Лабораторные методы в дифференциальной диагностике анемий

Анемия – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина и/или количества эритроцитов

анемия I степени (легкая)
110–90 г/л
анемия II степени (средней тяжести)
90-70

Анемии вследствие нарушения эритропоэза
дефицитные, апластические
Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов

Нарушение эритропоэза

Недостаточность костного мозга
Апластические анемии
Врожденные дизэритропоэтические анемии
Замещение костного

Гемолитические анемии

Наследственные
Врожденные дефекты мембраны эритроцитов
Дефекты ферментных систем эритроцитов

микроцитарные
MCV – менее 80 фл
нормоцитарные
MCV – 80-95 фл
макроцитарные
MCV –

гипорегенераторные
Ретикулоциты менее 150/00 (1,5%)
регенераторные
Ретикулоциты 15-50 0/00 (1,5-5%)
гиперрегенераторные
Ретикулоциты более 50

гипохромные
MCH < 27 пг, ЦП <0,85
нормохромные
MCH – 27-31 пг, ЦП

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ
Прелатентный дефицит железа
Латентный дефицит железа
Железодефицитная анемия

Прелатентный дефицит железа:
потеря железа только из депо
гемоглобиновый и транспортный фонды сохранены
критериев

Латентный дефицит железа:
составляет 70% всех ЖДС
потеря железа из депо, тканей и

Латентный дефицит железа
Сидеропенический синдром
Гемоглобин нормальный

ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Дистрофические изменения кожи и ее придатков (выпадение волос, ломкость ногтей, койлонихии;

Железодефицитная анемия:
составляет 30% от всех ЖДС
потеря железа из депо, тканей и

Железодефицитная анемия
Сидеропенический синдром
Анемический синдром

ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Риск дефицита железа для плода и новорожденного ребенка

нарушение роста массы мозга
нарушение

Риск дефицита железа для детей и подростков

частая инфекционная заболеваемость
нарушение когнитивных функций
синдром

Риск дефицита железа для взрослых

синдром хронической усталости
более тяжелое течение хронических заболеваний
ранняя

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЖДА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

алиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного

Хроническая постгеморрагическая анемия

длительная по времени и небольшая по объему потеря крови

Потребность в железе во время беременности

дополнительные эритроциты беременной женщины 450 мг
на

Диагностика

снижение гемоглобина, количества эритроцитов
«ручной» метод: снижение цветового показателя, анизоцитоз, пойкилоцитоз, увеличение

Критерии диагностики, рекомендуемые ВОЗ
снижение уровня железа сыворотки < 12 мкмоль/л
повышение ОЖСС

Проблемы применения солевых препаратов железа

возможность передозировки и отравлений вследствие негибкого дозирования

Структура гидроксид полимальтозного комплекса

[Fe O2/3(OH)4/3(OH2)7/3]n[(C6H10O5)m]a
n= прибл. 260
m= прибл. 7
a= прибл. 17
Комплекс

Свойства и преимущества препаратов железа на основе гидроксид полимальтозного комплекса

высокая эффективность
высокая

Принципы терапии ЖДА препаратами железа

Принцип I
ПЕРОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА

Принцип II
АДЕКВАТНОСТЬ ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА
препараты железа рассчитываются конкретному больному с учетом:
степени

Терапевтический план НИИ детской гематологии для лечения ЖДА

Принцип III
ДОСТАТОЧНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА
ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА
Излечением от ЖДА считается преодоление

Принцип IV
КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА
ретикулоцитарная реакция на 7-10 день от

Принцип V
ВЫЯВЛЕНИЕ И УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

Принципы терапии ЖДА препаратами железа

алиментарный

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА (внутривенные, внутримышечные)

при тяжелых формах ЖДА (3% больных)
при

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ И ПРИВИВКИ

Проведение профилактических прививок у детей с железодефицитной анемией

КЛЮЧ К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЖДС - правильное, полноценное

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

Мегалобластные анемии – это гетерогенная по этиологии группа анемий, характеризующихся наличием

Более чем в 95% случаев развитие мегалобластной анемии является результатом дефицита

Кобаламин, связанный с белками

1 – нарушение секреции соляной кислоты
2 – недостаточность

Фолаты, содержащиеся в пищевых продуктах, чувствительны к свету и окислению и

Клинические проявления

анемический синдром
признаки поражения желудочно-кишечного тракта
неврологическая симптоматика
У детей раннего возраста

Анализы, подтверждающие наличие мегалобластной анемии
Клинический анализ крови с обязательным определением эритроцитарных

Диагностика

Общий анализ крови – снижение гемоглобина, выраженный анизопойкилоцитоз, наличие телец Жолли

Миелограмма – число миелокариоцитов повышено; отмечаются признаки мегалобластного типа кроветворения –

Концентрация витамина В12 в сыворотке:
Норма – 200-500 пг/мл
Низкая – ниже

Витамин В12-дефицитная анемия
Устранение причины дефицита (если возможно)
Патогенетическая терапия ‒ введение витамина

Фолиеводефицитная анемия
Устранение причины дефицита (если возможно)
Патогенетическая терапия ‒ введение фолиевой кислоты.
Дозировка:
У

Ретикулоцитарный криз – повышение количества ретикулоцитов с 3-4 дня; максимальный подъем

Витамин В12-дефицитная анемия ‒ на стадии поддерживающей терапии – 1 раз

Гемолитические анемии у детей

Гемолитические анемии - заболевания различной этиологии, при которых происходит интенсивная

Гемолитические анемии у детей

Несостоятельность мембраны эритроцитов вследствие:
воздействия внутриклеточных факторов:
дефекты

Независимо от причины гемолиза:
Клинические проявления:
анемический синдром
желтуха
Лабораторные проявления:
Анемия
Ретикулоцитоз
Увеличение непрямого

Гемолитические анемии у детей

Локализация гемолиза
внутрисосудистый гемолиз
внесосудистый гемолиз
Течение гемолиза

Внутрисосудистый гемолиз

Внутриклеточный гемолиз

Гемолитические анемии

Наследственные
Врожденные дефекты мембраны эритроцитов
Дефекты ферментных систем эритроцитов

Мембранопатии

Дефекты строения скелета мембраны эритроцитов:
наследственный сфероцитоз
наследственный эллиптоцитоз

Мембрана эритроцитов – двухслойная оболочка из фосфо- и гликолипидов и холестерина,

Частота: 1:5000
Наследование:
аутосомно-доминантное – 75%,
аутосомно-рецессивное + новые мутации – 25%
молекулярный дефект

Наследственный сфероцитоз

дефицит скелетного белка

секвестрация эритроцитов в системе макрофагов селезенки

потеря мембраной

Наследственный сфероцитоз

Нормальные эритроциты

Сфероцитоз

Общий анализ крови – снижение гемоглобина, ретикулоцитоз, MCV на

Наследственный сфероцитоз

Уменьшение среднего диаметра эритроцитов –
сдвиг кривой Прайс-Джонса влево

Снижение осмотической

Клиническая картина:

Наследственный сфероцитоз

Бессимптомные формы
Клиники нет
Изменения ОРЭ , небольшое снижение среднего

Наследственный сфероцитоз

Осложнения:

Гемолитический криз – резкое усиление процессов гемолиза, нередко на

Признаки гемолиза – анемия, желтуха, ретикулоцитоз, увеличение непрямого билирубина, повышение ЛДГ
Спленомегалия
Наличие

Наследственный сфероцитоз

Лечение:

Бессимптомные формы
Лечения не требуется
УЗИ контроль состояния желчных путей
Легкая и

Наследственный сфероцитоз

Спленэктомия:

При бессимптомных и легких формах не требуется
При среднетяжелых и

Ферментопатии

Недостаточность эритроцитарных ферментов:
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
пируваткиназа
глюкозофосфат изомераза

ген - на Х-хромосоме – наследование Х-сцепленное, болеют мальчики; редко девочки

острая гемолитическая анемия
развивается спустя несколько часов или дней от начала приема

Форма с хроническим гемолизом встречается редко
Гемолиз усугубляется приемом лекарств или лихорадкой
анемия

Гемолиз при всех вариантах мутаций
примахин, хинин, хинакрин
нитрофураны,
тубазид, фтивазид, ПАСК
налидиксовая к-та
нафталин
делагил

Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД)

Диагностика:

Признаки внутрисосудистого гемолиза – увеличение непрямого билирубина,

Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД)

Лечение:

устранение провоцирующего фактора
инфузионная терапия, контроль функции почек
трансфузии

Гемоглобинопатии

аномальные гемоглобины

Качественные

Количественные

талассемии

по современной классификации относятся к анемиям с нарушением созревания

Талассемия -

Молекула гемоглобина

Гены, контролирующие синтез глобинов

Синтез глобиновых цепей в процессе развития

HbA (α2β2)

Талассемии – группа генетически обусловленных заболеваний, связанных с уменьшением или отсутствием

β-талассемия

Распространенность:
Средиземноморское побережье
Закавказье
Средняя Азия
В Азербайджане до 10%,
В отдельных регионах Италии

β-талассемия

Увеличение синтеза δ и γ-цепей

Избыток α-цепей

Преципитация избытка цепей

Гемолиз

Неэффективный эритропоэз

Анемия

Вторичная перегрузка Fe

Экстрамедуллярное

Хронический гемолиз, желтуха
Гепатоспленомегалия, гиперспленизм
ЖКБ
Скелетные деформации, боли в костях и суставах, патологические

β-талассемия

Лабораторно:

Микроцитарная гипохромная анемия
Эритроцитоз, незначительный ретикулоцитоз, нормобласты в периферической крови
Мишеневидные клетки
Повышение HbA2

β-талассемия

Малая форма
Может быть бессимптомной, уровень Hb в норме, небольшая иктеричность склер,

Пожизненная заместительная терапия эр. массой – регулярные трансфузии!!!
Хелаторная терапия
Спленэктомия
Трансплантация костного мозга

α-талассемия

Наследование:

норма

Гемоглобин Bart’s (γ4) – синдром водянки плода

Гемоглобинопатия Н (β4)

α+-талассемия (немое

α-талассемия

Клиническая картина

Немое носительство – фенотипически трудно отличимы от здоровых детей. MCV

α-талассемия

Терапия:

Немое носительство – терапии не требуется
Минимальные проявления – аналогично малой форме

Качественные гемоглобинопатии

Аномалии первичной структуры молекулы гемоглобина

Замена аминокислот в α или β-цепи

HbS имеет больший отрицательный заряд
Деоксиформа HbS менее растворима, после передачи О2

Серповидно-клеточная анемия

Клиническая картина

проявляется после 6 мес
Гемолитические кризы (с ознобом и гемоглобинурией)
Болезненность

Серповидно-клеточная анемия

Кризы

Вазоокклюзивный (болевой) криз - самое частое проявление
Дактилит (синдром рук-ног)
Костные
Абдоминальные (опоясывающий

Серповидно-клеточная анемия

Диагностика

ОАК
Нормоцитарная анемия
Ретикулоцитоз
Серповидные клетки (при уровне HbS>60%)
В период криза – увеличение

Серповидно-клеточная анемия

Терапия

Инфузионная терапия, анальгетики
Трансфузионная терапия – только по показаниям (с осторожностью!!!,

Эритроциты содержат преципитаты Hb, не способны изменять форму, легко разрушаются

Обычно презентация после 6 мес, с гемолитического криза
Признаки гемолитической анемии; часто

