Ингаляционная анестезия севораном. Уильям Томас Грин Мортон (William Thomas Green Morton, 1819-1868)

Уильям Томас Грин Мортон (William Thomas Green Morton, 1819-1868)

Исторические даты

N

2

O

Эфир

Хлороформ

Этил хлорид

Этилен

Винетен

Пропил метиловый эфир

Циклопропан

Трихлорэтилен

Изопропренил виниловый эфир

Флуроксен

Этил виниловый эфир

Галотан

Метиксифлуран

Энфлуран

Изофлуран

Дезфлуран

Севофлуран

0

5

10

15

20

1830

1850

1870

1890

1910

1930

1950

1970

1990

Год «выхода»

Закись азота (N2O)
Галотан (фторотан)
Энфлуран
Изофлуран
Севофлуран
Десфлуран
Ксенон

Ингаляционные анестетики в арсенале клинической анестезиологии:

Эффективность – максимум желаемого эффекта при минимальных концентрациях
Надежность – гарантия качества

Мощная общеанестетическая активность препарата.
Хорошая управляемость.
Быстрое пробуждение и возможность ранней

Анестезиолог может лучше контролировать кинетику ингаляционных анестетиков в отличии от внутривенных

«Ингаляционная анестезия наиболее показана при длительных и травматичных операциях, тогда как

Востребованность ингаляционной анестезии в мире

?

WFSA

Севофлуран : широкие показания к применению

Индукция

Взрослые

Дети

Поддержание

Легко применять

Моноиндукция:
Риск трудной интубации трахеи
Необходимость сохранения спонтанного дыхания: (эпиглотит,

Быстрота индукции → скорость сопоставима с в/в индукцией
Управляемость индукции → обратимость

Индукция ингаляционными анестетиками (ИА)

1. Шаг за шагом (ступенчатая)
Начиная с низкой концентрации

Индукция ИА

2. Индукция в объеме жизненной емкости легких, (методика «болюсной» индукции).
Как

Индукция ИА

2. Индукция в объеме жизненной емкости легких, (методика «болюсной»

Углубление анестезии (стадии наркоза)
Стадия возбуждения (продолжительность 45-60 с)
Непроизвольные движения
Увеличение частоты сердечных

1. Заполнить контур НДА
Поток свежего газа 8 - 10 л/мин
Испаритель: 8

Чем выше концентрация Севорана во вдыхаемой смеси, тем быстрее индукция:
при

Важно:
МАК определяется концентрацией Севорана в головном мозге, а не

Влияние веса пациента на скорость индукции

Как оценить состояния пациента во время болюсной индукции Севораном?

Определение индекса трудной интубации

СЕВОРАН

Идеальный индукционный агент для взрослых и детей при прогнозируемой трудной интубации

Метод выбора
- у больных со стенозом трахеи, особенно при
сопутствующих ИБС,

Своевременная замена Сорбента
Применение систем активной аспирации медицинских газов
Герметичный контур аппарата
Плотное прижатие

АНЕСТЕТИЧЕСКАЯ ПОТЕНЦИЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО АНЕСТЕТИКА
Минимальная альвеолярная концентрация (МАК), т. е.

АНЕСТЕТИЧЕСКАЯ ПОТЕНЦИЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО АНЕСТЕТИКА

МАК Севорана: как определить глубину наркоза?

МАК

Повышается:
При гипертермии
При гипернатриемии
При гиперкапнии
При симпатоадреналовой реакции
При тиреотоксикозе

Снижается:
При гипотермии
При гипонатриемии
При гипокапнии
При гипоксемии
При

От 0 до 1 месяца (доношенные новорожденные) – 3,3%
От 1 до

FAO: 2% севофлуран
FD: 8% севофлуран
FGF: 8 л/мин
FD/FA = 0,5 за 1

MAК awake — альвеолярная концентрация анестетика, выключающая сознание у 50% испытуемых

1,3 МАК любого ингаляционного анестетика предотвращает движение при хирургической стимуляции у

МАК st (стимуляции трахеи) - концентрация, при которой угнетается кашлевой

• Фентанил 3 мкг/кг :
MAКawake не изменяется
MAКst снижается на 50%
MAК-Bar снижается

СЕВОРАН - 3 ключевых отличия от дженерика

Особенности системы Quik-Fil
Запатентованная «закрытая» система коннекции с пружинными клапанами
- Нет разливания
-

Открытая система: риски

Необходимо убедиться, что в операционной всегда есть адаптер для

Клиническое исследование (H. Heijbel et al, 2010)

Цель исследования:

- Quik-Fil (Эбботт)
- Drager

Клиническое исследование (H. Heijbel et al, 2010)

Результаты:

2.4

6.0

MR (опытная сестра)

2.3

7.6

HJ (неопытная)

2.7

10.3

JW (опытная

Природа кислот Льюиса

Севофлуран, как и все ингаляционные анестетики подвержен деградации
Один

Чем опасна плавиковая кислота?

Смерть наступает при площади поражения концентрированной плавиковой

Информация

Клиническое исследование (Evan D. Kharasch и соавт.)

В испарителях Penlon Sigma Delta

Новый

Эбботт

Бакстер

Минрад

Форсированная индукция с предварительным заполнением контура смесью, содержащей 7-8% севофлурана.
Без применения

Обладает низкой растворимостью газ/кровь, которая обеспечивает быстрый вводный наркоз и быстрое

Должен быть достаточно мощным для возможности проведения, в случае необходимости, ингаляций

Индукция:
Комфортная для пациента, мягкая, быстрая, прогнозируемая по глубине и времени наступления

Схема наркозно-дыхательного аппарата

Дыхательный контур
Испаритель
Aдсорбер СО2
Вентилятор
Управляющий блок +
монитор

Поток
свежего
газа

Дыхательный
контур

Мертвое
пространство

Легкие

Fi

Fa

Артериальная кровь

Венозная кровь

Барьеры между наркозным аппаратом
и головным мозгом

Растворимость и поглощение
Летучесть

- FA
- Р парциальное в альвеолах и в крови

Дезфлюран

N2O

Севофлуран

Изофлуран

Энфлюран

Фторотан

0.42

0.47

0.59

1.40

1.9

2.4

1

2

3

Коэфициент растворимости кровь/газ

Севофлюран

Имеет низкую растворимость в крови – 0,59

ПОГЛОЩЕНИЕ

Органы
«мишени»

Органы- резервуары

ЛЕТУЧЕСТЬ
(давление насыщенного пара – ДНП)

Севоран быстро распределяется и выводится из организма, что обеспечивает полный контроль

Севоран оптимально подходит для вводного масочного наркоза

- затруднение дыхания встречается значительно

Севоран - единственный ингаляционный анестетик обеспечивающий возможность болюсного введения*

Patel SS, Goa

1. Delgado-Herrera L et al CNS Drug reviews 2001 Vol.7,(1) p.48-120

Стабильная глубина наркоза, снижает вероятность интраоперационного пробуждения

Изменение биспектрального индекса во время индукции

Адекватная глубина анестезии :
быстро достигается и поддерживается при применении севофлурана

севофлуран

пропофол

Индукция

Быстрота пробуждения не зависит от длительности анестезии (8-10 минут при условии

Севоран обеспечивает быстрое пробуждение независимо от длительности операции*

James M. Bailey, Anesth

Севофлуран - период восстановления: лучше, чем пропофол

Медиана времени (мин)

Jellish et al.

Время восстановления после наркоза Севораном короче по сравнению с галотаном

Обзор данных мета-анализа о периоде восстановления после наркоза Севофлураном: сравнение с

Биотрансформация и токсичность

Метаболизм Севофлюрана обеспечивается активностью Цитохрома - 450 и усиливается

Севоран не обладает гепатотоксичностью свойственной галотану*

* CNS Drag Rewies. Vol.7, №1,

Белок + ТФА = антиген

Галотан

Изофлуран

Изофлуран образует ТФА в 100 раз

При взаимодействии со щелочами (например, с поглотителем СО2) Севофлюран разлагается с

Реакция с адсорбентом

Зависит от:
влажности
температуры
концентрации анестетика
газотока
СО (?), вещества A и B,

Вещество А (PIFE)

Пентафторизопропенилфторметиловый эфир
Потенциально нефротоксичен
Порог у крыс: 50 p.p.m.×3 ч или

Дозозависимое повышение ВЧД и увеличение мозгового кровотока
Не нарушает механизм ауторегуляции мозгового

Изофлуран Десфлуран Пропофол Севофлуран

B Matta & al. : Data from Anesthesiology

Требования к анестезии при патологии сердца

минимальное кардиодепрессивное действие
отсутствие аритмогенности
сохранение кислородного баланса

Интраоперационная ишемия миокарда

В предоперационном периоде - 20%
Интраоперационно - 25%
Послеопрерационном периоде -

Незначительно снижает сократимость миокарда (в значительно меньшей степени, чем галотан)
Не вызывает

Механизмы воздействия летучих анестетиков на систему кровообращения

↓ ОПСС
↓ ОЛСС

90
80
70
60
50

Среднее артериальное давление (mm Hg)

//

Время анестезии 1.2 или 1.5 MAC, мин

Дезфлюран
Изофлуран
Севофлуран

120
100
80
60
40

Средняя часта пульса (уд/мин)

Время анестезии 1.2 или 1.5 MAC

Гемодинамическая стабильность

Системное сосудистое сопротивление

дин*сек*см-5

Сердечный индекс

литр/мин/м2

* De Hert SG, ten Broecke PW, Mertens E, et al.

Кардиопротекционный эффект Севофлюрана

В 1,5 раза

В 1,7 раза

В 1,8 раза

В 1,2 раза

Conzen, Peter

Кардиопротекционный эффект Севофлюрана

Conzen, Peter F. M.D.; Fischer, Susanne M.D.; Detter, Christian M.D.;

Кардиопротекционный эффект Севофлюрана

Early Cardioprotective Effect of Sevoflurane on Left Ventricular Performance during

Кардиопротекционный эффект Севофлюрана

Кардиопротекционный эффект Севофлюрана

Потребность в инотропной поддержке и вазоактивных препаратах

Прекондиционный эффект Севорана

В 2,9 раза

В 2,3 раза

Toller W et al. Anesthesiology

Прекондиционный эффект ингаляционных анестетиков

В 2,9 раза

В 2,3 раза

Активация протеинкиназыС (ПКC)
ПКС-обусловленное фосфорилирование белков
Активация K(АТФ) каналов
Подавление образования супероксид-радикала при

Ишемическое (фармакологическое) прекондиционирование

Механизм кардиопротекционного действия Севофлюрана

Tanaka Katsuya. Mechanisms of Cardioprotection by Volatile Anesthetics // Anesthesiology.

Yoshimi Inagaki Yonago Cardiac Preconditioning by Anesthetic Agents: Roles of
Volatile Anesthetics

Signaling for cardiac preconditioning. The left of dashed line represents mechanisms

Снижение частоты кардиологических осложнений в течение 1 года после АКШ

Garcia C

Использование севофлурана позволило сократить период нахождения пациентов в отделении интенсивной терапии

Севоран защищает миокард от ишемического и реперфузионного повреждения за счет следующих

Обладает относительно приятным запахом
Минимальное раздражение дыхательных путей (кашель 6%, задержка дыхания

Степень раздражения дыхательных путей при различных концентрациях анестетиков

Бронходилятирующий эффект сохраняется при 2 MAК

DikMen & al. Anesthesia 2003

1 MAC

2

Умеренное расслабление поперечно-полосатой мускулатуры
Дает возможность проводить интубацию трахеи или постановку LM

Севофлюран снижает кровоток в портальной вене, увеличивает его в печёночной артерии.

Увеличивает почечную экскрецию
Подвергается минимальному метаболизму в почечной ткани
Незначительно снижает почечный кровоток.

Безопасность для печени при Low-flow Севофлурана

Нет значимых изменений в содержании в

Высокий риск возникновения злокачественной гипертермии
Аллергические реакции
Тяжёлая гиповолемия
Осторожно при внутричерепной гипертензии (безопасен

СЕВОФЛУРАН послеоперационные побочные проявления

Тошнота и рвота (2-74%)
усиление кашля (11%)
гипотензия (11%)
сонливость (9%)
повышенная активность

Стабильность
Увеличение температуры и влажности
Экономический эффект
Снижение загрязнения окружающей среды
Снижение риска микробной кантаминации

SIMIONESCU 1986 (Модификация Baker AB 1994)
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ПОТОК - > 4

> 4 л/мин – высокий поток (High flow)
0,5 –

Принципы проведения анестезии с низким газотоком

Дыхательный контур с низким газотоком -

Концентрация кислорода на вдохе (FiO2)
Капнография (PetCO2)
Концентрация N2O и анестетика на вдохе

Недостаточность мониторинга и наркозно-дыхательной аппаратуры
Истощение адсорбента
Острый бронхоспазм
Состояние, при котором возможно накопление

Company Confidential© 200X Abbott

Час анестезии Севораном экономически более выгоден, чем при

Севофлюран разрешен к применению большинством производителей мембранных оксигенаторов.
Пары галогенсодержащих ингаляционных анестетиков

Спасибо за внимание!