Хирургические заболевания пищевода

Хирургическая анатомия пищевода

Длина пищевода в среднем – 25 см.
Шейная часть –

Скелетотопия пищевода

Шейный отдел – СVI-ThI
Верхнегрудной отдел – ThII-ThIV
Среднегрудной отдел – ThV-ThVII
Нижнегрудной

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА

Шейный отдел пищевода
нижние щитовидные артерии
Грудной отдел
пищеводные артерии

Верхний пищеводный сфинктер (ВПС) расположенный на границе между глоткой и

Нижний пищеводный сфинктер

Эзофагокардиальный переход
Пластина Лаймера - фиброзно-эластическая пластинка, соединяющая нижнюю часть

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Атрезия пищевода
Врожденное сужение
Врожденное идиопатическое расширение
Кардиальная недостаточность
Удвоение пищевода
Неопущение желудка.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПОВРЕЖДЕНИЯ: МЕХАНИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ, ЛУЧЕВЫЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПОВРЕЖДЕНИЯ: МЕХАНИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ, ЛУЧЕВЫЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Органические - дивертикулы пищевода, доброкачественные опухоли и кисты

Методы исследования:

Рентгеноскопия
Рентгенография
Эзофагоскопия
Пневмомедиастенография
Медиастеноскопия
СКТ органов груди
Эзофагоманометрия
РН-метрия

Слово «дивертикул», предложенное впервые Ruysch (1698) и в переводе означает «небольшое

Классификация дивертикулов пищевода

По происхождению
Врожденные
Приобретенные

По морфологии
- Дивертикулы стенка которых

Классификация дивертикулов пищевода

   Диффузный интрамуральный дивертикулез

Фарингоэзофагеальный дивертикул
(располагается в области шеи; синонимы:

Классификация дивертикулов пищевода

Функциональные (релаксационные) и спаечные. Первые описал Barsoni (1926).
Они

Глоточно-пищеводные дивертикулы

Глоточно-пищеводные дивертикулы фактически являются дивертикулами дистального отдела задней стенки глотки,

Клиника и диагностика

регургитация застоявшейся пищи
постоянное наличие в глотке слизи,
бурлящий шум

симптом Купера - выпячивание на боковой поверхности шеи слева с шумом

Ценкеровский дивертикул
прямая проекция

Боковая проекция

Лечение глоточно-пищеводных дивертикулов

консервативное

оперативное

Лечение глоточно-пищеводных дивертикулов

Консервативное лечение заключается в строгой диете, приеме

Оперативное лечение
глоточно-пищеводных дивертикулов

Резекция дивертикула с рассечением m.cricopharyngeus

Рассечение
m.cricopharyngeus

Дивертикулопексия
(подтягивание и

Дивертикул Ценкера

Чресшейная медиастенотомия
по Разумовскому-Розанову

Резекция шейного дивертикула пищевода при помощи УКЛ

Резекция шейного дивертикула пищевода при

Этапы хирургического лечения

Осложнения после эндоскопического лечения ЦД развиваются реже, чем при открытых вмешательствах

Бифуркационные дивертикулы

Бифуркационные дивертикулы располагаются преимущественно на передней или передне-правой стенке пищевода и

Клиника и диагностика

Бифуркационные дивертикулы небольших размеров, обычно бессимптомные, выявляются при

Бифуркационный дивертикул
(прямая проекция)

Лечение

щадящая диета — оптимальная температура пищи, хорошо механически обработанная, не вызывающую

Лечение

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула пищевода (дивертикулит, изъязвление, свищи, кровотечение,

Эпифренальные дивертикулы

Эпифренальные дивертикулы, являются пульсионными и часто бывают значительных размеров, располагаясь обычно

Клиника и диагностика

при небольших размерах и широкой шейке могут не

Эпифренальные дивертикулы большого размера

Эпифренальные дивертикулы
среднего размера, плохоопорожняющийся и сравнительно высоко

Лечение

щадящая диета — оптимальная температура пищи, хорошо механически обработанная, не вызывающую

Лечение

Доступ - правосторонняя торакотомия. Уточняют область локализации дивертикула и рассекают медиастинальную

Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода
Укрепление линии швов

Укрепление линии швов

По мнению ряда зарубежных хирургов, ведущим моментом в возникновении шейных

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты операций при дивертикулах пищевода, как правило, хорошие.

Лечение.

