Малярия. Актуальность проблемы малярии

Содержание

Слайд 2

Malaria (англ.), paludisme (франц.), Wechselfieber (нем.), paludismo (исп.) Син.: болотная лихорадка,

Malaria (англ.), paludisme (франц.), Wechselfieber (нем.), paludismo (исп.)
Син.: болотная лихорадка, intermittant

fever, marsh fever, ague, paludism,
fievre palustre, fievre paludienne, Koldfeber, Kaltes Fieber, seisonizmo

Малярия —
острый антропонозный трансмиссивный протозооз,
склонный к эндемическому распространению
в регионах с субтропическим и тропическим климатом,
характеризуется специфическим поражением эритроцитов,
протекает циклически с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии,
увеличением печени и селезёнки,
возникновением анемии,
развитием рецидивов болезни.

Слайд 3

Актуальность проблемы малярии ► Малярия включена Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в

Актуальность проблемы малярии

► Малярия включена Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в число

10 наиболее значимых инфекций наряду с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией
► Малярия эндемична в 101 стране и территории, где инфицированы 41% популяции и ежегодно регистрируют от 350 до 500 млн свежих случаев болезни, из которых 2 – 3 млн, в основном среди детей младше 5 лет, заканчиваются летально
► Широко распространяются лекарственная устойчивость плазмодиев и резистентность комаров к основным инсектицидам
► Возрастает интенсивность завоза малярии в свободные от неё регионы мира и угроза формирования новых активных очагов инфекции
► Отсутствуют надёжные методы контроля эффективности лечения больных и средства специфической профилактики инфекции
Слайд 4

Слайд 5

Динамика числа впервые выявленных случаев малярии в Российской Федерации в 1995

Динамика числа впервые выявленных случаев малярии в Российской Федерации в 1995

– 2007 гг.

© МЗ РФ, Федеральный центр Роспотребнадзора (1995-2007).

2007

Слайд 6

*Примечание: данные паразитологического отдела Центра эпидемиологии и гигиены Роспотребнадзора СПб Динамика

*Примечание: данные паразитологического отдела Центра эпидемиологии и гигиены Роспотребнадзора СПб

Динамика числа

случаев малярии у взрослых в Санкт-Петербурге в 1987–2007 гг.*
Слайд 7

Распределение изученных завозных случаев малярии по регионам заражения в различные периоды

Распределение изученных завозных случаев малярии по регионам заражения
в различные периоды

наблюдения

40%

36%

48%

37%

15%

30%

15%

17%

31%

4%

(52 чел.)

(68 чел.)

(152 чел.)

(117 чел.)

27%

23%

27%

23%

Слайд 8

Распределение изученных завозных случаев малярии в зависимости от вида плазмодиев и

Распределение изученных завозных случаев малярии в зависимости от вида плазмодиев
и

периода наблюдения

48%

48%

63%

33%

86%

11%

77%

21%

Слайд 9

Динамика сроков поступления в стационар больных малярией в различные периоды наблюдения

Динамика сроков поступления в стационар больных малярией в различные
периоды

наблюдения

30%

38%

32%

27%

56%

17%

26%

47%

27%

Слайд 10

Распределение завозных случаев малярии в зависимости от диагноза направившего учреждения

Распределение завозных случаев малярии
в зависимости от диагноза направившего учреждения

Слайд 11

Распределение завозных случаев трехдневной (P.vivax) и тропической (P.falciparum) малярии в зависимости

Распределение завозных случаев трехдневной (P.vivax) и тропической (P.falciparum) малярии в
зависимости

от сроков развития болезни после
выезда пациентов из эндемичных регионов
Слайд 12

Plate from "Quinologie", Paris, 1854, showing bark of Quinquina calisaya (from

Plate from "Quinologie", Paris, 1854, showing bark of Quinquina calisaya (from

Bolivia).

