Клинический случай

Август 5, 2022

Главная
Медицина
Клинический случай

Содержание

2. Изман Юлия Сергеевна, 31.03.1996 г. Дата поступления: 06.05.2014г. Жалобы при поступлении: на низкий рост, сухость кожи.
4. Анамнез болезни Родилась в срок, физиологические роды. Беременность у матери протекала без осложнений, со слов девочки.
5. Анамнез болезни (продолжение) При обследовании ТТГ, Т4 своб. - в норме. НОМА-IR 5,1, инсулин повышен. Костный
6. Анамнез жизни Страховой анамнез: ученица МОУ СОШ 11 класс, нуждается в ученической справке. Гинекологический анамнез: аменорея
7. Объективный статус Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Питание повышенное. ИМТ=22,5 кг/м2. Соответствует
8. Щитовидная железа отчетливо не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные. Экзофтальма нет. Тремор пальцев рук - мелкоразмашистый. Паращитовидные
9. Система пищеварения: язык влажный, чистый. Запаха ацетона изо рта нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомы
11. План ведения: настоящая госпитализация необходима для дообследования, подтверждения СТГ -дефицита, подбора терапии, решения экспертных вопросов. Первичные
12. План лечения Диета - общий стол. Режим - общий. Витамины В1 1,0 в/м через день, витамин
13. План обследования Клинический анализ крови Сахар крови 8-12-16-20 Биохимическое исследование крови Иммуноферментное исследование: ТТГ Т4 своб.,
14. Результаты лабораторных методов исследования Общий анализ мочи от 07.05.14 г. Удельный вес 1010, цвет соломенно-желтый, прозрачность-легкая
15. Клинический анализ крови от 07.05.14г.: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 5,2 х10^12/л, ЦП 0,8, лейкоциты 5,1 х
16. Проба с инсулином от 13.05.14г. В 9:45 взята кровь на СТГ, глюкозу. Введено 5 ЕД актрапида
17. Гормонограмма ТТГ – 3,3 (0,23 – 3,4) мМЕ/мл Т4 своб. 14,7 (10-25) пмоль/л Кортизол 8-00 –
18. Анализ мочи по Зимницкому от 08.05.14г.: Количество 6-9 150 мл, удельный вес 6-9 1010 г/л Количество
19. Инструментальные методы исследования ЭКГ от 07.05.14 г. : Синусовая аритмия с ЧСС 88 ударов в минуту.
20. Рентгенография черепа от 13.05.14г.: на краниограммах - со стороны костей свода определяется слегка усиленный рисунок пальцевых
21. Была сделана Рентгенография для определения костного возраста пациентки: Костный возраст составил: 13-14 лет.
22. Эхокардиография от 12.05.14г.: Левое предсердие - 3,0 см (23-40 мм), его объем - 22 мл (не
24. Трикуспидальный клапан - скорость кровотока - 0,63 м/с, регургитация 1 ст. Легочная артерия - диаметр -
25. МРТ головного мозга и турецкого седла от 16.05.14г. Сканирование гипофиза выполнено в аксиальной, саггитальной и корональной
27. УЗИ щитовидной железы от 19.05.14г. Щитовидная железа обычно расположена, контуры ровные, форма ее не изменена. Размеры
28. Возникшие проблемы: 1. Необходима консультация гинеколога для решения вопроса о ЗГТ. 2. Консультация психолога: для социальной
29. Консультация гинеколога: Диагноз: Синдром Шерешевского-Тернера. Рекомендовано: ЗГТ: Фемостон 2:10, дюфастон 10 мг с 16 по 25
30. УЗИ гениталий на 21-й день цикла на фоне ЗГТ от 19.05.14г. Матка расположена в центре малого
31. Диагноз заключительный Основной диагноз: Синдром Шерешевского-Тернера. Первичный гипогонадизм. Аменорея-1. Частичный СТГ-дефицит. Сопутствующий: Соматоформная дисфункция вегетативной нервной
32. Динамика самочувствия и состояния за период лечения Самочувствие больной улучшилось, выраженность симптоматических жалоб уменьшилась.
33. Достигнутый эффект от лечения Выписывается по завершению курса лечения и обследования. Для уточнения необходимости назначения заместительной
35. Скачать презентацию

