукома –
большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за

В мире 15 млн больных, из них слепых на оба глаза

ГЛАУКОМА -

основная причина неизлечимой слепоты и инвалидности в Санкт-Петербурге

Больные с далекозашедшей

Факторы риска

Уровень внутриглазного давления и его колебания в течение суток

Ожидается, что число больных глаукомой к 2030 году возрастет в 2

Глаукома –
большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за

Формы первичной глаукомы

Открытоугольная
Закрытоугольная
Смешанная

Строение глазного яблока

Циркуляция внутриглазной жидкости

Строение дренажной системы угла передней камеры глаза (= радужно-роговичного угла)

Гониоскоп

Гониоскоп (схема)

Гониоскоп

Угол передней камеры (гониоскопическая картина)

Схема путей оттока внутриглазной жидкости

Открытоугольная глаукома

Патогенез открытоугольной глаукомы Традиционный взгляд:

Нарушения в трабекулярной системе
Повышение ВГД
Сдавление аксонов ганглиозных

Уровень ВГД

Нормальное – a – до 27 мм рт. ст. включительно
Умеренно

Измерение ВГД по Маклакову

Измерение ВГД по Гольдманну

ВГД Зона высокой нормы 23-26 мм рт.ст. – у 6,5% Зона

Глаукома –
большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa)

Экскавация зрительного нерва при повышенном ВГД (глаукома)

Глаукома Экскавация ДЗН

ДЗН у больного глаукомой

Глаукомная экскавация диска зрительного нерва

Глаукомная экскавация, сдвиг сосудистого пучка, кровоизлияние на ДЗН

Глаукома –
большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за

Стадии глаукомного процесса

Начальная
Развитая
Далекозашедшая
Терминальная

Периметры

ГЛАУКОМА

Прогрессирующее сужение поля зрения при глаукоме

Поле зрения «пациента» с далекозашедшей глаукомой

Компьютерные периметры

Компьютерная периметрия преимущества

Определение индивидуальных порогов световой чувствительности
Стандартность процедуры исследования (фоновая освещенность,

Компьютерная периметрия преимущества

Статистический анализ
Контроль фиксации взора и достоверности ответов
Архивирование данных
Автоматическая калибровка прибора
Возможность

Поле зрения больного с далеко- зашедшей глаукомой

Глаукома Оценка Э/Д

Гейдельбергский ретинальный томограф (HRT II). Оценка ДЗН

Гейдельбергский ретинальный томограф (HRT II)

Программа оценки состояния диска зрительного нерва:
- 22

Оптический когерентный томограф (OCT). Оценка ДЗН

Целью лечения глаукомы является сохранение зрительных функций в течение всего ожидаемого

Задачи медикаментозного лечения глаукомы

эффективное снижение ВГД с минимальным количеством препаратов
контролируемый уровень

Медикаментозное лечение глаукомы

Препараты первого ряда:

Тимолол
Пилокарпин
Латанопрост (ксалатан), травопрост (траватан)

Препараты второго выбора:

Дипивефрин
Клонидин (клофелин)
Проксодолол
Бетаксолол (бетоптик)
Дорзоламид

Медикаментозное лечение глаукомы

I этап Миотики
Ludvig Laqueur (1876 г.) предложил физостигмин (из калабарских

Миоз при применении пилокарпина

Местные побочные эффекты Пилокарпина

Миоз, ухудшение зрения в условиях пониженного освещения
Спазм цилиарной

Лечение глаукомы (продолжение)

II этап β-блокаторы
Тимолол малеат (1978 г.)
Вспомогательные препараты:
Клофелин (1969 г.)
Трусопт (1995 г.)
III

Местные побочные эффекты Тимолола

Снижение чувствительности роговицы
Синдром "сухого глаза"
Аллергический блефароконъюнктивит
Чувство жжения,