Возбудитель малярии (Oscillaria malariae, в последствии
– P. falciparum) впервые был в 1880 г описан в г.Константине (Алжир) в 1880 г. в ходе исследований «малярийного пигмента» французским военным врачом, Нобелевским лауреатом за 1909 г., Charles Louis Аlphonse Laveran

Открытие лечебных свойств коры хинного дерева восходит к ХVII веку и связываеся с успешным излечением врачом Juan del Vego жены вице-консула Перу графини Chinchon от лихорадки в 1640 г. c помощью «перуанской коры» («peruvian bark» или «Iesuit bark), предоставленой Don Francisco Lopez de Cаnnizares (Loxa, Ecuador), который применял кору для лечения лихорадки с 1630 г.

Передача плазмодиев комарами Anopheles была установлена Ronald Ross (1897) в Индии

Хронология изучения малярии

Слайд 13

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ МАЛЯРИИ

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ МАЛЯРИИ

Слайд 14

Риск заражения Plasmodium falciparum в регионах мира World Health Organization, November 2002.

Риск заражения Plasmodium falciparum
в регионах мира

World Health Organization, November

2002.
Слайд 15

Возбудители малярии относятся к царству Animalia, подцарству Protozoa, типу Apicomplexa, классу

Возбудители малярии относятся к царству Animalia, подцарству Protozoa, типу Apicomplexa, классу

Sporozoea, подклассу Coccidia, отряду Eucoccidiida, подотряду Haemosporina, роду Plasmodium.
В естественных условиях у человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев, отличающиеся по ряду экологических, биоморфологических параметров и клинико-эпидемиологической характеристике вызываемых ими заболеваний:
Р. vivax (Grassi et Feletti, 1890) Labbe, 1899 — возбудитель
трёхдневной, или P. vivax-малярии
Р. malariae (Laveran, 1881) Grassi et Feletti, 1890 —возбудитель
четырёхдневной, или P. malariae-малярии
Р. falciparum (Laverania falcipara) Welch, 1897 —возбудитель
тропической, или Р. falciparum-малярии
P. ovale Stephens, 1922 — возбудитель P. ovale-малярии
(типа трехдневной)

ЭТИОЛОГИЯ МАЛЯРИИ

Слайд 16

Комар рода Anopheles – окончательный хозяин малярийных плазмодиев

Комар рода Anopheles –
окончательный хозяин малярийных плазмодиев

Слайд 17

From Kiszewksi et al., 2004. American Journal of Tropical Medicine and

From Kiszewksi et al., 2004. American Journal of Tropical Medicine and

Hygiene 70(5):486-498.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ОСНОВНЫХ ВИДОВ
КОМАРОВ Anopheles spp.

Слайд 18

Схема жизненного цикла малярийных плазмодиев Спорогония (при >16°C) Длительность при разной

Схема жизненного цикла малярийных плазмодиев

Спорогония (при >16°C)
Длительность при разной

t°C
16° 25 ° 30°
P. vivax 45 дн 10 дн 6,5 дн
P. ovale ? 16 дн ?
P. malariae - 16 дн ?
P. falciparum - 12дн 8 дн

Преэритроцитарная
шизогония (в днях)
P. vivax (тахизоиты) 8
P. ovale (тахизоиты) 9
P. malariae - 15
P. falciparum - 6

Параэритроцитраная
Шизогония – 1-18 (24) мес
P. vivax (брадизоиты)
P. ovale (брадизоиты)

Эритроцитарная
шизогония

P.v.-
P.o.- 48 ч
P.f.-
P.m.- 72 ч

Гаметоцитогония

Anopheles spp. ♀

Человек

♀

♂

♂

♀

Слайд 19

Схема жизненного цикла малярийных плазмодиев

Схема жизненного цикла
малярийных плазмодиев

Слайд 20

Схема жизненного цикла малярийных плазмодиев

Схема жизненного цикла малярийных плазмодиев

Слайд 21

Эритроцитарная шизогония Выход мерозоитов P.falciparum из разрушенного эритроцита

