Хроническая сердечная недостаточность

патофизиологическое состояние, при котором сердце, в результате нарушения насосной функции,

С клинической точки зрения ХСН представляет собой синдром, типичными чертами

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ

генетически детерминированные или приобретенные поражения миокарда
перегрузка желудочков объемом

Этиологические факторы сердечной недостаточности

%

ИБС

АГ

КМП и
пороки

Миокар-
диты

Прочие

Факторы риска сердечной недостаточности

Невыполнение больными врачебных рекомендаций
Физическое перенапряжение
Эмоциональный стресс
Неблагоприятные условия внешней

Факторы риска сердечной недостаточности

Лекарственные средства, которые вызывают задержку натрия и

Этапы патогенеза хронической сердечной недостаточности

Начальный этап – когда страдает сам миокард,

Дисфункция левого желудочка

Дисфункция ЛЖ отражает нарушение нормальных взаимосвязей между контрактильным

Диастолическая дисфункция: диагностические критерии
1) наличие клинических симптомов ХСН,
2) показатель ФВ недилятированного ЛЖ >

ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

Клинические проявления могут наблюдаться

Механизмы компенсации хрони-ческой сердечной недостаточности

Увеличение преднагрузки (механизм Франка-Старлинга)
Гипертрофия стенок желудочков
Активация нейрогуморальных

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСНОВНЫЕ НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ СДВИГИ

Активация симпатического тонуса
Активация системы ренин-ангиотензин
Стимуляция секреции альдостерона
Стимуляция

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ взаимодействие САС и РАС

- возбуждая β1-адренорецепторы клеток юкстагломерулярного

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИСТЕМЕ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН

АНГИОТЕНЗИН II
вазоконстрикция
секреции

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПУТЯХ ОБРАЗОВАНИЯ АНГИОТЕНЗИНА II В ТКАНЯХ

АНГИОТЕНЗИН I

АНГИОТЕНЗИНОГЕН

АНГИОТЕНЗИН II

Рецепторы

ТИПЫ РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II

Ангиотензин II

АТ1
рецептор

Обуславливает все
известные

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА II

⇑ КДО ЛЖ
⇑ КСО ЛЖ
⇑ УО
⇑ ФВ
⇑ АД
Стимуляция
вазоконстрикции

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ АНГИОТЕНЗИНА II

Ангиотензин II

АТ1
рецептор

Стимуляция
секреции
альдостерона

Гипертрофия
и гиперплазия
ГМК

Гипертрофия

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХНК

Ремоделиро-
вание ЛЖ

Дисфункция ЛЖ

⇑ ОПСС

⇑⇑ Вазоконстрикция
Задержка Na и

Бессимптомная дисфункция левого желудочка

К данной категории относятся больные, у которых

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН Украинской Ассоциации кардиологов

Основные термины:
• Клиническая стадия СН
• Вариант СН
•

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН (по М.Д. Стражеско и В.Х. Василенко)

Клиническая стадия

Характер изменений

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН (по М.Д. Стражеско и В.Х. Василенко)

Характер изменений

Клиническая стадия

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН (по М.Д. Стражеско и В.Х. Василенко)

Характер изменений

Клиническая стадия

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН варианты сердечной недостаточности

С систолической дисфункцией левого желудочка (фракция

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ (NYHA)

I Функциональный класс:
пациенты с заболеванием сердца,

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ (NYHA)

II Функциональный класс:
пациенты с заболеванием сердца

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ (NYHA)

III Функциональный класс:
пациенты с заболеванием сердца

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ (NYHA)

IV Функциональный класс:
пациенты с заболеванием сердца,

Стадия СН отображает этап клинической эволюции данного синдрома.
ФК пациента является

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

ФВ > 45% - дисфункция отсутствует

КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА СН
Наличие субъективных и объективных симптомов СН
Объективные доказательства

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ХСН субъективные клинические симптомы

- одышка, слабость и быстрая

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ХСН объективные клинические признаки

