Медицинские ошибки и риск-менеджмент в больнице

Июль 22, 2022

Главная
Медицина
Медицинские ошибки и риск-менеджмент в больнице

Содержание

2. «Качество медицинских услуг» Это баланс между пользой и вредом для здоровья (А. Донабедиан) Это эмпирическое равновесие
3. «Безопасность пациента» Дисциплина, целью которой является выявление, анализ и предотвращение медицинских ошибок, часто наносящих вред здоровью
4. Качество и промышленность Истоки методик по улучшению качества – машиностроение, приборостроение (Япония) Уолтер Шоухарт д-р физ.наук,
5. Безопасность и авиация Безопасность – неотъемлемая часть работы Успех – отсутствие ошибок (невозможно!) Неудача – совершение
6. Уроки из авиации: 1. сообщение об инцидентах Авиация – одна из самых безопасных отраслей Из книги
7. Уроки из авиации: 2. обстановка Исторически, молодые кадры не смели критиковать решения старших пилотов. После анализа
8. Уроки из авиации: 3. алгоритмы Не надеяться на сообразительность работника Создавать надежные системы Разработка четких алгоритмов,
9. «Справедливая культура», «некарательная обстановка» Это рабочая обстановка, которая поддерживает открытое обсуждение ошибок для извлечения уроков Цель
10. «Справедливая культура», «некарательная обстановка» Пример: ВОЗ рекомендует проведение «тайм-аут» – краткой паузы перед началом операции. Цель
11. Медицинские ошибки
12. Классификация мед.ошибок Значительный вред или смерть Незначитель-ный вред или его отсутствие Исход не повлиял на пациента
13. «Потенциальная ошибка» Near Miss / почти ошибка – любой процесс или отклонение, которое не повлияло на
14. «Медицинская ошибка» Error / ошибка или инцидент – непреднамеренное действие либо бездействие, которое не приводит к
15. «Чрезвычайное событие» Sentinel Event /– инцидент, повлекший значительный вред здоровью: Привел к смерти или инвалидности (в
16. Дефекты качества: 3 вида Недовыполнение Пример – доказана польза профилактической маммографии женщинам 40-69 лет каждые полгода,
17. “Вследствие действий мед. работника Вследствие побочного эффекта от терапии, ЛС Вследствие мед.ошибки, совершенной персоналом Вследствие непреднамеренного
18. Негативные ассоциации населения со словом «качество»: Разочарование и гнев некоторых, кто столкнулся с системой здравоохранения Беспокойство
19. «РК – мировой опыт»: 1) Индивидуальное лицо? – наказание индивидуальных работников 2) Система? – анализ дефектов
20. Кто виноват?
21. В 85%: это системные ошибки! модель «Швейцарского сыра» риски потери
22. Джеймс Ризон, Великобрит.: Ни одна из катастроф в авиации и ядерной энергетике не произошли по вине
23. Пример: неблагоприятный исход операции из-за ятрогенной причины (тактическая ошибка хирурга) Каждый слой сыра – уровень предотвращения
24. Инциденты, чрезвычайные ситуации, мед. ошибки: Расследуются все случаи, повлекшие вред здоровью/смерть Расследование проводится своевременно, с выявлением
25. «Риск менеджмент» Выявление, оценка и определение приоритетности потенциально неблагоприятных событий Цель – применение в практике для
26. ПРИОРИТЕТ! 1, 2, 3... Ресурсы ограничены – как финансовые, так и человеческие Фокус на том, что
27. Области: Внутрибольничные инфекции Пожар, ЧС, др. массовые (внешние) события Сбой систем – вентиляция, электричество, вода, мед.газы
28. Снижать риск: Обучение персонала Внедрение правила, протокола Ношение барьерных методов защиты Избегать риск (запретить применение чего-л.,
29. Система активно предупреждает риски, связанные с клиническими и неклиническими аспектами работы Этапы: a) распознавание рисков; б)
30. Отчет об инциденте в РНЦНХ
31. В случаях потенциальных ошибок или случившихся инцидентов персонал и свидетели заполняют форму КБП-01 «Отчет об инциденте»
32. Улучшить состояние пациента (первая помощь, осмотр) Выполнить мероприятия по защите здоровья окружающих (удаление потенциально опасных биологических
33. Цикл работы с мед.ошибками Правила управления инцидентами Правила управления жалобами Орг.культура Методика анализа (анализ корневых причин)
34. Знание собственных проблем Голос среднего и младшего медперсонала! Доверие сотрудников в то, что руководство заинтересовано РЕШАТЬ
35. Какова правовая база в страховании мед. организаций против исков пациентов в РК? Не развита система страхования
36. Литература E.Random et al. The Healthcare Qualty Book: Vision, Strategy and Tools, 2nd ed., AUPHA Press,
38. Скачать презентацию