Эритроцитарная шизогония

Выход мерозоитов P.falciparum из разрушенного эритроцита

Слайд 22

Инвазия эритроцита мерозоитами малярийного плазмодия Продолжительность процесса 30”

Инвазия эритроцита мерозоитами малярийного плазмодия

Продолжительность
процесса 30”

Слайд 23

Остаточный неактивный очаг Остаточный активный очаг Эндемичный очаг Оздоровлённый очаг Новый


Остаточный
неактивный
очаг

Остаточный
активный
очаг

Эндемичный
очаг
Оздоровлённый
очаг

Новый
активный
очаг

Новый потенциальный

очаг

Гипоэндемичный очаг – СИ ≤10%

Мезоэндемичный очаг – СИ = 11-50%

Гиперэндемичный очаг – СИ ≥51%

Голоэндемичный очаг – ПИ ≥75%

Псевдоочаг


Дети в возрасте до 2-х лет

Дети в возрасте 2 – 9 лет

Типы малярийных очагов

Слайд 24

Механизм розеткообразования эритроцитов при P.falciparum малярии

Механизм розеткообразования эритроцитов при P.falciparum малярии

Слайд 25

(По А.Я. Лысенко с изменениями)

(По А.Я. Лысенко с изменениями)

Слайд 26

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МАЛЯРИИ ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: P. falciparum –малярия: 10(8) – 14(16)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МАЛЯРИИ

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД:
P. falciparum –малярия: 10(8) – 14(16)

дней
P. vivax-малярия: 11 – 20 дней
(короткая инкубация)
6 – 12 (18) мес
(длительная инкубация)
P. ovale –малярия: 11 – 16 дней
P. malariae –малярия: 3 -7 нед
Слайд 27

ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ: Общетоксический синдром с приступами лихорадки через 1 (P. falciparum-,

ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ:
Общетоксический синдром с приступами лихорадки через 1 (P. falciparum-, P.

vivax, P. ovale –малярия) или 2 (P. malariae -малярия) дня со стадиями «озноба», «жара» и «пота»
Анемия, преимущественно гемолитического типа
Увеличение печени и селезёнки
У неиммунных лиц в течение первой недели болезни при P. falciparum- и P. vivax-малярии лихорадка часто имеет неправильный тип, анемия и
гепато-спленомегалия выявляются в конце 1-й – начале 2-й нед болезни

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МАЛЯРИИ

Слайд 28

Слайд 29

Специфические: Неспецифические: Малярийная кома Пневмония ИТШ Трофические Анемия расстройства Острая почечная

Специфические: Неспецифические:
Малярийная кома Пневмония ИТШ Трофические Анемия расстройства

Острая почечная и Абсцессы
печёночная Пиелонефрит
недостаточность Стоматит ДВС-синдром Острая дыхательная
недостаточность (РДСВ) Психозы Гемоглобинурия

ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МАЛЯРИИ

Специфические осложнения развиваются на 1-2 нед болезни при злокачественной P.falciparum-малярии у неиммунных пациентов

Слайд 30

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФОРМЫ P.falciparum МАЛЯРИИ Малярийная кома Анемия Острая почечная недостаточность

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФОРМЫ P.falciparum МАЛЯРИИ

Малярийная
кома

Анемия

Острая почечная недостаточность

Слайд 31

Алгоритм лечебно-диагностической тактики при малярии Малярию следует предполагать в следующих случаях:

Алгоритм лечебно-диагностической тактики при малярии

Малярию следует предполагать
в следующих случаях:
⬥ Лихорадка

в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе
⬥ Лихорадка в период 3 мес после гемотрансфузий или внутривенных инфузий
⬥ Лихорадка у новорождённого в первые 3 мес жизни
⬥ Лихорадка неясного генеза
⬥ Спленомегалия неясного генеза
⬥ Анемия неясного генеза
⬥ Лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза
⬥ Острое лихорадочное заболевание в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август)
Слайд 32