Слайд 2

Изман Юлия Сергеевна, 31.03.1996 г.
Дата поступления: 06.05.2014г.
Жалобы при поступлении:
на низкий рост,

сухость кожи. Слабости, утомляемости не отмечает. Периодически отмечает боли в области сердца. В весе стабильна.

Слайд 3

Слайд 4

Анамнез болезни
Родилась в срок, физиологические роды. Беременность у матери протекала без

осложнений, со слов девочки. В детстве росла и развивалась нормально. С 11-летнего возраста пациентка и родители стали отмечать отставание в росте. Обратилась в областную детскую больницу, была госпитализирована в ОДБ. Во время госпитализации выявлена дисгенезия гонад, генетиком выявлены признаки дисэмбриогенеза на фоне отставания в физическом развитии. После выписки из стационара рекомендованы консультации генетика для определения кариотипа, детского эндокринолога. Однако за медицинской помощью не обращалась до 2011 года. Лечение гормоном роста не получала. Госпитализировалась в детскую больницу в эндокринологическое отделение в октябре 2011 года. Выписана с диагнозом синдром Шерешевского-Тернера. Экзогенно-конституциональное ожирение 3 степени. Метаболический синдром (инсулинорезистентность, гиперинсулинемия). Пролапс митрального клапана 1-2 степени. Малая аномалия сердца.

Слайд 5

Анамнез болезни (продолжение)
При обследовании ТТГ, Т4 своб. - в норме. НОМА-IR

5,1, инсулин повышен. Костный возраст соответствует 11-11,5 годам. Кариотип 45 ХО/46ХХ 1. МРТ гипофиза - патологии не выявлено. Проводилась проба с клофелином и инсулином, подтвердившие СТГ-дефицит. Терапия гормоном роста была начата в ноябре-декабре 2011 года и продолжалась до марта 2014 года. Затем поставки препарата прекратились в связи с окончанием срока инвалидности. За время лечения выросла со 128 см до 140 см. Принимала йодомарин до апреля 2014 года. От июля 2013 года инсулин 23 мкМЕ/мл. Настоящая госпитализация для дообследования, подтверждения СТГ-дефицита, подбора терапии, решения экспертных вопросов.

Слайд 6

Анамнез жизни
Страховой анамнез: ученица МОУ СОШ 11 класс, нуждается в ученической

справке.
Гинекологический анамнез: аменорея первичная. С октября 2013 года по назначению гинеколога постоянно принимает фемостон 2:10, дюфастон 10 мг во 2-ую фазу цикла. С этого времени появились менструально-подобные выделения.
Перенесенные в течение жизни заболевания: простудные. Малая аномалия сердца. Пролапс митрального клапана. Болезнь Боткина в анамнезе отрицает. Туберкулез в анамнезе отрицает.
Операции и травмы: отрицает.
Семейный анамнез и наследственность: рост родителей ниже среднего: отец -160 см, мать-157 см.
Вредные привычки: отрицает.
Непереносимость лекарственных средств: клофелин – крапивница.

Слайд 7

Объективный статус
Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Питание

повышенное. ИМТ=22,5 кг/м2. Соответствует нормальной массе тела. Неравномерное распределение подкожно-жировой клетчатки с преимущественным отложением ее в области плеч, туловища, живота. Низкий рост волос, короткая шея, уши "оттопырены", крыловидная складка на шее неярко выражена, широкие межзубные промежутки. Кожные покровы обычной окраски, сухие, "гусиная"кожа. Стрий нет. На передней поверхности грудной клетки невус. Видимые слизистые розовые. Периферические лимфоузлы пальпируются подчелюстные слева, с окружающими тканями не спаяны, безболезненные при пальпации. Периферических отеков нет.
Костно-мышечная система: без особенностей.
Молочные железы недоразвиты, без уплотнений. Лактации нет. Соски широко расставлены.

Слайд 8

Щитовидная железа отчетливо не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные. Экзофтальма нет. Тремор

пальцев рук - мелкоразмашистый. Паращитовидные железы не пальпируются. Симптом Труссо отрицательный. Симптом Хвостека 1,2,3: отрицательный.
Система органов дыхания: ЧДД 16 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочный звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное. Определяется крепитация в нижних отделах слева.
Сердечно-сосудистая система: Границы сердца в норме. Пульс: частота 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. ЧСС: частота 90 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.

Слайд 9

Система пищеварения: язык влажный, чистый. Запаха ацетона изо рта нет. Живот

мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.
Мочеполовая система: почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.

Слайд 10

Слайд 11

План ведения: настоящая госпитализация необходима для дообследования, подтверждения СТГ -дефицита, подбора

терапии, решения экспертных вопросов.
Первичные консультации:
Кардиолог: Диагноз: Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Пролапс митрального клапана 1 степени. Кардиалгия.
Рекомендовано: магний В6 форте 1 таб. 2 раза в день, 4-6 недель курсами 2 раза в год. Соблюдение режима труда и отдыха.

Слайд 12

План лечения
Диета - общий стол.
Режим - общий.
Витамины В1 1,0 в/м через

день, витамин В6 1,0 в/м через день № 5.

Слайд 13

План обследования
Клинический анализ крови
Сахар крови 8-12-16-20
Биохимическое исследование крови
Иммуноферментное исследование: ТТГ Т4

своб., пролактин, эстрадиол, ФСГ, ЛГ, C-пептид, кортизол 8-00 и 20-00
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Зимницкому
ЭКГ
УЗИ щитовидной железы
ЭХО-КГ
УЗИ органов малого таза
УЗ абдоминальное исследование
Рентгенография кистей рук с определением костного возраста
Рентгенография черепа в 2-х проекциях
Консультация окулиста

Слайд 14

Результаты лабораторных методов исследования
Общий анализ мочи от 07.05.14 г.
Удельный вес 1010,

цвет соломенно-желтый, прозрачность-легкая муть, реакция - щелочная, белок качествен. и количествен. не обнаружены, сахар крови отриц., эпителий плоский 0-1-2, эпителий переходный - 0, эпителий почечный - нет, лейкоциты 0-1-2, эритроцитов нет, цилиндров, слизи, бактерий, солей, грибков не обнаружено.
Биохимический анализ крови от 07.05.14 г. : калий 4,8 мМ, натрий 139 мМ, кальций 2,3 мМ, хлориды 101 мМ, билирубин общий 6.0 мкМ, билирубин прямой 2,0 мкМ, АСТ 0.77 мккатал/л, АЛТ 0.73 мккатал/л, щелочная фосфатаза 2,3 мккат/л, фракции холестерина: холестерин общий 5,6 мМ, холестерин ЛПВП 1,5 мМ, холестерин ЛПНП 4,1 мМ (повышен), триглицериды 1,4 мМ, бета-ЛП 3,2 г/л, белок 68 г/л, мочевина 7,7 мМ, креатинин 126 мкМ, фосфор 1,3 ммоль/л.
Суточные колебания сахара от 07.05.14г. :
8:00 - 4,5 ммоль/л, 12:00 - 5,4 ммоль/л, 16:00 - 6,0 ммоль/л, 20:00 - 5,1 ммоль/л.

Слайд 15

Клинический анализ крови от 07.05.14г.:
гемоглобин 135 г/л, эритроциты 5,2 х10^12/л,

ЦП 0,8, лейкоциты 5,1 х 10^9/л, СОЭ13 мм/час, базофилы 0,%, эози5офилы 1%, нейтрофилы палочкоядерные 5%, нейтрофилы сегментоядерные 48%, лимфоциты 37 %, моноциты 9%, плазматичексие клетки 0%.

Слайд 16

Проба с инсулином от 13.05.14г.
В 9:45 взята кровь на СТГ, глюкозу.

Введено 5 ЕД актрапида в/в струйно. В последующем определение СТГ проводилось в 10:00, 10:15, 0:30, 10:45, 11:15, 11:45, 12:15, 12:45. Также в это время определялся уровень глюкозы. Исходно глюкоза крови 3,2 ммоль/л, 10:00 - 3,1 ммоль/л, 10:15 - 1,7 ммоль/л, 10:30 - 2,2 ммоль/л, 10:45 - 3,6 ммоль/л, 11:15 - 4,2 ммоль/л, 11:45 - 4,4 ммоль/л, 12:15 12:45
Пробу перенесла хорошо, при гликемии 1,7 ммоль/л ощущала слабость, чувство жара, которые в дальнейшем не бесокоили.
Заключение пробы с инсулином: СТГ 9:45 - 0,32 нг/мл, 10:00 - 0,8 нг/мл, 10:15 - 1,01 нг/мл, 10:30 - 2,8 нг/мл, 10:45 - 7,54 нг/мл, 11:00 - 6,5 нг/мл, 11:25 - 5,75 нг/мл, 11:45 - 5,1 нг/мл, 12:15 - 6,1 нг/мл, 12:45 - 4,87 нг/мл.
Однократно СТГ 7,5 нг/мл (соответствует зоне неопределенности). Остальные показатели соответствуют недостаточности гормона роста.

Слайд 17

Гормонограмма
ТТГ – 3,3 (0,23 – 3,4) мМЕ/мл
Т4 своб. 14,7 (10-25) пмоль/л

Кортизол 8-00 – 380, кортизол 20-00 – 50 нмоль/л (ритм секреции сохранен).
Эстрадиол – 344 пг/мл, Пролактин – 605 мМЕ/л, ФЛГ - >92 мМЕ/мл, ЛГ - > 95 мМЕ/мл, С-пептид – 1,7 (более 1,47) нмоль/л.

Слайд 18

Анализ мочи по Зимницкому от 08.05.14г.:
Количество 6-9 150 мл, удельный вес

6-9 1010 г/л
Количество 9-12 100 мл, Удельный вес 9-12 1008 г/л
Количество 12-15 100 мл, Удельный вес 12-15 1022 г/л
Количество 15-18 200 мл, Удельный вес 15-18 1028 г/л
Количество 18-21 0 мл, Количество 21-24 0 мл
количество 24-3 0 мл
количество 3-6 100 мл, удельный вес 3-6 1013 г/л
Дневной диурез 550 мл Ночной диурез 100 мл
Общий диурез 650 мл.

Слайд 19

Инструментальные методы исследования
ЭКГ от 07.05.14 г. : Синусовая аритмия с ЧСС

88 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС.

Слайд 20

Рентгенография черепа от 13.05.14г.: на краниограммах - со стороны костей свода

определяется слегка усиленный рисунок пальцевых вдавлений височных областей, швы прослеживаются, без особенностей.
Форма турецкого седла изенена, размеры: 14, 13, 15 (-12). Детали прослеживаются, отмечается нечеткость и мнококонтурность переднего ската и дна. Нельзя исключить эндоселлярное образование, рекомендовано МРТ дообследование.
Рентгенография коленных суставов от 14.05.14г.: зоны роста прослеживаются, синостозов нет.

Слайд 21

Была сделана Рентгенография для определения костного возраста пациентки:
Костный возраст составил:

13-14 лет.

Слайд 22

Эхокардиография от 12.05.14г.:
Левое предсердие - 3,0 см (23-40 мм), его объем

- 22 мл (не >60 мл). Митральный клапан: систолическое пролабирование створок до 5 мм. Скорость трансмитрального кровотока: 0,9 м/с (0,6-1,3), регургитация - 0 степени.
левый желудочек: толщина межжелдочковой перегородки - 0,8 см (не > 11 мм), толщина задней стенки - 0,8 см (не >10 мм). Конечный диастолический размер - 4,0 см (не >56 мм). Конечный диастолический объем - 65 мл. Диатолическая функция не нарушена. Нарушение локальной проводимости н выявлены. Фракция выброса - 70 % (55-70%). В полости - фальш-хорда.
Правое предсердие - 2,8 см (не>38 мм).
Правый желудочек - 2,5 см (не > 30 мм), в 4-х камерной позиции не увеличен (не > 36 мм).
Аорта - диаметр корня - 2,5 см (24-39 мм), восходящий отдел -2,0 см. Аортальный клапан - трехстворчатый, амплитуда раскрытия створок достаточная - 1,5 см (>14 мм). Скорость кровотока - 1,17 м/с (1,0-1,7), регургитация 0 ст.

Слайд 23

Слайд 24

Трикуспидальный клапан - скорость кровотока - 0,63 м/с, регургитация 1 ст.

Легочная артерия - диаметр - 1,5 см, скорость кровотока - 0,82 м/с, регургитация 1 ст.
Нижняя полая вена не расширена, хорошо коллабирует на вдохе > 50%.
Выпота в полости перикарда нет. Систолическое давление в легочной артерии, рассчитанное по скорости струи трикуспидальной регургитации - 20 мм рт ст (<30 мм рт ст).
Комментарии: При ЦДК - шунтовых сбросов кровотока не выявлено.
Заключение: ЭхоКГ-признаки соединительно-тканной дисплазии: незначительный пролапс МК, дополнительная хорда ЛЖ. Размеры полостей сердца и их функциональное состояние в пределах нормы. Клапанная функция без гемодинамически значимой патологии.

Слайд 25

МРТ головного мозга и турецкого седла от 16.05.14г.
Сканирование гипофиза выполнено в

аксиальной, саггитальной и корональной проекции в Т2, Т1 ВИ.
Турецкое седло обычной формы, размеры его не увеличены, дно и стенки имеют ровные четкие контуры. Гипофиз расположен интраселлярно, размеры: поперечный 15,3 мм, вертикальный 6,8 мм (умеренно увеличен), саггитальный 11 мм. Структура его однородная. Очаговых изменений структуры гипофиза не выявлено. Верхний контур гипофиза не деформирован. Супраселлярно определяется киста размерами 10х9 мм. Ножка гипофиза расположена центрально, нормального размера. Зрительный перекрест и супраселлярная цистерна не изменены. Видимые отелы головного мозга без патологии. Клиновидная пазуха развита правильно, пневматизация ее не изменена. В левой верхнечелюстной пазухе визуализируется киста размерами 23х18 мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По МР-картине данных за аденому гипофиза не получено. Супраселлярная киста. Киста левой верхнечелюстной пазухи.

Слайд 26

Слайд 27

УЗИ щитовидной железы от 19.05.14г.
Щитовидная железа обычно расположена, контуры ровные, форма

ее не изменена.
Размеры и объем щитовидной железы:
Длина Ширина Толщина Объем
Правая доля 33 мм 14 мм 15 мм 3,32 куб.см
Левая доля 35 мм 11 мм 12 мм 2,21 куб.см
Толщина перешейка 2 мм
Суммарный объем 5,53 куб.см.
Эхоструктура тиреоидной ткани умеренно неоднородная, отмечается умеренно выраженное диффузное понижение эхогенности. Узловые образования не выявлены.
При осмотре области шеи справа и слева, по ходу кивательной мышцы, визуализируются лимфоузлы, наибольший справа 16х4 мм, слева 14х3 мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузные изменения тиреоидной ткани.

Слайд 28

Возникшие проблемы:
1. Необходима консультация гинеколога для решения вопроса о ЗГТ.
2. Консультация

психолога: для социальной адаптации девочки.
3. Тест на СТГ-недостаточность: необходимо ли проводить пробу на СТГ-недостаточность? Показан ли гормон роста данной пациентки? (В анамнезе у девочки аллергическая реакция на клофеллин).
4. Какие немедикаментозные и медикаментозные принципы лечения показаны данной пациентки для снижения риска развития вторичного остеопороза?

Слайд 29

Консультация гинеколога: Диагноз: Синдром Шерешевского-Тернера.
Рекомендовано: ЗГТ: Фемостон 2:10, дюфастон 10 мг

с 16 по 25 день менструального цикла. К обследованию: УЗИ органов малого таза.

Слайд 30

УЗИ гениталий на 21-й день цикла на фоне ЗГТ от 19.05.14г.
Матка

расположена в центре малого таза, в anteflexio.
Размеры тела матки: длина 31 мм, передне-задний размер 22 мм, ширина 34 мм.
Строение миометрия не изменено.
М-эхо не деформировано, позитивное, толщиной 9,5 мм. Шейка матки однородной структуры. Яичники не визуализируются. Свободной жидкости в малом тазу нет.

Слайд 31

Диагноз заключительный
Основной диагноз: Синдром Шерешевского-Тернера. Первичный гипогонадизм. Аменорея-1. Частичный СТГ-дефицит.
Сопутствующий: Соматоформная

дисфункция вегетативной нервной системы. Кардиалгия. Пролапс митрального клапана. Дополнительная хорда левого желудочка. Супраселлярная киста головного мозга. Киста левой верхнечелюстной пазухи.

Слайд 32

Динамика самочувствия и состояния за период лечения
Самочувствие больной улучшилось, выраженность симптоматических

жалоб уменьшилась.

Слайд 33

Достигнутый эффект от лечения
Выписывается по завершению курса лечения и обследования. Для

уточнения необходимости назначения заместительной терапии гормоном роста показана консультация ЭНЦ РАМН.

Клинический случай

Содержание

Изман Юлия Сергеевна, 31.03.1996 г.Дата поступления: 06.05.2014г.Жалобы при поступлении:на низкий рост,

Анамнез болезниРодилась в срок, физиологические роды. Беременность у матери протекала без

Анамнез болезни (продолжение)При обследовании ТТГ, Т4 своб. - в норме. НОМА-IR

Анамнез жизниСтраховой анамнез: ученица МОУ СОШ 11 класс, нуждается в ученической

Объективный статусОбщий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Питание

Щитовидная железа отчетливо не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные. Экзофтальма нет. Тремор

Система пищеварения: язык влажный, чистый. Запаха ацетона изо рта нет. Живот

План ведения: настоящая госпитализация необходима для дообследования, подтверждения СТГ -дефицита, подбора

План леченияДиета - общий стол.Режим - общий.Витамины В1 1,0 в/м через

План обследованияКлинический анализ кровиСахар крови 8-12-16-20Биохимическое исследование кровиИммуноферментное исследование: ТТГ Т4

Результаты лабораторных методов исследованияОбщий анализ мочи от 07.05.14 г.Удельный вес 1010,

Клинический анализ крови от 07.05.14г.: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 5,2 х10^12/л,

Проба с инсулином от 13.05.14г. В 9:45 взята кровь на СТГ, глюкозу.

ГормонограммаТТГ – 3,3 (0,23 – 3,4) мМЕ/млТ4 своб. 14,7 (10-25) пмоль/л

Анализ мочи по Зимницкому от 08.05.14г.:Количество 6-9 150 мл, удельный вес

Инструментальные методы исследованияЭКГ от 07.05.14 г. : Синусовая аритмия с ЧСС

Рентгенография черепа от 13.05.14г.: на краниограммах - со стороны костей свода

Была сделана Рентгенография для определения костного возраста пациентки: Костный возраст составил:

Эхокардиография от 12.05.14г.:Левое предсердие - 3,0 см (23-40 мм), его объем