- двусторонние периферические отеки;
- гепатомегалия;
-

ДИАГНОСТИКА ХСН основные инструментальные методы

эхокардиография
рентгенография грудной клетки

ДИАГНОСТИКА ХСН дополнительные инструментальные методы

Радионуклидная вентрикулография
Магнитно-резонансное исследование сердца

Основные цели лечения недос-таточности кровообращения

Улучшение функции миокарда
Улучшение показателей центральной и периферической

Задачи лечения больных с ХСН

1. Устранение или коррекция этиологического фактора ХСН.
2. Обеспечение

Рациональная терапия СН

лечение основного заболевания
немедикаментозное лечение
лекарственная терапия

Принципы немедикаментозного лечения ХСН

Обеспечение физического и психического покоя
Восстановление нормального сна
Низкосолевая диета
Нормализация

Фармакологические подходы к лечению ХСН

Ремоделиро-
вание ЛЖ

Дисфункция ЛЖ

⇑ ОПСС

⇑⇑ Вазоконстрикция
Задержка Na

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХСН : ДИУРЕТИКИ

Одни из препаратов первого ряда при наличии симптомов

Участки нефрона на которые действуют основные классы диуретиков

Тиазидовые диуретики, наиболее часто применяемые при лечении ХСН

Петлевые диуретики, применяемые при лечении больных с ХСН

* Прием дважды в

Калийсберегающие диуретики, применяемые при лечении больных с ХСН

Активная терапия диуретиками

Применяется у больных с клиническими признаками задержки жидкости

Активная терапия диуретиками: КРИТЕРИИ ДОСТИЖЕНИЯ ЭУВОЛЕМИЧЕСКОГО ЭТАПА

исчезновение отеков
исчезновение гидроторакса
исчезновение гепатомегалии
исчезновение признаков

Поддерживающая фаза терапии диуретиками

Заключается в регулярном приеме диуретика (при необходимости

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХНК : ИНГИБИТОРЫ АПФ

Снижают пред- и постнагрузку
Увеличивают перфузию почек
Смягчают нейрогуморальные

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ

Снижение ОПСС и постнагрузки на левый желудочек

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ

Ангиотензин - II
Альдостерон
Норадреналин
Вазопрессин

Брадикинин

ДРУГИЕ ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ

Задержка калия
Увеличение диуреза и натрийуреза
Улучшение метаболизма глюкозы
Уменьшение частоты

Побочные явления при назначении ингибиторов АПФ

Кашель
Ангионевротический отек
Нарушение функции почек
Нейтропения
Кожные высыпания
Диспептические расстройства
Головокружения,

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИНГИБИТОРОВ АПФ

Артериальная гипотония (систолическое давление ниже 90-100 мм

Дозы ингибиторов АПФ, применяемых при лечении больных с ХСН

Дозы ингибиторов АПФ, применяемых при лечении больных с ХСН

Дозы ингибиторов АПФ, применяемых при лечении больных с ХСН

Тактика применения ингибиторов АПФ

Назначаются при всех стадиях ХСН
Пациентам, получающим диуретики
Первоочередная терапия

Длительный прием ИАПФ
улучшает выживаемость больных
способствует уменьшению клинической симптоматики
улучшает толерантность к

СТРУКТУРА ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ (рекомендации Европейского кардиологического общества)

Отменить активную диуретическую терапию

Если по тем или другим причинам (возникновение гипотензии, гиперкалиемии, прогрессирование

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХНК : СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Проявляют положительный инотропный эффект даже при пероральном

Показания к назначению дигоксина

Пациентам с ХСН и постоянной формой фибрилляции предсердий

Основные признаки терапевтического уровня дигитализации

Смена тахикардии нормальным ЧСС
Уменьшение клинических проявлений недостаточности

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов

брадикардия
атриовентрикулярная блокада
синдром слабости синусового узла
синдром каротидного синуса
синдром

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХНК : БЕТА-БЛОКАТОРЫ

Должны назначаться всем пациентам (за исключением противопоказаний) с

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХНК : БЕТА-БЛОКАТОРЫ
Поскольку нет достаточных доказательств клинической пользы применения ББ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХНК: БЕТА-БЛОКАТОРЫ

В настоящее время для лечения СН рекомендованы 4

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХНК: БЕТА-БЛОКАТОРЫ основные принципы лечения и эффекты

назначаются только больным без

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХНК: БЕТА-БЛОКАТОРЫ основные принципы лечения и эффекты

могут улучшать систолическую и/или

Начинать лечение β-АБ не следует у больных ХСН с клиническими признаками

Противопоказания к назначению БЕТА-БЛОКАТОРОВ

бронхиальная астма
клиническое манифестированный бронхо-обструктивный синдром
ЧСС < 50-55