Хронический панкреатит. Диагностика и лечение

Август 2, 2022

Главная
Медицина
Хронический панкреатит. Диагностика и лечение

Содержание

2. Клинические (национальные) рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП) (2014 г.) Разработаны экспертной комиссией Российской
3. Определение Хронический панкреатит – заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит хронический воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани,
4. длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение
5. Хронический панкреатит Частота – 5-9% среди заболеваний органов пищеварения Общемировая тенденция: увеличение заболеваемости (в 2 раза
6. ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 1. ЧАСТЫЕ Алкоголизм Холелитиаз Идиопатический Тропический
8. ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 2. НЕРЕДКИЕ Гиперлипидемия Хирургические операции Травма, РХПГ Лекарства Язвенная болезнь Гиперпаратиреоз Удвоение панкреатического
9. ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 3. РЕДКИЕ Опухоль Муковисцидоз Наследственный Ишемия Васкулит
10. Классификация ХП 1. По этиологии: • Билиарнозависимый • Алкогольный • Дисметаболический • Инфекционный • Лекарственный •
11. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ 1. ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА Диуретики Азатиоприн Тетрациклин L — аспарагиназа Цисплатина Эстрогены 6 —
12. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ 2. ГРУППА ВОЗМОЖНОГО РИСКА Кортикостероиды Хлорталидон Метронидазол Нитрофураны Кальций
13. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ 3. ГРУППА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА Индометацин Рифампицин Изониазид Салицилаты Циклоспорин
14. Панкреатогенное действие этанола (1) Прямое токсическое воздействие на секреторные клетки Снижение содержания бикарбонатов в секрете поджелудочной
15. Панкреатогенное действие этанола (2) Повышение отношения содержания трипсина к ингибиторам трипсина в секрете поджелудочной железы: предрасполагает
16. Пищеварительные ферменты поджелудочной железы
17. Основные этапы патофизиологии хронического панкреатита (1) Повышение давления в протоковой системе поджелудочной железы Повреждение паренхимы поджелудочной
21. Основные этапы патофизиологии хронического панкреатита (2) Аутолиз паренхимы поджелудочной железы трипсином («самопереваривание») Развитие геморрагий в паренхиме
22. Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита Алкогольный панкреатит начальная фаза: набухание п.ж., жировые и геморрагические некрозы
23. Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита Алкогольный панкреатит прогрессирующее течение : множественные и обширные поля некрозов, развитие
24. Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита Алкогольный панкреатит финальная фаза: разрастание полей фиброзной ткани, единичные или множественные
25. Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита 2. Билиарнозависимый панкреатит Гиперплазия, метаплазия и атрофия протокового эпителия, кондиционирование секреторных
26. Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита 3. Паренхиматозный панкреатит Отек и ишемия паренхимы п.ж. Дистрофия ацинарных и
27. ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 1. КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ Алкогольный Тропический Наследственный При гиперпаротиреозе Идиопатический (ювенильный и старческий)
28. ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 2. ОБСТРУКТИВНЫЙ Желчно-каменная болезнь Стеноз фатерова соска Травматический Удвоение панкреатического протока
29. ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 3. Паренхиматозный* Ишемический Метаболический Аутоиммунный Токсический Реактивный Лекарственный Васкулит и др.
30. Частота доминирования различных симптомов при ХП (по M.W.Buchler et al,1996) Желтуха из-за холедохостеноза 1-5% Стеаторея 5-15%
31. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 1. БОЛЕВАЯ ФОРМА 2. БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА С преимущественным нарушением эндокринной функции С
33. Патофизиология боли у больных хроническим панкреатитом 1. Повышение давления внутри протоков поджелудочной железы - нарушение оттока
34. Профили динамики боли при хроническом панкреатите Повторяющиеся эпизоды острого панкреатита (некроз ацинусов) на ранних стадиях острого
35. Болевой синдром при хроническом панкреатите Болевой синдром встречается у большинства пациентов и является наиболее ярким проявлением
36. Последовательность патофизиологических процессов при мальабсорбции* у больных хр. панкреатитом 1. Мальабсорбция жира и стеаторея 2. Нарушение
37. Осложнения хр. панкреатита Билиарная обструкция (10-30% случаев) Дуоденальная обструкция (10-25% случаев) Избыточный бактериальный рост (40 %
38. Диагноз ХП устанавливают на основании: условно-специфичных приступов абдоминальной боли и/или клинических признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ
39. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования В отличие от острого панкреатита при ХП редко наблюдается повышение уровня
40. Ранжирование диагностической значимости синдрома «уклонения» ферментов Эластаза крови (рано появляется, долго сохраняется) Липаза крови (поздно появляется,
41. Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии • Беременность • Трансплантация почки • Травма головного мозга • Лекарственные
42. Лабораторная оценка экзокринной состоятельности поджелудочной железы у больных хр. панкреатитом Определение содержания эластазы в кале (самый
43. Диагностика ХП Диагноз ХП может быть поставлен только на основании достоверных морфологических критериев или сочетания морфологических
44. Функциональные пробы ПЖ (ФППЖ) Оценка экзокринной функции ПЖ: - Прямые методы (классические зондовые, ЭУЗИ со стимуляцией
45. Диагностика ХП Наиболее доступным методом определения панкреатической недостаточности в РФ является эластазный тест - определение эластазы-1
46. Диагностика хр. панкреатита по балльной системе (по P.Layer и U.Melle)* *- Clinical pancreatology for practising gastroenterologists
47. Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите
48. Лечебная программа при хроническом панкреатите Базовая этиологическая направленность терапии: исключить употребление алкоголя, лекарственных препаратов, которые могут
49. Консервативное лечение ХП Главные задачи: Прекращение употребления алкоголя и отказ от курения 2) Определение причины боли
50. Изменение поведения (модификация образа жизни) Всем пациентам с ХП следует рекомендовать отказ от курения и воздерживаться
51. Лечебная программа при хроническом панкреатите А. Лечение в фазе обострения
52. *- Терапия боли при хроническом панкреатите «Учитывая текущий уровень понимания патогенеза боли, на сегодняшний день не
53. Выбор препарата для купирования боли при хроническом панкреатите Поскольку эффективность всех групп препаратов для купирования боли
54. Лечебная программа при хроническом панкреатите
55. Купирование боли в животе Следует установить причину хронической боли для исключения патологии, требующей эндоскопического и/или хирургического
56. Купирование боли в животе В отдельных случаях может потребоваться постоянный прием наркотических анальгетиков или дополнительное пробное
57. Купирование боли в животе Немецкий Консенсус (2012), Венгерский Консенсус (2015) – базис – трехступенчатая схема купирования
58. Лечебная программа при хроническом панкреатите
59. Лечебная программа при хроническом панкреатите
60. **- Даларгин при хр. панкреатите Синтетический аналог регуляторных опиоидных пептидов Репарант Блокатор желудочной секреции Угнетает панкреатическую
61. ДАЛАРГИН при хр. панкреатите Основные фармакологические эффекты даларгина связаны с влиянием на периферические опиоидные рецепторы Антисекреторная
62. Лечебная программа при хроническом панкреатите
63. Механизм противоболевого эффекта ферментов при хр. панкреатите Увеличение интрадуоденального уровня протеолитических ферментов Инактивация трипсином холецистокинин-релизинг фактора.
64. Эффективность ферментных препаратов в качестве обезболивающих средств Западные эксперты – нет убедительных доказательств, результаты имеющихся 7
65. Угнетение желудочной секреции и повышение интрадуоденального рН (создание функционального покоя ПЖ) ингибиторы протонной помпы (PPI) РАБЕПРАЗОЛ
66. Подавление секреции ПЖ при ХП Сандостатин (по 50 мкг 1-2 раза в сутки) Октреотид (п/к 100-300
67. Как первичное, так и вторичное нарушение экзокринной функции пожделудочной железы ведет к мальдигестии Мальдигестия ассоциирована с
68. Встречаемость ВПН при хронических панкреатитах Layer et al, Gastroenterology 1994
69. Стеаторея Значительно сниженный ИМТ Симптомы, связанные с мальдигестией Мальнутриция Клинические проявления ВПН
70. Мальнутриция Низкий уровень незаменимых аминокислот, жирных кислот, микронутриентов и жирорастворимых витаминов Низкий уровень ЛПВП С, алипопротеин
71. Маркеры мальнутриции при ХП
72. ВПН оценка нутриционного статуса Антропометрия вес ИМТ Анализ крови гемоглобин Белки плазмы крови(альбумин, преальбумин, ретинолсвязывающий белок,
73. ВПН. Оптимальная терапия Лечебное питание Применение ферментных препаратов
74. Заместительная ферментная терапия Пациентам с клиническими проявлениями недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ рекомендуется заместительная ферментная терапия (УД
75. Уменьшение боли Клетка, экспрессирующая ХК Экзогенные протеазы разрушают ХК Пища ХК Экзогенные протеазы Экзогенные протеазы в
76. Заместительная ферментная терапия Минимальная доза для начальной терапии составляет 25–40 тыс. ед. липазы на основной прием
77. «Была продемонстрирована эффективность приема минитаблеток или микросфер, покрытых кишечнорастворимой оболочкой для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, вызванной
78. Заместительная ферментная терапия Пациентам с сохраняющимися симптомами несмотря на прием в максимальных дозах ферментных препаратов, покрытых
79. Требования к идеальному «противоболевому» ферментному препарату Оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции Высокое содержание протеаз и
80. Сравнительная оценка ферментных препаратов *- Оптимальное соотношение Л:П=15-25:1-1,5
81. Подбор дозы ферментного препарата для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности (рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации) Итого: 105 000
82. Абсолютные показания к полнодозовой заместительной ферментной терапии Тяжелая экзокринная панкреатическая недостаточность любой этиологии Хронический панкреатит Гастрэктомия
83. Клинические показания для высокодозной заместительной ферментной терапии при внешнесекреторной недостаточности ПЖ Стеаторея при потере с калом
84. Длительность заместительной терапии При хроническом панкреатите происходит необратимое, прогрессирующее разрушение паренхимы ПЖ. У большинства пациентов это
85. Возможные причины неэффективности заместительной терапии и пути решения «Учебно-методическое пособие» под ред. Маева И.В. Москва 1999г.
86. Причины неэффективности ферментной терапии Неадекватное назначение препарата: для снижения стоимости курса лечения назначение более низкой дозы
87. БЕРЕМЕННОСТЬ И ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ Ввиду отсутствия достаточных данных о безопасности применения ферментов ПЖ у человека во
88. Лечение эндокринной недостаточности ПЖ При лечении СД на фоне ХП необходимо стремиться улучшить контроль уровня глюкозы
89. Показания к плановому хирургическому вмешательству Нарушение трудоспособности, вызванное интенсивной некупирующейся болью в животе Отсутствие эффекта от
90. Лечебная программа при хроническом панкреатите
91. Лечебная программа при хроническом панкреатите
92. Лечебная программа при хроническом панкреатите
93. Лечебная программа при хроническом панкреатите Лечение в реабилитационном периоде.
94. Лечебная программа при хроническом панкреатите
95. Лечебная программа при хроническом панкреатите
97. Скачать презентацию

