Гломерулонефриты. Пусковые механизмы развития гломерулонефрита

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ –
прогрессирующее мультифакторное иммуноопосредованное воспаление почек с первичным поражением клубочка и

ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Антигены
Экзогенные - бактерии, вирусы, лекарственные средства, чужеродная

МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

ИММУННЫЕ
НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ - увеличение клубочковой проницаемости за счет АТ против эпителия

УЧАСТИЕ МЕДИАТОРОВ ГЛОМЕРУЛЯРНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИММУННЫХ РЕАКЦИЙ В

Повреждение
гломерулярного
фильтра

Протеинурия

Снижение альбумина в крови

Снижение онкотического давления крови

Снижение объема плазмы

Увеличение реабсорбции

ДИАГНОСТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Терапевтический уровень
врач-терапевт (врач общей практики)
обследование в терапевтическом отделении
Специализированный

Методы диагностики в нефрологии: клиническое обследование

Жалобы – головные боли, отеки,

Методы диагностики в нефрологии: лабораторные данные

Общий анализ мочи:
Протеинурия – клубочковая

Методы диагностики в нефрологии: лабораторные данные

Методы оценки функции почек:
Проба Реберга
Расчетные методы

Методы диагностики в нефрологии: инструментальные исследования

УЗИ почек – широко применяющийся скрининговый

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХ

Мочевой синдром - протеинурия <

ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

ПО НОЗОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ
1. ПЕРВИЧНЫЙ ГН (поражение ограничено почками, а

ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ
ОСТРЫЙ - (потенциально с исходом в выздоровление)
ПОДОСТРЫЙ

Клинические варианты хронических гломерулонефритов

Латентный (изолированный мочевой синдром).
Гематурический.
Гипертонический.

ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

III. ПО ТИПУ ТЕЧЕНИЯ
(Ставская В.В.)
I ТИП

УРОВНИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Для верификации морфологического диагноза обязательно выполнение пункционной нефробиопсии!

ПОКАЗАНИЯ К НЕФРОБИОПСИИ

Нефротический синдром
Синдром быстропрогрессирующего нефрита
Протеинурия > 1

Проведение пункционной нефробиопсии

Фрагмент ткани почки, полученный при нефробиопсии

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НЕФРОБИОПСИИ

Единственная функционирующая почка
Нарушения гемокоагуляции
ХСН III-IV ФК

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ КЛУБОЧКА

СХЕМА ГЛОМЕРУЛЯРНОГО ФИЛЬТРА

ПОДОЦИТАРНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ КАПИЛЛЯРА КЛУБОЧКА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ГН
Диффузный генерализованный экссудативно-пролиферативный (острый ГН)
Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий) (подострый

Острый постстрептококковый гломерулонефрит: схема развития

Бета-гемолизирующий стрептококк группы А

Тип 12

Тип 49

Фарингит

Импетиго

6 –

Вторичный диффузный экссудативно-пролиферативный гломерулонефрит ассоциированный с другими причинами

ИНФЕКЦИОННЫЙ
Бактериальные инфекции (пневмококковая пневмония)
Вирусные

Острый постстрептококковый гломерулонефрит: диагностические критерии

Клинические:
ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ,
ассоциированный с инфекцией:

ОСТРЫЙ ЭНДОКАПИЛЛЯРНЫЙ ГН (1)

Составляет: 10-12% всех ГН (чаще у детей)
Этиология:

ОСТРЫЙ ЭНДОКАПИЛЛЯРНЫЙ ГН (2)

Нормализация диуреза через 4 - 7 дней, затем

Диффузный генерализованный эксудативно-пролиферативный гломерулонефрит

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ НЕФРИТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (ОГН)

профилактика гипертензивной энцефалопатии и

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Санация очагов инфекции
ФТЛ – не показано.
Рациональное трудоустройство (противопоказаны переохлаждения,

ПРОГНОЗ

60-95% больных клинически выздоравливают полностью в течение 3-6 мес.
Протеинурия снижается медленнее:

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
– клинико-морфологический
синдром, вариант течения
различных гломерулонефритов
с быстрым развитием

Классификация БПГН

Первичный :
Тип I – с антителами к ГБМ (анти-ГБМ-нефрит)

Иммунная атака
(нейтрофилы, С5b-9, макрофаги и др.)

Нарушение целостности
базальной мембраны

Образование полулуний

Прокоагулянтная
активность

Пролиферация

Как диагностировать быстропрогрессирующий гломерулонефрит ?
Для утверждения о наличии БПГН необходимы

Диагностика БПГН

Короткий анамнез болезни, включающей в себя нефритический мочевой синдром в

БПГН: что такое гломерулярное полулуние?

Гломерулярное полулуние – скопление клеток, расположенных не

Диагностика БПГН

Короткий анамнез болезни: нефритический мочевой синдром в сочетании быстрым снижением

БПГН: ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

1) Первичный или вторичный (с указанием диагноза основного заболевания),

Быстропрогрессирующий нефритический синдром – состояние, требующее неотложной диагностики и неотложной терапии!

1. Пульс-терапия преднизолоном по 1000 мг 3 – 5 дней;
далее 120

ЛЕЧЕНИЕ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА В ФАЗЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ

1. Симптоматическая терапия
2. Иммунодепрессивные

ПОЧЕЧНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ АНТИ-ГБМ НЕФРИТЕ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА БОЛЕЗНИ

до 80%

Стандартные ошибки терапевта в диагностике БПГН

Оценка БПГН как острого гломерулонефрита
При наличии

Экстракапиллярный гломерулонефрит (клубочек с клеточно-фиброзным полулунием)

Клубочек

Полулуние

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (МЗПГН)

Болезнь Берже – первичная IgA-нефропатия (описана в 1968 г.)

Распространенность IgА нефропатии в различных регионах

IgА иммунная система

Мономерный IgA может образовывать димеры и более крупные полимеры

Патогенез IgA нефропатии

Полимерный IgA индуцирует продукцию MIF (фактор торможения миграции макрофагов)

IgA нефропатия - болезнь людей молодого и среднего возраста

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

10 20

Клинические проявления IgА нефропатии

Является наиболее частым вариантом ХГН
Ведущий симптом - бессимптомная

IgM–мезангиальная нефропатия

Клинические особенности – высокая частота стероидорезистентного нефротического синдрома
с плохим

артериальная гипертензия
нефротическая протеинурия
гипертриглицеридемия
гиперурикемия

Факторы плохого прогноза при IgA нефропатии

NDT 2000, 15:34

Морфология IgА нефропатии

Определяющий симптом – диффузные отложения IgA в мезангии, коррелирующие

Классификация IgA нефропатии

I Минимальная мезангиальная гиперцеллюлярность, без зон склероза
II Фокальный и

This immunofluorescence micrograph demonstrates positivity with antibody to IgA. Note that

1994 – 106 больных, рандомизированное, плацебо- контролированное исследование, длительностью 2 года.
Рыбий

При недавнем анамнезе отбор больных на активную терапию по клиническим и

Длительное благоприятное течение болезни Берже у большинства больных обосновывает нетоксические методы

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНОГО
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

А. Первичный
(идиопатический)

Б. Вторичный
Гепатит С
Гепатит В
Системная красная волчанка
Серповидно-клеточная

Клинические проявления мембранопролиферативного ГН

Высокая частота нефротического синдрома, гипертензии, быстрые сроки формирования

Постинфекционный МПГН и ОПН у 36-летней первородящей на 24 неделе беременности,

Гистологические варианты МПГН

Тип I – хроническая иммунокомплексная болезнь
иммунные депозиты в мезангии

Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит

Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (DDD)

Кортикостероиды – имеют эффект в дебюте клинических проявлений, у детей, при

Чем короче анамнез, тем агрессивней терапия.
Комбинированная иммунодепрессия – при коротком

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕМБРАНОЗНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (НЕФРОПАТИИ)

I. Идиопатический (первичный)
II. Вторичный
Ассоциированный с другими болезнями (злокачественные

Клинические проявления мембранозной нефропатии

Высокая частота нефротического синдрома, умеренные цифры АД или

Показатели выживаемости больных мембранозной нефропатией

Эволюция изменений ГБМ при мембранозном гломерулонефрите
А. Мелкие субэпителиальные депозиты (IgG)
В. «Шипы»
С.

Мембранозная нефропатия

Вторичная
МН

Первичная
МН

Поиск причины МН

Период
выжидания

Нефротическая
протеинурия

Умеренная
протеинурия

Активная
терапия

Симптоматическая
терапия

Без эффекта

Ремиссия

Циклоспорин

Без эффекта

Ремиссия
(медленная отмена)

Возраст >70 лет

Сахарный диабет
Сердечно-сосудистые

Структурные изменения подоцитов при липоидном нефрозе (справа)

Стратегия лечения болезни минимальных изменений

Большинство больных чувствительны к стероидам и

Стероидонечувствительные и стероидозависимые больные должны своевременно переводиться на лечение циклофосфамидом.
Препаратом третьего

Основные причины фокального гломерулосклероза

Первичный (идиопатический) ФСГС, по некоторым характеристикам близкий болезни

Очаговый гломерулосклероз

Лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза

1 схема: преднизолон 1мг/кг/сутки – 2-6 мес.

1. Режим
охранение от инфекций
санация очагов инфекции
ограничение (или отказ) от прививок
исключение экстремальной

2. Диета
свободный прием воды (при отсутствии отеков)
ограничение натрия при АГ и

Лечение больных хроническим гломерулонефритом

Схема антигипертензивной терапии

Протеинурия <1 г/сут
Целевой уровень АД