Провизорный диагноз малярии делает необходимым: ►Госпитализацию пациента в инфекционный стационар ►

Провизорный диагноз малярии делает необходимым:
►Госпитализацию пациента в инфекционный
стационар
► Микроскопию

мазка и толстой капли крови (взятие
препаратов крови производится независимо от
уровня температуры в момент исследования)
При отрицательном результате – повторное
исследование крови через 8-10 ч
►Назначение предварительного лечения, не
дожидаясь результатов микроскопии крови
►Выбор препаратов проводят с учётом формы
тяжести и сроков развития болезни, а также
региона инфицирования

Алгоритм лечебно-диагностической тактики при малярии

Слайд 33

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МИКРОСКОПИЯ ТОЛСТОЙ КАПЛИ И МАЗКА КРОВИ ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ ParaSight-F®,Malaquick® OptiMAL®,

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА

МИКРОСКОПИЯ
ТОЛСТОЙ КАПЛИ И МАЗКА КРОВИ

ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ
ParaSight-F®,Malaquick®
OptiMAL®, KAT-test и др.

ПЦР-
ДИАГНОСТИКА

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИКИ МАЛЯРИИ

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ:
ИФА, НРИФ, РИА

Слайд 34

1: Эритроциты; 2-18: Трофозоиты ( 2-10 соответствуют юным кольцевидным трофозоитам); 19-26:

1:  Эритроциты; 2-18:  Трофозоиты ( 2-10 соответствуют юным кольцевидным трофозоитам); 19-26:  Шизонты

( 26 – разрушенный шизонт); .27, 28:  зрелые (женские) макрогаметоциты; 29, 30: зрелые (мужские) микрогаметоциты
Illustrations from: Coatney GR, Collins WE, Warren M, Contacos PG.  The Primate Malarias.  U.S. Department of Health, Education and Welfare, Bethesda, 1971.

Plasmodium falciparum в препратах крови

Тонкий мазок крови

Толстая капля крови

Слайд 35

1: Эритроциты; 2-6: Юные (кольцевидные) трофозоиты; 7-18: Зрелые трофозоиты; 19-27: Шизонты;

1: Эритроциты; 2-6:  Юные (кольцевидные) трофозоиты;  7-18:  Зрелые трофозоиты; 
19-27:  Шизонты; 28-29:  Макрогаметоциты

(женские);  30:  Микрогаметоциты (мужские)
Illustration from: Coatney GR, Collins WE, Warren M, Contacos PG.  The Primate Malarias. 
U.S. Department of Health, Education and Welfare, Bethesda, 1971.

Тонкий мазок крови

Plasmodium vivax в препаратах крови

Толстая капля крови

Слайд 36

Plasmodium ovale в препаратах крови 1: Эритроциты; 2-5: Юные (кольцевидные) трофозоиты;

Plasmodium ovale в препаратах крови

1:  Эритроциты; 2-5: Юные (кольцевидные) трофозоиты;  6-15: 

Зрелые трофозоиты; 16-23:  Шизонты;  24: Макрогаметоциты (женские);  25: Микрогаметоциты (мужские)
Illustration from: Coatney GR, Collins WE, Warren M, Contacos PG.  The Primate Malarias.  U.S. Department of Health, Education and Welfare, Bethesda, 1971.

Тонкий мазок крови

Толстая капля крови

Слайд 37

Plasmodium malariae в препаратах крови Тонкий мазок крови 1: Эритроциты; 2-5:

Plasmodium malariae в препаратах крови

Тонкий мазок крови

1:  Эритроциты; 2-5: Юные (кольцевидные)

трофозоиты;  6-13:  Зрелые трофозоиты; 14-22:  Шизонты; 23: Развивающийся гаметоцит; 24: Макрогаметоциты ( женские); 25: Микрогаметоциты (мужские)
Illustration from: Coatney GR, Collins WE, Warren M, Contacos PG.  The Primate Malarias.  U.S. Department of Health, Education and Welfare, Bethesda, 1971.

Толстая капля крови

Слайд 38

Оценка результатов микроскопической диагностики малярии

Оценка результатов микроскопической диагностики малярии

Слайд 39

Слайд 40

Артемизинин и его производные Малярон (атоваквон+прогуанил) Эффект ряда противомалярийных препаратов на

Артемизинин
и его
производные

Малярон (атоваквон+прогуанил)

Эффект ряда противомалярийных препаратов
на стадии жизненного цикла

Plasmodia spp.

Примахин

Слайд 41

РАСПРOСТРАНЕНИЕ ХЛОРОХИНО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ P. falciparum

РАСПРOСТРАНЕНИЕ ХЛОРОХИНО-УСТОЙЧИВЫХ
ШТАММОВ P. falciparum

Слайд 42

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ P. falciparum Фансидар Мефлохин Мефлохин Фансидар Фансидар Мефлохин Хальфан Хинин Хлорохин

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВЫХ
ШТАММОВ P. falciparum

Фансидар
Мефлохин

Мефлохин

Фансидар

Фансидар
Мефлохин
Хальфан
Хинин

Хлорохин

Слайд 43

Слайд 44

РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (2005) ПО ЛЕЧЕНИЮ P. falciparum- МАЛЯРИИ Artesunate + amodiaquine

РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (2005) ПО ЛЕЧЕНИЮ P. falciparum- МАЛЯРИИ
Artesunate + amodiaquine

(для территорий, где частота монотерапии амодиахином > 80%)
Artesunate + mefloquine (относительно безопасные данные по использованию в Африке)
Artesunate + sulfadoxine/pyrimethamine (Fansidar®)
(для территорий, где частота применения фансидара > 80%)
5. Dihydroartemisinin + piperaquine (Duo-Cotexin®)
Artemether + lumefantrine (Coartem® Novartis)

© World Health Organization, 2005

Artemisinin-based combination therapies (ACTs )
для Р. falciparum - малярии:

Слайд 45

Artemisinin-based combination therapies (ACTs ) для Р. falciparum - малярии Coartem™,

Artemisinin-based combination therapies (ACTs ) для Р. falciparum - малярии

Coartem™, Riamet™


(Artemether 20 мг +
lumefantrine 120 мг)

По 4 табл 2 раза в день
в течение 3 дней

Artesunate +
mefloquine

Артезунат по 4 мг/кг 1 раз в день 3 дня
Мефлохин 25 мг/кг во 2-й день и
15 мг/кг в 3-й день лечения

Duo-Cotecxin®
(Dihydroartemisinin 40 mg
+ piperaquine 320 mg)

Дни Взрослые Дети
лечения 6-11лет 11-16 лет
1-й 3 таб 2 таб. 1,5 таб.
2-й 3 таб. 2 таб. 1,5 таб.
3-й 2 таб. 2 таб. 1 таб.
Всего: 8 таб. 6 таб. 4 таб.

Слайд 46

Комбинированные препараты для лечения P.falciparum-малярии Взрослые: 4 таб. Дети: 11-20 кг

Комбинированные препараты для лечения P.falciparum-малярии

Взрослые: 4 таб.
Дети: 11-20 кг – 1

таб. 1 приём
21-30 кг – 2 таб. в сутки
31-40 кг – 3 таб.
Курс лечения 3 дня

Malarone™ GlaxoWellcome
(atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg)

Слайд 47

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ (зонах ВОЗ)

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ (зонах ВОЗ)

Слайд 48

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ (зонах ВОЗ)

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ (зонах ВОЗ)

Слайд 49

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ (зонах ВОЗ)

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ (зонах ВОЗ)

