Коморбідність і вагітність

Июль 25, 2022

Главная
Медицина
Коморбідність і вагітність

Содержание

2. Відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ “ІПАГ НАМН України ім.акад.Лук’янової О.М.”
3. Менеджмент серцево-судинної патології вагітних та розродження таких жінок (група середнього та високого ризику) - здійснюється в
4. Група вагітних з особливими потребами (Мультидисциплінарна команд «акушерська кардіологія») ZAHARA >1 балу – консультація в НЦІССХ
5. Аритмія в анамнезі NYHA III-IV LVOT>60 mmHG или AVA Системна недостатність аортального клапану Штучний серцевий клапан
6. Часті скарги вагітної жінки, які спонукають шукати рішення проблеми: - задишка - неприємне відчуття за грудиною,
7. Диференційна діагностика причин задишки, в залежності від часу її виникнення та супутніх симптомів
8. Су С Супутні симптоми задишки
9. Вагітна В., госпіталізована у відділення в 35 тижнів вагітності. Скарги- напади задишки, біль за грудиною, кашель
10. Анамнез 2014 р – хвороба Ходжкіна 2014 – хіміотерапія , променева терапія 2015 – рецидив хвороби
11. Дообстеження: ЕхоКГ; КТ; УЗД плоду та плевральних порожнин ( рівні рідини); УЗД черевної порожнини ( рівні
12. Лікування Пункція перикарду, евакуація 300 мл рідини Суттєве покращення стану, зникнення болю за грудиною і задишки
13. Біль за грудиною, печія, тощо – можливі причини Перелом ребер Остеохондроз Езофагіт, ГЕРХ Хвороба Ходжкіна Синдром
14. Диференційна діагностика больового синдрому при захворюваннях грудної порожнини
15. Загальні диференціально-діагностичні ознаки деяких невідкладних станів
16. Порушення ритму серця. Фізіологічні зміни під час вагітності, які мають проаритмогенну дію Підвищення концентрації бетахоріонічного гонадотропіну
17. Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія Вагусні проби (I С); Аденозин (I С); Внутрішньовенно - бета блокатори (За неефективністю
18. Шлуночкова тахікардія Бета-блокатори ( профілактика ШТ/ФШ у жінок із синдромом подовженого QT , пароксизмів ШТ и
19. Вагітна Ш., поступила в 13 тижнів вагітності Скарги- біль за грудиною, пов’язано із відчуттям сердцебиття, задишка.
20. Лікування Антикоагуляційна терапія – варфарин; Антиаритмічна терапія – бісопролол, соталол Незначне покращення стану на протязі тижня,
21. Електрична кардіоверсія – відновлення ритму
22. Інфаркт міокарда до 45 років ІХС визначається у одній з дев'яти жінок у віці до 45
23. Больовий синдром носить атиповий характер, тести з фізичним навантаженням менш інформативні У 56% жінок із збереженим
24. Інфаркт міокарда і вагітність Клінічний випадок Пацієнтка Ю., 33 м, 7-8 тиж., У малому терміні бер-ти
25. Не гостре виникнення симптомів Зміни на ЕКГ та/або NT- pro BNP > 300 пг/мл Зміни на
26. GBD –Глобальний тягар хвороб – група показників , які характеризують смертність і інвалідність від основних захворювань,
27. НЕГОСПІТАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ У ВАГІТНИХ показник захворюваності в Україні: 0,78-2,7 на 1000 пологів. - ризик розвитку пневмонії
28. РЕКОМЕНДАЦІЇ БРИТАНСЬКОЇ ТОРАКАЛЬНОЇ АСОЦІАЦІЇ (BTS) ЩОДО ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ Рентгенографія органів грудної порожнини обов’язково Антибіотикотерапія не
29. Регулярна оцінка ступеня тяжкості захворювання у всіх госпіталізованих пацієнтів. При госпіталізації і не менше двох разів
30. Лікування пневмонії у вагітних I категорії амінопеніцилін цефалоспорин II–ІІІ покоління макроліди (перорально) Макроліди , захищені інгібітори
32. Критерії ефективності антибіотикотерапії Температура Відсутність інтоксикації; Відсутність дихальної недостатності (частота дихання менше 20 за хвилину); Відсутність
33. Американська асоціація інфекційних захворювань (IDSA), Американська торакальна асоціація (ATS), 2016 Розробка антибіотикограми для кожного стаціонару -
34. Клінічні ознаки і стани , які не є показом для продовження антибактеріальної терапії або її заміни
35. Неінфекційні причини вогнищево-інфільтративних змін в легенях Рутинний підхід до хворого з НП повинен включати ретельну оцінку
36. Гіперосмолярність надходження рідини з міжклітинного простору в загальний кровообіг «вимивання» метаболітів і токсинів з пошкодженої клітини,
37. Відкриває прекапілярні сфінктери Збільшує площу контакту з кліткою-мішенню Збільшує площу контакту з еритроцитами Покращує оксигенацію тканин
38. Результати дослідження 2-х груп вагітних з холестатичним гепатозом Динаміка біохімічних показників Прискорена динаміка біохімічних показників цитолізу
39. Гінекологічних захворювань Захворювання шлунка та кишківника: Захворювання нирок, сечовивідних шляхів та органів заочеревинного простору: Захворювання судин
40. Пацієнтка 32 р., вагітність 27 тижнів Скарги –вздуття живота, втрата апетиту, тяжкість в лівому підребір’ї, переважно
41. Дані обстеження УЗД органів черевної порожнини Поліп жовчного міхура. В обох частинах печінки множинні вогнищеві утворення
42. Інфільтративний рак проксимального відділу низхідної кишки зі стенозом, порушення пасажу. Інвазія брижі, вторинне враження параколічних лімфовузлів,
43. Важливо ! Обов’язкове проведення фіброгастродуоденоскопії/колоноскопії у пацієнтів > 45 років з «червоними прапорцями»– анемія, втрата ваги,
44. Факторы, які провокують головний біль під час вагітності: Гормональні зміни. Гіпотонія,. Вазодилятуюча дія прогестерону сприяє зниженню
45. Якщо у жінки спостерігались часті головні болі до вагітності – ризик прееклампсії збільшується у 2,4 рази
46. Європейські принципи ведення пациєнтів з найбільш розповсюдженими формами головного болю в загальній практиці Journal of Headache
47. Препарати для профілактики мігренозного болю с доведеною ефективністю Суматриптан,наратриптан и ризатриптан – немає даних щодо високих
48. Скарги: головний біль нападоподібний, інтенсивний, резистентний до анальгетиків біль в сусуглобах, м’язева слабкість, субфебрильна температура, нічне
49. Аортографія .Оклюзія правої підключичної артерії, правої каротидної, дифузне ураження левої каротидної на 85%, стеноз лівої підключичної
50. Неспецифічий аортоартерії ( хвороба Такаясу) з ураженням аорти та її основних гілок Недостатність аортального клапану І
51. КаК Ангіопластика лівої клубової артерії і каротидної зліва ( після пологів). Аортографія через 5 років після
52. Зниження рівня гемоглобіну - незалежний фактор, збільшення смертності і частоти госпіталізації у пацієнтів з серцевою недостатністю
53. Терапія анемії у коморбідних вагітних: внутрішньовенне залізо гемоглобін нижче 95 г/л (вагітні групи ризика – перед
54. Ранній токсикоз тяжкого ступеня Під спостереженням знаходилась група вагітних з ВВС (48), токсикоз середньої ст. -36
55. В групі порівняння терапія - вітамін В6 10 мг кожні 8 годин; метоклопрамід 10 мг двічі
56. Початок інфузійної терапії : Особливість кетоацідозу при вагітності – початок при більш нізьких значеннях глікемії, ніж
57. Механизм действия Ксилата Уменьшает количество жирных кислот, способных окисляться до ацетил –КоА Усиливает образование пирувата, что
58. Переваги застосування ксилату при тяжкому ранньому токсикозі вагітних Потужна антикетогенна дія Зниження блювоти через 2 години
59. Біохімічні показники
60. 0 триместр – преконцепційна консультація - запорука позитивних наслідків вагітності
61. Контроль над артеріальним тиском до вагітності Виділити категорію пацієнтів з «високим нормальним АТ»– консультація кардіолога Відмінити
62. - інгібітори АПФ, - блокатори рецепторов ангіотензина Заборонено під час вагітності Гіпотензивна терапія вагітних - Метілдопа;
63. Увага! Препарати, які спричиняють гіпертензію
64. Контроль над активністю аутоімунного процесу (СЧВ) Серологічний, імунологічний профіль Ураження нирок, серця, легенів (є чи ні)
65. Контроль стану серцево-судинної системи Обов’язкова ехокардіографія преконцепційно за умови наявності: - Операцій на серці в анамнезі
66. Комунікація з пацієнткою для виявлення коморбідності до вагітності Захворювання нирок, легенів, крові, шлунково-кишкового тракту Аналіз сечі,
68. Скачать презентацию

Слайд 2

Відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ “ІПАГ НАМН України ім.акад.Лук’янової О.М.”

Слайд 3

Менеджмент серцево-судинної патології вагітних та розродження таких жінок (група середнього та

високого ризику) - здійснюється в спеціалізованих центрах мультидисциплінарною командою лікарів, яка складається , как мінімум, з кардіолога, анестезіолога, акушера!

Updated ESC Guidelines Introduce Concept of a Pregnancy Heart Team for Women With CVD
Multidisciplinary teams for women at risk for complications should include—at a minimum—a cardiologist, anesthetist, and obstetrician.

Слайд 4

Група вагітних з особливими потребами (Мультидисциплінарна команд «акушерська кардіологія»)
ZAHARA
>1 балу

– консультація в НЦІССХ ім. М.М. Амосова НАМН України та ДУ «ІПАГ НАМН України»
>2,5 балів – розродження в ІПАГ НАМН України
>3,5 балів – розродження мультидисциплінарною командою в НЦІССХ

Нові виклики

Вагітні з ішемічною хворобою серця,
ГКС ( стенокардія, інфаркт міокарду)

Слайд 5

Аритмія в анамнезі
NYHA III-IV
LVOT>60 mmHG
или AVA<1,0 см.кв
Системна недостатність аортального клапану
Штучний

серцевий клапан
Медикаменти до та в 1 триместрі вагітності (варфарин, сартани, інгібітори АПФ)
Сині вади (кориговані/некориговані)

1,5
0,75
2,5
0,75
4,25
1,5
1,0

Стратифікація ризику для жінок з кардіальною патологією ( шкала ZAHARA)

Ризик ускладнень
<0,5 б – 2,9%
0,5-1,0 б – 7,5%
1-2,5 б -17,3%
2,5-3,5 – 43,3 %
>3,5 б –70 %

Слайд 6

Часті скарги вагітної жінки, які спонукають шукати рішення проблеми:
- задишка

- неприємне відчуття за грудиною, печія, біль
- сердцебиття, перебої
- головний біль
- біль в животі
- слабкість, втома

Слайд 7

Диференційна діагностика причин задишки, в залежності від часу її виникнення та супутніх симптомів

Слайд 8

Су С
Супутні симптоми задишки

Слайд 9

Вагітна В., госпіталізована у відділення в 35 тижнів вагітності.
Скарги- напади

задишки, біль за грудиною, кашель із домішками крові у мокроті, відчуття страху. Після нападу – стан задовільний
Діагноз ???

Слайд 10

Анамнез
2014 р – хвороба Ходжкіна
2014 – хіміотерапія , променева терапія
2015 –

рецидив хвороби – хіміотерапія і променева терапія; ексудат в перикарді до 0,5 см

Під час нападу – шкіра бліда, тахіпное, акроціаноз.
Пульс ритмічний, 90-100 за хвилину
Тони серця ритмічні , незначно приглушені
В легенях – дихання жорстке, хрипів немає
Сатурація кисню 96%

Об’єктивно

Діагноз ???

Слайд 11

Дообстеження: ЕхоКГ; КТ; УЗД плоду та плевральних порожнин ( рівні рідини);

УЗД черевної порожнини ( рівні рідини) лабораторні дослідження крові, тощо

УЗД плоду – фетометрія відповідає терміну вагітності, Допплер- без патології

Комп’ютерна томографія грудної порожнини

Ексудативний перикардит ( 3,5 см)

Ехо КГ – без суттєвої патології, ексудат в перикарді 2,5-3,0 см; ФВ – 64%

Слайд 12

Лікування
Пункція перикарду, евакуація 300 мл рідини
Суттєве покращення стану, зникнення болю за

грудиною і задишки

Родорозрішення : Кесарів розтин у 36-37 тижнів вагітності

Хлопчик 2900, 48 см, за Апгар 8-9 балів

Слайд 13

Біль за грудиною, печія, тощо – можливі причини

Перелом ребер
Остеохондроз

Езофагіт, ГЕРХ

Хвороба Ходжкіна

Синдром Тіце

Перикардит

Інфаркт
міокарду

Субдіафрагмальний абсцес

Диссекція аорти

Плеврит

Мезателіома

Міжреберна невралгія

Метастатичні пухлини легенів

Медіастеніт

Кила

Ішемія /гіпоксия міокарда ( ГХ, порушення ритму, міокардит…)

Виразка, рак шлунка, гастрит, панкреатит, ЗЗК

Анемія,

Слайд 14

Диференційна діагностика больового синдрому при захворюваннях грудної порожнини

Слайд 15

Загальні диференціально-діагностичні ознаки деяких невідкладних станів

Слайд 16

Порушення ритму серця. Фізіологічні зміни під час вагітності, які мають проаритмогенну дію

Підвищення концентрації бетахоріонічного гонадотропіну

Зміни експресії іонних каналів серця

Висока концентрація катехоламінів в плазмі

Зміни адренергічної рецепторної чутливості

Збільшення об’єму циркуляції крові

Підвищення кінцевого діастолічного об’єму

Збільшена концентрація естрогенів

У 5,1% - 38,7% практично здорових вагітних можуть виникати різноманітні порушення ритму.

Слайд 17

Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія
Вагусні проби (I С); Аденозин (I С);
Внутрішньовенно - бета

блокатори
(За неефективністю аденозину) (II C); Внутрішньовенно верапаміл (за неефективністю аденозину і бета-блокаторів)
(II C); Внутрішньовенно аміодарон (терапія гемодинамічно значущій СВТ, за умови неефективності попередньої медикаментозної терапії)
Синхронізована кардіоверсія (екстрена терапія гемодинамічно нестабільного пароксизму СВТ та/або за неефективністю фармакологічної корекції або наявності протипоказань до використання препаратів

Терапія пароксизму

Підтримуюча тривала терапія

Флекаінід
Метопролол
Пропафенон
Пропранолол
Соталол
Верапаміл

Монотерапія або комбінація
препаратів

Катетерна абляція показана при постійно рецидивуючій та/або рефрактерній до медикаментозної терапії пароксизмальній тахікардії

Слайд 18

Шлуночкова тахікардія
Бета-блокатори ( профілактика ШТ/ФШ у жінок із синдромом подовженого QT

, пароксизмів ШТ и терапія ідіопатично стійких ШТ)( І С)
Соталол ( гемодинамічно стабільні стійкі ШТ) (І І С) .
Аміодарон ( гемодинамічно нестабільні)(І І С);

Катетерна абляція – при симптомній ШТ, яка рефрактерна до медикаментозного лікування
Імплантація кардіовертер-дефібрилятора під час вагтіності за життєвими показаниям
Гемодинамічно нестабільна стійка ШТ- кардіоверсія

Слайд 19

Вагітна Ш., поступила в 13 тижнів вагітності
Скарги- біль за грудиною,

пов’язано із відчуттям сердцебиття, задишка. Стан суттєво погіршився за останні 2 тижні , посились напади.

ЕХоКГ

ЕКГ

Слайд 20

Лікування
Антикоагуляційна терапія – варфарин;
Антиаритмічна терапія – бісопролол, соталол
Незначне покращення стану на

протязі тижня,
Посилення нападів задишки , серцебиття, відчуття тріпотіння за грудиною, запаморочення, слабкість

Гемодинамічно значуще порушення ритму

Слайд 21

Електрична кардіоверсія – відновлення ритму

Слайд 22

Інфаркт міокарда до 45 років
ІХС визначається у одній з дев'яти жінок

у віці до 45 років і у однієї з трьох в віці старше 65 років

Гіпергомоцистеїнемія - незалежний фактор ризику розвитку атеросклерозу підвищує ризик тромбозу коронарних, церебральних і периферичних артерій, незалежно від традиційних факторів ризику, і є прогностичним маркером летального результату

Фактори ризику - спадкова гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, паління, цукровий діабет, оральні контрацептиви, метаболічні порушення при вагітності, прееклампсія в анамнезі

Щорічно від серцево-судинних захворювань в Україні помирає понад 426 тисяч людей, від раку молочної залози – менше 6000 жінок

(Американська асоціація серця)

Слайд 23

Больовий синдром носить атиповий характер, тести з фізичним навантаженням менш інформативні
У

56% жінок із збереженим менструальним циклом, які перенесли інфаркт, спостерігався стеноз коронарних артерій

63% жінок, які померли від ІХС, не мали раніше ніяких симптомів коронарної хвороби

При наявності характерної симптоматики (біль за грудиною, іррадіація в ліву руку, лопатку, задишка, відчуття страху і т.д.) - ЕКГ контроль і визначення маркерів пошкодження міокарда

Холестерін - в межах норми Гіпертригліцеридемія і зниження ЛПВЩ.

Інфаркт міокарда до 45 років

Слайд 24

Інфаркт міокарда і вагітність
Клінічний випадок
Пацієнтка Ю., 33 м, 7-8 тиж.,
У малому

терміні бер-ти (3 тижнів.) -
вперше виник гострий коронарний синдром (біль за грудиною, іррадіація в шию, ліву руку).

Терапия :
бета-блокатори, аспірин, тикагрелор, тіазидні діуретики, суфер

Дообстеження
Переривання вагітності за станом жінки

В анамнезі –прееклампсія, 6 років гормональна контрацепція.

КВГ, 4 DES-стента з лікарським покриттям в ліву коронарну артерію, СН II-Б, ФК –ІІІ-IV. ЕхоКГ - ФВ 38%, - акінез МШП, гіпокінез передньої стінки, діастолічна дисфункція ЛШ І ст. Порушення ритму серця. Анемія

Слайд 25

Не гостре виникнення симптомів
Зміни на ЕКГ та/або
NT- pro BNP

> 300 пг/мл

Зміни на ЕКГ та/або
NT-pro BNP ≥ 125 пг/мл
Гостре виникнення симптомів

Підозра на наявність серцевої недостатності

ЕХО КГ

Лікування СН

Критерій виключення СН:
NT-proBNP <125 пг/мл

Слайд 26

GBD –Глобальний тягар хвороб – група показників , які характеризують смертність

32% - ІХС та ЦВЗ
DALY -disability adjusted life years «втрачені роки здорового життя»

Слайд 27

НЕГОСПІТАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ У ВАГІТНИХ
показник захворюваності в Україні: 0,78-2,7 на 1000

пологів.
- ризик розвитку пневмонії не залежить від терміну вагітності.
-ризик розвитку бактеріємії у вагітних 16%, емпієми - 8%.
- необхідність штучної вентиляції легенів - 20%
Ускладнення: 44% - передчасні пологи,
22% - недоношеність плода,
33% - гіпотрофія плода.
Пневмонія не є протипоказанням для пролонгації вагітності

Слайд 28

РЕКОМЕНДАЦІЇ БРИТАНСЬКОЇ ТОРАКАЛЬНОЇ АСОЦІАЦІЇ (BTS) ЩОДО ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ
Рентгенографія органів грудної

порожнини обов’язково
Антибіотикотерапія не пізніше 4 годин після надходження в стаціонар.
Мікробіологічні тести (пацієнтам з середньої тяжкості і тяжкої НГП), обсяг визначається ступенем тяжкості (посів крові, мокротиння, забарвлення за Грамом, ПЛР)

Важкий ступінь пневмонії - негайне призначення антибіотиків внутрішньовенно
В разі досягнення клінічного поліпшення (нормалізації температури протягом 24 годин) і відсутності протипоказань до перорального прийому, перехід на пероральний прийом препаратів.
Вибір шляху введення препаратів переглядається щодня

Слайд 29

Регулярна оцінка ступеня тяжкості захворювання у всіх госпіталізованих пацієнтів.
При госпіталізації і

не менше двох разів на добу (частіше - у пацієнтів з важкою пневмонією або при необхідності постійної оксигенотерапії) оцінка температури тіла, частоти дихальних рухів, пульсу, артеріального тиску, рівня свідомості, сатурації кисню.
Відсутність поліпшення 3 дні - повторна рентгенографія і визначення С-реактивного протеїну

При неускладненій легкій або середнього ступеня тяжкості НГП - 7-денний курс адекватних антибіотиків
При важкій мікробіологічно не ідентифікованій пневмонії -10-денне лікування
При підозрі або доведеному факті збудника пневмонії Staphylococcus aureus або грамнегативних паличок) - курс лікування 14-21 день

РЕКОМЕНДАЦІЇ БРИТАНСЬКОЇ ТОРАКАЛЬНОЇ АСОЦІАЦІЇ (BTS) ЩОДО ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Слайд 30

Лікування пневмонії у вагітних I категорії
амінопеніцилін
цефалоспорин II–ІІІ покоління

макроліди (перорально)

Макроліди , захищені інгібітори бета-лактамаз амінопеніциліни (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам),
або цефалоспорини II и III покоління (цефуроксим, цефотаксим , цефтріаксон),
або макроліди (парентерально) ; комбінація бета-лактамного АБ и макроліда (при НП середньої тяжкості

Лікування пневмонії у вагітних IІ категорії

цефалоспорин III або
цефалоспорин IV покоління плюс макролид
За необхідності :
- карбапенемы, или ванкомицин , или линезолид

Лікування пневмонії у вагітних IІІ
категорії

Антибіотикотерапія негоспітальної терапії

Слайд 31

Слайд 32

Критерії ефективності антибіотикотерапії
Температура <37,5;
Відсутність інтоксикації;
Відсутність дихальної недостатності (частота дихання менше 20

за хвилину);
Відсутність гнійного мокротиння;
Кількість лейкоцитів в крові <10 тис.,
Відсутність запальних змін в формулі крові;
Відсутність негативної динаміки на рентгенограмі.

Слайд 33

Американська асоціація інфекційних захворювань (IDSA), Американська торакальна асоціація (ATS), 2016
Розробка антибіотикограми

для кожного стаціонару - локальний аналіз бактеріальних штамів і ефективних антибіотиків);
Відсутність переваг тривалих курсів антибіотиків над короткими;
Зниження інтенсивності антимікробної терапії за рахунок використання антибіотиків вузького спектру дії;
Призначення монотерапії на початку лікування, а не комбінованої терапії

Персоніфікований підхід до лікування – ефективний антибіотик максимально рано

Госпітальна пневмонія і вентилятор-асоційована пневмонія об'єднаний термін «Пневмонія, асоційована з наданням медичної допомоги»

Слайд 34

Клінічні ознаки і стани , які не є показом для продовження

антибактеріальної терапії або її заміни (Рекомендації Американської торакальної асоціації та Американскої асоціації інфекціонних захворювань)

Стійкий субфебрилітет (температура тіла в межах 37,0-37,5ºС)
Збереження залишкових змін на рентгенограмі (інфільтрація, посилення легеневого малюнка)
- Сухий кашель
- Збереження хрипів
при аускультації
Збільшення ШОЕ
- Зберігається слабкість, пітливість

При відсутності інших ознак бактеріальної інфекції --- прояв постінфекційної астенії (вегетативної дисфункції), медикаментозної лихоманки

Період 1-2 місяці після НП

Період 1-2 місяці після НП, особливо у курців, пацієнтів з ХОЗЛ

Можливо 3-4 тижнів після НП - природний перебіг захворювання (локальний пневмосклероз в місці фокуса запалення)

Неспецифічний показник, не є ознакою бактеріальної інфекції

Прояв постінфекційної астенії

Слайд 35

Неінфекційні причини вогнищево-інфільтративних змін в легенях
Рутинний підхід до хворого з НП

повинен включати ретельну оцінку супутніх захворювань

• Первинний рак легенів бронхіолоальвеолярний)
• Ендобронхіальні метастази, Аденома бронха, Лімфома
• Системні васкуліти, Вовчаковий пневмоніт, Алергійний бронхолегеневий аспергільоз, Облітеруючий бронхіоліт з пневмониєю, Ідіопатичний легеневий фіброз, Еозинофільна пневмонія, Бронхоцентричний гранулематоз
• Застійна серцева недостатність, Медикаментозна ( токсична) пневмопатія , Аспірація інородного тіла , Саркоїдоз, Ателектаз

Новоутворення

Тромбоемболія легеневої артерії і інфаркт легенів

Імунопатологічні захворювання

Інші захворювання / патологічні стани

!!!

Слайд 36

Гіперосмолярність
надходження рідини з міжклітинного простору в загальний кровообіг
«вимивання» метаболітів

і
токсинів з пошкодженої клітини, тканини, органу.

Гемоділюція -
концентрація токсинів і метаболітів в плазмі знижується.

Діуретична дія
токсини і метаболіти виділяються із організму з сечею.

Дезінтоксикаційна дія препарату Реосорбілакт (Юрія-Фарм)

Покращення мікроциркуляції печінки, поповнення депо глікогену
нормалізація функціонального стану гепатоцитів і підсилення фізіологічної детоксикації.

Слайд 37

Відкриває прекапілярні сфінктери
Збільшує площу контакту з кліткою-мішенню
Збільшує площу контакту з еритроцитами
Покращує

оксигенацію тканин
Покращує реологічні властивості крові

Нефункціонуючі капіляри існують у 40-45% кожного різновиду тканини – порушення мікроциркуляції на тлі патологічного стану

Прекапілярні сфінктери закриті

капіляри

артеріоли

Прекапілярні сфінктери відкриті

Слайд 38

Результати дослідження 2-х груп вагітних з холестатичним гепатозом
Динаміка біохімічних показників
Прискорена динаміка біохімічних

показників цитолізу та холестазу в групі вагітних з включенням реосорбілакту , що клінічно проявлялося у швидкому зникненні скарг на зуд шкіри

АсАТ, Од/л АлАТ, Од/л Жовчні кислоти, ммоль/л

Норма 34-47 Ед/л

Норма 31-45 Ед/л

Норма 2,5-6,8 ммоль/л

До лікування
Ентеросорбенти
+ Реосорбілакт

Слайд 39

Гінекологічних захворювань
Захворювання шлунка та кишківника:
Захворювання нирок, сечовивідних шляхів та органів заочеревинного

простору:
Захворювання судин черевної порожнини та заочеревинного простору: • Мезентеріальний тромбоз • Синдром та хвороба Бадда – Кіарі • Аневризма аорти (розшаровуюча, розрив)
Захворювання передньої черевної стінки та опорно-рухового апарату: • Защемлена грижа • Корінцевий вертеброгений синдром . Травматичне пошкодження (гематоми передньої черевної стінки, печінки, розриви стінки кишки, перелом хребта, кісток таза, ребер)
Інших захворювань Плевропневмонія, плеврит • Перикардит • Інфаркт міокарда • Серцева недостатність
• Інфаркт селезінки • Інтоксикація тяжкими металами •Вплив медикаментів
• Реакція на укус комахи• Синдром «відміни» при наркотичній залежності • Гостра порфірія • Серповидно - клітинна анемія • Лейкози • Уремія • Діабетичний кетоацидоз
• Функціональні: овуляція, предменструальний синдром, психо-соматичні реакції, агравація, функціональна диспепсія.

Абдомінальний біль може бути симптомом

Слайд 40

Пацієнтка 32 р., вагітність 27 тижнів
Скарги –вздуття живота, втрата апетиту, тяжкість

в лівому підребір’ї, переважно після їжи періодична температура - 37,1°С.

Вищезазначені скарги з’явились в 24 тижнів вагітності, асоціювали з анемією і функціональними порушеннями ШКТ
Пацієнтці призначили дієту, спазмолітики, ферменти, сульфати заліза- гемоглобін 85 г/л
Вагітність перебігала з раннім токсикозом середнього ступеню тяжкості.
Захворювань ШКТ в анамнезі не мала.

Привід до госпіталізації в ЦРЛ – підвищення температури до 38,3°С,

Слайд 41

Дані обстеження
УЗД органів черевної порожнини
Поліп жовчного міхура. В обох частинах печінки

множинні вогнищеві утворення округлої форми однорідні, середньої та
низької ехогенності розмірами 12х14 мм; 45х45 мм.

Аналіз крові

Hb-87 г/л; ШОЕ – 45 мм/год; лейкоцити - 11 тис;

Mts тубулярної аденокарциноми

Біопсія печінки

В проксимальних відділах низхідної ободової кишки за селезінковим кутом ділянка стійкого звуження просвіта кишки 5-6 см за рахунок циркулярного потовщення стінок з бугристими контурами, порушення диференціації шарів, неоднорідним накопиченням контрасту, з поширенням процесу за межі кишки з інвазією брижі. Збільшення параколічних л/в до 10 мм. Престенотично – кишка разширена та туго заповнена каловими масами. Постстенотично – порожнина пуста. Печінка збільшена, контури нерівні. Паренхіма обох долей всіх сегментів вражена множинними гіповаскулярными вузлами (підрахунку не підлягають) з некрозом, місцями зливні в конгломерат, вузол (mts) деформує нижню полу вену.

МРТ

Слайд 42

Інфільтративний рак проксимального відділу низхідної кишки зі стенозом, порушення пасажу. Інвазія

брижі, вторинне враження параколічних лімфовузлів, множинні метастази в печінку.

Хірургічне лікування в 28 тиж. вагітності.
Резекція враженого кишківника, видалення лімфовузлів, колостома

Кесарський розтин в 34 тижні вагітності. Хлопчик 1900, 43 см, 6-6 балів по Апгар.
Хіміотерапія , антибіотикотерапія, лікування анемії –суфер в/в 10 мл (200 мг) 2р на тиждень.
Пацієнтка та новонароджений виписані через 15 днів

Слайд 43

Важливо !
Обов’язкове проведення фіброгастродуоденоскопії/колоноскопії у пацієнтів > 45 років

з «червоними прапорцями»– анемія, втрата ваги, кров в калі, часта блювота, дисфагія …..

Вагітність не є протипоказом до
проведення фіброгастродуоденоскопії, МРТ, КТ ( в разі необхідності встановити діагноз)

- Тривожні симптоми - біль разлитий з подальшою локалізацією в правому нижньому квадранті; лихоманка; поєднання болю в животі із затримкою сечі, закрепом, явищами непрохідності; з порушенням ритму серця пітливістю, задишкою, ірадіацією в шию, щелепу, руку; з меленою

Враховувати прояви нетипового больового синдрому (апендикс)!

Сучасні УЗ апарати та відповідна кваліфікація функціоналіста – дозволяє визначитися з патологією ШКТ в тому числі з діагнозом апендициту, кишкової непрохідності и т.і.

Слайд 44

Факторы, які провокують головний біль під час вагітності:
Гормональні зміни.
Гіпотонія,.

Вазодилятуюча дія прогестерону сприяє зниженню артеріального тиску, гіпоксії головного мозку і виникненню головного болю
Артеріальна гіпертензія и прееклампсія
Харчові фактори. Холодна їжа, продукти, з тираміном и феніламіном (азотвміщуючі сполуки , що впливають на стан судин), а також: шоколад, горіхи, йогурти, курина печінка, авокадо, цитрусові, банани, консервовані і мариновані вироби , блюда японскої кухні, чай, кава, кола, сосиски, сир, червоне вино.
Голодний головний біль – глюкоземія
Зайва вага. Напруза на зір або тривале вимушене положення. Алергічні реакції. Зневоднення організму.
Загострення хронічних захворювань.
Виникнення інфекційних і інших захворювань.
Стресовий фактор. Зміна погодних умов. Головний біль вихідного дня
Физичні подразники – миготливе світло , запах.
Мікроклімат в помешканні: сухе повітря, дим, тощо.

Головний біль і вагітність

Слайд 45

Якщо у жінки спостерігались часті головні болі до вагітності – ризик

прееклампсії збільшується у 2,4 рази
Якщо у жінки діагностовано мігрень до вагітності , то ризик прееклампсії збільшується у 3,5 рази
Якщо у вагітної в ранні терміни вагітності відбувались напади мігрені –ризик прееклампсії збільшується в 4 рази

Слайд 46

Європейські принципи ведення пациєнтів з найбільш розповсюдженими формами головного болю в

загальній практиці

Journal of Headache and Pain, 2010

І етап: симптоматична терапія мігрені

- Простий анальгетик + (за необхідності ) протиблювотний засіб
- Анальгетики - Ацетилсаліцилова кислота 900–1000 мг (тільки для дорослих) або Ібупрофен 400–800 мг или Диклофенак 50–100 мг або Напроксен 500–1000 мг або (якщо є протипокази) Парацетамол 1000 мг
- Протиблювотні -Домперидон 20 мг або Метоклопрамід 10 мг

Триптани - ОлмотриптанЭлетриптан , Фроватриптан, Ризатриптан, Суматриптан Золмитриптан,

Використання триптанів більше 10 днів на місяць збільшує ризик медикаментозно індукваного гоовного болю
У 40% пациєнтів з ефективною відповіддю на триптани впродовж 48 годин відмічається рецидив нападу

ІІ етап: специфічна терапія

Слайд 47

Препарати для профілактики мігренозного болю с доведеною ефективністю
Суматриптан,наратриптан и ризатриптан –

немає даних щодо високих ризиков для матері та плода
( використання при важкій формі мігренозного болю)

Слайд 48

Скарги: головний біль нападоподібний, інтенсивний, резистентний до анальгетиків
біль в сусуглобах, м’язева

слабкість, субфебрильна температура, нічне потовиділення
запаморочення
періодичний біль в ногах

Пациентка 31 рік, вагітність 19 тижнів

Погано справляється з фізичним навантаженням, порушення уваги, пам‘яті, похитування під час ходи, холодні кисті рук
Головний біль в останній час супроводжується блювотою і підвищеним АТ до 150-160 /90-100 мм рт ст
Відсутність пульсації на променевій , плічовій артерії справа
Аускультативно – стенотичний шум на каротидних артеріях, на аорті, в т.ч. на черевній
Аускультація легенів – без патології
УЗД плоду– вагітність віповідає терміну

Анамнез

Слайд 49

Аортографія .Оклюзія правої підключичної артерії, правої каротидної, дифузне ураження левої каротидної

на 85%, стеноз лівої підключичної артерії на 90%, стеноз черевного відділу аорти нижче ниркових артерій на 50%, субоклюзія лівої клубової артерії на 95%, гемодинамічно значущій стеноз ниркової артерії (80%)

ЕКГ- синусовий ритм, гіпертрофія лівого шлуночка.
ЕХОКГ – аортальна недостаточність І ст.,
ФГДС – ГЕРХ, эзофагіт

Додаткові методи обстеження

Слайд 50

Неспецифічий аортоартерії ( хвороба Такаясу) з ураженням аорти та її основних

гілок Недостатність аортального клапану І – ІІ ст, Артеріальна гіпертензія ( симптоматична) ІІ ст, 2 ст., СН- Іст. ГЕРХ, езофагіт

Лікування під час вагітності – медрол 40 мг/сут; азатіоприн 50 мг -2 р в/д; пантопразол; препараты Са; бісопролол, суфер, НПЗП

Родорозрішення шляхом кесарського розтину в 37 тижнів. Здоровий хлопчик 2850, 50 см.

Хвороба Такаясу- аутоімунне захворювання , неспецифічне запалення стінки артерій із ураженням екстракраніальних артерій ( каротидні, аорти, коронарних артерій, легеневої артерії, черевної аорти, ниркових артерій),

Слайд 51

КаК
Ангіопластика лівої клубової артерії і каротидної зліва ( після пологів).
Аортографія

через 5 років після родів – виражений кальциноз висхідного відділу, дуги і нисхідного відділу аорти – «порцелянова аорта».

Лікування на даний час–
медрол 24 мг/сут ; азатіоприн 50 мг -3 р в/д; пантопразол; препарати Са; антагоністи кальція, бісопролол, клопідогрель, статини, моноклональні антитела.

Катамнез

Негативна динаміка, прогресування аутоімунного процесу

Слайд 52

Зниження рівня гемоглобіну - незалежний фактор, збільшення смертності і частоти госпіталізації

у пацієнтів з серцевою недостатністю

збільшення тяжкості перебігу захворювання, погіршення функціонального класу серцевої недостатності, збільшенням маси міокарда лівого шлуночка і частоти ускладнень.

Зниження рівня гематокриту на 1%

Збільшення ризику смерті пацієнтів з ХСН на 11%

(За даними дослідження PRAISE, 2010)

Висхідна анемія і серцева недостатність (рандомзірованное дослідження CHARM в Канаді і США 2008)

3-річний прогноз, загальна смертність склала 47% (анемія + СН) і 26% (СН без анемії) (р <0,001).

Зв'язок рівня гемоглобіну до кількості ускладнень у пацієнтів з ХСН (S.G. Alan і співавт. 2006,2011 р)

Слайд 53

Терапія анемії у коморбідних вагітних: внутрішньовенне залізо
гемоглобін нижче 95 г/л (вагітні

групи ризика – перед КР)
Суфер (Юрія-Фарм) в дозуванні 5 мл (100 мг заліза) на 100 мл 0,9% розчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно.

через 2 тижні спостерігається збільшення показників гемоглобіну майже на 15% (р <0,05) від висхідного.

Показник гемоглобіну

Стабілізація стану на тлі коморбідності;
Відсутність прогресування СН і необхідності дострокового розродження
Відсутність перинатальних втрат і народження дітей з малою оцінкою за Апгар

Слайд 54

Ранній токсикоз тяжкого ступеня
Під спостереженням знаходилась група вагітних з ВВС (48),

токсикоз середньої ст. -36 жінок (група порівняння) , тяжкого ст. – 12 жінок (основна група)
Середній вік 24,5+1,2 років та 28,3+1,6 років

Померла від тяжкого раннього токсикозу

Слайд 55

В групі порівняння терапія - вітамін В6 10 мг кожні 8

годин; метоклопрамід 10 мг двічі на добу, інфузійна терапія
В основній групі, додатково призначався ондасетрон (юнорм) 4 мг кожні 8 г до усунення блювоти, інфузійна терапія 1-3 л на добу
У 6 жінок основної групи втрата ваги склала >5% (5,2-6,4%), їм проведено в/в крапельне введення ксилату

Слайд 56

Початок інфузійної терапії :
Особливість кетоацідозу при вагітності – початок при більш

нізьких значеннях глікемії, ніж поза вагітністю, що пояснюється кетогенною дією плацентарного лактогену

Слайд 57

Механизм действия Ксилата
Уменьшает количество жирных кислот, способных окисляться до ацетил –КоА
Усиливает

образование пирувата, что способствует окислению ацетил-КоА в цикле Кребса
Усиливает синтез гликогена в печени, уменьшает мобилизацию жира на периферии
Стимулирует секрецию инсулина

Имеет гемодинамические свойства ( способствует снижению гиповолемии)
Коррегирует метаболический ацидоз
Имеет антикетогенное действие
Не повышает уровень гликемии
Не является производным гидроксиэтилкрохмала или декстрана

Слайд 58

Переваги застосування ксилату при тяжкому ранньому токсикозі вагітних
Потужна антикетогенна дія
Зниження блювоти

через 2 години після початку інфузії
Раннє повернення до ентерального харчування
Швидке усунення явищ дегідратації
Нормалізація біохімічних показників крові через 12 год від початку інфузії

Слайд 59

Біохімічні показники

Слайд 60

0 триместр – преконцепційна консультація - запорука позитивних наслідків вагітності

Слайд 61

Контроль над артеріальним тиском до вагітності
Виділити категорію пацієнтів з «високим

нормальним АТ»– консультація кардіолога
Відмінити преконцепційно гіпотензивні препарати,які заборонено вживати під час вагітності (інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину тощо.)

Слайд 62

- інгібітори АПФ,
- блокатори рецепторов ангіотензина
Заборонено під час вагітності
Гіпотензивна терапія

вагітних

- Метілдопа; - Бета-блокатори
- Антагоністи кальцію

Резистентна АГ –альфа-блокатори, клофелін, сечогінні, моксонідін ( фізіотенз) При кризі - в / в введення бета-блокаторов (лабеталол, есмолол)

Слайд 63

Увага! Препарати, які спричиняють гіпертензію

Слайд 64

Контроль над активністю аутоімунного процесу (СЧВ)
Серологічний, імунологічний профіль
Ураження нирок, серця,

легенів (є чи ні)
Анамнез захворюванння (лікування , ремісія, загострення)
Коморбідність (АФС, ВТ, інші аутоімунні захворювання)
Акушерский анамнез
Базовий артериальний тиск, стан нирок (аналіз сечі, УЗД)
Підтримуюча терапія

Слайд 65

Контроль стану серцево-судинної системи
Обов’язкова ехокардіографія преконцепційно за умови наявності:
-

Операцій на серці в анамнезі
- Будь якої вродженої патології (стигми, вади…)
- Ранніх раптових смертей в сім’ї
- Анамнезу щодо вроджених вад серця

Слайд 66

Комунікація з пацієнткою для виявлення коморбідності до вагітності
Захворювання нирок, легенів, крові,

шлунково-кишкового тракту

Аналіз сечі, аналіз крові ( з ручним підрахунком формули крові), УЗД органів черевної порожнини, рентгенографія легенів за необходністю, консультації суміжних спеціалістів…

Коморбідність і вагітність

Содержание

Відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ “ІПАГ НАМН України ім.акад.Лук’янової О.М.”

Менеджмент серцево-судинної патології вагітних та розродження таких жінок (група середнього та

Група вагітних з особливими потребами (Мультидисциплінарна команд «акушерська кардіологія»)ZAHARA >1 балу

Аритмія в анамнезіNYHA III-IVLVOT>60 mmHG или AVA<1,0 см.квСистемна недостатність аортального клапануШтучний

Часті скарги вагітної жінки, які спонукають шукати рішення проблеми: - задишка

Диференційна діагностика причин задишки, в залежності від часу її виникнення та супутніх симптомів

Су ССупутні симптоми задишки

Вагітна В., госпіталізована у відділення в 35 тижнів вагітності. Скарги- напади

Анамнез2014 р – хвороба Ходжкіна2014 – хіміотерапія , променева терапія2015 –

Дообстеження: ЕхоКГ; КТ; УЗД плоду та плевральних порожнин ( рівні рідини);

ЛікуванняПункція перикарду, евакуація 300 мл рідиниСуттєве покращення стану, зникнення болю за

Біль за грудиною, печія, тощо – можливі причини Перелом реберОстеохондроз

Диференційна діагностика больового синдрому при захворюваннях грудної порожнини

Загальні диференціально-діагностичні ознаки деяких невідкладних станів

Порушення ритму серця. Фізіологічні зміни під час вагітності, які мають проаритмогенну дію

Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардіяВагусні проби (I С); Аденозин (I С);Внутрішньовенно - бета

Шлуночкова тахікардіяБета-блокатори ( профілактика ШТ/ФШ у жінок із синдромом подовженого QT

Вагітна Ш., поступила в 13 тижнів вагітності Скарги- біль за грудиною,

ЛікуванняАнтикоагуляційна терапія – варфарин;Антиаритмічна терапія – бісопролол, соталолНезначне покращення стану на

Електрична кардіоверсія – відновлення ритму

Інфаркт міокарда до 45 роківІХС визначається у одній з дев'яти жінок

Больовий синдром носить атиповий характер, тести з фізичним навантаженням менш інформативніУ

Інфаркт міокарда і вагітністьКлінічний випадокПацієнтка Ю., 33 м, 7-8 тиж.,У малому

Не гостре виникнення симптомівЗміни на ЕКГ та/або NT- pro BNP

GBD –Глобальний тягар хвороб – група показників , які характеризують смертність

НЕГОСПІТАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ У ВАГІТНИХ показник захворюваності в Україні: 0,78-2,7 на 1000

РЕКОМЕНДАЦІЇ БРИТАНСЬКОЇ ТОРАКАЛЬНОЇ АСОЦІАЦІЇ (BTS) ЩОДО ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ Рентгенографія органів грудної

Регулярна оцінка ступеня тяжкості захворювання у всіх госпіталізованих пацієнтів.При госпіталізації і

Лікування пневмонії у вагітних I категорії амінопеніцилін цефалоспорин II–ІІІ покоління

Критерії ефективності антибіотикотерапіїТемпература <37,5;Відсутність інтоксикації;Відсутність дихальної недостатності (частота дихання менше 20

Американська асоціація інфекційних захворювань (IDSA), Американська торакальна асоціація (ATS), 2016Розробка антибіотикограми