Содержание
- 2. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) Общая часть Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляют собой группу заболеваний
- 3. ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название инсульта, а в случае регресса симптоматики в течение суток
- 4. линически инсульты могут проявляться: Очаговой симптоматикой (характеризующейся нарушением определенных неврологических функций в соответствии с местом (очагом)
- 5. Лечение инсульта необходимо начинать максимально рано. Оно включает в себя базисную и специфическую терапию. К базисной
- 6. Классификация ОНМК В силу особенностей заболевания иногда в качестве отдельной разновидности ОНМК выделяют негнойный тромбоз внутричерепной
- 7. Код по МКБ-10 G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы G46* Сосудистые мозговые
- 8. Этиология и патогенез Общими для инсультов факторами риска заболевания являются артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, избыточная
- 9. Транзиторная ишемическая атака В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая локальная ишемия мозга (без
- 10. Внутримозговое кровоизлияние Для развития внутримозгового кровоизлиянии, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки
- 11. Клиника и осложнения Для клиники инсультов характерно острое, внезапное развитие (в течение минут и часов) очаговой
- 12. Для инсультов больших полушарий мозга (бассейн сонных артерий) характерно внезапное развитие: Параличей (парезов) в руке и
- 13. Для ОНМК в вертебробазилярном бассейне характерны: Головокружение. Нарушения равновесия или координации движений (атаксия.) Двусторонние двигательные и
- 14. Диагностика Когда необходимо заподозрить инсульт: При развитии у пациента внезапной слабости или потери чувствительности на лице,
- 15. Чаще всего остро развившаяся очаговая неврологическая симптоматика бывает обусловлена цереброваскулярным патологическим процессом. Дополнительные обследования позволяют подтвердить
- 16. Цели диагностики Подтвердить диагноз инсульта. Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а также патогенетические подтипы ишемического
- 17. Методы диагностики Анамнез и неврологический осмотр Наличие у больного факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, пожилой возраст,
- 18. Диагностика видов инсульта на основании только клинической картины дает около 15-20% ошибок при дифференциации, поскольку нет
- 19. Методы нейровизуализации (КТ, МРТ). Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга являются методами высоко
- 20. Обычно КТ является более доступным методом, и имеет некоторое преимущество перед МРТ, выполненной на аппаратах предшествующих
- 23. Внутримозговая гематома (граница острой и ранней подострой стадий – 3 суток), осложнившаяся внутрижелудочковым кровоизлиянием.
- 24. Перфузионная компьютерная томография
- 25. Эхоэнцефалоскопия. ЭхоЭС в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга или дислокационных синдромов обычно
- 26. Исследование спинномозговой жидкости. Исследование спинномозговой жидкости путем проведения люмбальной пункции при инсультах проводится при отсутствии возможности
- 27. Ещё виды исследования Ультразвуковое исследование церебральных сосудов. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий позволяет
- 28. Ещё виды исследования Эхокардиография. ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования
- 29. План диагностики при ОНМК. При всех видах ОНМК необходимо в экстренном порядке (в течении 30 -
- 32. Оптимальная организация медицинской помощи при инсульте: Срочная госпитализация больных в течение первых 1-3 ч от начала
- 33. Базисная терапия при инсульте Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации Санация дыхательных путей, установка воздуховода. При
- 34. Базисная терапия при инсульте При неэффективности интубации трахеи проводят ИВЛ по следующим показаниям: Брадипноэ менее 12
- 35. Базисная терапия при инсульте Регуляция функции сердечно-сосудистой системы Общие принципы. Осуществляется поддержание оптимального АД, частоты сердечных
- 36. Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте. Контроль АД у больного с ишемическим инсультом, во время и после
- 37. Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте. Если указанными методами не удается достичь контроля АД, используют нитропруссид натрия
- 38. Когда назначать базисную гипотензивную терапию Когда назначать базисную гипотензивную терапию При стойком выраженном повышении АД (АГ
- 39. Гипотензивная терапия при геморрагическом инсульте. Контроль АД при внутримозговом кровоизлиянии осуществляется по следующему алгоритму (рекомендации the
- 40. Коррекция артериальной гипотензии. При артериальной гипотензии (АД 100 – 110/60 – 70 мм. рт. ст. и
- 41. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы Контроль уровня глюкозы (поддержание нормогликемии) Необходимо корригировать гипергликемию более
- 42. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы Контроль водно-электролитного баланса. Концентрация ионов натрия в плазме крови
- 43. Регуляция гипертермии Необходимо снижать температуру тела, если она равна 37,5ºC и выше. Рекомендуется парацетамол ( Перфалган
- 44. Уменьшение отека головного мозга Использование кортикостероидов (например, дексаметазона ( Дексаметазон р-р д/ин. )) при инсульте как
- 45. Уменьшение отека головного мозга Назначение осмодиуретиков осуществляется при нарастающем отеке головного мозга и угрозе вклинения (т.е.
- 46. Уменьшение отека головного мозга Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции. Умеренная гипервентиляция (в
- 47. Уменьшение отека головного мозга При неэффективности лечения возможно применения церебральной гипотермии (32-34º С в течение 48-72
- 49. Скачать презентацию
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)
Общая часть
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляют
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)
Общая часть
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляют
В подавляющем большинстве артериосклеротических ( атеросклероз , ангиопатии и др.).
крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов
мелких мозговых сосудов
В результате кардиогенной эмболии (при заболеваниях сердца).
Значительно реже, при неартериосклеротических поражениях сосудов (как то расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.).
При тромбозе венозных синусов.
Около 2/3 нарушений кровообращения происходит в бассейне сонных артерий, и 1/3 в вертебробазиллярном бассейне.
ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название инсульта, а в случае
ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название инсульта, а в случае
При поражениях крупных артерий (макроангиопатиях) или кардиогенной эмболии обычно развиваются т.н. территориальные инфаркты, как правило, достаточно обширные, в зонах кровоснабжения, соответствующих пораженным артериям. Вследствие поражения мелких артерий (микроангиопатии) развиваются т.н. лакунарные инфаркты с мелкими очагами поражения.
линически инсульты могут проявляться:
Очаговой симптоматикой (характеризующейся нарушением определенных неврологических функций
линически инсульты могут проявляться:
Очаговой симптоматикой (характеризующейся нарушением определенных неврологических функций
Общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания).
Менингеальными знаками (ригидность шейных мышц, светобоязнь, симптом Кернига и др.).
Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика выражена умеренно или отсутствует, а при внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика и нередко менингеальная.
Диагностика инсульта осуществляется на основании клинического анализа характерных клинических синдромов – очаговых, общемозговых и менингеальных признаков – их выраженности, сочетания и динамики развития, а также наличия факторов риска развития инсульта. Достоверная диагностика характера инсульта в остром периоде возможна с применением МРТ или КТ томографии головного мозга.
Лечение инсульта необходимо начинать максимально рано. Оно включает в себя базисную
Лечение инсульта необходимо начинать максимально рано. Оно включает в себя базисную
К базисной терапии инсульта относят нормализацию дыхания, сердечно-сосудистой деятельности (в частности поддержание оптимального АД), гомеостаза, борьба с отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией, судорогами, соматическими и неврологическими осложнениями.
Специфическая терапия с доказанной эффективностью при ишемическом инсульте зависит от времени с начала заболевания и включает в себя проведение по показаниям внутривенного тромболиза в первые 3 часа от момента появления симптомов, или внутриартериального тромболиза в первые 6 часов, и/или назначение аспирина, а также, в некоторых случаях, антикоагулянтов. Специфическая терапия кровоизлияния в мозг с доказанной эффективностью включает в себя поддержание оптимального АД. В ряде случаев применяются хирургические методы удаления острых гематом, а также гемикраниэктомия с целью декомпрессии мозга.
Инсульты характеризуются склонностью к рецидивам. Профилактика инсульта заключается в устранении или коррекции факторов риска (таких как артериальная гипертензия, курение, избыточный вес, гиперлипидемия и др.), дозированных физических нагрузках, здоровом питании, применении антиагрегантов, а в некоторых случаях антикоагулянтов, хирургической коррекции грубых стенозов сонных и позвоночных артерий.
Классификация ОНМК
В силу особенностей заболевания иногда в качестве отдельной разновидности ОНМК
Классификация ОНМК
В силу особенностей заболевания иногда в качестве отдельной разновидности ОНМК
Также в нашей стране к ОНМК относят острую гипертоническую энцефалопатию.
Термин “ишемический инсульт” эквивалентен по содержанию термину “ОНМК по ишемическому типу”, а термин “геморрагический инсульт” термину “ОНМК по геморрагическому типу”.
Код по МКБ-10
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные
Код по МКБ-10
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные
G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
G46.8* Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
Код рубрики 160 Субарахноидальное кровоизлияние.
Код рубрики 161 Внутримозговое кровоизлияние.
Код рубрики 162 Другое внутричерепное кровоизлияние.
Код рубрики 163 Инфаркт мозга
Код рубрики 164 Инсульт, не уточненный как инфаркт мозга или кровоизлияние.
Этиология и патогенез
Общими для инсультов факторами риска заболевания являются артериальная гипертензия,
Этиология и патогенез
Общими для инсультов факторами риска заболевания являются артериальная гипертензия,
Перечень заболеваний и состояний, вызывающих ОНМК, довольно обширен. В него входят первичная и вторичная артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови и ряд других заболеваний.
Транзиторная ишемическая атака В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит
Транзиторная ишемическая атака В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит
Ишемический инсульт В качестве этиологических факторов ишемического инсульта выступают заболевания, приводящие к сужению просвета мозговых артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза или сдавления сосуда. В результате развивается гипоперфузия, проявляющаяся локальной ишемией участка мозга в бассейне соответствующей крупной или мелкой артерии. Это приводит к некрозу участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга, и является ключевым моментом патогенеза ишемических поражений мозга. Причиной 50 – 55% ишемических инсультов является артерио-артериальная эмболия или тромбоз вследствие атеросклеротического поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий.
Внутримозговое кровоизлияние Для развития внутримозгового кровоизлиянии, как правило, необходимо сочетание артериальной
Внутримозговое кровоизлияние Для развития внутримозгового кровоизлиянии, как правило, необходимо сочетание артериальной
Субарахноидальное кровоизлияние Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) в 60 – 85% случаев вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга с излитием крови в субарахноидальное пространство.
Клиника и осложнения
Для клиники инсультов характерно острое, внезапное развитие (в течение
Клиника и осложнения
Для клиники инсультов характерно острое, внезапное развитие (в течение
Для транзиторной ишемической атаки (ТИА) характерно внезапное развитие очаговой симптоматики, с полным ее регрессом, как правило, в сроки от 5 до 20 минут от начала атаки.
Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика умеренная или отсутствует. При внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика (головная боль у половины больных, рвота у одной трети, эпилептические припадки у каждого десятого пациента) и нередко менингеальная. Также для кровоизлияния в мозг более характерно быстрое нарастание симптоматики с формированием грубого неврологического дефицита (паралича).
Для инсультов больших полушарий мозга (бассейн сонных артерий) характерно внезапное развитие:
Для инсультов больших полушарий мозга (бассейн сонных артерий) характерно внезапное развитие:
Параличей (парезов) в руке и ноге на одной стороне тела (гемипарез или гемиплегия).
Нарушения чувствительности на руке и ноге на одной стороне тела.
Внезапная слепота на один глаз.
Гомонимные дефекты полей зрения (т.е. на обоих глазах или в правых, или в левых половинах поля зрения).
Нейропсихологические нарушения ( афазия (нарушение речи), апраксия (нарушение сложных, целенаправленных движений), синдром игнорирования полупространства и др.).
Для ОНМК в вертебробазилярном бассейне характерны:
Головокружение.
Нарушения равновесия или координации
Для ОНМК в вертебробазилярном бассейне характерны:
Головокружение.
Нарушения равновесия или координации
Двусторонние двигательные и чувствительные нарушения.
Дефекты полей зрения.
Диплопия (двоение зрения).
Нарушения глотания.
Альтернирующие синдромы (в виде периферического поражения черепного нерва на стороне очага и центрального паралича или проводниковых расстройств чувствительности на противоположной очагу стороне тела).
Для спонтанного субарахноидального кровоизлияния характерна внезапная, необъяснимая, интенсивная головная боль, выраженный менингеальный синдром.
Диагностика
Когда необходимо заподозрить инсульт:
При развитии у пациента внезапной слабости или
Диагностика
Когда необходимо заподозрить инсульт:
При развитии у пациента внезапной слабости или
При внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза.
При развитии затруднений речи или понимания слов и простых предложений.
При внезапном развитии головокружения, потери равновесия или расстройства координации движений, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или слабость.
При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела.
При развитии внезапной, необъяснимой, интенсивной головной боли.
Чаще всего остро развившаяся очаговая неврологическая симптоматика бывает обусловлена цереброваскулярным патологическим
Чаще всего остро развившаяся очаговая неврологическая симптоматика бывает обусловлена цереброваскулярным патологическим
Цели диагностики
Подтвердить диагноз инсульта.
Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а
Цели диагностики
Подтвердить диагноз инсульта.
Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а
Определить показания к медикаментозному тромболизу в первые 1-6 часов от начала инсульта.
Определить пораженный сосудистый бассейн, размеры и локализацию очага поражения мозга, выраженность отека мозга, наличие крови в желудочках, выраженность смещения срединных структур мозга и дислокационных синдромов.
Методы диагностики
Анамнез и неврологический осмотр Наличие у больного факторов риска инсульта
Методы диагностики
Анамнез и неврологический осмотр Наличие у больного факторов риска инсульта
Клинический неврологический осмотр больного при инсульте ставит своей целью на основании выявленных симптомов дифференцировать характера инсульта, определить артериальный бассейн и локализацию поражения в головном мозге, а также предположить патогенетический подтип ишемического инсульта.
Для ишемических инсультов более характерна симптоматика поражения какого-то одного сосудистого бассейна или зоны кровоснабжения определенной артерии (за исключением инфарктов водораздельных зон на стыке сосудистых бассейнов), тогда как при кровоизлиянии в мозг поражение формируется по типу “масляного пятна” и не имеет четко выраженной привязанности к зонам кровоснабжения. На практике нередко эти критерии довольно непросто использовать, дифференциация вызывает затруднения, особенно в случае развития массивного кровоизлияния, обширного ишемического поражения мозга, грубого поражения ствола мозга или кровоизлияния в мозг при отсутствии общемозговой симптоматики.
Диагностика видов инсульта на основании только клинической картины дает около 15-20%
Диагностика видов инсульта на основании только клинической картины дает около 15-20%
Ключевым критерием диагностики ТИА является длительность эпизода обратимого неврологического дефицита, которая обычно составляет 5 – 20 мин., реже бывает большей продолжительности. Тем не менее, согласно ряду исследований, при КТ больных с клинически диагностированными ТИА в 10 - 15% случаев выявляется инфаркт мозга, что подтверждает необходимость проведения нейровизуальзации у таких больных.
Методы нейровизуализации (КТ, МРТ).
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного
Методы нейровизуализации (КТ, МРТ).
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного
Для различения инсульта с иными заболеваниями (в первую очередь объемными процессами).
Для дифференциация ишемического и геморрагического характера инсульта (инфаркта и кровоизлияния в мозг).
Для уточнения размеров, локализации инсульта, развития геморрагической трансформации, скопления крови в субарахноидальном пространстве, выявления кровоизлияния в желудочки мозга, выраженности отека, дислокации мозга.
Для выявления окклюзий и стенозов экстра- и интракраниальных отделов мозговых артерий.
Выявления аневризм и субарахноидальных кровоизлияний.
Диагностики специфических артериопатий, таких как расслоение артерии, фибромускулярная дисплазия, микотические аневризмы при артериитах.
Диагностики тромбозов вен и венозных синусов.
Для проведения интраартериального тромболиза и механической ретракции тромба.
Обычно КТ является более доступным методом, и имеет некоторое преимущество перед
Обычно КТ является более доступным методом, и имеет некоторое преимущество перед
При использовании нейровизуализационной аппаратуры предшествующих поколений МРТ менее информативна чем КТ в первые часы и сутки. При этом КТ дает возможность выявления кровоизлияния в мозг в сроки 4-6 часов и ранее. Её недостатком является нечеткая визуализация супратенториальных структур (ствол мозга, мозжечок).
Внутримозговая гематома (граница острой и ранней подострой стадий – 3 суток),
Внутримозговая гематома (граница острой и ранней подострой стадий – 3 суток),
Перфузионная компьютерная томография
Перфузионная компьютерная томография
Эхоэнцефалоскопия.
ЭхоЭС в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга
Эхоэнцефалоскопия.
ЭхоЭС в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга
Исследование спинномозговой жидкости.
Исследование спинномозговой жидкости путем проведения люмбальной пункции при инсультах
Исследование спинномозговой жидкости.
Исследование спинномозговой жидкости путем проведения люмбальной пункции при инсультах
При наличии КТ, МРТ исследование ликвора применяется в случае, если по данным клинической картины у пациента САК, а по данным нейровизуализации не выявляются признаки крови в субарахноидальном пространстве.
Ещё виды исследования
Ультразвуковое исследование церебральных сосудов.
Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи)
Ещё виды исследования
Ультразвуковое исследование церебральных сосудов.
Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи)
Церебральная ангиография.
Экстренная церебральная ангиография проводится, как правило, в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе. При наличии технических возможностей предпочтительнее МРТ или КТ ангиография как менее инвазивные методики. Ангиография по срочным показаниям обычно проводится для диагностики артериальной аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии.
В плановом порядке церебральная ангиография в большинстве случаев служит для верификации и более точной характеристики патологических процессов, выявленных с помощью методов нейровизуализации и УЗИ церебральных сосудов.
Ещё виды исследования
Эхокардиография. ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные
Ещё виды исследования
Эхокардиография. ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные
Исследование гемореологических свойств крови. Исследование таких показателей крови как гематокрит, вязкость, протромбиновое время, осмолярность сыворотки, уровень фибриногена, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, их деформируемость и др. проводится как для исключения реологического подтипа ишемического инсульта, так и для для адекватного контроля при проведении антиагрегантной, фибринолитической терапии, реперфузии посредством гемодилюции.
План диагностики при ОНМК.
При всех видах ОНМК необходимо в экстренном порядке
План диагностики при ОНМК.
При всех видах ОНМК необходимо в экстренном порядке
При отсутствии возможности экстренного проведения нейровизуализации проводят ЭхоЭГ с целью диагностики внутричерепного объемного образования (массивного кровоизлияния, массивного инфаркта, опухоли). При исключении интракраниального масс-эффекта проводят анализ спинномозговой жидкости для дифференциации инфаркта мозга и внутричерепных кровоизлияний
Оптимальная организация медицинской помощи при инсульте:
Срочная госпитализация больных в течение первых
Оптимальная организация медицинской помощи при инсульте:
Срочная госпитализация больных в течение первых
Лечение в первые 5–7 сут. (острейший период заболевания) должно проводиться в специализированном неврологическом блоке интенсивной терапии (необходимо наличие системы круглосуточного мониторирования сердечно-сосудистых функций, круглосуточной ультразвуковой допплерографической и лабораторной служб).
По окончании острейшего периода лечение проводится в палатах (блоке) ранней реабилитации сосудистого неврологического отделения.
Базисная терапия при инсульте
Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации
Санация дыхательных
Базисная терапия при инсульте
Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации
Санация дыхательных
PaO 2 меньше 60 мм. рт. ст.
Жизненная емкость легких меньше 10 - 20 мл/кг.
Угнетение сознания до уровня сопора или комы.
Патологические нарушения дыхания (типа Чейн-Стокса, Биота, апноэстическое дыхание).
Признаки истощения функций дыхательной мускулатуры и нарастания дыхательной недостаточности.
Тахипноэ свыше 35 - 40 дыханий в минуту.
Брадипноэ менее 15 дыханий в минуту.
Базисная терапия при инсульте
При неэффективности интубации трахеи проводят ИВЛ по следующим
Базисная терапия при инсульте
При неэффективности интубации трахеи проводят ИВЛ по следующим
Брадипноэ менее 12 дыханий в минуту.
Тахипноэ более 40 дыханий в минуту.
Давление на вдохе менее 22 см вод. ст. (при норме 75 - 100).
PaO 2 меньше 75 мм рт. ст. при ингаляции кислорода (норма 75 - 100 при вдыхании воздуха).
PaCO 2 более 55 мм рт. ст. (норма 35 - 45).
P H менее 7.2 (норма 7.32 - 7.44).
Пациенты с острым инсультом должны быть под пульсоксиметрическим мониторингом (сатурация крови О 2 не ниже 95%). Нужно учесть, что вентиляция может существенно нарушаться во время сна.
Если выявлена гипоксия, то следует назначить оксигенотерапию (2-4 литра О 2 в минуту через назальную канюлю).
У пациентов с дисфагией, сниженными глоточным и кашлевым рефлексами сразу устанавливается оро- или назогастральный зонд и решается вопрос о необходимости интубации в связи с высоким риском аспирации.
Базисная терапия при инсульте
Регуляция функции сердечно-сосудистой системы Общие принципы. Осуществляется поддержание
Базисная терапия при инсульте
Регуляция функции сердечно-сосудистой системы Общие принципы. Осуществляется поддержание
При артериальной гипертензии необходимо не допускать резкого снижения АД (может вызвать гипоперфузию ткани мозга). Независимо от наличия артериальной гипертонии (АГ) в анамнезе и характера состоявшегося острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт ишемический, геморрагический, неустановленного характера) с целью профилактики повторного инсульта всем пациентам с повышенным АД назначают антигипертензивные препараты.
Ориентировочно АД следует поддерживать на цифрах 180-190/100 мм. рт. ст. у больных с артериальной гипертензией, на уровне 160/90 мм. рт. ст у нормотоников, при лечении тромболитиками на уровне 185/110 мм. рт. ст. При этом первоначально снижают АД не более чем на 10 – 15% от исходного, и не более чем на 15-25% в течение первых суток терапии. Необходимо учитывать, что цифры максимально допустимого повышения АД носят во многом декларативный характер, и по данным ряда автора колеблются от 180 до 200 мм.рт.ст.
При изменениях на ЭКГ (аритмии, подъем сегмента ST, изменение зубцов Т и др.) проводится ЭКГ-мониторинг в течение 24-48 часов и соответствующее лечение совместно с терапевтами или кардиологами. Если на начальной ЭКГ нет изменений и отсутствует кардиальная патология в анамнезе, то, как правило, нет необходимости в ЭКГ-мониторинге.
Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте.
Контроль АД у больного с ишемическим инсультом,
Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте.
Контроль АД у больного с ишемическим инсультом,
При уровне АД систолического 180-230 мм.рт.ст или диастолического 105-120 мм.рт.ст лабеталол 10 мг в/в в течение 1-2 мин, возможно повторное введение каждые 10-20 мг, максимальная доза 300 мг, или лабеталол 10 мг в/в в виде инфузии со скоростьтю 2-8 мг/мин.
При уровне АД систолического > 230 мм.рт.ст или диастолического 121-140 мм.рт.ст лабеталол 10 мг в/в в течение 1-2 мин, возможно повторное введение каждые 10-20 мг, максимальная доза 300 мг, или лабеталол 10 мг в/в в виде инфузии со скоростьтю 2-8 мг/мин, или введение никардипина, в среднем со скоростью 5 мг/час, титровать до получения желаемого уровня с 2,5 мг/час, увеличивая каждые 5 минут, до максимума в 15 мг/час.
Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте.
Если указанными методами не удается достичь контроля
Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте.
Если указанными методами не удается достичь контроля
Также возможно для снижения АД использовать следующие препараты: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ) 25 – 50 мг перорально, или эналаприл ( Ренитек , Эднит , Энап ) 5 – 10 мг внутрь или под язык, 1,25 мг в/в медленно в течении 5 минут, или эсмолол 0,25 – 0,5 мг/кг в/в в течение 1 мин., затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин.; или пропранолол ( Анаприлин ) 40 мг внутрь или 5 мг в/в капельно.
Возможно также применение следующих препаратов: бендазол ( Дибазол ) 3 – 5 мл 1% р-ра в/в, или клонидин (Клофелин) 0,075 – 0,15 мг внутрь, 0,5 – 1,0 мл 0,01% р-ра в/в или в/м.
Когда назначать базисную гипотензивную терапию
Когда назначать базисную гипотензивную терапию При стойком
Когда назначать базисную гипотензивную терапию
Когда назначать базисную гипотензивную терапию При стойком
Гипотензивная терапия при геморрагическом инсульте.
Контроль АД при внутримозговом кровоизлиянии осуществляется по
Гипотензивная терапия при геморрагическом инсульте.
Контроль АД при внутримозговом кровоизлиянии осуществляется по
При уровне АД систолического >200 мм.рт.ст или среднего артериального давления > 150 мм.рт.ст применяют активное снижение АД путем постоянной внутривенной инфузии, с частым контролем уровня АД каждые 5 минут.
При уровне АД систолического 180 - 200 мм.рт.ст или среднего артериального давления 130 - 150 мм.рт.ст, и при отсутствии данных (или подозрения) на повышение внутричерепного давления, применяют умеренное снижение АД (т.е. среднее АД 110, или целевой уровень АД 160/90 ) путем периодического болюсного или постоянного внутривенного введения гипотензивных препаратов с оценкой клинического состояния больного каждые 15 минут.
При уровне АД систолического >180 мм.рт.ст или среднего артериального давления >130 мм.рт.ст, и при наличии данных (или подозрения) на повышение внутричерепного давления, рассматривают необходимость мониторинга внутричерепного давления (путем установки датчиков) и снижения АД путем периодического болюсного или постоянного внутривенного введения гипотензивных препаратов. При этом целевой уровень церебрального перфузионного давления 60-80 мм.рт.ст. Церебральное перфузионное давление (CPP) рассчитывается по формуле CPP = MAP - ICP, где MAP — среднее артериальное давление в мм.рт.ст (АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3), ICP — внутричерепное давление в мм.рт.ст
Коррекция артериальной гипотензии.
При артериальной гипотензии (АД 100 – 110/60 – 70
Коррекция артериальной гипотензии.
При артериальной гипотензии (АД 100 – 110/60 – 70
Дозы постепенно повышают до достижения уровня центрального перфузионного давления более 70 мм рт. ст. Если нет возможности измерения внутричерепного давления и расчета центрального перфузионного давления, то в качестве ориентира при введении прессорных аминов принимают уровень среднего АД 100 мм рт.ст (АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3). или можно ориентироваться на величину систолического АД – 140 мм рт. ст. Увеличение дозировок вазопрессорных препаратов прекращают при достижении необходимого уровня АД, центрального перфузионного давления или при возникновении побочных эффектов.
Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы
Контроль уровня глюкозы (поддержание нормогликемии)
Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы
Контроль уровня глюкозы (поддержание нормогликемии)
Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы
Контроль водно-электролитного баланса.
Концентрация ионов
Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы
Контроль водно-электролитного баланса.
Концентрация ионов
Изотонический раствор хлорида натрия, низкомолекулярные декстраны , раствор бикарбоната натрия в настоящее время не рекомендуются для нормализации водно-электролитного баланса. Также противопоказано введение мочегонных препаратов ( фуросемид ( Лазикс )) в первые часы после развития инфаркта без определения осмоляльности крови, что может только усугубить дегидратацию.
Регуляция гипертермии
Необходимо снижать температуру тела, если она равна 37,5ºC и выше.
Регуляция гипертермии
Необходимо снижать температуру тела, если она равна 37,5ºC и выше.
Уменьшение отека головного мозга
Использование кортикостероидов (например, дексаметазона ( Дексаметазон р-р д/ин.
Уменьшение отека головного мозга
Использование кортикостероидов (например, дексаметазона ( Дексаметазон р-р д/ин.
Стабилизация систолического АД на уровне 140-150 мм. рт. ст.. Поддержание на оптимальном уровне нормогликемии (3,3-6,3 ммоль/литр), нормонатриемии (130-145 ммоль/литр), осмоляльности плазмы (280-290 мосм), почасового диуреза (более 60 мл в час). Поддержание нормотермии.
Поднятие головного конца кровати на 20-30%, устранение компрессии вен шеи, избежание поворотов и наклонов головы, купирование болевого синдрома и психомоторного возбуждения.
Уменьшение отека головного мозга
Назначение осмодиуретиков осуществляется при нарастающем отеке головного мозга
Уменьшение отека головного мозга
Назначение осмодиуретиков осуществляется при нарастающем отеке головного мозга
При неэффективности осмодиуретиков возможно использование 10-25% альбумина (1,8-2,0 г/кг веса), 7,5-10% NaCl (по 100,0 2-3 раза в день) в сочетании с гипертоническими растворами гидроксиэтилкрахмалов ( Рефортан 10% 500-1000 мл/сут).
Уменьшение отека головного мозга
Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких в режиме
Уменьшение отека головного мозга
Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких в режиме
При неэффективности указанных выше мер применяют недеполяризующие миорелаксанты ( векурониум , панкурониум ), седативные препараты ( диазепам , тиопентал , опиаты, пропофол ), лидокаин ( Лидокаина гидрохлорида р-р д/ин. ).
При неэффективности указанных выше мер показано погружение больного в барбитуратную кому (путем в/в введения тиопентала натрия до исчезновения биоэлектрической активности на электроэнцефалограмме или пентобарбитала по 10 мг/кг каждые 30 минут или 5 мг/кг каждый час, предварительно разделив на 3 дозы или при непрерывном введении - 1 мг/кг/час).
Уменьшение отека головного мозга
При неэффективности лечения возможно применения церебральной гипотермии (32-34º
Уменьшение отека головного мозга
При неэффективности лечения возможно применения церебральной гипотермии (32-34º
Дренирование цереброспинальной жидкости через вентрикулостому (дренаж, установленный в передний рог бокового желудочка), особенно в условиях гидроцефалии, является эффективным методом снижения внутричерепного давления, но обычно применяется в случаях проведения мониторинга внутричерепного давления через вентрикулярную систему. Осложнениями вентрикулостомии являются риск инфицирования и кровоизлияния в желудочки мозга.