okn4r

Кишечная не-
проходимость
характеризу-
ется наруше-
нием про-
движения
содержимого
по желудочно-
кишечному тракту

Непроходимость кишечника

Классификация

Классификация МКБ-10

K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи.
K56.0 Паралитический

По происхождению: - врожденная - приобретенная

По длительности

Острая
Подострая
Хроническая

По механизму

динамическая (функциональная)
механическая

Динамическая, функциональная

Спастическая
Паралитическая

Динамическая кишечная непроходимость

сокращение
кишечной стенки
с частичным или полным прекращением перистальтики

расширение просвета

Спастическая непроходимость

Отравление тяже-
лыми металлами
(свинцовая
колика)

Tabes dorsalis

Спинно-
мозговая
травма

Гельминты

Острое
расши-
рение
желудка

панкреатит

перитонит

парез
кишеч-
ника
после
операции

паралитическая непроходимость

уремия

Лекар-
ства
(мор-
фин
и др.)

Забрю-
шинная
гема-
тома

Сахар-
ный
диабет

паралитическая непроходимость

Стран-
гуляци-
онная

Обту-
раци-
онная

Сме-
шан-
ная

Механическая
непроходимость

Странгуляционная

Нарушение крово- и лимфо-обращения, иннервации

Странгуляционная

Поражение брыжейки кишки
Включение ишемического компонента
Быстрая динамика патоморфологических изменений и

Обтурационная

Без нарушения крово- и лимфо-обращения, иннервации

Смешанная

Сочетание обтурации и странгуляции

Странгу-
ляция

Узло-
обра-
зование

Ущемление
внутренней
грыжи

Ущемление
наружной
грыжи

Узлообразование

Ущемление тонкой кишки

Заворот

Тонкой
кишки

Ободочной
кишки

Желудка

Слепой
кишки

Сигмовидной
кишки

Заворот тонкой кишки

Заворот желудка

Обтурационная
кишечная
непроходимость

Спаечные пере-гибы кишки (двустволки)

Опухоль тонкой
кишки (саркома)

Рубцо-вые стенозы кишки

Сдавление опухолью, кистой

Опухоль

Обтурация опухолью

Обтурационная
кишечная
непроходимость

инородные
тела, безоары

кольцевидная поджелудочная железа

Желч-ные камни
Каловые камни
Гельминты

Смешанная

Инва-гина- ция

Спаеч-ная

пороки
развития

Незавер-
шенный
поворот

Удвое-
ние

Мекке-
лев
дивер-
тикул

Трихобезоар

Инвагинация

КЛИНИКА ИНВАГИНАЦИИ

1) все признаки ОКН (квадрат симпто-мов)
2) «пальпация инваги-
ната»

инвагинация

инвагинация

Симптом Данса – пустая подвздошная впадина

УЗИ при инвагинации

Дезинвагинация

Дезинвагинация или резекция?

Эвагинация или пролапс?

Эвагинация или пролапс?

Эвагинация или пролапс?

По уровню непроходимости тонкой кишки

Высокая
Низкая

Вопросы

При каком уровне непроходи-мости
-раньше появляется рвота?
-больше выражено вздутие живота?
-быстрее ухудшается состояние?

Клиника и диагностика

Клиника

Боль
Вздутие живота
Рвота
Задержка стула и газов

Квадрат
симптомов

Тошнота и
рвота

Вздутие
живота

Задержка
стула и газов

Боль

Квадрат
симптомов

Тошнота и
рвота

Вздутие
живота

Боль

Исчезновение боли

Или

Задержка
стула и газов

Квадрат
симптомов

Вздутие
живота

Задержка
стула и газов

Боль

Тошнота и
рвота

Задержка стула и газов

есть

нет

время

Боль

Задержка
стула и газов

Квадрат
симптомов

Тошнота и
рвота

Вздутие
живота

Рвота

нет

есть

время

Квадрат
симптомов

Боль

Задержка
стула и газов

Тошнота и
рвота

Вздутие
живота

Вздутие живота

Нет общего вздутия

Общее

Диагностический алгоритм

А. Исследование жалоб и анамнеза
Б. Объективный осмотр больного
1.

Анамнез

Операция на органах брюшной
полости
Травмы живота
Воспалительные заболевания
Длительный голод

Асимметричное вздутие жи-вота при локализации причи-ны (опухоли?) на уровне дис-тальных

Симптом Валя

Видимая
перистальтика

Высокий
тимпанит

Видимая
асимметрия

Прощупываемая
кишечная
выпуклость

Пальпация

Спаечный конгломерат
Каловые камни
Опухоли
Инвагинат, кишечный узел

Симптом Склярова (1923 г.) – при легком боковом сотрясении брюшной стенки

Симптом Кивуля – перкуторный звук с ясным металлическим оттенком

Перкуссия

Аускультация

Симптом гробовой тишины или
молчащего живота –
стихание

Per rectum

Симптом Цеге-Мантейфеля

Симптом Обуховской
больницы (Грекова)

Лабораторная и инструментальная диагностика при острой кишечной непроходимости

исследования

В обязательном порядке (cito):
-общий анализ крови
-общий анализ мочи
-биохимические исследования (сахар,

исследования

- УЗИ брюшной полости
- рентгенография грудной клетки
- пассаж бария (гастрографин)

Общий анализ крови

- Повышение количества эритроцитов
Повышение
гематокрита
Лейкоцитоз
со сдвигом влево
Увеличение

Общий анализ мочи

Особых сдвигов не наблюдается, но в поздних стадиях может

Биохимия крови

Падение содержания хлоридов, белка, кальция

Нарастание остаточного азота, мочевины, креатинина

Повышение

Рентгеновское иссле-дование обязательно всем больным с ОКН.
Выполняется обзор-ная R-скопия или R-графия

При невозможности произвести исследование в положении стоя при тяжелом состоянии

Арки и чаши Клойбера, уровни жидкости

Чаши и арки Клойбера- горизонталь-ные уровни жидкости с куполообраз-ным просвет-лением

является бесспорным рентгенологическим признаком ОКН.

и контурируемых керкринговских складок (положительный симптом Кейси

В более ранних ста-диях КН рентгено-логически может определяться скоп-ление газа (без

Скопление газов в виде арки –
симптом Штирлина

Контрастные исследования
-Полстаканная бариевая проба Шварца (сейчас – водорастворимые гастрографин, перитраст)
-Ирригоскопия

Ультразвуковые исследования

Диагностическая лапароскопия

Обтурационная кишечная непроходимость

Обтурационная непроходимость

Копростаз чаще возникает у лиц пожилого возраста
вследствие хрони-
ческих запоров,

Желчнокаменная непроходимость

чаще встречается у жен-щин старших возрастных групп. В
анамнезе
приступы

???

Удаление желчного камня

Разрез
кишки
произво-
дится в от-
деле киш-
ки дис-
тальнее
камня

Закупорка кишок аскаридами

Отмечается чаще у детей. Частота ас-каридной непроходимости зависит от

Странгуляционная кишечная непроходимость

Клиника странгуляционной кишечной непроходимости
-Тошнота, рвота
-Отсутствие стула и газов
-Внезапный болевой синдром
Ранняя
обращаемость

Причины заворота кишки
Врожденные аномалии

Узлообразование

Относится к редким формам ОКН (~2-5%).
У 90% больных в узлообразовании при-нимают

Клинические проявления узлообразования

Шок

Обезвоживание
организма

Интоксикация

Смешанная кишечная непроходимость

Смешанная кишечная непроходимость включает в себя как элементы обтурации, так и

ПРИЧИНЫ СМЕШАННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Спаечная
непроходимость

Ущемленные
грыжи живота

Пороки развития
кишечника

Инвагинация
кишечника

Инвагинация кишечника

внедрение одного участка кишки в другой – вначале протекает по

КЛИНИКА ИНВАГИНАЦИИ

1) Все признаки ОКН (схваткообразные боли, рвота, задержка стула

Спаечная кишечная непроходимость

патологическое
состояние, которое
вызывается обра-
зованием спаек в
брюшной полости
Протекает

Особенности клиники спаечной кишечной непроходимости

Схваткообразные боли в животе, рвота, нару-шение отхождения

Ущемленные наружные грыжи

Паховая
грыжа

Пупочная
грыжа

Бедренная
грыжа

Динамическая кишечная непроходимость

Причины спастической непроходимости

Встречается редко, возникает вследс-твие
1) спазмофилии
2) при интоксикации - свинцом

Клиника спастической кишечной непроходимости

Начало заболевания чаще острое, внезап-ное (в течение

Дифференциальный диагноз

острый панкреатит
перфоративная язва
холецистит
острый аппендицит
перекрученная киста яичника
внематочная

Осложнения острой кишечной непроходимости и их клиника

Возможные осложнения ОКН

Перитонит
Шок
Гангрена кишки
Перфорация киш-
ки

Осложнения со стороны дыхательной системы
Осложнения со

Причины смерти

тяжелая эндогенная интоксикация, вызванная основным заболеванием и кишечной непроходимостью
тромбоэмболия

Перитонит

НАИБОЛЕЕ
ЧАСТОЕ И
НАИБОЛЕЕ
ТЯЖЕЛОЕ
ОСЛОЖНЕНИЕ
ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХО-
ДИМОСТИ

ЧАСТОТА
30-40%

Основные причины развития перитонита при ОКН

нарушение
кровообращения
в стенке кишки

развитие
некробиотических

Некроз кишки

высокая
летальность
(до 40%)

если нет
артериального
кровоснабжения
- некроз через

Чем раньше больные поступают на операцию, тем меньше ocложнений

Чем полноценнее

Дифференциальная диагностика ОКН

Дифференциальная диагностика ОКН

ИНФАРКТ МИОКАРДА

БАЗАЛЬНАЯ
ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

ИНФЕКЦИОННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА

ПЕРЕКРУТ

Лечение больных ОКН включает три периода

послеоперационное ведение

предоперационная подготовка

оперативное лечение

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОКН

Рез.Сахибоев Д.П.

Рук.Суннатов Р.Ж.

Предоперационная подготовка

При помощи консерва-тивных мероприятий можно вывести из пато-логического состояния больных с

Время предоперационной подготовки сокращается у больных

с малейшими признаки интоксикации:
тахикардия, цианоз,

Опорожне-
ние ЖКТ

Основные направления предоперационной подготовки

Воздействие на
вегетативную
нервную систему

Опорожнение ЖКТ

Опорожнение дистального отдела кишечника

Опорожнение проксимального отдела ЖКТ

Сифон-ная клизма

Очисти- тельная клизма

пальцевое

ганглиоблокаторы

антихолинэстераз-
ные средства

применение средств, возбуждающих перистальтику кишечника

эпидуральная анестезия

электростимуляция кишечника

Клизмы противопоказаны при всех видах ОКН, когда имеются дистрофические изменения в

Предоперационная подготовка и анестезия при острой кишечной непроходимости

Реанимационное отделение

Хирургическая приемная отделения

Транспортировка больных с ОКН

Операционный блок

Хирургическое приемное

Обезболивание

Общее
Интубация с зондом (прием Селлика)

Задачи предоперационного периода

Оценка состояния больного.
Определение степени операционного риска

Очистительная клизма –
только для подготовки к исследованиям

Признаки жизнеспособности кишки

Цвет
Перистальтика
Пульсация сосудов

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки

Паллиативные операции при острой кишечной непроходимости

Паллиативные операции- это виды таких операций, при которых не устраняется основная

-тяжелый разлитой перитонит
-тяжелое состояние больного
-неоперабельная раковая опухоль
-локальный спаечный процесс, захватывающий 1\3

-илеостома
-обходные анастомозы
-операция Нобля (энтеропексия)

Паллиативные операции, применяемые при тонкокишечной непроходимости

Паллиативные операции при толстокишечной ОКН (илеотрансверзостома)

Паллиативные операции при толстокишечной ОКН (трансверзосигмостома)

Мезосигмопликация
(по Гаген-Торну)

послеоперационные осложнения и летальность при острой кишечной непроходимости

Осложнения со
стороны передней
брюшной стенки

Нагноение
раны

Флегмона
передней
брюшной
стенки

Отрыв
стомы
от

Абсцессы
брюшной
полости

Неадекватное
дренирование
брюшной
полости

Накопление
диализата в
брюшной
полости

Неполноценная
санация
брюшной
полости

Неадекватная
антибактери-
альная

Абсцессы брюшной полости

Несостоятельность
кишечных
швов

Чрезмерная
перевязка
сосудов

Формирование анастомоза на
заведомо или недостаточно
жизнеспособной кишке

Высоковиру-
лентная
микро-
флора

Значительное
натяжение
стенок

Нарушение
обмена
веществ

Послеоперационный
перитонит

Несостоятель-
ность швов
анастомозов

Отрыв стомы от
брюшной стенки

Неадекватная сана-
ция брюшной по-
лости в интраопера-
ционном

Кишечные свищи

Срок до операции и летальность

Чем больше больной проводит времени до операции,