Аномальные нестабильные гемоглобины

Диагностика

ОАК – Hb и RBC нормальные или снижены, MCV

Преимущественно консервативное: симптоматическая и заместительная терапия по показаниям
Фолиевая кислота
Спленэктомия как правило

Приобретенные гемолитические анемии

Изоиммуные
гемолитическая болезнь новорожденных
трансфузия несовместимых по группе и/или Rh-фактору компонентов

Иммунные гемолитические анемии

Антитела

Тепловые
Связывают эритроциты при Т 36°C

Холодовые
Связывают эритроциты при Т ≤

Иммунные гемолитические анемии

Антитела

Агглютинины
Только агглютинация эритроцитов

Гемолизины
Активация комплемента и лизис эритроцитов

полные

неполные

Иммунные гемолитические анемии

эритроциты + антитела

Клиренс системой фагоцитирующих макрофагов селезенки

Активация комплемента и

Иммунные гемолитические анемии

Идиопатические
Вторичные
Инфекции
Иммунодефицитные синдромы
Аутоиммунные заболевания
Лимфопролиферативные синдромы (ХЛЛ, лимфомы)
Опухоли
Лекарства

Иммунные гемолитические анемии

Возможные механизмы лекарственно-индуицрованного гемолиза

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) иммуноопосредованная деструкция эритроцитов в результате продукции

Диагноз АИГА документируется положительной прямой пробой Кумбса (прямой антиглобулиновый тест)

Иммунные гемолитические

самая частая форма у взрослых и детей
чаще всего идиопатическая; вторичная при

Анемия, ретикулоцитоз (в первые дни – снижение ретикулоцитов из-за быстрого клиренса

Глюкокортикоиды (Стартовая доза преднизолона составляет 2 мг/кг. До нормализации уровня гемоглобина,

у детей редко; часто связана с вирусной инфекцией (гепатит, инфекционный мононуклеоз,

Глюкокортикоиды , циклофосфан, интерферон-α используются, но недостаточно эффективны
Дезагреганты и средства, улучшающие

антитела класса IgG, связывающиеся с эритроцитами при низкой температуре и активирующими

Глюкокортикоиды - не эффективны
Инфузионная терапия во время криза
Не допускать переохлаждения
Заместительная терапия

Тромботические микроангиопатические гемолитические анемии (ТМАГА)
ДВС
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) – синдром Гассера
Тромботическая тромбоцитопеническая

Тромботические микроангиопатические гемолитические анемии (ТМАГА)

Причины фрагментации эритроцитов:
альтерационные изменения сосудов
наличие тромбов
образование фибриновых

Описан в 1949 году Гассером в виде сочетания:
Гемолитическая анемия
Тромбоцитопения
Острая почечная недостаточность

Гемолитико-уремический

В 1983 г. выделен веротоксин Echerichii Coli O157:H7 (Vero cytotoxin E

Микробы:
Shigella dysenteria
Salmonella typhi
Campylobacter jejuni
Streptococcus pneumoniae
Пневмококк
Клостридии
Вирусы:
Coksackiae
Influenzae
Epstein-Barr
Аденовирусы
Энтеровирусы

Гемолитико-уремический синдром

Полиэтиологическое заболевание

Патоморфология

Уровень поражения: от острого гломерулонефрита до некроза коркового вещества.
Гистологическое исследование выявляет:
Тромбоз

Лихорадка.
Неиммунная гемолитическая анемия (механическая).
Неиммунная тромбоцитопеническая пурпура (потребления).
Острая почечная недостаточность.
Поражение центральной нервной

Критерии лабораторной диагностики

Появление свободного гемоглобина в моче, эритроцитов, фибриновых сгустков, лейкоцитов,

Зависит от периода заболевания и тяжести поражения почек.
В продромальном периоде проводят:
регидрационную

Выздоровление.
Резидуальные ренальные симптомы с нормальной функцией почек.
Умеренная недостаточность функции почки.
Хроническая почечная