3 - 5 сутки - запрещается прием пищи и воды через

АХАЛАЗИЯ И КАРДИОСПАЗМ

нервно-мышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода, проявляющееся спазмом и

Ахалазию кардии и кардиоспазм относят к группе нервно-мышечных заболеваний пищевода.
Это

Ахалазия

в патологический процесс вовлекаются постганглионарные нейроны, в результате этого выпадает рефлекс

Ахалазия представляет собой (в подавляющем большинстве случаев) первичное заболевание неустановленной этиологии

Кардиоспазмом же принято называть стойкое сужение дистального отдела пищевода, сопровождающееся дисфагией,

На клеточном уровне обнаруживаются дегенеративно-дистрофические изменения преганглионарных нейронов дорсальных ядер

СТАДИИ КАРДИОСПАЗМА (Б.В. Петровский, 1962)

I непостоянный функциональный
спазм без расширения пищевода
II постоянный

I ст. - непостоянный функциональный спазм
без расширения пищевода

II ст. - постоянный спазм с незначительным расширением пищевода

III ст. - рубцовые изменения и органический стеноз с выраженным расширением

IV ст. - резкий стеноз, удлинение и S-образная деформация пищевода

Кардиодилатация

Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM)

Пищевод Барретта

Пищевод Барретта:

Не является до конца очерченным понятием и отражает лишь изменения

Пищевод Барретта

Первое описание было сделано в 1950 году английским хирургом Н.Р.Барреттом.
Согласно

Пищевод Барретта

- Состояние, сопровождающееся замещением многослойного плоского эпителия пищевода на

Возрастной состав

Среди взрослого населения средний возраст пациентов с ПБ

Классификация ПБ

Гистологическая
Кардиальный тип
Фундальный тип
Кишечный тип

Классификация

По длине сегмента ПБ:
Короткий сегмент (до 3 см) ;
Длинный сегмент

Этиология ПБ

ПБ –это врожденная патология.
Причина формирования ПБ - врожденный короткий пищевод.
ПБ

Клинические проявления ПБ

Характерные (патогномоничные) симптомы ПБ отсутствуют.
Симптомы при ПБ могут напоминать

Диагностика

1) Эндоскопическое исследование ПБ характеризуется выявлением зон гиперемии, похожих на языки

Пражские критерии эндоскопической диагностики пищевода Барретта (2004)

Диагностика

2) Морфологическое исследование.
В биопсийном материале может быть метаплазированный эпителий без

Диагностика

Для улучшения диагностики может быть использован краситель (алциановый синий), окрашивающий бокаловидные

Диагностика

Эндосонография
Магнифицирующая (увеличивающая) эндоскопия.

Диагностика

3)Рентгенологическое исследование.
Основным признаком ПБ является картина выраженного пищеводного рефлюкса в

Лечение ПБ

1. Лечение фонового для ПБ заболевания –ГЭРБ.
2. Раннее выявление и

Для ПБ без признаков дисплазии может быть предложена как консервативная терапия,

Медикаментозная терапия

Такая терапия имеет существенные недостатки:
Сочетание ИПП и Н2 –блокаторов часто

Медикаментозная терапия

В настоящее время нет убедительных данных относительно регрессии метаплазированного эпителия

Хирургическое лечение

Неэффективность медикаментозной терапии, внепищеводные проявления рефлюксной болезни со стороны

Хирургическое лечение

Некоторыми авторами выделяются следующие абсолютные и относительные показания к резекции

Лечение ПБ с признаками дисплазии (предракового состояния). Применяется либо оперативное лечение,

Альтернативные эндоскопические методики :

Термическая абляция (электрокоагуляция или аргоновоплазменная коагуляция).
Фотодинамическая терапия.
Эндоскопическая резекция

Эндоскопическая резекция слизистой

Рис 1. Дисплазия тяжелой степени.
Рис 2. Мукозэктомия полуокружности слизистой

Альтернативные эндоскопические методики

Приведенные эндоскопические методики применяются при небольшой длине замещенного сегмента

Хирургическое лечение:

Резекция шейного отдела пищевода Czerny (1877).
Экстирпация грудного отдела пищевода Thorek

Вклад в развитие хирургии пищевода внесли:
И.И.Насилов (внеплевральный доступ),
В.Д. Добромыслов, С.С.

Замещение пищевода:

Желудок
Тонкая кишка
Толстая кишка