Слайд 2

«Качество медицинских услуг»
Это баланс между пользой и вредом для здоровья (А.

Донабедиан)
Это эмпирическое равновесие между исскусством и наукой (Муллан)
Это услуги, сосредоточенные на пациенте, практикуемые каждым работником; уровень безопасности, эффективности и своевременности которых определяет вероятность получения желаемого результата, и соответствуют современным профессиональным достижениям медицины (Институт Медицины США)

Слайд 3

«Безопасность пациента»
Дисциплина, целью которой является выявление, анализ и предотвращение медицинских ошибок,

часто наносящих вред здоровью пациента
ВОЗ: каждый 10-й пациент подвергается медицинской ошибке
Институт медицины США, 1999, отчет «Человек ошибается»: ежегодно более 90 000 американцев умирают из-за мед. ошибок

Слайд 4

Качество и промышленность
Истоки методик по улучшению качества – машиностроение, приборостроение (Япония)
Уолтер

Шоухарт д-р физ.наук, США:
измерения вариации – основоположник системы измерения для проверки качества
Эдвард Деминг, д-р физ-мат наук:
15% плохого качества – по вине работников, 85% – по вине управления процессами.
Цикл План-Исполнение-Исследование-Исправление (Plan-Do-Study-Act)
Джозеф Юран, инженер, США:
Качество снижает расходы (снижение дефектов)
Принцип Парето 80/20 (20% процессов определяет 80% успеха)

Слайд 5

Безопасность и авиация
Безопасность – неотъемлемая часть работы
Успех – отсутствие ошибок

(невозможно!)
Неудача – совершение ошибки (потеря статуса, уважения, лишение права работать)
Сложные системы (взаимодействие людей, процессов)
Большой человеческий фактор (принятие многих решений, стресс, усталость)
Высокие технологии, высоко-интеллектуальный труд

Слайд 6

Уроки из авиации: 1. сообщение об инцидентах
Авиация – одна из самых безопасных отраслей
Из

книги «Почему больницы должны летать», 2008, Джон Нэнс, пилот (США):
Суть безопасности в знании того, что может пойти «не так»:
«Не должен ошибаться» - миф!
Добровольное сообщение гос.органам
об инцидентах в авиации
Разбор гос.органов и обратная
связь в некарательной форме

Слайд 7

Уроки из авиации: 2. обстановка
Исторически, молодые кадры не смели критиковать решения старших

пилотов. После анализа авиакатастроф, внедрена «открытая культура», «некарательная обстановка»
Пример из опыта Дж.Нэнса: молодой стажер поправил его (опытного капитана) о высоте, что предотвратило столкновение с др. авиалайнером

Слайд 8

Уроки из авиации: 3. алгоритмы
Не надеяться на сообразительность работника
Создавать надежные системы
Разработка четких

алгоритмов, чек-листов:
Оценка состояния пациента по шкале
Шкала пробуждения Алдрета
Риск падения (шкала Морзе, Хендрикса)
Риск пролежня (шкала Брадена)
Предоперационная проверка готовности
Стандартные операционные процедуры

Привычное «так принято»

Доказательная практика

Слайд 9

«Справедливая культура», «некарательная обстановка»
Это рабочая обстановка, которая поддерживает открытое обсуждение ошибок

для извлечения уроков
Цель – предотвращение повторения
Каждый человек ошибается, но заслуживает похвалы тот, кто для анализа делится неблагоприятным опытом с коллегами
Выдающиеся ученые (Пирогов, Сеченов)
В 85% случаях нужно исправлять систему, а не людей

Слайд 10

«Справедливая культура», «некарательная обстановка»
Пример:
ВОЗ рекомендует проведение «тайм-аут» – краткой паузы перед

началом операции. Цель – до произведения надреза, вся операционная бригада удостоверяется, что все члены готовы, все инструменты и оборудование имеются в наличии.
В организациях, где создана некарательная обстановка, даже младший медперсонал не должен стесняться остановить хирурга, если есть сомнения о готовности

Слайд 11

Медицинские ошибки

Слайд 12

Классификация мед.ошибок
Значительный вред или смерть
Незначитель-ный вред или его отсутствие
Исход не повлиял

на пациента

Ыв
Почти ошибка

Ошибка или инцидент

Чрезвы-чайное событие

Слайд 13

«Потенциальная ошибка»
Near Miss / почти ошибка – любой процесс или отклонение,

которое не повлияло на исход, но его повторение несет высокий риск неблагоприятного события (нанесения вреда пациенту)
В мировой практике подлежит добровольной отчетности и анализу корневых причин
Удобен для анализа
урок без последствий – это «дешевый» урок

Слайд 14

«Медицинская ошибка»
Error / ошибка или инцидент – непреднамеренное действие либо бездействие,

которое не приводит к достижению желаемого результата. По последствиям, можно выделить инциденты, при которых:
Нет вреда – это действие или бездействие без негативного исхода.
Есть незначительный вред – это действие или бездействие, которое приводит к незначительным или умеренным нарушениям физического или психического состояния пациента.

Слайд 15

«Чрезвычайное событие»
Sentinel Event /– инцидент, повлекший значительный вред здоровью:
Привел к

смерти или инвалидности (в том числе потере конечности или функции), или значительной психологической травме, несвязанной с естественным течением заболевания
самоубийство стационарного пациента
кража или подмена ребенка
насилие (другим пациентом, персоналом или посетителем)
переливание несовместимой крови и ее препаратов
операция, ошибочно проведенная другому пациенту или на ошибочную часть тела/орган
серьезный вред здоровью в результате ошибочного применения лекарственных средств, ошибочной анестезиологической тактики
вспышка (госпитальной) инфекции

Слайд 16

Дефекты качества: 3 вида
Недовыполнение
Пример – доказана польза профилактической маммографии женщинам

40-69 лет каждые полгода, но в 75% она не проводится [1]
Перевыполнение
Назначение антибиотиков при отсутствии показаний (ОРВИ ВДП), перевыполнение КТ, рентген-снимков
«Не те действия»
Неправильный путь введения лекарства

Слайд 17

“Вследствие действий мед. работника
Вследствие побочного эффекта от терапии, ЛС
Вследствие мед.ошибки,

совершенной персоналом
Вследствие непреднамеренного инцидента
Проявления: физические, эмоциональные, биологические

«Ятрогенный эффект»

Слайд 18

Негативные ассоциации населения со словом «качество»:
Разочарование и гнев некоторых, кто столкнулся

с системой здравоохранения
Беспокойство по поводу повышения цен на услуги, лекарства, изделия; сложность системы здравоохранения (навигация в ней)
Конфликт между нуждой в уходе и доступностью надлежащего ухода в регионах
«Обездушивание» мед.персонала, системы здравоохранения (меньше времени на личный контакт «врач-пациент»)

Слайд 19

«РК – мировой опыт»:
1) Индивидуальное лицо? – наказание индивидуальных работников
2) Система?

– анализ дефектов системы, устранение на системном уровне
плановая работа? – профилактика проблем
реактивная работа? – ажиотаж в ответ на проблемы

Слайд 20

Кто виноват?

Слайд 21

В 85%: это системные ошибки! модель «Швейцарского сыра»
риски
потери

Слайд 22

Джеймс Ризон, Великобрит.:
Ни одна из катастроф в авиации и ядерной энергетике

не произошли по вине отдельных лиц.
Система состоит из процессов
Процессы имеют дефекты («дыры в сыре»)
Как правило, происходит наслоение нескольких недочетов –> сбой системы

Системность ошибок

Слайд 23

Пример: неблагоприятный исход операции из-за ятрогенной причины (тактическая ошибка хирурга)
Каждый слой

