Клиническая фармакология прямых антикоагулянтов и тромболитических средств

Июль 25, 2022

Главная
Медицина
Клиническая фармакология прямых антикоагулянтов и тромболитических средств

Содержание

2. Термином «гемостаз» обозначают все процессы, направленные на сохранение крови в сосудистом русле, предотвращение кровоточивости и восстановление
3. Нормальное состояние крови - равновесие между тремя основными системами: - свертывающей; - противосвертывающей; - фибринолитической.
4. Гемостаз осуществляется путем взаимодействия между тремя основными компонентами: - стенкой кровеносных сосудов; - клетками крови (в
6. ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Антитромботические средства предназначены для предупреждения или
7. _ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ КУРЕНИЕ ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОВЫШЕНИЕ ВЯЗКОСТИ КРОВИ ОЖИРЕНИЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ИНФАРКТ МИОКАРДА
8. ГИПОДИНАМИЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ОЖИРЕНИЕ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫЕ ВЕНЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ
10. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ АНТИАГРЕГАНТЫ Ингибитоы циклооксигеназы. Ацетилсалициловая кислота Индобуфен Сульфинпиразон (антуран) Модуляторы системы “аденилатциклаза-цАМФ”. Эпопростенол Дипиридамол
11. Предтромботическое состояние (тромбофилия, гиперкоагуляция) — состояние повышенной свертываемости крови, возникающее вследствие изменения одного или нескольких компонентов
12. АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
13. ГЕПАРИН- типичный представитель антикоагулянтов прямого действия. Выделен в 1916 году (J. MacLean) из печени, в связи
14. ФАРМАКОДИНАМИКА ГЕПАРИНА Механизм действия основан на связывании с антитромбином III, служащим физиологическим ингибитором активированных факторов свертывания
15. ФАРМАКОКИНЕТИКА ГЕПАРИНА С белками плазмы крови связывается до 95% гепарина. Не покидает сосудистое русло из-за сильной
16. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА лечение острого коронарного синдрома профилактика и лечение венозных тромбозов, эмболии легочной
17. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА Введение осуществляется под контролем АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) с тем,
18. Регулирование и подбор дозы нефракционированного гепарина (по Hirsh J. et al. Guide to anticogulant therapy: Heparin.
19. СОГЛАСНО НАСТОЯЩИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ: не следует превышать дозы 5000 ЕД при болюсном введении и 250 ЕД/час при
20. Номограммы введения нефракционированного гепарина с использованием относительных и абсолютных значений АЧТВ (Hirsh J. et al.The Six
22. Начальная доза 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета
23. ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА необходимость индивидуального подбора дозы под контролем АЧТВ и связанные с этим практические
24. НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
25. ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ ИЛИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ (НМГ) Средняя молекулярная масса 4000- 8000 дальтон. Механизм действия отличается от действия
26. В настоящее время используется около 10 препаратов НМГ. Наиболее известные и зарегистрированные в России: фраксипарин (надропарин)
27. ФРАКСИПАРИН (НАДРОПАРИН) Форма выпуска: водный раствор для инъекций (2500 ЕД мг в 1 мл) в готовых
28. КЛЕКСАН (ЭНОКСАПАРИН) Форма выпуска: водный раствор для инъекций (100 мг в 1 мл) в готовых к
29. ФРАГМИН (ДАЛЬТЕПАРИН) Форма выпуска: водный раствор для инъекций в ампулах (10000 МЕ в 1 мл) и
30. ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА НМГ более предсказуемый терапевтический эффект возможность расчета дозы с учетом массы тела больного нет
31. ЛЕЧЕБНЫЕ ДОЗЫ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ Обновленные рекомендации
32. Фрагмин (далтепарин) - п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 час. Фраксипарин (надропарин)- в/в
33. СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО: Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми. Каждый из них имеет уникальный спектр антитромботического действия
34. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЮБЫХ ГЕПАРИНОВ геморрагический синдром любой этиологии неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия язвенная болезнь или
35. Взаимодействие Эффективность↑ , риск кровотечений: АСК, декстран, тетрациклин, фенилбутазон, ибупрофен, индометацин, варфарин Эффективность ↓: сердечные гликозиды,
36. КЛАСС ПРЯМЫХ ИНГИБИТОРОВ ТРОМБИНА В противоположность гепарину антитромботическое действие прямых ингибиторов тромбина не зависит от присутствия
37. Появившиеся в последние годы препараты нового класса прямых антикоагулянтов, прямые ингибиторы тромбина, обладают некоторыми преимуществами в
38. ТРОМБОЛИТИКИ
39. В отличие от антитромбоцитарных препаратов, прямых антикоагулянтов, действие которых направлено на предотвращение тромбообразования, механизм действия тромболитических
40. Классификация тромболитиков Первое поколение : системные тромболитики (природные активаторы плазминогена) – стрептокиназа, урокиназа Второе поколение :
41. Тромболитики 3-е поколение: усовершенствованные rt-RA (тенектеплаза, ретеплаза, ланотеплаза) удлиняют период полувыведения, обеспечивают доставку к тромбу 4-е
42. Действие тромболитиков и антикоагулянтов на факторы свёртывания крови: Ха фактор ІІа фактор Альтеплаза Фармакиназа Тенектеплаза НМГ
43. Идеальный тромболитик Быстро действующий Высокая эффективность в пределах 60-90 м. Малое количество побочных действий Простой механизм
44. Характеристика тромболитиков:
45. Характеристика тромболитиков:
46. Характеристика тромболитиков:
47. Характеристика тромболитиков:
48. Характеристика тромболитиков:
49. ДЛЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: альтеплазу 100 мг в/в в течение двух часов стрептокиназу 250
50. Альтеплаза Наибольший риск внутричерепного крововизлияния (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673) Для поддержания проходимости коронарных артерий
51. Тенектеплаза Найбольший риск внутричерепного крововизлиянияв (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673) Для поддержания проходимости коронарных артерий
52. Тактика при ТЛТ инсульта
53. Признаки геморрагической трансформации при лечении ТЛТ инсульта Появление менингеального синдрома Развитие общемозгового синдрома Психомоторное возбуждение Вегетативные
54. Признаки геморрагической трансформации Появление менингеального синдрома Развитие общемозгового синдрома Психомоторное возбуждение Вегетативные расстройства ( гиперемия лица,
55. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА Реперфузионные аритмии. Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа). Кровотечение тяжелое
56. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Активное внутреннее кровотечение. Подозрение на расслоение аорты. Геморрагический инсульт любой давности.
57. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110. Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе.
58. Выбор тромболитика существенно не влияет на результаты лечения: нет различий в смертности при использовании тканевого активатора
59. Показания для проведения ТЛТ при инфаркте миокарда Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12
60. ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов Кардиогенный шок без возможности проведения реваскуляризационных процедур Рефрактерная ишемия
61. Противопоказания для проведения ТЛТ Абсолютные противопоказания к ТЛТ ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
62. Противопоказания для проведения ТЛТ Относительные противопоказания: устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе; АГ - в
63. Идеальный тромболитический препарат Быстрое начало действия Высокая эффективность в пределах 60-90 мин с улучшением кровотока (степень
64. Идеальный тромболитический препарат Быстрое начало действия Высокая эффективность в пределах 60-90 мин с улучшением кровотока (степень
65. Тромболитические препараты-2008
66. Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика? Тип инфаркта миокарда Возраст пациента Пол пациента Время
67. Y Y Y Тенектеплаза (Метализе™) Ala-Ala-Ala-Ala на Lys-His-Arg-Arg между 296 и 299 448 сайты гликозилирования Asn
68. Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе сокращает время от появления симптомов до начала лечения
69. ASSENT-2: оценка безопасности и эффективности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном
70. «Прерванный инфаркт миокарда» Aborted myocardial infarction Прерванный инфаркт миокарда – полное отсутствие или незначительная зона некроза
71. Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапе Убедитесь в том, что от начала симптомов прошло не более
72. Методика введения Метализе Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в виде болюса, в течение 5-10 секунд
73. Антитромботическая стратегия после тромболизиса Аспирин – нагрузочная доза 165-325 мг, затем по 75-150 мг/сут неопределенно долго
74. Антитромботическая стратегия после тромболизиса (2) - НФГ - В/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ),
75. ASSENT-3 исследование с целью сравнения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина в комбинации с фибринолизисом Проспективное рандомизированное
76. ASSENT-3: основные выводы в отношении эноксапарина Комбинация тенектеплазы при однократном болюсном введении и эноксапарина снижает частоту
78. Скачать презентацию

Слайд 2

Термином «гемостаз» обозначают все процессы, направленные на сохранение крови в сосудистом русле, предотвращение

кровоточивости и восстановление кровотока при окклюзии (закупорке) сосуда тромбом.

Слайд 3

Нормальное состояние крови - равновесие между тремя основными системами:
- свертывающей;
- противосвертывающей;
- фибринолитической.

Слайд 4

Гемостаз осуществляется
путем взаимодействия между тремя основными компонентами:
- стенкой кровеносных сосудов;
- клетками крови (в

первую очередь - тромбоцитами);
- плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой).

Слайд 5

Слайд 6

ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Антитромботические средства

предназначены для предупреждения или ограничения тромбообразования, а также разрушения образовавшегося тромба

Слайд 7

_ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ
ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ
КУРЕНИЕ
ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
АТЕРОСКЛЕРОЗ
ПОВЫШЕНИЕ ВЯЗКОСТИ КРОВИ
ОЖИРЕНИЕ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
ИНФАРКТ МИОКАРДА
ИНСУЛЬТ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ФАКТОРЫ

РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЗА

Слайд 8

ГИПОДИНАМИЯ
ИММОБИЛИЗАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОЖИРЕНИЕ
ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫЕ ВЕНЫ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ТРАВМЫ
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ
КРОВОПОТЕРЯ
ПОЛИЦИТЕМИЯ И ДЕГИДРАТАЦИЯ
ФАКТОРЫ

РИСКА РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ

Слайд 9

Слайд 10

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
АНТИАГРЕГАНТЫ
Ингибитоы циклооксигеназы.
Ацетилсалициловая кислота
Индобуфен
Сульфинпиразон (антуран)
Модуляторы системы
“аденилатциклаза-цАМФ”.

Эпопростенол
Дипиридамол
Пентоксифиллин
Блокаторы гликопротеиновых
рецепторов IIb/IIIa.
Абциксимаб
Тирофибан
Эптифибатид
Блокаторы пуриновых рецепторов.
Тиклопидин
Клопидогрел
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
I. Прямого действия.
Гепарин натрий
Лиотон 1000
Мазь гепариновая
Кальципарин
Фондапаринукс натрия
Низкомолекулярные гепарины:
Дельтапарин
Нардопаринн
Эноксапарин
Сулодексид (вессед Дуэ Ф)
Прямые ингибиторы тромбина
Гирудин
Лепирудин (рефлудан)
II. Непрямого действия.
Производные кумарина
Аценокумарол (синкумар)
Варфарин
Производные индандиона
Фениндион (фенилин)
ТРОМБОЛИТИКИ
Плазмин (фибринолизин)
Стрептокиназа
Урокиназа
Проурокиназа
Альтеплаза

Слайд 11

Предтромботическое состояние (тромбофилия, гиперкоагуляция)
— состояние повышенной свертываемости крови, возникающее вследствие

изменения одного или нескольких компонентов гемостаза —
тромбоцитов (тромбоцитоз, повышение функциональной активности тромбоцитов),
факторов свертывания крови (увеличение содержания протромбина, фибриногена),
факторов фибринолиза (снижение содержания плазминогена и его активаторов, повышение активности ингибиторов),
факторов сосудистой стенки (снижение синтеза простациклина, ослабление активности активаторов плазминогена).

Слайд 12

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Слайд 13

ГЕПАРИН- типичный представитель антикоагулянтов прямого действия. Выделен в 1916 году (J.

MacLean) из печени, в связи с чем и получил свое название. По химической природе является полисахаридом с молекулярной массой около 16000 дальтон.

Слайд 14

ФАРМАКОДИНАМИКА ГЕПАРИНА
Механизм действия основан на связывании с антитромбином III, служащим

физиологическим ингибитором активированных факторов свертывания крови: IХа, Ха, XIa, XIIa и тромбина.
Гепарин также обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов, удлиняя время кровотечения.
Антикоагулянтное действие при однократном в/в введении развивается через несколько минут и продолжается до 4-5 часов.
При п/к введении действие начинается через 20-30 мин и продолжается 12 часов и больше в зависимости от дозы.

Слайд 15

ФАРМАКОКИНЕТИКА ГЕПАРИНА
С белками плазмы крови связывается до 95% гепарина.
Не покидает

сосудистое русло из-за сильной связи с белками плазмы крови.
Не проникает через плаценту.
Метаболизируется в печени с участием гепариназы.
Выделяется с мочой, преимущественно в виде неактивных метаболитов. Период полувыведения колеблется в пределах от 23 мин до 5 часов.

Слайд 16

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
лечение острого коронарного синдрома
профилактика и лечение венозных

тромбозов, эмболии легочной артерии
профилактика эмболии у больных мерцательной аритмией
профилактика реокклюзии после тромболитической терапии
профилактика и лечение артерильных тромбозов и тромбоэмболий при заболеваниях периферических артерий
лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания
профилактика непроходимости сосудистых катетеров
создание искусственной гемофилии при экстракорпоральном кровообращении и эфферентной терапии

Слайд 17

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
Введение осуществляется под контролем АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) с

тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом "терапевтическом" уровне.
Начальная доза: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/час (но не более 1250 Ед/час или 30000 ЕД за сутки) и определение АЧТВ через 6 ч, по данным которого производится коррекция скорости инфузии препарата.

Hirsh J. et al.The Six (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis // Chest. – 2001. – Vol.119. - №1 (Suppl).-Р.1S-2S.

Слайд 18

Регулирование и подбор дозы нефракционированного гепарина (по Hirsh J. et al.

Guide to anticogulant therapy: Heparin. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association // Circulation. – 2001. – Vol. 103.- № 19. - P. 2994-3018.)

Слайд 19

СОГЛАСНО НАСТОЯЩИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ:
не следует превышать дозы 5000 ЕД при болюсном введении

и 250 ЕД/час при внутривенной инфузии
не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови

Слайд 20

Номограммы введения нефракционированного гепарина с использованием относительных и абсолютных значений АЧТВ
(Hirsh

J. et al.The Six (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis // Chest. – 2001. – Vol.119. - № 1 (Suppl).- Р.1S-2S.)

(Оганов Р.Г. и соавт. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ // Кардиология. -2001.- № 10. - С. 1-23.)

Слайд 21

Слайд 22

Начальная доза 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия,

начальная скорость введения из расчета 30000 ЕД за 24 часа (концентрация 40 ЕД/мл *). Первое определение АЧТВ - через 6 часов после болюса с последующей коррекцией скорости введения в соответствии с номограммой

Слайд 23

ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
необходимость индивидуального подбора дозы под контролем АЧТВ

и связанные с этим практические сложности
необходимость длительного (несколько суток) внутривенного введения
«реактивация» гиперкоагуляции после прекращения инфузии
возможность развития иммунной тромбоцитопении с парадоксальным повышением опасности тромбозов

Слайд 24

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ

Слайд 25

ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ ИЛИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ (НМГ)
Средняя молекулярная масса 4000-
8000 дальтон.
Механизм действия отличается

от действия НФГ тем, что эти препараты обладают в большей степени активностью в отношении фактора Ха, но не в отношении тромбина.

Слайд 26

В настоящее время используется около 10 препаратов НМГ. Наиболее известные и

зарегистрированные в России:

фраксипарин (надропарин)
клексан (эноксапарин)
фрагмин (дальтепарин).

Слайд 27

ФРАКСИПАРИН (НАДРОПАРИН)
Форма выпуска: водный раствор для инъекций (2500 ЕД мг в

1 мл) в готовых к использованию шприцах по 0,3, 0,6, 1,0 мл.
Фармакодинамика: После п/к введения пик действия наблюдается через 3, а длительность эффекта составляет около 24 часов.
Фармакокинетика: При подкожном введении биодоступность составляет 98%. Период полувыведения около 3,5 часов.

Слайд 28

КЛЕКСАН (ЭНОКСАПАРИН)
Форма выпуска: водный раствор для инъекций (100 мг в 1

мл) в готовых к использованию шприцах по 0,2, 0,4, 06, 0,8 и 1,0 мл.
Фармакодинамика: После в/в введения действие сохраняется в течение 6, после п/к введения пик действия наблюдается через 3-3,5, а длительность эффекта составляет около 24 часов.
Фармакокинетика: При п/к введении быстро и практически полностью всасывается (биодоступность 95%). Период полувыведения около 4 часов, удлиняется при почечной недостаточности и у пожилых, но коррекции дозы в этих случаях не требуется.

Слайд 29

ФРАГМИН (ДАЛЬТЕПАРИН)
Форма выпуска: водный раствор для инъекций в ампулах (10000 МЕ

в 1 мл) и в готовых к использованию шприцах по 0,2 мл, содержащих 2500 МЕ или 5000 МЕ.
Фармакодинамика: После п/к введения действие сохраняется в течение 16 часов.
Фармакокинетика: При п/к введении быстро и практически полностью всасывается (биодоступность 87%). Период полувыведения около 2 часов, удлиняется при почечной недостаточности и у пожилых, но коррекции дозы в этих случаях не требуется.

Слайд 30

ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА НМГ
более предсказуемый терапевтический эффект
возможность расчета дозы с учетом массы

тела больного
нет необходимости контроля за АЧТВ или мониторинга других показателей свертываемости
более высокая биодоступность при подкожном введении (примерно 90% против 30% для НФГ), что обеспечивает возможность подкожного введения и длительного применения (до нескольких месяцев)
большая «равномерность» терапевтического эффекта
отсутствие негативного влияния на профиль липидов крови и остеобласты, что особенно важно при длительной терапии

Слайд 31

ЛЕЧЕБНЫЕ ДОЗЫ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА

ST НА ЭКГ

Обновленные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов «Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ» 2003 года:
http://www.cardiosite.ru/
http://www.athero.ru/rusrecoms.htm

Слайд 32

Фрагмин (далтепарин) - п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые

12 час.
Фраксипарин (надропарин)- в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 час.
Клексан (эноксапарин) - п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.
Длительность применения в течение 2-8 суток.

Слайд 33

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО:
Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми.
Каждый из них имеет уникальный

спектр антитромботического действия и профиль клинической эффективности.
Нельзя переносить результаты, полученные с одним препаратом, на другой.
Особое внимание следует обращать на специфические инструкции по дозировке для каждого препарата, так как для выражения доз используются различные системы единиц
существуют различные дозировочные формы

Слайд 34

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЮБЫХ ГЕПАРИНОВ
геморрагический синдром любой этиологии
неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия
язвенная

болезнь или опухоль желудочно-кишечного тракта с высоким риском развития кровотечения
инфекционный эндокардит
ретиноангиопатия
тромбоцитопения (менее 100*109/л)
заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания крови
гиперчувствительность к гепарину

Слайд 35

Взаимодействие
Эффективность↑ , риск кровотечений: АСК, декстран, тетрациклин, фенилбутазон, ибупрофен, индометацин, варфарин

Эффективность ↓: сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, этакриновая кислота

Слайд 36

КЛАСС ПРЯМЫХ ИНГИБИТОРОВ ТРОМБИНА
В противоположность гепарину антитромботическое действие прямых ингибиторов тромбина

не зависит от присутствия в плазме крови антитромбина III.
Прямые ингибиторы тромбина представлены следующими препаратами: гирудин, гирулог, тромбостоп, гируген и др.

Слайд 37

Появившиеся в последние годы препараты нового класса прямых антикоагулянтов, прямые ингибиторы

тромбина, обладают некоторыми преимуществами в сравнении с гепарином, однако вопреки ожиданиям не оказывают существенного влияния на результаты тромболизиса и прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом в сравнении с гепарином. Высокая стоимость существенно ограничивает их применение в клинике: 3-х дневный курс внутривенной терапии гирудином стоит более 1000 $ США.

Слайд 38

ТРОМБОЛИТИКИ

Слайд 39

В отличие от антитромбоцитарных препаратов, прямых антикоагулянтов, действие которых направлено на

предотвращение тромбообразования, механизм действия тромболитических средств заключается в растворении фибринового тромба.

Слайд 40

Классификация тромболитиков
Первое поколение : системные тромболитики (природные активаторы плазминогена) – стрептокиназа,

урокиназа
Второе поколение : фибринспецифические тромболитики – ретеплаза, альтеплаза, рекомбинантная про- урокиназа

Слайд 41

Тромболитики
3-е поколение: усовершенствованные rt-RA (тенектеплаза, ретеплаза, ланотеплаза) удлиняют период полувыведения,

обеспечивают доставку к тромбу
4-е поколение: биосинтетические
5-е поколение: композиция тромболитиков rt- RA + урокиназа + плазминоген

Слайд 42

Действие тромболитиков и антикоагулянтов на факторы свёртывания крови:
Ха фактор
ІІа фактор
Альтеплаза
Фармакиназа
Тенектеплаза
НМГ
Фондапаринукс
Ривороксабан
НФГ

Слайд 43

Идеальный тромболитик
Быстро действующий
Высокая эффективность в пределах 60-90 м.
Малое количество побочных

действий
Простой механизм введения
Простой режим дозирования
Малый процент реокклюзий
Благоприятный прогноз после введения

Слайд 44

Характеристика тромболитиков:

Слайд 45

Характеристика тромболитиков:

Слайд 46

Характеристика тромболитиков:

Слайд 47

Характеристика тромболитиков:

Слайд 48

Характеристика тромболитиков:

Слайд 49

ДЛЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ:
альтеплазу 100 мг в/в в течение

двух часов
стрептокиназу 250 тыс. Ед в/в в течение 30 минут, затем продолжают в/в введение со скоростью 100 тыс. Ед/ч в течение 24 часов

Слайд 50

Альтеплаза
Наибольший риск внутричерепного крововизлияния (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673)
Для поддержания

проходимости коронарных артерий необходимо срочное в/в введение гепарина, терапию гепарином продолжают в течении 3-7 дней
летальность при использовании разных тромболитиков, стрептокиназа, альтеплаза или анистреплаза- одинаковая (результаты двух больших иссследований — GISSI-2 (20891 больных) и ISSI-3 (41 229 больных)

Слайд 51

Тенектеплаза
Найбольший риск внутричерепного крововизлиянияв (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673)
Для поддержания

проходимости коронарных артерий необходимо срочное в/в введение гепарина, терапию гепарином продолжают в течении 3-7 дней (инструкция Метализе, приказ МЗО Украиниы №436 от 03.07.2006)
тромболитик, который используется на догоспитальном этапе

Слайд 52

Тактика при ТЛТ инсульта

Слайд 53

Признаки геморрагической трансформации при лечении ТЛТ инсульта
Появление менингеального синдрома
Развитие общемозгового

синдрома
Психомоторное возбуждение
Вегетативные расстройства ( гиперемия лица, склер, повышение температуры тела)
Усиление неврологического дефицита
Появление локальных геморрагий(«улыбка вампира»)

Слайд 54

Признаки геморрагической трансформации
Появление менингеального синдрома
Развитие общемозгового синдрома
Психомоторное возбуждение
Вегетативные

расстройства ( гиперемия лица, склер, повышение температуры тела)
Усиление неврологического дефицита
Появление локальных геморрагий(«улыбка вампира»)

Слайд 55

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА
Реперфузионные аритмии.
Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из

носа).
Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно-кишечные - 5%, внутричерепные - 0,5-1,0%.
Лихорадка. Возникает у 5% больных.
Артериальная гипотония. Возникает у 10-15% больных.
Сыпь. Возникает у 2-3% больных.

Слайд 56

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Активное внутреннее кровотечение.
Подозрение на расслоение аорты.
Геморрагический инсульт

любой давности.
Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года.

Слайд 57

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110.
Тяжелая постоянная

гипертензия в анамнезе.
Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания.
Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели).
Пункция неприжимаемых сосудов.
Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение.
Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции
Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3)
Беременность
Пептическая язва

Слайд 58

Выбор тромболитика существенно не влияет на результаты лечения: нет различий в

смертности при использовании тканевого активатора плазминогена, стрептокиназы или урокиназы.

Слайд 59

Показания для проведения ТЛТ при инфаркте миокарда
Если время от начала ангинозного

приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Слайд 60

ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов
Кардиогенный шок без возможности проведения

реваскуляризационных процедур
Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Слайд 61

Противопоказания для проведения ТЛТ
Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее перенесенный геморрагический инсульт

или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Слайд 62

Противопоказания для проведения ТЛТ
Относительные противопоказания:
устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в

анамнезе;
АГ - в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Слайд 63

Идеальный тромболитический препарат
Быстрое начало действия
Высокая эффективность в пределах 60-90 мин с

улучшением кровотока (степень 3 по шкале TIMI)
Низкая частота побочных эффектов (особенно кровотечения и инсульта)
Низкая частота повторных окклюзий
Простота введения (болюс в сравнении с длительной инфузией)
Простой режим дозирования
Хороший прогноз в долгосрочном периоде
Экономия ресурсов (финансовых, трудовых, бюджетных)

Слайд 64

Идеальный тромболитический препарат
Быстрое начало действия
Высокая эффективность в пределах 60-90 мин с

Слайд 65

Тромболитические препараты-2008

Слайд 66

Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
Тип инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол

пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса тела пациента
Клиренс креатинина

Слайд 67

Y
Y
Y
Тенектеплаза (Метализе™)
Ala-Ala-Ala-Ala
на Lys-His-Arg-Arg
между 296 и 299
448
сайты гликозилирования
Asn на

Thr в 103

дисульфидные связи

Активный сайт 478

“T”

“N”

“K”

Более выражена фибриноспецифичность по сравнению с альтеплазой
Более длительный период нахождения в плазме, чем у альтеплазы (20 мин и 4-6 мин)
±0,5 мг/кг однократный болюс
Устойчивость к ИАП-1 !

NH2

COOH

Gln на
Asn в 117

Слайд 68

Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе сокращает время от появления симптомов до

начала лечения

Слайд 69

ASSENT-2: оценка безопасности и эффективности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда
Рандомизированное

сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении (от 30 до 50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у 16 949 пациентов с острым инфарктом миокарда
30-дневная смертность не изменилась при применении тенектеплазы по сравнению с альтеплазой
Однако применение тенектеплазы сопровождалось выраженными преимуществами в отношении безопасности

ASSENT-2 Investigators, Lancet 1999

Слайд 70

«Прерванный инфаркт миокарда»
Aborted myocardial infarction
Прерванный инфаркт миокарда – полное отсутствие или

незначительная зона некроза миокарда после ишемии
прекращение подъема сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до < 50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ
концентрация креатинфосфокиназы (КФК) к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму

Слайд 71

Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапе
Убедитесь в том, что от начала

симптомов прошло не более 6 часов:
Метализе® официально разрешен к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса
Убедитесь в правильности поставленного диагноза:
Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе®
Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ

Слайд 72

Методика введения Метализе
Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в виде болюса,

в течение 5-10 секунд
Для применения МЕТАЛИЗЕ® может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае, если он заполнялся 0,9% раствором натрия хлорида
Если использовался венозный катетер, то после введения МЕТАЛИЗЕ® он должна быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь)
МЕТАЛИЗЕ® не совместима с раствором глюкозы, и не должна применяться с помощью капельницы, содержащей глюкозу
Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузий не должны

Слайд 73

Антитромботическая стратегия после тромболизиса
Аспирин – нагрузочная доза 165-325 мг, затем по 75-150

мг/сут неопределенно долго
Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг (75 мг у пациентов старше 75 лет), затем по 75 мг/сут первые 4 недели
Блокаторы ГП IIb/IIIa – только при инвазивной стратегии лечения

Слайд 74

Антитромботическая стратегия после тромболизиса (2)
- НФГ - В/в болюс 60 МЕ/кг (не

более 4000 МЕ), далее инфузия со скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч от начала терапиии. Через 6 часов после каждого изменения дозы. Длительность инфузии 24-48 часов
- Эноксапарин - В/в болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в\в доза не вводится. Поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.
- Фондапаринукс – В/в болюс 2,5 мг; со вторых суток под кожу живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни.

Слайд 75

ASSENT-3 исследование с целью сравнения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина в

комбинации с фибринолизисом

Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, 6 095 пациентов с острым инфарктом миокарда были рандомизированы для одной из трех открытых схем:
Полная доза тенектеплазы в сочетании с низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) в течение максимум 7 дней (n=2 040)
Половина дозы тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу низкодозовым нефракционированным гепарином и 12-часовая инфузия абсиксимаба (n=2 017)
Полная доза тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу нефракционированным гепарином в течение 48 часов (n=2 038).

Слайд 76

ASSENT-3: основные выводы в отношении эноксапарина
Комбинация тенектеплазы при однократном болюсном введении

и эноксапарина снижает частоту ишемических осложнений при ОИМ по сравнению с нефракционированными гепаринами.
Комбинация ТНК плюс эноксапарин удобна в применении, при этом нет необходимости следить за свертываемостью крови.
Исследование ASSENT-3 подтвердило, что эноксапарин может быть полезным в дополнение к тромболитической терапии.
Однако исследование ASSENT-3 PLUS показало, что эноксапарин может вызывать нежелательные эффекты у пожилых (повышается риск фатальных кровотечений).

Клиническая фармакология прямых антикоагулянтов и тромболитических средств

Содержание

Термином «гемостаз» обозначают все процессы, направленные на сохранение крови в сосудистом русле, предотвращение

Нормальное состояние крови - равновесие между тремя основными системами:- свертывающей;- противосвертывающей;- фибринолитической.

Гемостаз осуществляетсяпутем взаимодействия между тремя основными компонентами: - стенкой кровеносных сосудов; - клетками крови (в

ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙАнтитромботические средства

Предтромботическое состояние (тромбофилия, гиперкоагуляция) — состояние повышенной свертываемости крови, возникающее вследствие

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

ГЕПАРИН- типичный представитель антикоагулянтов прямого действия. Выделен в 1916 году (J.

ФАРМАКОДИНАМИКА ГЕПАРИНА Механизм действия основан на связывании с антитромбином III, служащим

ФАРМАКОКИНЕТИКА ГЕПАРИНА С белками плазмы крови связывается до 95% гепарина.Не покидает

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНАлечение острого коронарного синдромапрофилактика и лечение венозных

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНАВведение осуществляется под контролем АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) с

Регулирование и подбор дозы нефракционированного гепарина (по Hirsh J. et al.

СОГЛАСНО НАСТОЯЩИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ:не следует превышать дозы 5000 ЕД при болюсном введении

Номограммы введения нефракционированного гепарина с использованием относительных и абсолютных значений АЧТВ (Hirsh

Начальная доза 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия,

ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА необходимость индивидуального подбора дозы под контролем АЧТВ

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ

ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ ИЛИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ (НМГ)Средняя молекулярная масса 4000-8000 дальтон.Механизм действия отличается

В настоящее время используется около 10 препаратов НМГ. Наиболее известные и

ФРАКСИПАРИН (НАДРОПАРИН)Форма выпуска: водный раствор для инъекций (2500 ЕД мг в

КЛЕКСАН (ЭНОКСАПАРИН)Форма выпуска: водный раствор для инъекций (100 мг в 1

ФРАГМИН (ДАЛЬТЕПАРИН)Форма выпуска: водный раствор для инъекций в ампулах (10000 МЕ

ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА НМГболее предсказуемый терапевтический эффектвозможность расчета дозы с учетом массы

ЛЕЧЕБНЫЕ ДОЗЫ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА

Фрагмин (далтепарин) - п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО:Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми.Каждый из них имеет уникальный

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЮБЫХ ГЕПАРИНОВгеморрагический синдром любой этиологиинеконтролируемая тяжелая артериальная гипертензияязвенная

ВзаимодействиеЭффективность↑ , риск кровотечений: АСК, декстран, тетрациклин, фенилбутазон, ибупрофен, индометацин, варфарин

КЛАСС ПРЯМЫХ ИНГИБИТОРОВ ТРОМБИНАВ противоположность гепарину антитромботическое действие прямых ингибиторов тромбина

Появившиеся в последние годы препараты нового класса прямых антикоагулянтов, прямые ингибиторы

ТРОМБОЛИТИКИ

В отличие от антитромбоцитарных препаратов, прямых антикоагулянтов, действие которых направлено на

Классификация тромболитиковПервое поколение : системные тромболитики (природные активаторы плазминогена) – стрептокиназа,

Тромболитики3-е поколение: усовершенствованные rt-RA (тенектеплаза, ретеплаза, ланотеплаза) удлиняют период полувыведения,

Действие тромболитиков и антикоагулянтов на факторы свёртывания крови:Ха факторІІа факторАльтеплазаФармакиназаТенектеплазаНМГФондапаринуксРивороксабанНФГ

Идеальный тромболитикБыстро действующий Высокая эффективность в пределах 60-90 м.Малое количество побочных

Характеристика тромболитиков:

Характеристика тромболитиков:

Характеристика тромболитиков:

Характеристика тромболитиков:

Характеристика тромболитиков:

ДЛЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ:альтеплазу 100 мг в/в в течение

АльтеплазаНаибольший риск внутричерепного крововизлияния (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673)Для поддержания

ТенектеплазаНайбольший риск внутричерепного крововизлиянияв (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673)Для поддержания

Тактика при ТЛТ инсульта

Признаки геморрагической трансформации при лечении ТЛТ инсультаПоявление менингеального синдрома Развитие общемозгового

Признаки геморрагической трансформацииПоявление менингеального синдрома Развитие общемозгового синдрома Психомоторное возбуждение Вегетативные

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСАРеперфузионные аритмии.Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИАктивное внутреннее кровотечение.Подозрение на расслоение аорты.Геморрагический инсульт

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИТяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110.Тяжелая постоянная

Выбор тромболитика существенно не влияет на результаты лечения: нет различий в

Показания для проведения ТЛТ при инфаркте миокардаЕсли время от начала ангинозного

ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомовКардиогенный шок без возможности проведения

Противопоказания для проведения ТЛТАбсолютные противопоказания к ТЛТ ранее перенесенный геморрагический инсульт

Противопоказания для проведения ТЛТОтносительные противопоказания: устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в

Идеальный тромболитический препаратБыстрое начало действияВысокая эффективность в пределах 60-90 мин с

Идеальный тромболитический препаратБыстрое начало действияВысокая эффективность в пределах 60-90 мин с

Тромболитические препараты-2008

Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?Тип инфаркта миокардаВозраст пациентаПол

YYYТенектеплаза (Метализе™)Ala-Ala-Ala-Ala на Lys-His-Arg-Arg между 296 и 299 448сайты гликозилированияAsn на

Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе сокращает время от появления симптомов до

ASSENT-2: оценка безопасности и эффективности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокардаРандомизированное

«Прерванный инфаркт миокарда»Aborted myocardial infarctionПрерванный инфаркт миокарда – полное отсутствие или

Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапеУбедитесь в том, что от начала

Методика введения МетализеТребуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в виде болюса,

Антитромботическая стратегия после тромболизисаАспирин – нагрузочная доза 165-325 мг, затем по 75-150

Антитромботическая стратегия после тромболизиса (2)- НФГ - В/в болюс 60 МЕ/кг (не

ASSENT-3 исследование с целью сравнения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина в

Нормальное состояние крови - равновесие между тремя основными системами:
- свертывающей;
- противосвертывающей;
- фибринолитической.

Гемостаз осуществляется
путем взаимодействия между тремя основными компонентами:
- стенкой кровеносных сосудов;
- клетками крови (в

ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Антитромботические средства

Предтромботическое состояние (тромбофилия, гиперкоагуляция)
— состояние повышенной свертываемости крови, возникающее вследствие

ФАРМАКОДИНАМИКА ГЕПАРИНА
Механизм действия основан на связывании с антитромбином III, служащим

ФАРМАКОКИНЕТИКА ГЕПАРИНА
С белками плазмы крови связывается до 95% гепарина.
Не покидает

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
лечение острого коронарного синдрома
профилактика и лечение венозных

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
Введение осуществляется под контролем АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) с

СОГЛАСНО НАСТОЯЩИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ:
не следует превышать дозы 5000 ЕД при болюсном введении

Номограммы введения нефракционированного гепарина с использованием относительных и абсолютных значений АЧТВ
(Hirsh

ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
необходимость индивидуального подбора дозы под контролем АЧТВ

ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ ИЛИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ (НМГ)
Средняя молекулярная масса 4000-
8000 дальтон.
Механизм действия отличается

ФРАКСИПАРИН (НАДРОПАРИН)
Форма выпуска: водный раствор для инъекций (2500 ЕД мг в

КЛЕКСАН (ЭНОКСАПАРИН)
Форма выпуска: водный раствор для инъекций (100 мг в 1

ФРАГМИН (ДАЛЬТЕПАРИН)
Форма выпуска: водный раствор для инъекций в ампулах (10000 МЕ

ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА НМГ
более предсказуемый терапевтический эффект
возможность расчета дозы с учетом массы

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО:
Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми.
Каждый из них имеет уникальный

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЮБЫХ ГЕПАРИНОВ
геморрагический синдром любой этиологии
неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия
язвенная

Взаимодействие
Эффективность↑ , риск кровотечений: АСК, декстран, тетрациклин, фенилбутазон, ибупрофен, индометацин, варфарин

КЛАСС ПРЯМЫХ ИНГИБИТОРОВ ТРОМБИНА
В противоположность гепарину антитромботическое действие прямых ингибиторов тромбина

Классификация тромболитиков
Первое поколение : системные тромболитики (природные активаторы плазминогена) – стрептокиназа,

Тромболитики
3-е поколение: усовершенствованные rt-RA (тенектеплаза, ретеплаза, ланотеплаза) удлиняют период полувыведения,

Идеальный тромболитик
Быстро действующий
Высокая эффективность в пределах 60-90 м.
Малое количество побочных

ДЛЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ:
альтеплазу 100 мг в/в в течение

Альтеплаза
Наибольший риск внутричерепного крововизлияния (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673)
Для поддержания

Тенектеплаза
Найбольший риск внутричерепного крововизлиянияв (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673)
Для поддержания

Признаки геморрагической трансформации при лечении ТЛТ инсульта
Появление менингеального синдрома
Развитие общемозгового

Признаки геморрагической трансформации
Появление менингеального синдрома
Развитие общемозгового синдрома
Психомоторное возбуждение
Вегетативные

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА
Реперфузионные аритмии.
Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Активное внутреннее кровотечение.
Подозрение на расслоение аорты.
Геморрагический инсульт

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110.
Тяжелая постоянная

Показания для проведения ТЛТ при инфаркте миокарда
Если время от начала ангинозного

ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов
Кардиогенный шок без возможности проведения

Противопоказания для проведения ТЛТ
Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее перенесенный геморрагический инсульт

Противопоказания для проведения ТЛТ
Относительные противопоказания:
устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в

Идеальный тромболитический препарат
Быстрое начало действия
Высокая эффективность в пределах 60-90 мин с

Идеальный тромболитический препарат
Быстрое начало действия
Высокая эффективность в пределах 60-90 мин с

Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
Тип инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол

Y
Y
Y
Тенектеплаза (Метализе™)
Ala-Ala-Ala-Ala
на Lys-His-Arg-Arg
между 296 и 299
448
сайты гликозилирования
Asn на

ASSENT-2: оценка безопасности и эффективности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда
Рандомизированное

«Прерванный инфаркт миокарда»
Aborted myocardial infarction
Прерванный инфаркт миокарда – полное отсутствие или

Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапе
Убедитесь в том, что от начала

Методика введения Метализе
Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в виде болюса,

Антитромботическая стратегия после тромболизиса
Аспирин – нагрузочная доза 165-325 мг, затем по 75-150

Антитромботическая стратегия после тромболизиса (2)
- НФГ - В/в болюс 60 МЕ/кг (не