Слайд 2

Клинические (национальные) рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП) (2014

г.)

Разработаны экспертной комиссией Российской гастроэнтерологической ассоциации
Являются национальным руководством для практических врачей, осуществляющих помощь больным ХП, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Составлены на основании данных литературы, Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.
Рекомендации опубликованы в «Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии (2014г., №4) и на сайте Российской гастроэнтерологической ассоциации (http://www.gastro.ru/? Pageld=41)

Слайд 3

Определение
Хронический панкреатит –
заболевание поджелудочной железы, в основе которого

лежит хронический воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани, финальной стадией которого является склероз паренхимы органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций

Слайд 4

длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые

вызывают боль и/или стойкое снижение функции.

Хронический панкреатит

Слайд 5

Хронический панкреатит
Частота – 5-9%
среди заболеваний
органов пищеварения
Общемировая тенденция:
увеличение заболеваемости

(в 2 раза за последние 30 лет).
Распространенность в России
среди взрослых за последние
10 лет увеличилась в 3 раза,
среди подростков в 4 раза.
Патология желчевыводящих
путей является причиной ХП
в 35-56% случаев
У 40% больных с ХП –
синдром дуоденальной
Гипертензии.

Слайд 6

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
1. ЧАСТЫЕ
Алкоголизм
Холелитиаз
Идиопатический
Тропический

Слайд 7

Слайд 8

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
2. НЕРЕДКИЕ
Гиперлипидемия
Хирургические операции
Травма, РХПГ
Лекарства
Язвенная болезнь
Гиперпаратиреоз
Удвоение панкреатического протока

Слайд 9

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
3. РЕДКИЕ
Опухоль
Муковисцидоз
Наследственный
Ишемия
Васкулит

Слайд 10

Классификация ХП
1. По этиологии:
• Билиарнозависимый
• Алкогольный
• Дисметаболический
• Инфекционный
• Лекарственный
• Аутоиммунный
•

Идиопатический
2.По клиническим проявлениям:
• Болевой
• Диспептический
• Сочетанный
• Латентный

Ивашкин В. Т. и соавт. , Клиническая медицина. ‒ 1990

3.По морфологическим признакам:
• Интерстиционально-отечный
• Паренхиматозный
• Фиброзно-склеротический
• Гиперпластический
• Кистозный
4.По характеру клинического течения:
• Редко-рецидивирующий
• Часто-рецидивирующий
• С постоянно присутствующей симптоматикой ХП.
5. Осложнения: Нарушения оттока желчи, портальная гипертензия (подпеченочная), эндокринные нарушения (сахарный диабет,…) и др., э

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 11

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ
1. ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА
Диуретики
Азатиоприн
Тетрациклин
L — аспарагиназа
Цисплатина
Эстрогены
6 — меркаптопурин
Сульфасалазин
Сульфаниламиды

Слайд 12

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ
2. ГРУППА ВОЗМОЖНОГО РИСКА
Кортикостероиды
Хлорталидон
Метронидазол
Нитрофураны
Кальций

Слайд 13

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ
3. ГРУППА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА
Индометацин
Рифампицин
Изониазид
Салицилаты

Циклоспорин

Слайд 14

Панкреатогенное действие этанола (1)
Прямое токсическое воздействие на секреторные клетки
Снижение содержания бикарбонатов

в секрете поджелудочной железы
Увеличение содержания белков в секрете поджелудочной железы
Повышение вязкости секрета поджелудочной железы
Стимуляция выработки секрета поджелудочной железы
Сокращение сфинктера Одди

Слайд 15

Панкреатогенное действие этанола (2)
Повышение отношения содержания трипсина к ингибиторам трипсина в

секрете поджелудочной железы: предрасполагает к внутрипротоковой активации ферментов
Снижение в секрете поджелудочной железы концентрации белка, способного тормозить образование нерастворимых солей кальция (камней)
Угнетение синтеза в поджелудочной железе цитратов, связывающих кальций, способствующих образованию в протоках белковых пробок и камней
Ухудшение кровообращения в поджелудочной железе

Слайд 16

Пищеварительные ферменты поджелудочной железы

Слайд 17

Основные этапы патофизиологии хронического панкреатита (1)
Повышение давления в протоковой системе поджелудочной

железы
Повреждение паренхимы поджелудочной железы
Ферменторея, сопровождающаяся синдромом «уклонения» ферментов
Активация трипсиногена

Слайд 18

Слайд 19

Слайд 20

Слайд 21

Основные этапы патофизиологии хронического панкреатита (2)
Аутолиз паренхимы поджелудочной железы трипсином («самопереваривание»)
Развитие

геморрагий в паренхиме поджелудочной железы
Активация липазы
Жировой некроз в ткани поджелудочной железы
Диссиминация процесса (жировой некроз в других органах и тканях)
Развитие осложнений

Слайд 22

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
Алкогольный панкреатит
начальная фаза: набухание п.ж., жировые и

геморрагические некрозы

Слайд 23

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
Алкогольный панкреатит
прогрессирующее течение : множественные и обширные

поля некрозов, развитие и нарастание фиброза по ходу расширенных протоков п.ж.

Слайд 24

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
Алкогольный панкреатит
финальная фаза: разрастание полей фиброзной ткани,

единичные или множественные кисты, кальцификаты, атрофия паренхимы

Слайд 25

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
2. Билиарнозависимый панкреатит
Гиперплазия, метаплазия и атрофия протокового

эпителия, кондиционирование секреторных масс в протоках
Множественные мелкие участки некрозов, поля фиброзирования
Диффузное уплотнение ткани п.ж. с прогрессирующими признаками склерозирования органа

Слайд 26

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
3. Паренхиматозный панкреатит
Отек и ишемия паренхимы п.ж.
Дистрофия

ацинарных и центроацинарных клеток, сморщивание ацинусов
Мелкоточечные зоны некрозов паренхимы диффузно во всем органе
Диффузное фиброзирование паренхимы
Прогрессирующий склероз ткани п.ж.

Слайд 27

ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
1. КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ
Алкогольный
Тропический
Наследственный
При гиперпаротиреозе
Идиопатический (ювенильный и старческий)

Слайд 28

ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
2. ОБСТРУКТИВНЫЙ
Желчно-каменная болезнь
Стеноз фатерова соска
Травматический
Удвоение

панкреатического протока

Слайд 29

ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
3. Паренхиматозный*
Ишемический
Метаболический
Аутоиммунный
Токсический
Реактивный
Лекарственный
Васкулит и др.

Слайд 30

Частота доминирования различных симптомов при ХП (по M.W.Buchler et al,1996)
Желтуха из-за
холедохостеноза
1-5%
Стеаторея
5-15%
Симптомы

сахарного
диабета
3-10%

Боль
80-90%

Слайд 31

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
1. БОЛЕВАЯ ФОРМА
2. БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА
С преимущественным

нарушением эндокринной функции
С преимущественным нарушением экзокринной функции
3. ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
4. АТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ
«химические артриты»
липонекроз подкожной клетчатки

Слайд 32

Слайд 33

Патофизиология боли у больных хроническим панкреатитом
1. Повышение давления внутри протоков поджелудочной

железы
- нарушение оттока панкреатического
секрета
- сохранение секреторной деятельности
поджелудочной железы
- повышение вязкости панкреатического секрета
2. Воспалительное повреждение оболочки нерва поджелудочной железы с разрывом ее ткани или без нее
- деструктивно-воспалительные процессы в паренхиме поджелудочной железы
- токсико-метаболические повреждения поджелудочной железы
- ишемия поджелудочной железы

Слайд 34

Профили динамики боли при хроническом панкреатите
Повторяющиеся эпизоды острого панкреатита (некроз ацинусов)

на ранних стадиях острого панкреатита
Спонтанное продолжительное купирование боли у пациентов с тяжелой панкреатической дисфункцией на поздних стадиях панкреатита
Персистирующая сильная боль (или частые эпизоды боли) обычно связанная с такими панкреатическими осложнениями как псевдокисты, гипертензия внутрипанкреатических протоков, так и внепанкреатическими осложнениями (частичная обструкция холедоха, язвы двенадцатиперстной кишки)

Слайд 35

Болевой синдром при хроническом панкреатите
Болевой синдром встречается у большинства пациентов и

является наиболее ярким проявлением заболевания
Более чем у половины пациентов болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность и сохраняется длительное время
Боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин и провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками
Отсутствует только у 15-16 % пациентов, которые характеризуются кальцификатами в паренхиме ПЖ, стеатореей и сахарным диабетом, то есть значительным прогрессированием заболевания
Эти данные подтверждают роль внутрипротокового повышения давления в патогенезе боли и усиление болей после принятия пищи

Слайд 36

Последовательность патофизиологических процессов при мальабсорбции* у больных хр. панкреатитом
1. Мальабсорбция жира

и стеаторея
2. Нарушение всасывания белков и креаторея
3. Нарушение всасывания углеводов и амилорея редко является клинической проблемой, так как возникает только при практически полном угнетении секреции ферментов поджелудочной железы
* - наблюдается при снижении экзокринной функции поджелудочной железы более чем на 90%

Слайд 37

Осложнения хр. панкреатита
Билиарная обструкция (10-30% случаев)
Дуоденальная обструкция (10-25% случаев)
Избыточный бактериальный рост

(40 % случаев)
Экзокринная недостаточность ПЖ
Сахарный диабет (развивается по мере прогрессирования заболевания)
Абдоминальная боль
Трофологическая недостаточность

Слайд 38

Диагноз ХП устанавливают на основании:
условно-специфичных приступов абдоминальной боли
и/или

клинических признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь, и/или курильщика
В пользу диагноза ХП - факт семейного анамнеза заболевания.

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 39

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В отличие от острого панкреатита при ХП

редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, если это происходит, можно подозревать формирование псевдокист или панкреатического асцита
Стойкая гиперамилаземия - позволяет сделать предположение о макроамилаземии (амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, в моче - ее нормальная активность)
Стойкая гиперамилаземия - наличие внепанкреатических источников гиперамилаземии

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 40

Ранжирование диагностической значимости синдрома «уклонения» ферментов
Эластаза крови (рано появляется, долго сохраняется)
Липаза

крови (поздно появляется, долго сохраняется)
Амилаза крови (рано появляется, быстро снижается)

Слайд 41

Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии
• Беременность
• Трансплантация почки
• Травма головного мозга
•

Лекарственные препараты (морфин)
• Болезни органов брюшной полости:
– желчных путей (холецистит, холедохолитиаз)
– осложнения язвенной болезни – перфорация или пенетрация язв
– непроходимость или инфаркт кишечника
– внематочная беременность
– перитонит
– аневризма аорты
– послеоперационная гиперамилаземия

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 42

Лабораторная оценка экзокринной состоятельности поджелудочной железы у больных хр. панкреатитом
Определение содержания

эластазы в кале (самый ранний и чувствительный тест)
Определение содержания жира в кале (стеаторея – ранний признак экзокринной недостаточности поджелудочной железы)
Определение содержания белка в кале (креаторея поздний и вариабельный признак экзокринной недостаточности поджелудочной железы)

Слайд 43

Диагностика ХП
Диагноз ХП может быть поставлен только на основании достоверных морфологических

критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев
Диагностика ХП на ранних стадиях остается сложной задачей
Обзорная Rg-графия брюшной полости и УЗИ имеют невысокую чувствительность и не рекомендуются для подтверждения или исключения диагноза ХП
МСКТ, а также МРПХГ и ЭУЗИ – методы выбора для верификации диагноза (УД 3 — СНР С).
В отдельных случаях играет роль и ЭРПГ.
Для верификации диагноза может потребоваться выполнение одного или всех наиболее точных методов, включая динамические исследования через 6–12 мес. при недостаточном соответствии обнаруживаемых признаков ХП.

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 44

Функциональные пробы ПЖ (ФППЖ)
Оценка экзокринной функции ПЖ:
- Прямые методы (классические зондовые,

ЭУЗИ со стимуляцией секретином*) – только в рамках клинических исследований
Непрямые методы (определение содержания жира в кале, определение фекальной эластазы-1, дыхательный тест*)
Оценка эндокринной функции ПЖ (определение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с), уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой)
*- в РФ их применение ограничено – нет секретина, субстрата для дыхательного теста – 13 C-смешанные триглицериды.

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 45

Диагностика ХП
Наиболее доступным методом определения панкреатической недостаточности в РФ является эластазный

тест - определение эластазы-1 кала (УД 3 — СНР B).
Диагностика эндокринной недостаточности осуществляется путем определения концентрации HbA1с (УД 4 — СНР С).
У пациентов с ХП рекомендовано оценивать состояние нутритивного статуса с использованием клинических и биохимических методов (УД 3 — СНР B).

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 46

Диагностика хр. панкреатита по балльной системе (по P.Layer и U.Melle)*
*- Clinical pancreatology

for practising gastroenterologists and surgeons.
Edited by J.E. Dominguez-Munoz. Blackwell Publishing, 2005.

Слайд 47

Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите

Слайд 48

Лечебная программа при хроническом панкреатите
Базовая этиологическая направленность терапии:
исключить употребление алкоголя, лекарственных

препаратов, которые могут оказать повреждающее действие на ПЖ;
своевременное лечение заболеваний желчевыводящих путей, других заболеваний и патологических состояний, этиологически связанных с хроническим панкреатитом.

Слайд 49

Консервативное лечение ХП
Главные задачи:
Прекращение употребления алкоголя и отказ от курения
2)

Определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности
3) Создание функционального покоя поджелудочной железе
4) лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ
5) выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений
6) нутритивная поддержка

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 50

Изменение поведения (модификация образа жизни)
Всем пациентам с ХП следует рекомендовать отказ

от курения и воздерживаться от употребления алкоголя. Отказ от алкоголя останавливает прогрессирование экзокринной недостаточности ПЖ (УД 2b — СНР B).
Больные ХП подвержены высокому риску нутритивной недостаточности (УД 3 — СНР C). Научно обоснованной «панкреатической» диеты нет, что диктует необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту с максимально возможным расширением рациона питания в сочетании с современной заместительной ферментной терапией для профилактики дефицита макро- и микронутриентов (УД 3 — СНР C).
В идеальном случае диета больного ХП не должная отличаться по составу и количеству от рациона здорового человека (УД 4 — СНР C).
Пациенту назначают дробный прием пищи с равномерным распределением жира во все порции, количество последнего ограничивают только при неуправляемой стеаторее (УД 4 — СНР C).
Лишь в тяжелых случаях, когда выраженная стеаторея вызывает сильный дискомфорт и приводит к социальной дезадаптации, показана диета, содержащая менее 40–60 г жира в сутки (УД 5 – СНР D)

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 51

Лечебная программа при хроническом панкреатите А. Лечение в фазе обострения

Слайд 52

*- Терапия боли при хроническом панкреатите
«Учитывая текущий уровень понимания патогенеза

боли, на сегодняшний день не существует золотого стандарта для лечения боли при хроническом панкреатите. Рекомендуется мультидисциплинарный индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом индивидуальной картины заболевания»
«Clinical pancreatology for practising
gastroenterologists and surgeons»
Edited by J.E. Dominguez-Munoz. Blackwell Publishing. 2005

Слайд 53

Выбор препарата для купирования боли при хроническом панкреатите
Поскольку эффективность всех

групп препаратов для купирования боли (за исключением, опиоидных анальгетиков) не является строго доказанной, то выбор препарата делается исходя из безопасности и переносимости терапии

Слайд 54

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Слайд 55

Купирование боли в животе
Следует установить причину хронической боли для исключения патологии,

требующей эндоскопического и/или хирургического вмешательства (УД 2b — СНР B).
При интенсивной боли необходимо назначение анальгетиков — парацетамола или НПВС (УД 4 — СНР C) с последующим переходом в случае недостаточной эффективности к трамадолу.

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 56

Купирование боли в животе
В отдельных случаях может потребоваться постоянный прием наркотических

анальгетиков или дополнительное пробное 6–12-недельное лечение высокими дозами минимикросфер или микротаблеток панкреатина в сочетании с антисекреторными препаратами (ИПП), витаминоминеральными комплексами либо дополнительное назначение антидепрессантов (УД 4 — СНР C) или прегабалина (УД 1b — СНР A), уменьшающих проявления сопутствующей депрессии, снижающих выраженность боли и потенцирующих эффект ненаркотических анальгетиков.

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 57

Купирование боли в животе
Немецкий Консенсус (2012), Венгерский Консенсус (2015) – базис

– трехступенчатая схема купирования боли, рекомендованная ВОЗ (5D, 3 E)
Итальянский Консенсус (2010) – схожий пошаговый алгоритм
Испанские рекомендации (2013) – то же + на каждом из этапов возможно добавление адъювантных средств (габапентоиды, антиоксиданты, ферменты и др.) для усиления действия и/или уменьшения дозы ненаркотических и наркотических анальгетиков.
Но – нет серьезных исследований, изучающих пошаговую схему купирования боли при ХП. Имеющиеся – малочисленны (10-40 человек) и посвящены морфину.

Парацетамол и НПВП
(включая метамизол)

Центральные анальгетики
(пентазоцин), затем
легкие опиоиды (трамадол)

Наркотические
анальгетики
(промедол,
фентанил и др.)

J.E. Dominguez-Munoz (Ed.), Blackwell Publishing. 2005

Слайд 58

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Слайд 59

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Слайд 60

**- Даларгин при хр. панкреатите
Синтетический аналог регуляторных опиоидных пептидов
Репарант
Блокатор желудочной секреции
Угнетает

панкреатическую секрецию
Иммуномодулятор
Улучшает микроциркуляцию, лимфоотток
Антистрессорное действие
Поддержание нормального гомеостаза
Ослабляет синтез протеолитических ферментов

Применение: в/венно, п/кожно в дозе 2 мг,
затем по 5 мг 1-2 раза в сутки.
Курс лечения 4-6 дней

Слайд 61

ДАЛАРГИН при хр. панкреатите
Основные фармакологические эффекты даларгина связаны с влиянием

на периферические опиоидные рецепторы

Антисекреторная
активность

Обезболивающее
действие

Улучшение
микро-
циркуляции

Активизация
репаративных
процессов

Иммуно-
модуляция

Поддержание
гомеостаза

Слайд 62

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Слайд 63

Механизм противоболевого эффекта ферментов при хр. панкреатите
Увеличение интрадуоденального уровня
протеолитических ферментов
Инактивация

трипсином холецистокинин-релизинг фактора.

Снижение выделения холецистокинина.

Снижение панкреатической секреции.

Уменьшение внутрипротокового и тканевого давления

Купирование болевого синдрома

Слайд 64

Эффективность ферментных препаратов в качестве обезболивающих средств
Западные эксперты – нет убедительных

доказательств, результаты имеющихся 7 рандомизированных контролируемых испытаний и 1 метаанализа спорны (неоднородность выборок, различия в режиме дозирования и методах оценки эффективности, различия в покрытии препаратов).
Рекомендации РГА (2014) – основание – большое количество отечественных наблюдательных, простых сравнительных и перекрестных исследований.
Зарегистрированный в России таблетированный панкреатин, покрытый энтеросолюбильной оболочкой, не имеет никаких свидетельств эффективности, так как не апробирован ни в одном плацебо-контролируемом исследовании

Слайд 65

Угнетение желудочной секреции и повышение интрадуоденального рН (создание функционального покоя ПЖ)
ингибиторы

протонной помпы (PPI)
РАБЕПРАЗОЛ (20 мг - 1 капсула – утром и вечером)
ЭЗОМЕПРАЗОЛ (20 мг - 1 капсула – утром и вечером)
блокатор Н2 гистаминовых рецепторов
ФАМОТИДИН (40 мг - в 20.00, либо в 8.00 и 20.00) (пероральная и парентеральная формы)
антацидные препараты

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 66

Подавление секреции ПЖ при ХП
Сандостатин (по 50 мкг 1-2 раза в

сутки)
Октреотид (п/к 100-300 мкг 3 раза в сутки)

М-ХОЛИНОЛИТИКИ:

Платифиллин
Бускопан и др.

АНАЛОГИ СОМАТОСТАТИНА:

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 67

Как первичное, так и вторичное нарушение экзокринной функции пожделудочной железы ведет

к мальдигестии

Мальдигестия ассоциирована с мальабсорбцией и мальнутрицией

ВПН всегда требует терапии

Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность (PEI)

Слайд 68

Встречаемость ВПН при хронических панкреатитах
Layer et al, Gastroenterology 1994

Слайд 69

Стеаторея
Значительно сниженный ИМТ
Симптомы, связанные с мальдигестией
Мальнутриция
Клинические проявления ВПН

Слайд 70

Мальнутриция
Низкий уровень незаменимых аминокислот, жирных кислот, микронутриентов и жирорастворимых витаминов

Низкий уровень ЛПВП С, алипопротеин A-I и липопротеин A

Клинические проявления ВПН

Повышается уровень заболеваемости
и смертности
(осложнения, связанные с мальнутрицией,
сердечно-сосудистые заболевания)

Saito et al, Hepatogastroenterol 2001 / Montalto et al, Pancreas 1994
Armbrecht et al, APT 1988 / Dutta et al, Ann Intern Med 1982

Слайд 71

Маркеры мальнутриции при ХП

Слайд 72

ВПН оценка нутриционного статуса
Антропометрия
вес
ИМТ
Анализ крови
гемоглобин
Белки плазмы крови(альбумин, преальбумин, ретинолсвязывающий белок, трансферрин)
25OH-витамин

D
Магний
Иммунитет
Определение количества лимфоцитов

Modified from Domínguez-Muñoz, Clin Gastroenterol Hepatol 2011

Слайд 73

ВПН. Оптимальная терапия
Лечебное питание
Применение ферментных
препаратов

Слайд 74

Заместительная ферментная терапия
Пациентам с клиническими проявлениями недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ рекомендуется

заместительная ферментная терапия (УД 1a — СНР A).
При лечении мальабсорбции микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, более эффективны по сравнению с незащищенными средствами и таблетированным энтеросолюбильным панкреатином (УД 1b — СНР A).
Эффективность заместительной ферментной терапии более высока при назначении ферментов во время или сразу после еды (УД 2b — СНР B)

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 75

Уменьшение боли
Клетка, экспрессирующая ХК
Экзогенные протеазы разрушают
ХК
Пища
ХК
Экзогенные протеазы
Экзогенные протеазы в просвете

12-перстной кишки ингибируют высвобождение холецистокинина (ХК) и угнетает секрецию панкреатических ферментов (ПФ) и боли.

Ферменты: особое значение при ХП
(подавление секреции ПЖ, создание функционального покоя)

В.Т.Ивашкин,1996, Э.П.Яковенко,1998

NB!!

Слайд 76

Заместительная ферментная терапия
Минимальная доза для начальной терапии составляет 25–40 тыс.

ед. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ед. — на промежуточный (УД 1b — СНР A).
Результаты лечения могут определяться по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов, любые сомнения в его эффективности следует расценивать как показания к лабораторному и инструментальному контролю заместительной ферментной терапии (УД 2а — СНР В).
При недостаточной эффективности заместительной терапии в начальных дозах рекомендуется удвоить дозу панкреатина (УД 4 — СНР С).

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 77

«Была продемонстрирована эффективность приема минитаблеток или микросфер, покрытых кишечнорастворимой оболочкой для

лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, вызванной хроническим панкреатитом»
«Минимальная рекомендованная доза липазы на каждый основной прием пищи составляет 40000 - 50000 ЕД, половина этой дозы назначается на промежуточные приемы пищи (второй завтрак и полдник)»

Заместительная ферментная терапия Правильный выбор дозы

Рекомендации Испанского панкреатологического общества по диагностике и лечению хронического панкреатита
Pancreatology 2013; 13: 18-28

E. de-Madaria et al. Pancreatology 13 (2013) 18e28

Слайд 78

Заместительная ферментная терапия
Пациентам с сохраняющимися симптомами несмотря на прием в

максимальных дозах ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, следует назначать терапию, подавляющую желудочную секрецию, — ИПП (УД 4 — СНР С).
Тяжелая панкреатическая недостаточность после перенесенного панкреонекроза у больных кальцифицирующим панкреатитом, у пациентов со значительно сниженной эластазой-1 кала (менее 200 мкг/г) свидетельствует о значимом снижении возможностей ПЖ к образованию эндогенных панкреатических ферментов (менее 5–10% от исходного), что определяет необходимость пожизненной заместительной терапии ММСП или микротаблетками панкреатина в подобранной дозе (УД 1a — СНР A).

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 79

Требования к идеальному «противоболевому» ферментному препарату
Оптимальный состав ферментов в физиологической

пропорции
Высокое содержание протеаз и липазы в препарате (соотношение Л:П=15-25:1-1,5)
Кислотоустойчивость
Равномерное и быстрое перемешивание с пищей
Одновременный пассаж с пищей через привратник и пилорический сфинктер
Быстрое и 100 % высвобождение ферментов в ДПК
Безопасность
Отсутствие желчных кислот
Безопасная оболочка

Липазы – 25 000
Протеазы – >1000
Соотношение
Л:П=15-25:1-1,5

Слайд 80

Сравнительная оценка ферментных препаратов
*- Оптимальное соотношение Л:П=15-25:1-1,5

Слайд 81

Подбор дозы ферментного препарата для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности (рекомендации Немецкой

гастроэнтерологической ассоциации)

Итого: 105 000 – 185 000 ЕД липазы / сут.

Layer, P. & Keller, J. Pancreas 2003

Слайд 82

Абсолютные показания к полнодозовой заместительной ферментной терапии
Тяжелая экзокринная панкреатическая недостаточность любой

этиологии
Хронический панкреатит
Гастрэктомия
Панкреатэктомия, резекция pancreas
Муковисцидоз
Синдром короткой тонкой кишки

Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2008

Слайд 83

Клинические показания для высокодозной заместительной ферментной терапии при внешнесекреторной недостаточности ПЖ
Стеаторея

при потере с калом более 15 г жира в сутки
Эластаза кала менее 100 мкг/г кала
Прогрессирующая трофологическая недостаточность;
Стойкий диарейный синдром и диспепсические жалобы;
Сочетание признаков экзокринной недостаточности с наличием болевого абдоминального синдрома, типичного для поражения поджелудочной железы

Охлобыстин А.В., 2011

Слайд 84

Длительность заместительной терапии
При хроническом панкреатите происходит необратимое, прогрессирующее разрушение паренхимы ПЖ.

У большинства пациентов это требует проведение пожизненной заместительной ферментной терапии в нарастающей – соответственно прогрессированию заболевания – дозе.

Dumasy V, Delhaye M, Cotton F, Deviere J.The American journal of gastroenterology 2004;99:1350-4.

Слайд 85

Возможные причины неэффективности заместительной терапии
и пути решения
«Учебно-методическое пособие» под ред.

Маева И.В. Москва 1999г.

Слайд 86

Причины неэффективности ферментной терапии
Неадекватное назначение препарата: для снижения стоимости курса лечения

назначение более низкой дозы препарата.
Неверный выбор схемы лечения:
назначение ферментных препаратов без ингибиторов желудочной секреции
использование препаратов, которые из-за больших размеров гранул поступают в 12-ти перстную кишку не одновременно с пищей
Несоблюдение больным схемы терапии: снижение кратности приема, прием до/после еды.
Нарушение моторики кишечника: больные сахарным диабетом.
Стеаторея внепанкреатического происхождения: целиакия, лямблиоз и др.

Layer, P. & Keller, J. Pancreas 2003

Слайд 87

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ
Ввиду отсутствия достаточных данных о безопасности применения ферментов

ПЖ у человека во время беременности и в периоде лактации препарат следует назначать беременным женщинам и кормящим грудью матерям только в том случае, если ожидаемый полезный эффект превосходит возможный риск

Ранние стадии
острого панкреатита

Гиперчувствительность
к панкреатину

Противопоказания к назначению ферментных препаратов

Взаимодействие
с другими ЛС

Сообщений о
взаимодействии
с другими ЛС нет

Layer, P. & Keller, J. Pancreas 2003

Слайд 88

Лечение эндокринной недостаточности ПЖ
При лечении СД на фоне ХП необходимо стремиться

улучшить контроль уровня глюкозы для предотвращения осложнений, избегая развития гипогликемии.
Диета при панкреатогенном сахарном диабете соответствует таковой при СД 1-го типа за исключением необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита витаминов и микроэлементов. Назначение дробного питания обеспечивает профилактику гипогликемии.
При развитии диабета в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства не играют существенной роли. Большинству пациентов с панкреатогенным СД и неэффективностью соответствующей диеты требуется назначение инсулина.

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 89

Показания к плановому хирургическому вмешательству
Нарушение трудоспособности, вызванное интенсивной некупирующейся болью в

животе
Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3–6 мес.
Осложнения ХП, требующие хирургического вмешательства (кровотечения, непроходимость ДПК, симптоматические псевдокисты и др.)
Подозрение на рак ПЖ

Рекомендации РГА (2014)

Слайд 90

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Слайд 91

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Слайд 92

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Слайд 93

Лечебная программа при хроническом панкреатите Лечение в реабилитационном периоде.

Слайд 94

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Слайд 95

Хронический панкреатит. Диагностика и лечение

Содержание

Клинические (национальные) рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП) (2014

Определение Хронический панкреатит – заболевание поджелудочной железы, в основе которого

длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые

Хронический панкреатитЧастота – 5-9% среди заболеваний органов пищеваренияОбщемировая тенденция: увеличение заболеваемости

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА1. ЧАСТЫЕАлкоголизм Холелитиаз Идиопатический Тропический

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 3. РЕДКИЕОпухоль МуковисцидозНаследственный Ишемия Васкулит

Классификация ХП1. По этиологии: • Билиарнозависимый• Алкогольный• Дисметаболический• Инфекционный• Лекарственный• Аутоиммунный•

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ2. ГРУППА ВОЗМОЖНОГО РИСКАКортикостероиды Хлорталидон Метронидазол Нитрофураны Кальций

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ3. ГРУППА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА Индометацин Рифампицин Изониазид Салицилаты

Панкреатогенное действие этанола (1)Прямое токсическое воздействие на секреторные клеткиСнижение содержания бикарбонатов

Панкреатогенное действие этанола (2)Повышение отношения содержания трипсина к ингибиторам трипсина в

Пищеварительные ферменты поджелудочной железы

Основные этапы патофизиологии хронического панкреатита (1)Повышение давления в протоковой системе поджелудочной

Основные этапы патофизиологии хронического панкреатита (2)Аутолиз паренхимы поджелудочной железы трипсином («самопереваривание»)Развитие

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатитаАлкогольный панкреатитначальная фаза: набухание п.ж., жировые и

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатитаАлкогольный панкреатитпрогрессирующее течение : множественные и обширные

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатитаАлкогольный панкреатитфинальная фаза: разрастание полей фиброзной ткани,

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита2. Билиарнозависимый панкреатитГиперплазия, метаплазия и атрофия протокового

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита3. Паренхиматозный панкреатитОтек и ишемия паренхимы п.ж.Дистрофия

ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 1. КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙАлкогольныйТропическийНаследственныйПри гиперпаротиреозеИдиопатический (ювенильный и старческий)

ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА2. ОБСТРУКТИВНЫЙ Желчно-каменная болезнь Стеноз фатерова соска Травматический Удвоение

ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА3. Паренхиматозный* Ишемический Метаболический Аутоиммунный Токсический Реактивный Лекарственный Васкулит и др.

Частота доминирования различных симптомов при ХП (по M.W.Buchler et al,1996)Желтуха из-захоледохостеноза1-5%Стеаторея5-15%Симптомы

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА1. БОЛЕВАЯ ФОРМА2. БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА С преимущественным

Патофизиология боли у больных хроническим панкреатитом1. Повышение давления внутри протоков поджелудочной

Профили динамики боли при хроническом панкреатитеПовторяющиеся эпизоды острого панкреатита (некроз ацинусов)

Болевой синдром при хроническом панкреатитеБолевой синдром встречается у большинства пациентов и

Последовательность патофизиологических процессов при мальабсорбции* у больных хр. панкреатитом1. Мальабсорбция жира

Осложнения хр. панкреатитаБилиарная обструкция (10-30% случаев)Дуоденальная обструкция (10-25% случаев)Избыточный бактериальный рост

Диагноз ХП устанавливают на основании: условно-специфичных приступов абдоминальной боли и/или

Диагноз и рекомендуемые клинические исследованияВ отличие от острого панкреатита при ХП

Ранжирование диагностической значимости синдрома «уклонения» ферментов Эластаза крови (рано появляется, долго сохраняется)Липаза

Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии• Беременность• Трансплантация почки• Травма головного мозга•

Лабораторная оценка экзокринной состоятельности поджелудочной железы у больных хр. панкреатитомОпределение содержания

Диагностика ХПДиагноз ХП может быть поставлен только на основании достоверных морфологических

Функциональные пробы ПЖ (ФППЖ)Оценка экзокринной функции ПЖ:- Прямые методы (классические зондовые,

Диагностика ХПНаиболее доступным методом определения панкреатической недостаточности в РФ является эластазный

Диагностика хр. панкреатита по балльной системе (по P.Layer и U.Melle)**- Clinical pancreatology

Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите

Лечебная программа при хроническом панкреатитеБазовая этиологическая направленность терапии:исключить употребление алкоголя, лекарственных

Консервативное лечение ХП Главные задачи: Прекращение употребления алкоголя и отказ от курения2)

Изменение поведения (модификация образа жизни)Всем пациентам с ХП следует рекомендовать отказ

Лечебная программа при хроническом панкреатите А. Лечение в фазе обострения

*- Терапия боли при хроническом панкреатите «Учитывая текущий уровень понимания патогенеза

Выбор препарата для купирования боли при хроническом панкреатите Поскольку эффективность всех

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Купирование боли в животеСледует установить причину хронической боли для исключения патологии,

Купирование боли в животеВ отдельных случаях может потребоваться постоянный прием наркотических

Купирование боли в животеНемецкий Консенсус (2012), Венгерский Консенсус (2015) – базис

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Лечебная программа при хроническом панкреатите

**- Даларгин при хр. панкреатите Синтетический аналог регуляторных опиоидных пептидовРепарантБлокатор желудочной секрецииУгнетает

ДАЛАРГИН при хр. панкреатите Основные фармакологические эффекты даларгина связаны с влиянием

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Механизм противоболевого эффекта ферментов при хр. панкреатитеУвеличение интрадуоденального уровня протеолитических ферментовИнактивация

Эффективность ферментных препаратов в качестве обезболивающих средствЗападные эксперты – нет убедительных

Угнетение желудочной секреции и повышение интрадуоденального рН (создание функционального покоя ПЖ)ингибиторы

Подавление секреции ПЖ при ХПСандостатин (по 50 мкг 1-2 раза в

Как первичное, так и вторичное нарушение экзокринной функции пожделудочной железы ведет

Встречаемость ВПН при хронических панкреатитахLayer et al, Gastroenterology 1994

Стеаторея Значительно сниженный ИМТ Симптомы, связанные с мальдигестиейМальнутрицияКлинические проявления ВПН

МальнутрицияНизкий уровень незаменимых аминокислот, жирных кислот, микронутриентов и жирорастворимых витаминов

Маркеры мальнутриции при ХП

ВПН. Оптимальная терапияЛечебное питаниеПрименение ферментных препаратов

Заместительная ферментная терапияПациентам с клиническими проявлениями недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ рекомендуется

Уменьшение болиКлетка, экспрессирующая ХКЭкзогенные протеазы разрушают ХКПищаХКЭкзогенные протеазыЭкзогенные протеазы в просвете

Определение
Хронический панкреатит –
заболевание поджелудочной железы, в основе которого

Хронический панкреатит
Частота – 5-9%
среди заболеваний
органов пищеварения
Общемировая тенденция:
увеличение заболеваемости

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
1. ЧАСТЫЕ
Алкоголизм
Холелитиаз
Идиопатический
Тропический

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
3. РЕДКИЕ
Опухоль
Муковисцидоз
Наследственный
Ишемия
Васкулит

Классификация ХП
1. По этиологии:
• Билиарнозависимый
• Алкогольный
• Дисметаболический
• Инфекционный
• Лекарственный
• Аутоиммунный
•

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ
2. ГРУППА ВОЗМОЖНОГО РИСКА
Кортикостероиды
Хлорталидон
Метронидазол
Нитрофураны
Кальций

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ
3. ГРУППА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА
Индометацин
Рифампицин
Изониазид
Салицилаты

Панкреатогенное действие этанола (1)
Прямое токсическое воздействие на секреторные клетки
Снижение содержания бикарбонатов

Панкреатогенное действие этанола (2)
Повышение отношения содержания трипсина к ингибиторам трипсина в

Основные этапы патофизиологии хронического панкреатита (1)
Повышение давления в протоковой системе поджелудочной

Основные этапы патофизиологии хронического панкреатита (2)
Аутолиз паренхимы поджелудочной железы трипсином («самопереваривание»)
Развитие

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
Алкогольный панкреатит
начальная фаза: набухание п.ж., жировые и

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
Алкогольный панкреатит
прогрессирующее течение : множественные и обширные

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
Алкогольный панкреатит
финальная фаза: разрастание полей фиброзной ткани,

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
2. Билиарнозависимый панкреатит
Гиперплазия, метаплазия и атрофия протокового

Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
3. Паренхиматозный панкреатит
Отек и ишемия паренхимы п.ж.
Дистрофия

ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
1. КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ
Алкогольный
Тропический
Наследственный
При гиперпаротиреозе
Идиопатический (ювенильный и старческий)

ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
2. ОБСТРУКТИВНЫЙ
Желчно-каменная болезнь
Стеноз фатерова соска
Травматический
Удвоение

ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
3. Паренхиматозный*
Ишемический
Метаболический
Аутоиммунный
Токсический
Реактивный
Лекарственный
Васкулит и др.

Частота доминирования различных симптомов при ХП (по M.W.Buchler et al,1996)
Желтуха из-за
холедохостеноза
1-5%
Стеаторея
5-15%
Симптомы

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
1. БОЛЕВАЯ ФОРМА
2. БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА
С преимущественным

Патофизиология боли у больных хроническим панкреатитом
1. Повышение давления внутри протоков поджелудочной

Профили динамики боли при хроническом панкреатите
Повторяющиеся эпизоды острого панкреатита (некроз ацинусов)

Болевой синдром при хроническом панкреатите
Болевой синдром встречается у большинства пациентов и

Последовательность патофизиологических процессов при мальабсорбции* у больных хр. панкреатитом
1. Мальабсорбция жира

Осложнения хр. панкреатита
Билиарная обструкция (10-30% случаев)
Дуоденальная обструкция (10-25% случаев)
Избыточный бактериальный рост

Диагноз ХП устанавливают на основании:
условно-специфичных приступов абдоминальной боли
и/или

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В отличие от острого панкреатита при ХП

Ранжирование диагностической значимости синдрома «уклонения» ферментов
Эластаза крови (рано появляется, долго сохраняется)
Липаза

Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии
• Беременность
• Трансплантация почки
• Травма головного мозга
•

Лабораторная оценка экзокринной состоятельности поджелудочной железы у больных хр. панкреатитом
Определение содержания

Диагностика ХП
Диагноз ХП может быть поставлен только на основании достоверных морфологических

Функциональные пробы ПЖ (ФППЖ)
Оценка экзокринной функции ПЖ:
- Прямые методы (классические зондовые,

Диагностика ХП
Наиболее доступным методом определения панкреатической недостаточности в РФ является эластазный

Диагностика хр. панкреатита по балльной системе (по P.Layer и U.Melle)*
*- Clinical pancreatology

Лечебная программа при хроническом панкреатите
Базовая этиологическая направленность терапии:
исключить употребление алкоголя, лекарственных

Консервативное лечение ХП
Главные задачи:
Прекращение употребления алкоголя и отказ от курения
2)

Изменение поведения (модификация образа жизни)
Всем пациентам с ХП следует рекомендовать отказ

*- Терапия боли при хроническом панкреатите
«Учитывая текущий уровень понимания патогенеза

Выбор препарата для купирования боли при хроническом панкреатите
Поскольку эффективность всех

Купирование боли в животе
Следует установить причину хронической боли для исключения патологии,

Купирование боли в животе
В отдельных случаях может потребоваться постоянный прием наркотических

Купирование боли в животе
Немецкий Консенсус (2012), Венгерский Консенсус (2015) – базис

**- Даларгин при хр. панкреатите
Синтетический аналог регуляторных опиоидных пептидов
Репарант
Блокатор желудочной секреции
Угнетает

ДАЛАРГИН при хр. панкреатите
Основные фармакологические эффекты даларгина связаны с влиянием

Механизм противоболевого эффекта ферментов при хр. панкреатите
Увеличение интрадуоденального уровня
протеолитических ферментов
Инактивация

Эффективность ферментных препаратов в качестве обезболивающих средств
Западные эксперты – нет убедительных

Угнетение желудочной секреции и повышение интрадуоденального рН (создание функционального покоя ПЖ)
ингибиторы

Подавление секреции ПЖ при ХП
Сандостатин (по 50 мкг 1-2 раза в

Встречаемость ВПН при хронических панкреатитах
Layer et al, Gastroenterology 1994

Стеаторея
Значительно сниженный ИМТ
Симптомы, связанные с мальдигестией
Мальнутриция
Клинические проявления ВПН

Мальнутриция
Низкий уровень незаменимых аминокислот, жирных кислот, микронутриентов и жирорастворимых витаминов

ВПН. Оптимальная терапия
Лечебное питание
Применение ферментных
препаратов

Заместительная ферментная терапия
Пациентам с клиническими проявлениями недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ рекомендуется

Уменьшение боли
Клетка, экспрессирующая ХК
Экзогенные протеазы разрушают
ХК
Пища
ХК
Экзогенные протеазы
Экзогенные протеазы в просвете