сыра – уровень предотвращения ошибки
Уровень 1 Проверка квалификации и навыков при трудоустройстве (документы, практический опыт)
Уровень 2 Наличие и соблюдение протокола диагностики и лечения (есть стандарт действий)
Уровень 3 Система допуска к операциям в данной организации («докажи, что умеешь»)
Уровень 4 Контроль зав. отд. (когда, кому и с кем оперировать)
Уровень 5 Расписание дежурств, план операций (усталость)
Уровень 6 Способность членами опер. бригады заявить о проблеме, остановить (культура, психология в организации)

Недочет на каждом этапе

Слайд 24

Инциденты, чрезвычайные ситуации, мед. ошибки:
Расследуются все случаи, повлекшие вред здоровью/смерть
Расследование проводится

своевременно, с выявлением истинных причин (анализ корневых причин = root-cause analysis)
По результатам расследования/ анализа, принимаются меры

Требование стандартов JCI

Слайд 25

«Риск менеджмент»
Выявление, оценка и определение приоритетности потенциально неблагоприятных событий
Цель – применение

в практике для снижения, наблюдения и контроля неблагоприятных событий
Два параметра риска:
Вероятность (шанс того, что случится)
Эффект (степень разрушения или вреда)

Слайд 26

ПРИОРИТЕТ! 1, 2, 3...
Ресурсы ограничены – как финансовые, так и

человеческие
Фокус на том, что дает бóльший эффект – влияет на 85-90% ваших пациентов
А что в ваших протоколах ЛКК*?
Типичные мед.ошибки ВАШЕЙ больницы
Моменты несоблюдения ВАШИХ правил
Упущения в обучении ВАШЕГО персонала

Суть риск-менеджмента

* лечебно-контрольная комиссия

Слайд 27

Области:
Внутрибольничные инфекции
Пожар, ЧС, др. массовые (внешние) события
Сбой систем – вентиляция, электричество,

вода, мед.газы
Др…
Индивидуальное взаимодействие с пациентом (медицинская ошибка)

Риск-менеджмент в больнице

Слайд 28

Снижать риск:
Обучение персонала
Внедрение правила, протокола
Ношение барьерных методов защиты
Избегать риск (запретить

применение чего-л., изменение практики и избегать риск)
Не разделять иглу от шприца при утилизации
Передать риск др.стороне –
Банк крови только городской, вне больницы
Выполнение анализов другой организацией
Принять (частично или полностью смириться с риском)

Что делать с рисками? 4 пути:

Слайд 29

Система активно предупреждает риски, связанные с клиническими и неклиническими аспектами работы
Этапы:
a)

распознавание рисков;
б) определение приоритетности;
в) отчет о рисках;
г) работа с рисками;
д) расследование нежелательных последствий;
е) разрешение выявленных проблем.

Управление больничными рисками

Слайд 30

Отчет об инциденте в РНЦНХ

Слайд 31

В случаях потенциальных ошибок или случившихся инцидентов персонал и свидетели заполняют

форму КБП-01 «Отчет об инциденте» в течении 24 часов после события (желательно).
Заполненные формы сдаются в Отдел менеджмента качества и безопасности пациента (далее – ОМК), в ящик в каждом отделении или у центрального входа

Отчет об инциденте в РНЦНХ

Слайд 32

Улучшить состояние пациента (первая помощь, осмотр)
Выполнить мероприятия по защите здоровья окружающих

(удаление потенциально опасных биологических жидкостей)
Сообщить об инциденте лечащему врачу и др.лицам
Запечатлеть/сохранить факты, информацию об инциденте (состояние пациента, взять образцы для анализа, сохранить упаковку, этикетку препарата и др.)
В течение 24 часов с момента происшествия сообщить об инциденте отделу менеджмента качества путем заполнения формы КБП-01 «Отчет об инциденте»
При необходимости, сообщить руководителю подразделения, отделу ГО и ЧС и охранной службе.
ОМК: регистрация и анализ инцидентов, план корректирующих мероприятий

Порядок действий при инциденте

Слайд 33

Цикл работы с мед.ошибками
Правила управления инцидентами
Правила управления жалобами
Орг.культура
Методика анализа (анализ корневых

причин)
Процесс анализа (комиссия/ эксперт)
Мониторинг мер

пациент

медработник

организация

Слайд 34

Знание собственных проблем
Голос среднего и младшего медперсонала!
Доверие сотрудников в то, что

руководство заинтересовано РЕШАТЬ проблемы
Предупреждение дешевле, чем лечение
Стремление узнать, а не наказать!

III. Заключение: польза для организации

Слайд 35

Какова правовая база в страховании мед. организаций против исков пациентов в

РК?
Не развита система страхования мед.орг-й в РК на случай выплаты компенсации в результате судебных тяжб с пациентами за причиненный организацией вред здоровью пациента. В США 1/3-1/4 зарплаты акушеров-гинекологов – это взносы на страхование от исков пациентов!
Что является вкратце индикатором качественного лечения?
Это реализация Плана лечения – т.е. достижение результатов, оговоренных с пациентом в начале лечения. Риск осложнений должен оговариваться перед выполнением процедуры/лечения, врач должен дать исчерпывающую информацию пациенту и членам семьи, и получить письменное согласие пациента.

ВОПРОСЫ?

Слайд 36

Литература
E.Random et al. The Healthcare Qualty Book: Vision, Strategy and

Tools, 2nd ed., AUPHA Press, Washington DC, 2008
John Nance, Why hospitals should fly, Second River Healthcare Press, 2008
United States General Accounting Office, Report to Congressional Requesters : «Medical Malpractice: Implications of Rising Premiums on Access to Health Care», 2003, на сайте: http://www.gao.gov/new.items/d03836.pdf
Данные ВОЗ
Материалы Айыпхановой А., Советника Председателя Правления АО «Национальный медицинский холдинг»

Медицинские ошибки и риск-менеджмент в больнице

Содержание

«Качество медицинских услуг»Это баланс между пользой и вредом для здоровья (А.

«Безопасность пациента»Дисциплина, целью которой является выявление, анализ и предотвращение медицинских ошибок,

Качество и промышленностьИстоки методик по улучшению качества – машиностроение, приборостроение (Япония)Уолтер

Безопасность и авиацияБезопасность – неотъемлемая часть работы Успех – отсутствие ошибок

Уроки из авиации: 1. сообщение об инцидентахАвиация – одна из самых безопасных отраслейИз

Уроки из авиации: 2. обстановкаИсторически, молодые кадры не смели критиковать решения старших

Уроки из авиации: 3. алгоритмыНе надеяться на сообразительность работникаСоздавать надежные системыРазработка четких

«Справедливая культура», «некарательная обстановка»Это рабочая обстановка, которая поддерживает открытое обсуждение ошибок

«Справедливая культура», «некарательная обстановка»Пример:ВОЗ рекомендует проведение «тайм-аут» – краткой паузы перед

Медицинские ошибки

Классификация мед.ошибокЗначительный вред или смертьНезначитель-ный вред или его отсутствиеИсход не повлиял

«Потенциальная ошибка»Near Miss / почти ошибка – любой процесс или отклонение,

«Медицинская ошибка»Error / ошибка или инцидент – непреднамеренное действие либо бездействие,

«Чрезвычайное событие»Sentinel Event /– инцидент, повлекший значительный вред здоровью: Привел к

Дефекты качества: 3 вида НедовыполнениеПример – доказана польза профилактической маммографии женщинам

“Вследствие действий мед. работника Вследствие побочного эффекта от терапии, ЛСВследствие мед.ошибки,

Негативные ассоциации населения со словом «качество»:Разочарование и гнев некоторых, кто столкнулся

«РК – мировой опыт»:1) Индивидуальное лицо? – наказание индивидуальных работников2) Система?

Кто виноват?

В 85%: это системные ошибки! модель «Швейцарского сыра»рискипотери

Джеймс Ризон, Великобрит.:Ни одна из катастроф в авиации и ядерной энергетике

Пример: неблагоприятный исход операции из-за ятрогенной причины (тактическая ошибка хирурга)Каждый слой

Инциденты, чрезвычайные ситуации, мед. ошибки:Расследуются все случаи, повлекшие вред здоровью/смертьРасследование проводится

«Риск менеджмент»Выявление, оценка и определение приоритетности потенциально неблагоприятных событийЦель – применение

ПРИОРИТЕТ! 1, 2, 3... Ресурсы ограничены – как финансовые, так и

Области:Внутрибольничные инфекцииПожар, ЧС, др. массовые (внешние) событияСбой систем – вентиляция, электричество,

Снижать риск:Обучение персоналаВнедрение правила, протокола Ношение барьерных методов защитыИзбегать риск (запретить

Система активно предупреждает риски, связанные с клиническими и неклиническими аспектами работыЭтапы:a)

Отчет об инциденте в РНЦНХ

В случаях потенциальных ошибок или случившихся инцидентов персонал и свидетели заполняют

Улучшить состояние пациента (первая помощь, осмотр)Выполнить мероприятия по защите здоровья окружающих

Цикл работы с мед.ошибкамиПравила управления инцидентамиПравила управления жалобамиОрг.культураМетодика анализа (анализ корневых

Знание собственных проблемГолос среднего и младшего медперсонала!Доверие сотрудников в то, что

Какова правовая база в страховании мед. организаций против исков пациентов в

Литература E.Random et al. The Healthcare Qualty Book: Vision, Strategy and

Похожие презентации

«Качество медицинских услуг»
Это баланс между пользой и вредом для здоровья (А.

«Безопасность пациента»
Дисциплина, целью которой является выявление, анализ и предотвращение медицинских ошибок,

Качество и промышленность
Истоки методик по улучшению качества – машиностроение, приборостроение (Япония)
Уолтер

Безопасность и авиация
Безопасность – неотъемлемая часть работы
Успех – отсутствие ошибок

Уроки из авиации: 1. сообщение об инцидентах
Авиация – одна из самых безопасных отраслей
Из

Уроки из авиации: 2. обстановка
Исторически, молодые кадры не смели критиковать решения старших

Уроки из авиации: 3. алгоритмы
Не надеяться на сообразительность работника
Создавать надежные системы
Разработка четких

«Справедливая культура», «некарательная обстановка»
Это рабочая обстановка, которая поддерживает открытое обсуждение ошибок

«Справедливая культура», «некарательная обстановка»
Пример:
ВОЗ рекомендует проведение «тайм-аут» – краткой паузы перед

Классификация мед.ошибок
Значительный вред или смерть
Незначитель-ный вред или его отсутствие
Исход не повлиял

«Потенциальная ошибка»
Near Miss / почти ошибка – любой процесс или отклонение,

«Медицинская ошибка»
Error / ошибка или инцидент – непреднамеренное действие либо бездействие,

«Чрезвычайное событие»
Sentinel Event /– инцидент, повлекший значительный вред здоровью:
Привел к

Дефекты качества: 3 вида
Недовыполнение
Пример – доказана польза профилактической маммографии женщинам

“Вследствие действий мед. работника
Вследствие побочного эффекта от терапии, ЛС
Вследствие мед.ошибки,

Негативные ассоциации населения со словом «качество»:
Разочарование и гнев некоторых, кто столкнулся

«РК – мировой опыт»:
1) Индивидуальное лицо? – наказание индивидуальных работников
2) Система?

В 85%: это системные ошибки! модель «Швейцарского сыра»
риски
потери

Джеймс Ризон, Великобрит.:
Ни одна из катастроф в авиации и ядерной энергетике

Пример: неблагоприятный исход операции из-за ятрогенной причины (тактическая ошибка хирурга)
Каждый слой

Инциденты, чрезвычайные ситуации, мед. ошибки:
Расследуются все случаи, повлекшие вред здоровью/смерть
Расследование проводится

«Риск менеджмент»
Выявление, оценка и определение приоритетности потенциально неблагоприятных событий
Цель – применение

ПРИОРИТЕТ! 1, 2, 3...
Ресурсы ограничены – как финансовые, так и

Области:
Внутрибольничные инфекции
Пожар, ЧС, др. массовые (внешние) события
Сбой систем – вентиляция, электричество,

Снижать риск:
Обучение персонала
Внедрение правила, протокола
Ношение барьерных методов защиты
Избегать риск (запретить

Система активно предупреждает риски, связанные с клиническими и неклиническими аспектами работы
Этапы:
a)

Улучшить состояние пациента (первая помощь, осмотр)
Выполнить мероприятия по защите здоровья окружающих

Цикл работы с мед.ошибками
Правила управления инцидентами
Правила управления жалобами
Орг.культура
Методика анализа (анализ корневых

Знание собственных проблем
Голос среднего и младшего медперсонала!
Доверие сотрудников в то, что

Литература
E.Random et al. The Healthcare Qualty Book: Vision, Strategy and