Слайд 50

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ Эндемический регион Зона А – ХЛОРОХИН Зона В

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ

Эндемический регион

Зона А – ХЛОРОХИН
Зона В – ХЛОРОХИН+ПРОГУАНИЛ
(или

МАЛЯРОН)
Зона С – МЕФЛОХИН
В Индокитае МЕФЛОХИН+
ДОКСИЦИКЛИН

1 неделя
ДО

4-8 недель
ПОСЛЕ

РЕЖИМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПРИЕМА ПРЕПЕРАТОВ
Доза для взрослых Доза для детей (возраст в годах) Режим
1-2 3-4 5-7 8-10 11-13 приема
ХЛОРОХИН 2 табл. (0,5 г.) ½ таб ¾ таб 1 таб 1 таб 1½-2 таб в неделю
ПРОГУАНИЛ 2 табл. (0,2 г.) ½ таб ½ таб ¾ таб 1 таб 1 ½ таб ежедневно
МАЛЯРОН 1 табл. (0,35 г.) о о о о 1 таб ежедневно
МЕФЛОХИН 1 табл. (0,25 г.) ¼ таб ½ таб ½ таб ¾ таб 1 таб в неделю
ДОКСИЦИКЛИН 0,1г. о о о ½ таб ¾ таб ежедневно

(Малярон–1 нед)

Слайд 51

In Africa: Burundi, Comoros, Ethiopia, Liberia, Mozambique, Sao Tome and Principe,

In Africa: Burundi, Comoros, Ethiopia, Liberia, Mozambique, Sao Tome and Principe,

Sierra Leone, South Africa, Sudan, Zambia, Zanzibar
Outside Africa: Bangladesh, Bolivia, Cambodia, Ecuador, Guyana, Indonesia, Lao PDR, Myanmar, Papua New Guinea, Peru, Philippines, Surinam, Thailand, Viet Nam

© World Health Organization, 2005

РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (2005) ПО ЛЕЧЕНИЮ P. falciparum- МАЛЯРИИ

ACTs РЕКОМЕНДОВАНА ДЛЯ СЛЕДУЮЩИХ СТРАН,
ЭНДЕМИЧНЫХ ПО P. falciparum- МАЛЯРИИ:

Слайд 52

- Предыдущая
Психологические подходы к возрастной периодизации личности
Следующая -
Мифы Древнего Египта

Похожие презентации

Стаціонарне лікування
Изменения, вносимые в действующие формы федерального изменения в медицине
Психология лени
Фізична реабілітація
Понятие о травмах
Оказание первой доврачебной помощи
Пирондық аурулар
Абсцессы и флегмоны ЧЛО
Генетические основы болезней. Наследственные ферментопатии
Сестринский процесс при аллергодерматозах. Синдром Лайелла, отёк Квинке
Селико фосфатты және селикатты цементтер.Құрамы,қасиеттері,артықшылықтары мен кемшіліктері.Қолдану технологиясы
Функциональная анатомия скелета туловища. Соединения костей туловища
Роль медсестры в решении проблем пациентов с хронической обструктивной болезни легких
Пародонт ауруларының емі. Консервативті, хирургиялық, ортопедиялық және аралас әдістері. Жалпы емі
Балалардағы хирургиялық инфекцияның ерекшелігі
Инфекционные заболевания (болезни)
Объективизация диагностики злоупотребления алкоголем при использовании современных биологических маркеров
Средства действующие на ЦНС
Опорно-двигательная система. Строение скелета
Шытырман есеп: «Жақ остеомилиті»
Допплерография
Клинический случай. Меланома мягкой мозговой оболочки
Патофизиология нервной системы
Диагностическое значение онкомаркеров в ранней диагностике рака
Школа диабета. Определение диабета
Травматический шок. Закрытая травма грудной клетки и живота
Абдоминальная хирургия
Обеспечение операций на открытом сердце. Гипотермическая защита и искусственное кровообращение
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть