Микробно-воспалительные заболевания мочевого тракта у детей Гломерулонефриты у детей

Содержание

Слайд 2

Эмбриональное развитие почек пронефрос мезонефрос метанефрос с 5-6 нед. в конце

Эмбриональное развитие почек

пронефрос

мезонефрос

метанефрос

с 5-6 нед.

в конце 3 нед.

на 2-3 мес.

метанефрогенная бластема

метанефрический

дивертикул (вольфов канал)

капсула и канальцевый аппарат

собирательные канальцы

Закладка постоянной почки происходит в каудальной части эмбриона. По мере развития, почка перемещается из тазовой области в брюшную полость (7 неделя), а на 9 неделе почки располагаются выше бифуркации аорты. Здесь же происходит поворот на 90 градусов, и выпуклая часть уже обращена не к дорсальной, а к латеральным поверхностям брюшной полости.

Нарушения закладки и перемещения почек приводят к возникновению различных аномалий развития

Слайд 3

Вид с вентральной стороны на область живота и таза. А -

Вид с вентральной стороны на область живота и таза.
А -

6, Б - 7, В - 8 и Г - 9 недель.
Показана медиальная ротация и "восхождение" почек из таза в брюшную полость (результат диспропорционального роста каудальной области эмбриона). Восходя почки снабжаются кровью артериями постепенно все более высокого сегментного уровня.
1 - надпочечник, 2 - аорта, 3 - мезонефрос, 4 - почечная артерия, 5 - левая почка, 6 - мочеточник, 7 - мочевой пузырь, 8 - проток мезонефроса, 9 - гонада, 10 - места первоначального расположения почечных артерий
Слайд 4

Строение МВС Структурной и функциональной единицей почечной ткани является нефрон. К

Строение МВС

Структурной и функциональной единицей почечной ткани является нефрон.
К моменту рождения

в каждой почке формируется около 1 млн. нефронов. В них происходят сложные процессы образования мочи: гломерулярная фильтрация, канальцевая реабсорбция, канальцевая секреция.
Слайд 5

Разрез "пирамиды" почки-видны нефроны и капсулы Боумена, канальцы нефрона

Разрез "пирамиды" почки-видны нефроны и капсулы Боумена, канальцы нефрона

Слайд 6

Строение нефрона Нефрон – структурно-функциональная единица почки. В каждой почке около

Строение нефрона

Нефрон – структурно-функциональная единица почки. В каждой почке около 1

млн. нефронов.
Нефрон состоит из: а) почечного тельца (это клубочек капилляров, находящийся внутри двустенной капсулы) б) проксимального извитого канальца в) петли нефрона г)дистального извитого канальца, впадающего в собирательную трубку.
Слайд 7

ТИПЫ НЕФРОНОВ СУПЕРФИЦИАЛЬНЫЕ - 20-30% ИНТРАКОРТИКАЛЬНЫЕ - 60-70% ЮКСТАМЕДУЛЛЯРНЫЕ - 10-15%

ТИПЫ НЕФРОНОВ

СУПЕРФИЦИАЛЬНЫЕ - 20-30%
ИНТРАКОРТИКАЛЬНЫЕ - 60-70%
ЮКСТАМЕДУЛЛЯРНЫЕ - 10-15%

Слайд 8

Корковый (4) и юкстамедуллярный (5) нефроны Корковое вещество Мозговое вещество

Корковый (4) и юкстамедуллярный (5) нефроны

Корковое
вещество

Мозговое
вещество

Слайд 9

Слайд 10

Функци и почек ЭКСКРЕТОРНАЯ (ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ) ГОМЕОСТАТИЧЕСКАЯ (регуляция водно-солевого, КОС, ОЦК, АД) ЗАЩИТНАЯ ЭНДОКРИННАЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКАЯ МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ

Функци и почек
ЭКСКРЕТОРНАЯ (ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ)
ГОМЕОСТАТИЧЕСКАЯ (регуляция водно-солевого, КОС, ОЦК, АД)
ЗАЩИТНАЯ
ЭНДОКРИННАЯ
ГЕМОПОЭТИЧЕСКАЯ
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ

Слайд 11

Вес почки новорожденного по отношению к весу его тела больше, чем

Вес почки новорожденного по отношению к весу его тела больше, чем

вес почки взрослого; он составляет около 1/100 веса тела, вес почки взрослого – 1/220. К рождению масса почки равна 10–12 г, а к концу первого года утраивается, к 15 годам масса почек увеличивается в 10 раз.

АФО МВС у детей

Слайд 12

Рост почек идет неравномерно; особенно усиленный рост наблюдается на первом году

Рост почек идет неравномерно; особенно усиленный рост наблюдается на первом году

жизни; второй период интенсивного роста – период полового созревания. В общем рост почки следует за ростом тела.
У детей раннего возраста почки занимают по отношению к соседним органам иное положение, чем у взрослого. верхний полюс находится на уровне XI-XII грудного позвонка, а нижний - на уровне верхнего края IV поясничного позвонка, т. е. ниже гребешка подвздошной кости. Эта особенность исчезает к 2 годам.

АФО МВС у детей

Слайд 13

Изменение массы и размеров почек у детей с возрастом: Как уже

Изменение массы и размеров почек у детей с возрастом:

Как уже сказано,

рост почек значителен на первом году жизни и в подростковый период. Рост мозгового вещества прекращается к 12 годам.
Слайд 14

У доношенного новорожденного имеется достаточное количество нефронов, у недоношенных детей их

У доношенного новорожденного имеется достаточное количество нефронов, у недоношенных детей их

образование идет еще некоторое время после рождения.
У новорожденного клубочки почек имеют маленький диаметр, многие из них слабо дифференцированы и не функционируют, капиллярная сеть клубочков спавшаяся.
Просвет канальцев и петель Генле в 2 раза уже, чем у взрослых. Юкстагломерулярный аппарат формируется к 2 годам.
С возрастом значительно увеличивается длина нефронов, их рост продолжается вплоть до половой зрелости.
Окончательное созревание коркового вещества заканчивается к 3-5 годам, а почки в целом - к школьному возрасту.

АФО МВС у детей

Слайд 15

Транзиторные особенности функций почек у новорождённых К основным видам пограничных особенностей

Транзиторные особенности функций почек у новорождённых

К основным видам пограничных особенностей почек
олигурия

/анурия,
альбуминурия
мочекислый инфаркт
Слайд 16

У детей младшего возраста почки более подвижны, чем у взрослых. Это

У детей младшего возраста почки более подвижны, чем у взрослых. Это

связано со слабым развитием у них околопочечной клетчатки, пред- и позадипочечной фасций. Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5-8 годам.
В первые годы жизни почки имеют дольчатое строение (исчезающее к 2-5 годам), мозговой слой преобладает над корковым (1:4).

АФО МВС у детей

Слайд 17

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ ПОЧЕК - относительно медленное становление гомеостатической функции почек

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ ПОЧЕК

- относительно медленное становление гомеостатической функции почек

- у

новорожденных фильтрующая поверхность клубочковых мембран, их проницаемость, а также фильтрационное давление в клубочках меньше, поэтому и скорость клубочковой фильтрации в расчете на 1 м2 поверхности тела существенно меньше, чем у взрослых. В возрасте 6 месяцев отношение клубочковой фильтрации к поверхности тела способно достигать значений, близких к таковым у взрослых, но стабилизируется на этих значениях лишь на третьем году жизни ребенка

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ ПОЧЕК

Слайд 18

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ ПОЧЕК - канальцевая реабсорбция и секреция у новорожденных

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ ПОЧЕК

- канальцевая реабсорбция и секреция у новорожденных также

ограничены: для выведения из организма осмотически активных веществ, токсинов ребенку необходимо больше воды, чем взрослому человеку
Слайд 19

Терминология (1) Пиелонефрит – неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в

Терминология (1)
Пиелонефрит – неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной

ткани почек и чашечно-лоханочной системы с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов
Слайд 20

Терминология (2) Инфекция мочевой системы (инфекция мочевыводящих путей) – воспалительный процесс

Терминология (2)

Инфекция мочевой системы
(инфекция мочевыводящих путей)
– воспалительный процесс в

мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера.
Слайд 21

Распространенность инфекции ОМС Инфекция мочевой системы составляет около 80% всех заболеваний

Распространенность инфекции ОМС

Инфекция мочевой системы составляет около 80% всех заболеваний

ОМС в популяции;
5-35 случаев на 1000 детского населения
Инфекция мочевой системы занимает второе место в популяции после ОРВИ (ВОЗ)

R. Rubin, 1990; J. Berstein, 1992; с изм.

Слайд 22

Пути проникновения инфекции Гематогенный Новорожденные, недоношенные, грудные Сепсис, фурункулез, бактериальный эндокардит

Пути проникновения инфекции

Гематогенный
Новорожденные, недоношенные, грудные
Сепсис, фурункулез, бактериальный эндокардит
Грамположительная флора, грибы
Лимфогенный
Нарушения

моторики ЖКТ, диспепсии (особенно запоры), воспалительные заболевания кишечника
Представители кишечной микрофлоры
Восходящий
Наиболее частый
Грамотрицательная флора кишечника
Слайд 23

Исследование этиология внебольничных инфекций мочевой системы у детей Страчунский Л.С., Коровина Н.А., Папаян А.В. С соавт.

Исследование этиология внебольничных инфекций мочевой системы у детей

Страчунский Л.С., Коровина Н.А.,

Папаян А.В. С соавт.
Слайд 24

Факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита Вирулентность микроорганизмов Аномалии развития органов мочевой

Факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита

Вирулентность микроорганизмов
Аномалии развития органов мочевой системы на

любом уровне
Нарушение уродинамики (обструкция, ПМР, нарушение перистальтики, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря)
Наличие обменных, электролитных нарушений, гиповитаминоза.
Снижение общей реактивности организма (неспецифические факторы защиты, гуморальный и клеточный иммунитет)
низкая местная реактивность (в почках)
Генетическая предрасположенность (гипопластическая дисплазия, семейная нестабильность мембран, наличие HLAантигенов)
Слайд 25

Escherichia coli К бактериям группы кишечных палочек относят роды: Escherichia (типичный

Escherichia coli

К бактериям группы кишечных палочек относят роды:
Escherichia (типичный представитель

Е. coli)
Citrobacter (типичный представитель Citr. coli citrovorum)
Enterobacter (типичный представитель Ent. aerogenes),
которые объединены в одно семейство Enterobacteriaceae
E. coli, или кишечная палочка - грамотрицательная микробная клетка - является постоянным обитателем толстого отдела кишечника человека и животных
В естественных условиях подвижна, факультативный анаэроб, сбраживает глюкозу, лактозу и другие углеводы
Является классическим объектом микробиологических и молекулярно-генетических исследований
Слайд 26

Фимбрии E.coli-штаммов, вызывающих ИМП Фимбрии (пили) обеспечивают прилипание микробов к эпителию

Фимбрии E.coli-штаммов, вызывающих ИМП

Фимбрии (пили) обеспечивают прилипание
микробов к эпителию мочевых

путей
Фимбрии I типа (маннозочувствительные):
реагируют с рецепторами клеток слизистой оболочки входа во влагалище и нижних мочевых путей
наличие фимбрий I типа чаще ассоциируется с развитием цистита
Р-фимбрии (маннозорезистентные):
реагируют с гликозидом эпителия мочевых путей и аналогичной субстанцией на поверхности эритроцитов (Р1)
наличие Р-фимбрий чаще ассоциируется с развитием пиелонефрита
Слайд 27

Группы риска развития инфекции ОМС Недоношенные дети Нарушения уродинамики: аномалии развития

Группы риска развития инфекции ОМС

Недоношенные дети
Нарушения уродинамики:
аномалии развития мочевой системы,
пузырно-мочеточниковый

рефлюкс,
нефроптоз и др.
Дизметаболическая нефропатия и мочекаменная болезнь
Снижение общего иммунитета и местной резистентности:
частоболеющие дети
системные или иммунные заболевания
Слайд 28

Группы риска развития инфекции ОМС Нейрогенный мочевой пузырь Инфекция ОМС, аномалии

Группы риска развития инфекции ОМС

Нейрогенный мочевой пузырь
Инфекция ОМС, аномалии развития ОМС,

музырно-мочеточниковый рефлюкс и др. у родственников
Перенесенная инфекция ОМС в анамнезе
Нарушения обмена (глукозурия, гиперурикемия)
Запоры и хронические заболевания кишечника
Ятрогенные факторы: инструментальные методы исследования ОМС, лечение стероидами и цитостатиками
Женский пол
Слайд 29

Классификация пиелонефрита Форма - первичный (необструктивный) - вторичный (обструктивный, дизметаболический) Течение

Классификация пиелонефрита

Форма
- первичный (необструктивный)
- вторичный (обструктивный, дизметаболический)
Течение
- острое
- хроническое (рецидивирующее, латентное)
Активность
-

разгар (активная стадия)
- стихание (частичная ремиссия)
- полная клинико-лабораторная ремиссия
Функция почек
- сохранена
- нарушена
- ОПН, ХПН
Слайд 30

Клинические варианты течения ПН (1) Типичный вариант: Клинические симптомы: Интоксикационный синдром:

Клинические варианты течения ПН (1)

Типичный вариант:
Клинические симптомы:
Интоксикационный синдром:
Лихорадка, симптомы интоксикации, вялость,

снижение аппетита
Болевой синдром:
Боль в пояснице, животе, иррадиация в пах
Дизурический синдром:
Поллакиурия,
могут быть болезненные мочеиспускания при салурии, обструкивных состояниях, сочетании с циститом или уретритом
Мочевой синдром:
Лейкоцитурия
Бактерийурия
Незначительная протеинурия
Может быть салурия, микрогемаурия
Клинический анализ крови:
Лейкоцитоз, нейтрофилез
Ускорение СОЭ (зависит от активности)
Слайд 31

Клиника пиелонефрита У детей раннего возраста По типу тяжелого инфекционного токсикоза

Клиника пиелонефрита

У детей раннего возраста
По типу тяжелого инфекционного токсикоза
Разнообразные маски (ОРЗ,

диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм, кишечный синдром, реже - септический процесс и др.)
У детей старшего возраста
Лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации
Боли в животе, поясничной области постоянные или периодические
Положительный симптом поколачивания
Возможна маска гриппа или острого аппендицита
Слайд 32

Дифдиагностика пиелонефрита и цистита У детей раннего возраста часто сочетаются пиелонефрит

Дифдиагностика пиелонефрита и цистита

У детей раннего возраста часто сочетаются пиелонефрит

и цистит. Хронический пиелонефрит может протекать малосимптомно.
Слайд 33

План обследования при ИМВС Рутинные исследования ОАК, ОАМ, проба Нечипоренко исследования

План обследования при ИМВС

Рутинные исследования ОАК, ОАМ, проба Нечипоренко
исследования функции почек:

проба Зимницкого, проба Реберга
УЗИ почек и мочевого пузыря
Биохимия крови: креатинин, мочевина, протенограмма, острофазовые белки, липидограмма, электролиты
Посев мочи
Допплерография сосудов почек
Рентген-урологическое исследование органов мочевой системы (экскреторная внутривенная урография, микционная цистоуретерография)
Цистоскопия, пиелоскопия
Динамическая реносцинтиграфия уродинамики
Компьютерная томография
Суточная экскреция солей
Дополнительно:
Гинекологическое обследование девочек,
Осмотр уролога для мальчиков.
ЭКГ
Исследование глазного дна
Слайд 34

Диагностические критерии ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез. Биохимический анализ крови: повышение

Диагностические критерии
ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез.
Биохимический анализ крови: повышение

СРБ, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, при развитии ХБП -- повышение креатинина, мочевины.
ОАМ: >5 лейкоцитов в центрифугированном образце мочи и 10 лейкоцитов в моче, неподвергшейся центрифугированию .
Бактериологическое исследование мочи –105колоний микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи, полученной при мочесиспускании;
При высеве Proteus диагностическим титром является 103 колоний
При высеве Klebsiella и Pseudomonas для диагноза ИМС количество колоний значения не имеет
103колоний микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи, взятой катетером;
Любое количество колоний в 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции.
Слайд 35

УЗИ почек – увеличение размеров почек, асимметрия размеров почек (уменьшение размеров

УЗИ почек – увеличение размеров почек, асимметрия размеров почек (уменьшение размеров

одной или двух почек), расширение выделительной системы почек, уменьшение почечной паренхимы.
Допплерография – нарушение кровотока в паренхиме, увеличение индекса сосудистого сопротивления
Рентгенурологическое обследование – выявление аномалий развития, нарушений уродинамики, ПМР
Слайд 36

Дифференциальная диагностика пиелонефрита С циститом чаще возраст 4-10 лет; Без выраженной

Дифференциальная диагностика пиелонефрита

С циститом
чаще возраст 4-10 лет;
Без выраженной интоксикации и

без изменений в анализах крови;
Часто необходимо эндоскопическое исследование.
С интерстициальным нефритом
Особенности анамнеза – возникновение на фоне токсических и лекарственных воздействий, на фоне заболеваний;
Характерный мочевой синдром с лимфо-моноцитарной лейкоцитурией, протеинурией 1-2 г/л, гематуриий.
Симптомы нарушения канальцевых функций (гипостенурия),
С туберкулезом (при хронической ИМС)
Обязательно – микроскопия на ВК методом флотации (3-х кратно, ежегодно);
Оценка туб. анамнеза и реакций Манту.
Со специфическими инфекциями (хламидиаз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз и др.)
Применение дополнительных методов диагностики (микроскопия, антитела, ПЦР и т.д.)
Особенности антибактериальной терапии (макролиды 2 и 3 поколения)
Слайд 37

Лечение острого пиелонефрита Режим Постельный, только на острый период заболевания (симптомы

Лечение острого пиелонефрита

Режим
Постельный, только на острый период заболевания (симптомы интоксикации)
Диета


По возрасту, полноценная.
Рекомендуется чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3 дня. Исключают острые, соленые и аллергизирующие продукты.
Дезинтоксикационная терапия
Оральная регидратация – 25-50 мл/кг сут дробно;
Инфузионная терапия:
Дезинтоксикация (5% глюкоза, реополиглюкин (10–15 мл/кг);
Слайд 38

Принципы антибактериальной терапии инфекций мочевой системы Препарат назначается с учетом наиболее

Принципы антибактериальной терапии инфекций мочевой системы

Препарат назначается с учетом наиболее вероятного

возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Антибиотик стартовой терапии должен обладать бактерицидным эффектом, показано назначения антибиотика широкого спектра действия.
Препарат не должен обладать нефротоксичностью.
Должна быть хорошая переносимость препарата.
Удобство режима дозирования, особенно при применении парентеральных форм.
При тяжелом течении пиелонефрита, осложненных ИМС и у детей младшего возраста, препараты следует назначать парентерально.
Слайд 39

Слайд 40

У госпитализированных больных, особенно грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь,

У госпитализированных больных, особенно грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь,

обычно антибактериальную терапию начинают с парентерального пути введения препарата в первые трое суток с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот возможен пероральный прием препарата с первых суток.
Слайд 41

Слайд 42

Комбинированная терапия тяжелого пиелонефрита Защищенные пенициллины + Аминогликозиды Цефалоспорины 3-4 поколения

Комбинированная терапия тяжелого пиелонефрита

Защищенные пенициллины + Аминогликозиды
Цефалоспорины 3-4 поколения + Аминогликозиды
Карбапинемы
Пиперациллин/тазобактам
Ванкомицин

+ Цефалоспарины 3-4 поколения
Ванкомицин + Амикацин
Слайд 43

Показание к комбинированной антибактериальной терапии у детей Тяжелое септическое течение инфекции

Показание к комбинированной антибактериальной терапии у детей

Тяжелое септическое течение инфекции в

почках, требующее синергизма действия антибиотиков;
Микробные ассоциации;
Преодоление полирезистентности (протей, синегнойная палочка, клебсиелла и др.);
Внуриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазма, уреаплазма).
Слайд 44

Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут

Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут

быть использованы аминогликозиды (амикацин 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции - тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим (100 мг/кг/сут) + тобрамицин (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях - фторхинолоны.
Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи.
При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.
Применение фторхинолонов у детей - с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей / законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.
Антибактериальная терапия в течение 7-10 дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации. При более длительных курсах вырабатывается устойчивость флоры. У детей с циститом прием антибиотика в течение 3 – 5 дней оказывается достаточным . Не рекомендуется проведение антибактериальной терапии длительностью менее 3-х дней.
Слайд 45

После окончания курса антибиотиков продолжают антибактериальное лечение с применением уросептиков. Длительность

После окончания курса антибиотиков продолжают антибактериальное лечение с применением уросептиков.
Длительность применения

уросептических препаратов определяется индивидуально.
В острый период болезни назначается непрерывный курс в течение 6-8 недель, со сменой препаратов каждые 10-14 дней.
При стойком исчезновении бактериурии и лейкоцитурии показан перевод на прерывистый курс лечения, длительностью до 3-9 месяцев.
Слайд 46

Восстановление микроциркуляции и гемодинамики в почечной ткани – осуществляется применением курантила,

Восстановление микроциркуляции и гемодинамики в почечной ткани – осуществляется применением курантила,

трентала, эуфиллина и др.
Иммуномодулирующие терапия средства --неспецифической (адаптогены, интерфероногены) и специфической (лизоцим, продигиозан, левамизол, интерферон) иммунокоррекции.
Вакциноподобные препараты – уроваксом и др.
Назначаются пробиотики (линекс, аципол, бактисубтил, биоспорин, Бифи-форм),
пребиотики (лактулоза, хилак-форте) .
Слайд 47

При дизметаболическом ПН медикаментозное лечение будет зависеть от типа кристаллурии. Нарушения

При дизметаболическом ПН медикаментозное лечение будет зависеть от типа кристаллурии.
Нарушения уродинамики

дополнительно корригируются медикаментозно или хирургически.
При сопутствующем цистите или ПМР в неактивный период применяются инстилляции растворов противовоспалительных средств в полость мочевого пузыря.
Симптоматическая терапия включает: применение обезболивающих и спазмолитиков при выраженном болевом синдроме; средств, нормализующих работу желудочно-кишечного тракта.
Слайд 48

В терапии ПН также применяется физиотерапия (в фазе частичной или полной

В терапии ПН также применяется физиотерапия (в фазе частичной или полной

клинико-лабораторной ремиссии широко используется):
электрофорез с растворами фурадонина, уросульфана, ацетилсалициловой кислоты, димексида на поясничную область;
УВЧ;
электромагнитные волны сантиметрового диапазона (СМВ);
аппликации озокерита, парафина, тизоля на область почек.
Слайд 49

На этапе реабилитации больных с ПН широко используют фитотерапию. Используют сборы

На этапе реабилитации больных с ПН широко используют фитотерапию.
Используют сборы

из трав с различными свойствами – противовоспалительными, антисептическими, диуретическими, регенерирующими:
зверобой, брусничный лист, спорыш,
толокнянка, овес, мята, мать-и-мачеха,
ортосифон, хвощ полевой, листья и плоды земляники, березовые почки, шиповник, крапива и др.
Слайд 50

При пиелонефрите рекомендуются повторные курсы приема слабоминерализованной минеральной воды (Обуховской, Московской,

При пиелонефрите рекомендуются повторные курсы приема слабоминерализованной минеральной воды (Обуховской, Московской,

Славянской, Смирновской, Нафтуся и др.) в течение 2-3 недель 2-3 раза в год.
Больным пиелонефритом в фазе полной или частичной клинко-лабораторной ремиссии без нарушения пассажа мочи и функции почек или с парциальными тубулярными дисфункциями показано восстановительное лечение в санаториях.
Слайд 51

В комплекс терапевтических мероприятий пиелонефрита обязательно входит санация очагов хронической инфекции:

В комплекс терапевтических мероприятий пиелонефрита обязательно входит санация очагов хронической

инфекции:
* санация полости рта,
* лечение лор-патологии,
* лечение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта,
* своевременное лечение инфекций наружных половых органов и нижних этажей мочевого тракта.
Привлекаются для диспансеризации специалисты: лор-врачи, гинекологи, урологи,гастроэнтерологи
Слайд 52

Профилактика и диспансерное наблюдение Соблюдать режим мочеиспускапний Регулярное опорожнение и кишечника

Профилактика и диспансерное наблюдение

Соблюдать режим мочеиспускапний
Регулярное опорожнение и кишечника
Достаточное потребление жидкости
Гигиена

наружных половых органов
Избегать переохлаждений
Слайд 53

Диспансерное наблюдение больных с ПИЕЛОНЕФРИТОМ Диспансерное наблюдение больных ПН проводится педиатром

Диспансерное наблюдение больных с ПИЕЛОНЕФРИТОМ

Диспансерное наблюдение больных ПН проводится педиатром совместно

с нефрологом и/или урологом.
Длительность наблюдения определяется формой и характером течения ПН. Больные, перенесшие острый первичный ПН находятся на диспансерном наблюдении в течение трех лет, и при отсутствии обострений снимаются с учета. Пациенты со вторичным и хроническим ПН подлежат наблюдению до передачи во взрослую сеть.
Слайд 54

!В первые 3 месяца наблюдения при остром пиелонефрите и после рецидива

!В первые 3 месяца наблюдения при остром пиелонефрите и после рецидива

ИМВП общий анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение6 мес. 1- 3-х лет – ежемесячно,
! Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии более 10 в п/зр и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.
! Проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови проводят 1 раз в год.
! Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря –1 раз в год.
! Повторное инструментальное обследование (цистография, радиоизотопная нефросцинтиграфия) проводят 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР.
! Вакцинация в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии ИМВП.
Слайд 55

Прогноз ПИЕЛОНЕФРИТА При своевременном лечении необструктивных форм ПН прогноз благоприятный. При

Прогноз ПИЕЛОНЕФРИТА

При своевременном лечении необструктивных форм ПН прогноз благоприятный.

При обструктивных формах ПН прогноз заболевания будет определяться характером аномалий строения органов мочевой системы, степенью уродинамических нарушений.
Тяжелые нарушения уродинамики и/или высокоактивный воспалительный процесс неизбежно приводят к снижению функций почек вплоть до развития ХПН.
Слайд 56

Гломерулонефрит это двухстороннее иммуно-воспалительное заболевание почек, развивающееся после воздействия инфекционного агента

Гломерулонефрит

это двухстороннее иммуно-воспалительное заболевание почек, развивающееся после воздействия инфекционного агента

или неинфекционных иммунных и неиммунных факторов, с преимущественным диффузным поражением клубочков.
Слайд 57

Распространенность ГН Распространенность по усредненным данным ГН–0,2%. Заболевают ГН дети любого

Распространенность ГН

Распространенность по усредненным данным ГН–0,2%.
Заболевают ГН дети любого возраста, но

значительно чаще в возрасте 3-12 лет.
В дошкольном и младшем школьном возрасте мальчики болеют в 2 раза чаще девочек
Слайд 58

Основные экзогенные этиологические факторы ГН Этиология гломерулонефрита известна только в 10-15% случаев!

Основные экзогенные этиологические факторы ГН

Этиология гломерулонефрита известна только в 10-15% случаев!

Слайд 59

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит

Слайд 60

Патогенез Иммунокомплексного варианта ГН

Патогенез Иммунокомплексного варианта ГН

Слайд 61

Патогенез Аутоимунного варианта ГН

Патогенез Аутоимунного варианта ГН

Слайд 62

Классификация первичного гломерулонефрита (г. Винница)

Классификация первичного гломерулонефрита (г. Винница)

Слайд 63

Патоморфологические варианты ГН

Патоморфологические варианты ГН

Слайд 64

Клиника ГН Развивается, когда функционирует менее 30% нефронов Если функционирует менее

Клиника ГН

Развивается, когда функционирует менее 30% нефронов
Если функционирует менее 10% нефронов

развивается почечная недостаточность (90% воспалены- ОПН, 90% склерозированы- ХПН
Слайд 65

КЛИНИКА Триада Брайта Мочевой синдром Отеки Артериальная гипертензия

КЛИНИКА Триада Брайта

Мочевой синдром
Отеки
Артериальная гипертензия

Слайд 66

Отеки Отеки – возникают у 60-80% больных Возникают в первые дни

Отеки

Отеки – возникают у 60-80% больных
Возникают в первые дни болезни
В первую

очередь- на лице, далее распространяются на все тело
При тяжелом течении- вплоть до анасарки
Нефритические отеки- горячие, плотные, не смещаются
Нефротические отеки-холодные, мягкие, смещаются
Слайд 67

Патогенез нефротических отеков

Патогенез нефротических отеков

Слайд 68

Патогенез нефритических отеков

Патогенез нефритических отеков

Слайд 69

Мочевой синдром олигурия – уменьшение диуреза на 20-50% нормы. Возникает в

Мочевой синдром
олигурия – уменьшение диуреза на 20-50% нормы. Возникает в связи

с уменьшением клубочковой фильтрации и повышением реабсорбции натрия и воды в начальный период болезни;
гематурия наблюдается у большинства больных, связана с повышенной проницаемостью базальной мембран. Эритроциты всегда измененные, выщелоченные;
микрогематурия
макрогематурия- цвета «мясных помоев»
протеинурия –более 1 г/л – ведущий признак ГН. Выделяют селективную протеинурию и неселективную.
Последняя – неблагоприятный прогностический признак.
Слайд 70

Мочевой синдром лейкоцитурия – непостоянный признак, имеет абактериальную природу, обусловлена активным

Мочевой синдром
лейкоцитурия – непостоянный признак, имеет абактериальную природу, обусловлена активным иммунным

воспалением;
цилиндрурия – определяется у 60% больных. По своей структуре это воспалительный тубулярный белок с включением остатков форменных элементов, эпителиальных клеток. Выделяют гиалиновые, эритроцитарные, зернистые цилиндры.
Слайд 71

Острый гломерулонефрит Иммунокомплексный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, чаще связан со стрептококковой инфекцией,

Острый гломерулонефрит

Иммунокомплексный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, чаще связан со стрептококковой инфекцией, встречается

в виде спорадических случаев или эпидемий.
Характеризуется острым дебютом, циклическим течением с разнообразными ургентными осложнениями, часто заканчивается полным выздоровлением
Слайд 72

Клиника острого гломерулонефрита

Клиника острого гломерулонефрита

Слайд 73

ОГН с нефритическим синдромом гематурия, вплоть до макрогематурии – «мясные помои»

ОГН с нефритическим синдромом

гематурия, вплоть до макрогематурии – «мясные помои»
Умеренная

протеинурия (1-2 г белка в сутки)
умеренно выраженные отеки (век, лица), м.б. пастозность голеней; горячие, плотные, не смещаются
АГ, чаще умеренная, редко значительная
Олигурия на фоне сохранной концентрационной способности почек и тенденцией к гиперкалиемии
Слайд 74

ОГН с нефротическим синдромом Распростроненные отеки на лице, в области кресца,

ОГН с нефротическим синдромом

Распростроненные отеки на лице, в области кресца, половых

органов, на конечностиях,асцит, вплоть до анасарки
Массивная протеинурия селективного типа
( более 2,5 г/л)
Гипопротеинемия (менее 55 г/л) с гипоальбунинемией (менее 25 г/л)
Гиперхолистеринемия ( более 5,72 ммоль/л) и гиперлипидемия ( более 7ммоль/л)
Слайд 75

ОГН с изолированным мочевым синдромом Эритроцитурия ( вариабельно от микро- до

ОГН с изолированным мочевым синдромом

Эритроцитурия ( вариабельно от микро- до макрогематурии)
Протеинурия

( не более 1,5 г/сут)
Цилиндрурия
Лейкоцитурия ( редко)
Слайд 76

Дифференциальная диагностика форм ОГН

Дифференциальная диагностика форм ОГН

Слайд 77

Острый постстрептококковый гломерклонефрит (ОПСГН) Возбудитель – β–гемолитический стрептококк группы А (нефритогенные

Острый постстрептококковый гломерклонефрит (ОПСГН)

Возбудитель – β–гемолитический стрептококк группы А (нефритогенные штаммы 12,

4, 1, 49)
Развивается спустя 2–3 недели после перенесённой стрептококковой инфекции (фарингит, тонзиллит)
Заболевают преимущественно дети старше 2 лет и молодые взрослые (до 40 лет)
Может развиваться при первичной локализации стрептококка в коже при импетиго, пиодермии, роже (во время эпидемий или спорадически)
Мальчики болеют несколько чаще девочек
«Классическим» проявлением ОПСГН является нефритический (остронефритический)синдром
Слайд 78

Диагностика ОГН ОНС через 6-10 дней после обострения тонзиллита Повышенный титр

Диагностика ОГН

ОНС через 6-10 дней после обострения тонзиллита
Повышенный титр антистрептококковых антител
Положительный

результат посева на стрептококк из носоглотки
Гипокомплементемия (С-3-фракция)
Тупые боли во пояснице в сочетании с олигурией и бледностью кожных покровов
Умеренная нормохромная анемия с ускорением СОЭ и диспротеинемией (гипер-альфа-2 и гипер-гамма), повышение СРБ
Слайд 79

Дифференциальная диагностика ОГН Урологические заболевания, сопровождающиеся гематурией (почечнокаменная болезнь, нефроптоз, опухоли

Дифференциальная диагностика ОГН

Урологические заболевания, сопровождающиеся гематурией (почечнокаменная болезнь, нефроптоз, опухоли и

туберкулез почек, тромбоз почечных вен)
Обострение хронического гломерулонефрита
Острый пиелонефрит
Ишемическая болезнь почек
ОТИН (инфекционный, лекарственный)
Синдром Альпорта
Болезнь тонких базальных мембран
Слайд 80

Принципы обследования больного с заболеванием почек Выявление ведущего синдрома Установление нозологической

Принципы обследования больного с заболеванием почек

Выявление ведущего синдрома
Установление нозологической формы
Определение степени

активности процесса
Уточнение функционального состояния почек
Слайд 81

Лабораторная и инструментальная диагностика УЗИ почек- признаки диффузных изменений почечной ткани

Лабораторная и инструментальная диагностика

УЗИ почек- признаки диффузных изменений почечной ткани
ОАК- лейкоцитоз,

анемия, повышение СОЭ
Оценка функции почек:
Анализ мочи по Зимницкому
б/х крови (гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия,повышение уровная остаточного азота, мочевины, креатинина, ЦИК, компонентов, комплемента)
Коагулограмма ( повышение фибриногена)
б/х мочи, клиренс креатинина
Повышение холинэстеразы в моче
Суточная потеря белка
КОС
Радиоизотопная ренография
Биопсия почки
Осмотр окулистом, Лор-врачом, стоматологом.
Проведение исследований с введением контрастных веществ (в/в
урография) запрещено в острый период!!
Слайд 82

Принципы лечения ОГН Лечение стрептококковой инфекции больные и их родственники Лечение

Принципы лечения ОГН

Лечение стрептококковой инфекции
больные и их родственники
Лечение остронефритического синдрома:
нормализация АД
уменьшение

отёков
поддержание водно–электролитного баланса
Лечение осложнений:
энцефалопатия
гиперкалиемия
отёк легких
ОПН
Иммунодепрессивная терапия при:
Развившемся нефротическом синдроме
затянувшемся течении
Слайд 83

Этиологическая терапия ОГН Проводится в первые недели развития ОГН при обнаружении

Этиологическая терапия ОГН

Проводится в первые недели развития ОГН при обнаружении стрептококковой

инфекции бактериологическими и иммунологическими методами
Показаны антистрептококковые антибиотики:
полусинтетические пенициллины
при непереносимости: цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны (у детей - редко)
Длительность лечения минимум 10-14 дней
Слайд 84

Отечный синдром Принципы терапии – для всех видов отеков! Питьевой режим

Отечный синдром

Принципы терапии – для всех видов отеков!
Питьевой режим - прием

жидкости ограничивается вне зависимости от причины отека.
Диета - ограничение потребления натрия и белка.
Диуретики – наиболее часто назначаются петлевые (фуросемид) и калийсберегающие (спиронолактон) диуретики.
Нормализация ОЦК: при гиповолемии – внутривенные инфузии альбумина (коллоид!); при гиперволемии – диуретики.
Экстракорпоральное удаление жидкости – ультрафильтрация плазмы.
Слайд 85

Питьевой режим, диета Жидкость (при олигурии): диурез за предыдущие сутки +

Питьевой режим, диета
Жидкость (при олигурии): диурез за предыдущие сутки + потери

на перспирацию (15 мл/кг/сут или 400 мл/м2/сут)
Стол 7
Соль: первая неделя, олигурия – нет; затем – 0,5-1 г/сут; обычное потребление – 4-5 нед.
Белок: ограничивается 0,5-1 г/кг/сут на 2-3 нед.
содержание жиров и углеводов - в пределах физиологических норм
Исключают экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, источники щавелевой кислоты и эфирных масел
Кулинарная обработка без механического и с умеренным химическим щажением. Мясо и рыбу (100-150 г в день) отваривают
Температура пищи обычная
4-5 раз в день
Слайд 86

Антигипертензивная терапия Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин, лацидипин) ингибиторы АПФ

Антигипертензивная терапия

Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин, лацидипин)
ингибиторы АПФ (эналаприл,

рамиприл фозиноприл)
селективные β-блокаторы (небиволол, метопролол, карведилол)
Восстановление реологических свойств крови, органной гемодинамики
Дезагреганты
Антикоагулянты
Слайд 87

Лечение нефротического синдромаОГН Преднизолон 2 мг/кг ( не более 40 мг/сут

Лечение нефротического синдромаОГН

Преднизолон 2 мг/кг ( не более 40 мг/сут до

12 лет, 60 мг/сут- после)- 6-8 недель, с учетом суточного ритме, с постепенной отменой- до 6 мес.
Постоянный прием в дозе 1 – 2 мг/кг в сутки (однократно или дробно) не менее 2 мес. С последующим постепенным снижением до поддерживающей дозы (10 – 20 мг) в течении 2-х и более месяцев.
Альтернативный прием удвоенной дозы (чаще всего поддерживающей) через 1 день.
Пульс-терапия: 0,5 – 1,0 г метилпреднизолона в течении 20 – 40 минут через 1 день (суммарно 3 – 4 г). Противопоказания: тяжелая гипертензия, кардиомиопатия.
Слайд 88

Прогноз Летальность невелика, связана с осложнениями: кровоизлияние в мозг острая сердечная

Прогноз

Летальность невелика, связана с осложнениями:
кровоизлияние в мозг
острая сердечная недостаточность
инфекционные осложнения
тромбоз
Около 5-10%

случаев ОГН переходит ХГН:
если в течение года сохраняются гипертония или отеки
либо протеинурия выше 1 г/л
При переходе в ХГН форма остается та же
Слайд 89

Диспансерное наблюдение после перенесённого острого нефрита Дети – 5 лет. –

Диспансерное наблюдение после перенесённого острого нефрита

Дети – 5 лет. – в

течении 2 лет с осмотром врача в первые полгода ежемесячно, в последующие полтора года 1 раз в 3 мес.
Включает: систематический контроль за АД, ежеквартальный контроль за анализом мочи и крови, креатинином, общим белком и холестерином крови.
изменения в анализах мочи могут сохраняться до 1,5-2 лет.
Слайд 90

Подострый гломерулонефрит (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ) Бурное начало Быстропрогрессирующее течение Трудно поддается терапии Летальный исход через 6-18 мес.

Подострый гломерулонефрит (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ)

Бурное начало
Быстропрогрессирующее течение
Трудно поддается терапии
Летальный исход через 6-18 мес.

Слайд 91

Хронический гломерулонефрит Затяжное волнообразное, неприрывно-рецидивируюшее или латентное течение с прогрессированием характера

Хронический гломерулонефрит

Затяжное волнообразное, неприрывно-рецидивируюшее или латентное течение с прогрессированием характера патологического

процесса в связи с развитием склеротических и фибропластических изменений в почечной ткани
Хронизация в любом возрасте, чаще после 10 лет
Слайд 92

Формы ХГН Нефротическая форма- эквивалент нефротического синдрома при ОГН Гематурическая форма-

Формы ХГН

Нефротическая форма- эквивалент нефротического синдрома при ОГН
Гематурическая форма- эквивалент изолированного

мочевого синдрома при ОГН
Смешанная форма- наиболее тяжелая, сочетает в себе нефротический синдром, АГ и гематурию
Слайд 93

Дифференциальная диагностика форм ХГН

Дифференциальная диагностика форм ХГН

Слайд 94

Своевременно выявить развитие почечной недостаточности! Маркеры: повышение мочевины выше 8,5 ммоль/л,

Своевременно выявить развитие почечной
недостаточности!
Маркеры:
повышение мочевины выше 8,5 ммоль/л, креатинина выше

110 мкмоль/л
Дополнительно:
Радиоизотопная ренография
Биопсия почки
Слайд 95

Схемы глюкокортикоидной терапии Постоянный прием в дозе 1 – 2 мг/кг

Схемы глюкокортикоидной терапии
Постоянный прием в дозе 1 – 2 мг/кг в

сутки (однократно или дробно) не менее 2 мес. С последующим постепенным снижением до поддерживающей дозы (10 – 20 мг) в течении 2-х и более месяцев.
Альтернативный прием удвоенной дозы (чаще всего поддерживающей) через 1 день.
Пульс-терапия: 0,5 – 1,0 г метилпреднизолона в течении 20 – 40 минут через 1 день (суммарно 3 – 4 г). Противопоказания: тяжелая гипертензия, кардиомиопатия.
Слайд 96

Цитостатические (цитотоксические) препараты Алкилирующие: нарушают деление клеток и синтез белка. ЦИКЛОФОСФАМИД

Цитостатические (цитотоксические) препараты

Алкилирующие: нарушают деление клеток и синтез белка.
ЦИКЛОФОСФАМИД
per os

2,0 - 2,5 мг/кг/сут;
пульс-терапия в/в 15 мг/кг;
при КФ < 30 мл/мин – 10 мг/кг (курс лечения 6 г).
ХЛОРБУТИН per os 0,1 – 0,2 мг/кг
Антиметаболиты: ингибируют ферменты, участвующие в синтезе ДНК.
АЗАТИОПРИН per os 1- 3 мг/кг
Слайд 97

Селективные иммунодепрессанты ЦИКЛОСПОРИН Подавляет активность Т- хелперов ( CD 4+ ),

Селективные иммунодепрессанты

ЦИКЛОСПОРИН
Подавляет активность Т- хелперов ( CD 4+ ),
продукцию

ИЛ – 2, цитотоксических Т-клеток.
ТАКРОЛИМУС
Ингибирует кальцийневрин, что приводит к подавлению активности цитотоксических Т-клеток
МИКОФЕНОЛАТ МОФЕТИЛ
Ингибитор инозинмонофосфата дегидрогеназы,
ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов
Слайд 98

При неэффективности консервативной терапии и нарастании азотемии решается вопрос о заместительной

При неэффективности консервативной терапии
и нарастании азотемии решается вопрос о заместительной

терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) с последующей трансплантацией почки.
Слайд 99

Диспансеризация детей с ХГН Диспансеризация осуществляется нефрологом и/или педиатром в поликлинике

Диспансеризация детей с ХГН

Диспансеризация осуществляется нефрологом и/или педиатром в поликлинике
Диспансеризация в

первый год после первой атаки или последнего обострения
Первые 3 месяца: профилактические осмотры – 1 раз в 2 недели
До конца года – ежемесячно
Каждый осмотр – измерение АД и проверка наличия отеков
Оценка осложнений терапии
Решение вопросов санации очагов инфекции
Слайд 100

Лабораторные исследования в 1 год Общий анализ крови – ежемесячно (при

Лабораторные исследования в 1 год

Общий анализ крови – ежемесячно (при терапии

цитостатиками – 2 раза в месяц) с исследованием тромбоцитов и ретикулоцитов
Биохимиический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, холестерин, β-липопротеиды, глюкоза, трансаминазы, билирубин) – 1 раз в 3 месяца.
Детям, длительно получающим цитостатическую терапию, проводят исследование крови на оппортунистические инфекции.
Общий анализ мочи – ежемесячно и при интеркуррентных заволеваниях (ежедневно)
Посев мочи на флору – по показаниям
Проба по Зимницкому – ежемесячно
Слайд 101

Диспансеризация в периоде клинико-лабораторной ремиссии Осмотры 2 раза в год с

Диспансеризация в периоде клинико-лабораторной ремиссии

Осмотры 2 раза в год с оценкой

физического развития, определением индекса массы тела, оценкой полового развития
Ежегодное обследование в специализированном стационаре
Санаторно-курортное лечение
Профилактические прививки:
В острый период вакцинация по эпидемическим показаниям
В периоде ремиссии вакцинация по индивидуальному графику: полиомиелитная вакцина – через 2 года после полной ремиссии; другие вакцины – через 5 лет
В случае интеркуррентных инфекций:
Постельный режим
Антибиотик с учетом характера инфекции на 7-10 дней, десенсибилизирующие препараты
КС 3-5 дней
Контроль анализов мочи – ежедневно!
- Предыдущая
Повреждения груди
Следующая -
Герой ВОВ - Смирнов Егор Николаевич

Похожие презентации

Моногенные болезни
Новая коронавирусная инфекция COVID-19
Профессиональные заболевания медицинских работников, обусловленные перенапряжением опорно-двигательного аппарата
Лечение диареи у детей
Бактериофаги - враги наших врагов
Emocje i motywacje
Сальмонеллёзы. Клиническая картина
Движения тела
Медична служба українських збройних сил. Домедична допомога в умовах бойових дій. Евакуація
Неотложные состояния 1
Регуляция мочеобразования. Почка как орган гомеостаза
Производные фенилуксусной кислоты
Клинические синдромы в пульмонологии. Лабораторные и инструментальные методы исследования органов дыхания
Допинг в спорте
Променева анатомія черепу і головного мозку
Эпителиальная ткань. Соединительная ткань. (Лекция 3)
Организация амбулаторно-поликлинической помощи
Психологія, патопсихологія, психопатологія эмоційно-вольової сфери
Основы учения об инфекции
Раны и раневой процесс
Безопасность здоровья. Профилактика коронавирусной инфекции
Факторы, влияющие на рождение здорового ребёнка
Дети с нарушением слуха. Компенсаторные функции организма
Наследование признаков у человека. Наследственные болезни, их причины и предупреждение
АФО желчевыделительной системы
Генитальный туберкулёз
Проявления действия яда на организм животных
Pathogens of atypical pneumonia
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть