Концепция раннего энтерального питания

медицинской помощи ДЗМ
Руководитель проекта «Респираторный Центр»

the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition
Volume 40 Number 2 February 2016

превосходящими данные рекомендации!!!

48 часов

Doig GS et al. Effect of Evidence-Based Feeding Guidelines on Mortality of Critically Ill Adults: A Cluster Randomized Controlled Trial. JAMA 2008; 300:2731–2741 35(10):1728-37.

для определения пользы от нутритивной терапии
Скрининг всех пациентов ОРИТ

неделю
Пациент в ОРИТ (APACHE II > 10)

ОРИТ
Уровень IL-6

в больнице
Снижение числа пневмоний и смертности

Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27(5):355-373.
Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med. 2001;29(12):2264-2270.
Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med. 2009;35(12):2018-2027.

3 мета-анализа

течение 7 дней
<60% потребности ЭП через неделю

Не конкурент!!!

ЭП!!!

Летальность
Наличие перстальтческих шумов
11,3%
Вялая перистальтка
22,6%
Парез
36%

Reintam A, Parm P, Kitus R, Kern H, Starkopf J. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(3):318-324.

пребывания

Еюнально
Лучшая доставка нутриентов
Снижается риск пневмонии
Показан при риске аспирации
Альтернатива при неудаче постановки гастрального зонда

Гастрально vs Еюнально

статус
НЕ тяжёлой степени тяжести
NRS 2002 <3
NUTRIC score <5
Сможет восполнять 100% потребности в первую неделю

«рефидинг» синдрома
>80% энергии и белка за 48-72 часа
Условия положительного эффекта от нутритивной терапии

– 2,0 г/кг/сутки
Альбумин, преальбумин, трансферин, ЦРБ – не рекомендуется использовать

(13 RCT)
Может быть выше при ожогах
Может быть выше при тяжёлой сочетанной травме
Снижение на 50% летальности при обеспечении совокупной белковой (1,3 г/кг) и энергетической потребности

Hoffer et al.
Weijs PJ, Sauerwein HP, Kondrup J. Protein recommendations in the ICU: G protein/kg body weight—which body weight for underweight and obese patients? Clin Nutr. 2012;31(5):774-775.

перед стандартной формулой

плохо…
…но логично

А у Вас есть протокол???

плохо…
…но логично

А у Вас есть протокол???

гипергликемии
Рост заболеваемости Сахарным Диабетом второго типа (СД-2)
Стрессовая гипергликемия
Доказанные отрицательные эффекты гипергликемии
Отсутствие стандартов лечения различных типов нарушений углеводного обмена

Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin EndocrinolMetab 2002; 87:978-982
Wallymahmed ME, Dawes S, Clarke G, Saunders S, Younis N, MacFarlane IA. Hospital in-patients with diabetes: increasing prevalence and management problems. Diabet Med 2005; 22:107-109
Feldman-Billard S, Joubert M, Morello R, Dorey F, Seret-Begue D, Getin-Bouyer F, Jan P, Colobert A, Verlet E, Roques M, Reznik Y. High prevalence of diabetes mellitus and hospital-related hyperglycaemia in French general wards. Diabetes Metab 2013; 39: 454-458
Wexler DJ, Nathan DM, Grant RW, Regan S, Van Leuvan AL, Cagliero E. Prevalence of elevated hemoglobin A1c among patients admitted to the hospital without a diagnosis of diabetes.

11% - 35%

Нет дифференциации между «стресс» гипергликемии и СД
СД чаще у бедного населения
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Using Glucose Algorithm Regulation)
20%
Из них 92% - СД-2

Perencevich EN. Impact of admission hyperglycemia on hospital mortality in various intensive care unit populations. Crit Care Med 2005; 33: 2772-2777
Krinsley JS. Glycemic control, diabetic status, and mortality in a heterogeneous population of critically ill patients before and during the era of intensive glycemic management: six and one-half years experience at a university-affiliated community hospital. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2006; 18: 317-325
Treggiari MM, Karir V, Yanez ND, Weiss NS, Daniel S, Deem SA. Intensive insulin therapy and mortality in critically ill patients. Crit Care 2008; 12: R29
Falciglia M, Freyberg RW, Almenoff PL, D’Alessio DA, Render ML. Hyperglycemia-related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis. Crit Care Med 2009; 37: 3001-3009
Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003; 290: 2041-2047
Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart GK, Hegarty C, Bailey M. Blood glucose concentration and outcome of critical illness: the impact of diabetes. Crit Care Med 2008; 36: 2249-2255
Hermanides J, Bosman RJ, Vriesendorp TM, Dotsch R, Rosendaal FR, Zandstra DF, Hoekstra JB, DeVries JH. Hypoglycemia is associated with intensive care unit mortality. Crit Care Med 2010; 38: 1430-1434
Stegenga ME, Vincent JL, Vail GM, Xie J, Haney DJ, Williams MD, Bernard GR, van der Poll T. Diabetes does not alter mortality or hemostatic and inflammatory responses in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38: 539-545

<11 mmol/L

Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart GK, Taori G, Hegarty C, Bailey M. The interaction of chronic and acute glycemia with mortality in critically ill patients with diabetes. CritCare Med 2011; 39: 105-111
Hoang QN, Pisani MA, Inzucchi S, Hu B, Honiden S. The prevalence of undiagnosed diabetes mellitus and the association of baseline glycemic control on mortality in the intensive care unit: a prospective observational study. J Crit Care 2014; 29: 1052-1056

повышалась у пациентов без СД
Исследование 44 964 пациентов
Гликемия ≥ 7,8 mmol/L летальность выше, чем в группе 4,4-7,8 mmol/L
Летальность повышалась у пациентов с СД
4,4-6,1 mmol/L в сравнении с группой 6,2-10 mmol/L

Krinsley JS, Schultz MJ, Spronk PE, Harmsen RE, van Braam Houckgeest F, van der Sluijs JP, Mélot C, Preiser JC. Mild hypoglycemia is independently associated with increased mortality in the critically ill. Crit Care 2011; 15: R173

гипогликемии

Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart GK, Taori G, Hegarty C, Bailey M. Hypoglycemia and outcome in critically ill patients. Mayo Clin Proc 2010; 85: 217-224

СД-2

Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart G. Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252
Ali NA, O’Brien JM, Dungan K, Phillips G, Marsh CB, Lemeshow S, Connors AF, Preiser JC. Glucose variability and mortality in patients with sepsis. Crit Care Med 2008; 36: 2316-2321
Krinsley JS. Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critically ill patients. Crit Care Med 2008; 36: 3008-3013
Krinsley JS. Glycemic variability and mortality in critically ill patients: the impact of diabetes. J Diabetes Sci Technol 2009; 3:1292-1301
Lundelin K, Vigil L, Bua S, Gomez-Mestre I, Honrubia T, Varela M. Differences in complexity of glycemic profile in survivors and nonsurvivors in an intensive care unit: a pilot study. CritCare Med 2010; 38: 849-854
Donati A, Damiani E, Domizi R, Botticelli L, Castagnani R, Gabbanelli V, Nataloni S, Carsetti A, Scorcella C, Adrario E, Pelaia P, Preiser JC. Glycaemic variability, infections and mortality in a medical-surgical intensive care unit. Crit Care Resusc 2014; 16:13-23
Meyfroidt G, Keenan DM, Wang X, Wouters PJ, Veldhuis JD, Van den Berghe G. Dynamic characteristics of blood glucose time series during the course of critical illness: effects of intensive insulin therapy and relative association with mortality. Crit CareMed 2010; 38: 1021-1029

затраты

энтерального питания?
Нисколько

Парадокс:
При очевидной необходимости время на выбор питания минимально
Не требует экстренного принятия решений

типа HbA1c < 7 – возможно целесообразно поддержание 6,2-10 mmol/L
СД-2 типа HbA1c > 7 допустимо 10-14 mmol/L (защитный механизм)
Без деления на группы, целевыми значениями могут являться 6-10 mmol/L
Не допускать колебаний глюкозы
Избегать гипогликемии

Требуются дальнейшие исследования!!!

для назначения специализированных смесей
Нет противопоказаний для рутинного назначения специализированных смесей
Специализированные смеси показаны
При тяжёлой хирургической патологии
В нейрохирургии
В общей реанимации
При ожогах

чём мечтает мой пациент?

Этические вопросы