Системные побочные эффекты Тимолола

Брадикардия, аритмия, снижение АД, сердечно-сосудистая недостаточность
Сужение бронхов, астма
Тошнота,

Бетаксолол (Бетоптик)

Относительно селективный β1-блокатор
Бетоптик 0,5% раствор
Бетоптик S 0,25% суспензия
Частота закапывания 2

Средства, усиливающие увеосклеральный отток

Ксалатан 0,005% Траватан 0,004%

Дают более выраженное снижение ВГД, чем пилокарпин, тимолол и

Изменение цвета радужки при лечении Ксалатаном

Усиление роста и
потемнение ресниц
после лечения Ксалатаном

Усиление роста и
потемнение ресниц
после лечения препаратом Латисс (биматопрост)

Ингибиторы карбоангидразы (Азопт, Трусопт )

Ингибиторы карбоангидразы для местного применения
Снижают продукцию

Основные положения

Если препарат I-ого ряда недостаточно эффективен, офтальмолог должен принять решение

42% больных глаукомой получают комбинированное лечение Через 1 год – 1/3 больных,

Фиксированные комбинации

Сочетание тимолола с пилокарпином
Комбинация тимолола с производными простагландинов (ксалаком,

59% больных глаукомой не соблюдают режим закапывания

Причины:
"слишком часто",
"забываю",

Поиски нейропротекторов для лечения глаукомы обусловлены отчаянием врача и больного, связанным

Лазерная трабекулопластика при открытоугольной глаукоме

Лазерная трабекулопластика при открытоугольной глаукоме

Показания к хирургическому лечению глаукомы

Проводится только после индивидуальной оценки больного (стадия

Хирургическое лечение глаукомы

Хирургическое лечение глаукомы

Хирургическое лечение глаукомы

Хирургическое лечение глаукомы

Новое в хирургии глаукомы

Лазерные операции: на дренажной системе глаза, на радужке,

Антиметаболиты и цитостатики

Применяются при антиглаукомных операциях для предотвращения избыточного рубцевания тканей:
5-фторурацил

Пример клинического диагноза

OD о/у II b п/β-блок. глаукома нестабил.
OS о/у

Закрытоугольная глаукома

Закрытоугольная глаукома (механизм блокады угла передней камеры)

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Жалобы больного:
Боль в глазу и соответствующей половине головы,

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Объективные данные:
Глаз красный (застойная инъекция)
Отек роговицы
Мелкая передняя камера
Зрачок

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Острый приступ закрытоугольной глаукомы Тактика

Консервативное лечение ≤ 24 часов
Внутрь – диакарб 0,25
В

Острый приступ закрытоугольной глаукомы Тактика (продолжение)

Дополнительно:
Осмотерапия - глицерин внутрь (1,5 г/кг

Острый приступ закрытоугольной глаукомы Тактика (продолжение)

При неэффективности – оперативное лечение (иридэктомия).
Лазерная

Острый приступ закрытоугольной глаукомы. Состояние после операции

Иридэктомия при помощи YAG-лазера

Лазерная иридэктомия

Лазерная иридэктомия (иридотомия)

Эффект лазерной иридэктомии

Острый приступ глаукомы в анамнезе, иридэктомия, зоны атрофии радужки

Вторичная глаукома. Возможные причины

Неоваскулярная
Увеальная
Факогенная (факотопическая, факолитическая, факоморфическая)
Травматическая (NB! Ожоги)
Действие лекарственных средств
При внутриглазных

Вторичная неоваскулярная глаукома

Вторичная неоваскулярная глаукома (гониоскопическая картина)

Вторичная увеальная глаукома (бомбаж радужки)

Вторичная факотопическая глаукома

Вторичная факоморфическая глаукома

Вторичная глаукома при внутриглазных новообразованиях

Диод-лазерная транссклеральная коагуляция цилиарного тела

Клапанные устройства (импланты)

Ex-PRESS™ Mini Glaucoma Shunt