Моноклональные гаммапатии

Август 23, 2022

Главная
Медицина
Моноклональные гаммапатии

Содержание

2. Основную часть Ig (до 80%) составляет IgG, который обеспечивает защиту против вирусов, бактерий, токсинов и других
4. Моноклональная гаммапатия это сборное наименование целого класса заболеваний, при котором происходит патологическая секреция аномальных, измененных по
5. Парапротеины или моноклональный компонент (МС) – иммуноглобулины одного класса и/или одного типа или их фрагменты, которые
6. Особенность моноклональных гаммапатий - продукция патологического моноклонального иммуноглобулина или фрагментов его молекул (парапротеина или М-градиента), который
7. Виды парапротеинов ✓Полная молекула Ig любого класса IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, содержащая легкую κ- или
8. Классификация моноклональных гаммапатий Доброкачественные моноклональные гаммапатии : 1. клон клеток, секретирующих парапротеин, не пролиферирует; 2. увеличения
9. Доброкачественные моноклональные гаммапатии: Доброкачественная моноклональная гаммапатия неясного генеза (эссенциальная, неизвестной причины): 1. нет клинической симптоматики; 2.
10. Причины вторичных моноклональных гаммапатий: Системные заболевания соединительной ткани и аутоиммунные заболевания: СКВ, РА, б-нь Шегрена, б-нь
11. 3. Иммунодефицитные состояния с дисбалансом Т- и В-звеньев иммунной системы: А. Первичные: • синдромы Вискотта-Олдрича, Ди-Георга
12. • Эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз) • Перестройка иммунной системы после ТКМ • Антигенная стимуляция в раннем онтогенезе
13. Диагностика моноклональных гаммапатий Синдром белковой патологии: • Парапротеинемия (патологический Ig М-градиент) при электрофорезе белков • Диспротеинемия
15. Алгоритм дифференциального диагноза моноклональных гаммапатий • Литических очагов поражения в костях не обнаружено • Содержание Пл.клеток
16. Злокачественные моноклональные гаммапатии Множественная миелома Макроглобулинемия Вальденстрема Солитарная плазмоцитома Неходжкинская лимфома Хронический лимфолейкоз Болезни тяжелых цепей
17. МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА (Болезнь Рустицкого-Калера) В-клеточная лимфома, характеризующееся клональной пролиферацией в костном мозге, реже в экстрамедуллярных очагах,
18. Критерии диагноза ММ (Internationl Myeloma Working group 2015) Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плазмоцитов >10%) и/или плазмоклеточная
20. Стадии ММ по Durie & Salmon
22. Классификация ISS основана на важном прогностическом значении сочетания β2- микроглобулина и альбумина сыворотки крови В 2014
24. Лечение миеломной болезни Полихимиотерапия Локальная лучевая терапия (прилокальной костной патологии) Плазмоферез Интерфероны Аллогенная трансплантация костного мозга
25. Злокачественные моноклональные гаммапатии Множественная миелома Макроглобулинемия Вальденстрема Солитарная плазмоцитома Неходжкинская лимфома Хронический лимфолейкоз Болезни тяжелых цепей
26. Макроглобулинемия Вальденстрема: В-мелкоклеточная лимфома, субстрат опухоли - зрелые и созревающие лимфоидные клетки, продуцирующие моноклональный протеин (макроглобулин)
27. Злокачественные моноклональные гаммапатии Множественная миелома Макроглобулинемия Вальденстрема Солитарная плазмоцитома Неходжкинская лимфома Хронический лимфолейкоз Болезни тяжелых цепей
28. Солитарная плазмоцитома — опухоль из плазматических клеток, представленная, в отличие от множественной миеломы, одним-единственным очагом в
29. солитарная плазмоцитома кости или костная форма находится в костной ткани аксиального скелета — в позвоночнике, грудине,
30. Диагностические критерии на рентгенологическом снимке всего скелета только один очаг, что подтверждают другие исследования (МРТ, КТ,
31. Лечение Солитарная плазмоцитома чувствительна к лучевой терапии — лечению ионизирующим излучением. Облучают очаг и 2 см
32. Злокачественные моноклональные гаммапатии Множественная миелома Макроглобулинемия Вальденстрема Солитарная плазмоцитома Неходжкинская лимфома Хронический лимфолейкоз Болезни тяжелых цепей
33. Болезни тяжелых цепей ( БТЦ ) опухолевые заболевания В-лимфопролиферативной природы с разнообразной морфологией и клиническими проявлениями,
35. В связи с редкостью и различным течением БТЦ при секреции различных классов тяжелых цепей лечение не
36. Злокачественные моноклональные гаммапатии Множественная миелома Макроглобулинемия Вальденстрема Солитарная плазмоцитома Неходжкинская лимфома Хронический лимфолейкоз Болезни тяжелых цепей
37. Амилоидоз ( от лат. amylum – крахмал) Стромально - сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена,
38. Системный амилоидоз Первичный или ассоциированный с миеломой Вторичный Наследственный (семейный) Локализованный Эндокринные органы и ткани Сенильные
39. Основана на типировании белка предшественника В настоящее время насчитывается 30 таких белков и соответственно типов амилоидоза
40. Molecular Mechanisms of Amyloidosis Giampaolo Merlini, M.D., and Vittorio Bellotti, M.D., Ph.D./ N Med 2003; 349:
42. Классификация кардиального амилоидоза
43. ДИАГНОСТИКА АМИЛОИДОЗА Анализ клинической картины заболевания (полисистемность поражения, характерные признаки поражения органов и систем) Гистологическое исследование
44. Амилоидная кардиомиопатия Изолированное поражение или часть системного процесса
45. AL амилоидоз – клиническая картина Кардиомиопатия Нефропатия Периферическая нейропатия Гепатоспленомегалия Макроглоссия Поражение ЖКТ Экхимозы Поражение скелетно-мышечной
46. AL- амилоидоз: вызван накоплением в плазме крови аномальных легких цепей иммуноглобулинов В основе патогенеза данного процесса
47. Амилоидоз кожи Инфильтрация мягких тканей амилоидом может приводить к атрофии мышц, кожи, дистрофии ногтей, алопеции и
48. Waxy appearance of intradermal amyloid deposition around the eye
49. Глаза енота или синдром енота
50. Амилоидоз кишечника Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными болями в животе, нарушениями
51. Амилоидоз почек Мочевой синдром: протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия , нефротический синдром, нарушение функции почек Амилоид откладывается в
52. Амилоидоз легких Множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка При AL-амилоидозе из-за отложения амилоида
53. ATTR (транстиретиновый ) - амилоидоз Фибриллы амилоида строятся на основе транстиретина, который является транспортным белком для
54. Клинические характеристики дикого типа ATTR Characteristic Возраст (yrs) Мужчины (%) Белая раса (%) Африканское происх. (%)
55. ATTR (транстиретиновый ) – амилоидоз клиника Семейная история нейропатических болезней, особенно в сочетании с сердечной недостаточностью
56. ДЕПОЗИТЫ В МИОКАРДЕ Утолщение стенок Диаст/сист. дисфункция Повышение тропонина ДЕПОЗИТЫ В КЛАПАНАХ (МР,ТР, аорт. стеноз) ДЕПОЗИТЫ
57. Амилоидная кардиомиопатия Спектр манифестации Асимптомное течение Снижение физической работоспособности, общая слабость (56%) Отеки нижних конечностей (82%),
58. Амилоидная кардиомиопатия Сердечная недостаточность с сохранной функцией ЛЖ – бивентрикулярная, часто с превалированием ПЖ Типична склонность
59. Нет корреляции между ЭКГ и выживаемостью
60. Dubrey QJM 1998; Rahman, JACC 2004 ЭХО КГ + ЭКГ Низкий вольтаж ЭКГ ДИССОЦИАЦИЯ ДАННЫХ
61. Включения в миокард (специфичность 70-80%) Диастолическая дисфункция Гипертрофия ЛЖ Систолическая дисфункция Рестриктивные изменения Selvanayagam, JACC 2007;
62. Эхокардиографические критерии рестрикции Нормальные размеры желудочков Утолщение стенок желудочков Ригидность миокарда: Тяжелая диастолическая дисфункция Рестриктивные изменения
63. МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием Субэндокардиальное, реже трансмуральное накопление отсроченное накопление Т1 и Т2 картирование без
64. T1 картирование
65. МРТ Healthy Subject Cine Native T1 Map LGE End stage CKD and no Amylo HCM AL
66. Сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом и 99mTc-3,3-дифосфоно-1,2-пропанодикарбоновой кислотой (99mTc-DPD) Диффузное и интенсивное поглощение радиоизотопа миокардом, равное или большее
67. Tc-labelled 3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid (DPD) Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 European Heart Journal –
69. Скачать презентацию

Слайд 2

Основную часть Ig (до 80%) составляет IgG, который обеспечивает защиту против

вирусов, бактерий, токсинов и других антигенов.
IgA oбecпeчивает защиту слизистых оболочек.
IgM появляется на ранних стадиях иммунного ответа.
Роль IgD до конца не выяснена.
IgE находится в сыворотке крови в малых количествах, его уровень возрастает при аллергических заболеваниях и глистных инвазиях.

Слайд 3

Слайд 4

Моноклональная гаммапатия
это сборное наименование целого класса заболеваний, при котором происходит

патологическая секреция аномальных, измененных по химическому строению, молекулярной массе или иммунологическим свойствам иммуноглобулинов (гамма-глобулинов) одним клоном плазматических клеток или B-лимфоцитов. Эти иммуноглобулины затем нарушают функции тех или иных органов и систем, например, почек, что и приводит к развитию симптомов заболевания.

Слайд 5

Парапротеины или моноклональный компонент (МС) – иммуноглобулины одного класса и/или одного

типа или их фрагменты, которые синтезируются в избыточном количестве.
Структура иммуноглобулинов (Ig) МС при этом не нарушена, но синтез Ig или их отдельных компонентов превосходит уровень физиологической потребности организма. Обнаружение МС является диагностическим признаком моноклональной гаммапатии.

Слайд 6

Особенность моноклональных гаммапатий - продукция патологического моноклонального иммуноглобулина или фрагментов его молекул (парапротеина или М-градиента),

который определяется в сыворотке крови и моче.

Слайд 7

Виды парапротеинов
✓Полная молекула Ig любого класса IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, содержащая

легкую κ- или λцепь ✓Измененный Ig ✓Изолированные легкие κ- или λ-цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса) ✓Изолированные тяжелые цепи иммуноглобулинов
Точная структурная идентифткация М протеина устанавливается с помощью иммуноэлекторофореза

Слайд 8

Классификация моноклональных гаммапатий
Доброкачественные моноклональные гаммапатии : 1. клон клеток, секретирующих парапротеин, не пролиферирует; 2.

увеличения продукции аномального белка нет; 3. клинические симптомы отсутствуют.
Злокачественные моноклональные гаммапатии : 1. бесконтрольная пролиферация лимфоидных клеток-продуцентов парапротеина; 2. нарастание титра моноклонального Ig; 3. наличие клиники.

Слайд 9

Доброкачественные моноклональные гаммапатии:
Доброкачественная моноклональная гаммапатия неясного генеза (эссенциальная, неизвестной причины): 1. нет клинической

симптоматики; 2. парапротеин выявляется при иммуноэлектрофорезе у практически здоровых лиц (в возрасте >70 лет у 3-6%); 3. исключен вторичный характер гаммапатии
Вторичные моноклональные гаммапатии возникают на фоне ряда заболеваний:

Слайд 10

Причины вторичных моноклональных гаммапатий:
Системные заболевания соединительной ткани и аутоиммунные заболевания: СКВ, РА,

б-нь Шегрена, б-нь Крона, склеродермия, аутоиммунная гемолитическая анемия, хр. активный гепатит и др.
Инфекционные заболевания: туберкулез, бактериальные инфекции, СПИД, ЦМВ, рожа, вирусный гепатит, микоплазменная пневмония).

Слайд 11

3. Иммунодефицитные состояния с дисбалансом Т- и В-звеньев иммунной системы: А. Первичные: • синдромы

Вискотта-Олдрича, Ди-Георга и другие. Б. Вторичные: • возрастные • вызванные иммунодепрессантами • сопутствующие онкологические заболевания нелимфоидной природы (рак толстой кишки, рак молочной железы, рак простаты)

Причины вторичных моноклональных гаммапатий

Слайд 12

• Эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз) • Перестройка иммунной системы после ТКМ • Антигенная стимуляция

в раннем онтогенезе (внутриутробная инфекция) • Кожные заболевания (псориаз, крапивница, склеродерма) • Состояния после химиотерапии и лучевого лечения)

Причины вторичных моноклональных гаммапатий:

Слайд 13

Диагностика моноклональных гаммапатий
Синдром белковой патологии: • Парапротеинемия (патологический Ig М-градиент) при электрофорезе белков •

Диспротеинемия (снижение содержания нормальных γ-глобулинов) • Ускоренное СОЭ

Слайд 14

Слайд 15

Алгоритм дифференциального диагноза моноклональных гаммапатий
• Литических очагов поражения в костях не обнаружено •

Содержание Пл.клеток в КМ < 10% • Низкий уровень моноклонального Ig в сыворотке (IgA<20г/л, а IgG< 35 г/л) в моче белок Бенс-Джонса < 1г/л • Отсутствуют клинические проявления заболевания

Диспансерное наблюдение и ежемесячный контроль уровня М-градиента ⇒ при стабильных показателях ⇒ исследование М-протеина проводят каждые 6 месяцев

Прогноз при МГНГ – хороший, многие годы не прогрессирует, лечения не требует, но со временем возможна трансформация в ММ

Моноклональная гаммапатия неясного генеза

Слайд 16

Злокачественные моноклональные гаммапатии
Множественная миелома
Макроглобулинемия Вальденстрема
Солитарная плазмоцитома
Неходжкинская лимфома
Хронический лимфолейкоз
Болезни тяжелых цепей
Первичный амилоидоз

Слайд 17

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА (Болезнь Рустицкого-Калера)
В-клеточная лимфома, характеризующееся клональной пролиферацией в костном мозге, реже в

экстрамедуллярных очагах, атипичных плазматических клеток, продуцирующих моноклональный иммуноглобулин (IgG, IgA, IgD, IgE) и/или свободные моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов (к или λ )
По REAL классификации ММ относится к лимфоидным опухолям низкой степени злокачественности.

Слайд 18

Критерии диагноза ММ (Internationl Myeloma Working group 2015)
Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плазмоцитов >10%)

и/или плазмоклеточная инфильтрация в биопсийном материале пораженной ткани
Моноклональный Ig (М-протеин) при иммуноэлектрофорезе (в плазме или моче, или обеих средах), за исключением несекретирующей ММ
Одно и/или более из нижеперечисленных изменений, связанных с плазмоклеточной инфильтрацией (CRAB):
С (кальций) – гиперкальциемия (уровень Са>2,65 ммоль/л)
R (почечная недостаточность) – креатинин > 177 ммоль/л или >2 мг/дл.
А (анемия) – Hb на 2 г/дл ниже нижней границы нормы или < 100 г/л.
В (поражения костей) – остеолитические очаги или остеопороз в сочетании с компрессионными переломами.
О (другое) – симптомы увеличения вязкости крови, амилоидоз, рецидивирующиеьбактериальные инфекции (более 2-х эпизодов в течении 12 месяцев)

Слайд 19

Слайд 20

Стадии ММ по Durie & Salmon

Слайд 21

Слайд 22

Классификация ISS основана на важном прогностическом значении сочетания β2- микроглобулина и

альбумина сыворотки крови

В 2014 г. ISS была пересмотрена (revised ISS; R-ISS). Кроме показателей β2- микроглобулина и альбумина сыворотки R-ISS учитывает наличие неблагоприятных хромосомных аномалий и высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ)

Слайд 23

Слайд 24

Лечение миеломной болезни
Полихимиотерапия
Локальная лучевая терапия (прилокальной костной патологии)
Плазмоферез
Интерфероны
Аллогенная трансплантация костного мозга

Слайд 25

Злокачественные моноклональные гаммапатии
Множественная миелома
Макроглобулинемия Вальденстрема
Солитарная плазмоцитома
Неходжкинская лимфома
Хронический лимфолейкоз
Болезни тяжелых цепей
Первичный амилоидоз

Слайд 26

Макроглобулинемия Вальденстрема:
В-мелкоклеточная лимфома, субстрат опухоли - зрелые и созревающие лимфоидные клетки,

продуцирующие моноклональный протеин (макроглобулин) класса IgМ;
клиника: лимфаденопатия, спленомегалия, геморрагические высыпания (васкулит + тробоцитопатия), мочевой синдром
в крови - абсолютный лимфоцитоз, анемия (часто из-за аутоиммунного гемолиза), увеличение СОЭ, в костном мозге - лимфоидная инфильтрация;
диагноз подтверждается наличием у больного с увеличенными ЛУ и селезенки и макроглобулина IgМ

Слайд 27

Злокачественные моноклональные гаммапатии
Множественная миелома
Макроглобулинемия Вальденстрема
Солитарная плазмоцитома
Неходжкинская лимфома
Хронический лимфолейкоз
Болезни тяжелых цепей
Первичный амилоидоз

Слайд 28

Солитарная плазмоцитома
— опухоль из плазматических клеток, представленная, в отличие от множественной миеломы,

одним-единственным очагом в кости или мягкой ткани.
Мутированные клетки — плазмоциты — такие же как и при множественной миеломе, но формируют отграниченное повреждение в кости не вовлекая в процесс весь организм.

Слайд 29

солитарная плазмоцитома кости или костная форма находится в костной ткани аксиального скелета — в

позвоночнике, грудине, ребрах, плечевой, бедренной, локтевой, большеберцовой или малоберцовой костях. Проявляется выраженным болевым синдромом в пораженной области, очаг в позвонке проявится сдавлением спинного мозга или патологическим переломом позвонка
мягкотканная или внекостномозговая плазмоцитома мягких тканей — в 85% случаев расположена в дыхательных путях (носовая полость, синусы, носоглотка, гортань), значительно реже в желудочно-кишечном тракте, щитовидной железе или любой другой ткани
множественные солитарные плазмоцитомы — несколько отдельных узлов первичной опухоли или рецидив предшествующей солитарной плазмоцитомы

Слайд 30

Диагностические критерии
на рентгенологическом снимке всего скелета только один очаг, что подтверждают

другие исследования (МРТ, КТ, ПЭТ-КТ)
гистологически доказана опухоль из плазмоцитов в обнаруженном очаге

Слайд 31

Лечение
Солитарная плазмоцитома чувствительна к лучевой терапии — лечению ионизирующим излучением. Облучают

очаг и 2 см окружающей здоровой ткани.

Слайд 32

Злокачественные моноклональные гаммапатии
Множественная миелома
Макроглобулинемия Вальденстрема
Солитарная плазмоцитома
Неходжкинская лимфома
Хронический лимфолейкоз
Болезни тяжелых цепей
Первичный амилоидоз

Слайд 33

Болезни тяжелых цепей ( БТЦ )
опухолевые заболевания В-лимфопролиферативной природы с

разнообразной морфологией и клиническими проявлениями, характерной особенностью которых является секреция фрагментов Н-цепей различных классов.
Впервые БТЦ с секрецией фрагментов тяжелой цепи гамма была описана Franklin в 1963 году.
Заболевание встречается очень редко

Слайд 34

Слайд 35

В связи с редкостью и различным течением БТЦ при секреции различных

классов тяжелых цепей лечение не разработано. Течение БТЦ обычно тяжелое, больные редко живут более 3-5 лет

Слайд 36

Злокачественные моноклональные гаммапатии
Множественная миелома
Макроглобулинемия Вальденстрема
Солитарная плазмоцитома
Неходжкинская лимфома
Хронический лимфолейкоз
Болезни тяжелых цепей
Первичный амилоидоз

Слайд 37

Амилоидоз ( от лат. amylum – крахмал)
Стромально - сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким

нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества – амилоида.

Фибриллы амилоида

Слайд 38

Системный амилоидоз
Первичный или ассоциированный с миеломой
Вторичный
Наследственный (семейный)
Локализованный
Эндокринные органы и ткани
Сенильные

бляшки, мозг
Кардиальный (сенильный кардиальный)
Кожный

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АМИЛОИДОЗА
историческая

Слайд 39

Основана на типировании белка предшественника
В настоящее время насчитывается 30 таких белков

и соответственно типов амилоидоза
Клиническая картина разных типов существенно отличается

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АМИЛОИДОЗА

Слайд 40

Molecular Mechanisms of Amyloidosis
Giampaolo Merlini, M.D., and Vittorio Bellotti, M.D., Ph.D./

N Med 2003; 349: 583-96

Слайд 41

Слайд 42

Классификация кардиального амилоидоза

Слайд 43

ДИАГНОСТИКА АМИЛОИДОЗА
Анализ клинической картины заболевания (полисистемность поражения, характерные признаки поражения органов

и систем)
Гистологическое исследование (биопсия подкожной жировой клетчатки, почки, сердца, прямой кишки, десны) – вероятность выявления 50-70%
Типирование амилоида – иммуногистохимический метод с моноклональными антителами к фибриллярному белку для каждого типа амилоида - мало доступен
Электронная микроскопия
Сцинтиграфия – оценка динамики тканевых отложений

Слайд 44

Амилоидная кардиомиопатия
Изолированное поражение или часть системного процесса

Слайд 45

AL амилоидоз – клиническая картина
Кардиомиопатия
Нефропатия
Периферическая нейропатия
Гепатоспленомегалия
Макроглоссия
Поражение ЖКТ
Экхимозы
Поражение скелетно-мышечной системы

Слайд 46

AL- амилоидоз: вызван накоплением в плазме крови аномальных легких цепей

иммуноглобулинов
В основе патогенеза данного процесса лежит моноклоновая пролиферация клеток В-лимфоидного ряда, обладающих способностью секретировать иммуноглобулины.

Первичный идиопатический амилоидоз

Вторичный амилоидоз:
Амилоидоз при миеломной болезни
Амилоидоз при макроглобулинемии (болезни Вальденстрема, болезни тяжелых цепей Франклина)
Амилоидоз при моноклональных гаммапатиях (секретирующая В-клеточная лимфома)

Слайд 47

Амилоидоз кожи
Инфильтрация мягких тканей амилоидом может приводить к атрофии мышц, кожи,

дистрофии ногтей, алопеции и появлению опухолевидных образований.
Реже встречается поражение сосудов, симптомами которого являются периорбитальная
пурпура — «глаза енота» и экхимозы.

Кожа бледная «фарфоровая». Алопеция. Периорбитальные гематомы.

Слайд 48

Waxy appearance of intradermal amyloid deposition around the eye

Слайд 49

Глаза енота или синдром енота

Слайд 50

Амилоидоз кишечника
Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными

болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей), синдромом нарушенного всасывания. Изолированный опухолевидный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и обычно его выявляют во время операции.

Амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой оболочки, в стенках сосудов, подслизистом слое, вызывает атрофию железистого аппарата кишечника.

Слайд 51

Амилоидоз почек
Мочевой синдром: протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия , нефротический синдром, нарушение

функции почек

Амилоид откладывается в стенках сосудов, капиллярных петлях, мезангии клубочков, базальных мембранах канальцев и строме. Почки становятся большими, плотными и «сальными». Пирамиды замещаются амилоидом, развивается амилоидное сморщивание почек.

Слайд 52

Амилоидоз легких
Множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка
При AL-амилоидозе

из-за отложения амилоида в межальвеолярных перегородках и проходящих в них сосудах могут появиться одышка и рестриктивные дыхательные нарушения.

Слайд 53

ATTR (транстиретиновый ) - амилоидоз
Фибриллы амилоида строятся на основе транстиретина,

который является транспортным белком для ретинола и тироксина.
Мутации в гене, ответственным за синтез молекулы транстиретина, ведут к амилоидозу.
Семейный TTR-амилоидоз возникает вследствие точковой мутации в гене, кодирующем синтез транстиретина. Известно около 50 таких мутаций
Сенильный системный амилоидоз – депозиция wild-type (дикого типа) TTR амилоида

Слайд 54

Клинические характеристики дикого типа ATTR
Characteristic
Возраст (yrs)
Мужчины (%)
Белая раса (%)
Африканское происх. (%)
Возраст

начала (yrs)
Продолжительность
симптомов (yrs)
NYHA class III-IV (%)
Фибрилляция предсердий (%)

Wild Type
(N = 85)
75.7
98.8
88.2
3.5
71.0
3.3
35
63.3

Слайд 55

ATTR (транстиретиновый ) – амилоидоз клиника
Семейная история нейропатических болезней, особенно

в сочетании с сердечной недостаточностью
Нейропатическая боль или прогрессирование сенсорных нарушений неизвестной этиологии
Карпальный туннельный синдром
Нарушения моторики ЖКТ и патология автономной нервной системы: эректильная дисфункция, ортостатическая гипотензия, нейрогенный мочевой синдром, диарея
Амилоидная кардиопатия
Патология стекловидного тела
Люмбальный спинальный стеноз
Ортопедические операции (артропластика коленного и тазобедренного суставов)
Спонтанный разрыв сухожилия бицепса

Слайд 56

ДЕПОЗИТЫ В МИОКАРДЕ
Утолщение стенок
Диаст/сист. дисфункция
Повышение тропонина
ДЕПОЗИТЫ В КЛАПАНАХ
(МР,ТР, аорт. стеноз)
ДЕПОЗИТЫ В

ПРЕДСЕРДИЯХ
Нарушения ритма

ДЕПОЗИТЫ В ПЕРИКАРДЕ
Выпот

ДЕПОЗИТЫ В ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЕ
А/В блокада, блокады ножек

АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ
Постуральная гипотензия

ДЕПОЗИТЫ В СОСУДАХ
Ишемия, тромбоз

mTTR

wtTTR

АМИЛОИДОЗ СЕРДЦА

Слайд 57

Амилоидная кардиомиопатия
Спектр манифестации
Асимптомное течение
Снижение физической работоспособности, общая слабость (56%)
Отеки нижних конечностей

(82%), анасарка
Стенокардия (25%)
Гипотензия (14%), синкопы (20%)
Аритмия (14%)
Сердечная недостаточность (25%)

Dubrey, QJM 1998; Selvanayagam, JACC 2007; Desai, Card Rev 2010 Leung, Blood 2012

Слайд 58

Амилоидная кардиомиопатия
Сердечная недостаточность с сохранной функцией ЛЖ – бивентрикулярная, часто с

превалированием ПЖ
Типична склонность к снижению АД, постуральной гипотензии (снижение сердечного выброса, автономная нейропатия)
Нарушения проводимости: синоатриальная, a/v блокада, блокады ножек пучка Гиса (депозиция амилоидных масс)
Нарушения ритма: фибрилляция предсердий 10-15%
Стенокардия (депозиция амилоида в малых коронарных артериях)

Слайд 59

Нет корреляции
между ЭКГ и
выживаемостью

Слайд 60

Dubrey QJM 1998; Rahman,
JACC 2004
ЭХО КГ + ЭКГ
Низкий вольтаж ЭКГ
ДИССОЦИАЦИЯ

ДАННЫХ

Слайд 61

Включения в миокард (специфичность 70-80%)
Диастолическая дисфункция
Гипертрофия ЛЖ
Систолическая дисфункция
Рестриктивные изменения
Selvanayagam, JACC

2007; Dungu, BMJ Heart 2012

ЭХО кардиография

Слайд 62

Эхокардиографические критерии рестрикции
Нормальные размеры желудочков
Утолщение стенок желудочков
Ригидность миокарда:
Тяжелая диастолическая дисфункция
Рестриктивные

изменения
Дилатация предсердий
Рост давления в предсердиях
Легочная гипертензия
Правожелудочковая недостаточность
Сохранная функция ЛЖ

Benotti, JR et al. Clinical profile of restrictive cm. Circ 80’ 61:1206

Слайд 63

МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием
Субэндокардиальное, реже трансмуральное накопление отсроченное накопление
Т1 и

Т2 картирование без использования контраста
Эти методы позволяют количественно оценить изменения и используются для оценки прогноза и эффективности терапии
Диагностическая ценность не зависит от функции почек
Определение фракции внеклеточного объема (ECV – картирование)

Слайд 64

T1 картирование

Слайд 65

МРТ
Healthy
Subject
Cine
Native T1 Map
LGE
End stage CKD
and no Amylo
HCM
AL ATTR
Amyloidosis Amyloidosis

Слайд 66

Сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом и 99mTc-3,3-дифосфоно-1,2-пропанодикарбоновой кислотой (99mTc-DPD)
Диффузное и интенсивное поглощение радиоизотопа

миокардом, равное или большее по интенсивности, чем поглощение ребрами

Слайд 67

Tc-labelled 3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid (DPD)
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Grade 3
European Heart Journal – Cardiovascular Imaging

(2014) 15, 1289–1298
UK National Amyloidosis Centre (NAC)

Стадия 1 – небольшое накопление не более, чем в костях
Стадия 2 – Умеренное накопление в сердце больше, чем в костях
Стадия 3 – Сильное накопление в сердце с небольшим или отсутствием сигнала от костей

Моноклональные гаммапатии

Содержание

Основную часть Ig (до 80%) составляет IgG, который обеспечивает защиту против

Моноклональная гаммапатия это сборное наименование целого класса заболеваний, при котором происходит

Парапротеины или моноклональный компонент (МС) – иммуноглобулины одного класса и/или одного

Особенность моноклональных гаммапатий - продукция патологического моноклонального иммуноглобулина или фрагментов его молекул (парапротеина или М-градиента),

Виды парапротеинов✓Полная молекула Ig любого класса IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, содержащая

Классификация моноклональных гаммапатийДоброкачественные моноклональные гаммапатии : 1. клон клеток, секретирующих парапротеин, не пролиферирует; 2.

Причины вторичных моноклональных гаммапатий: Системные заболевания соединительной ткани и аутоиммунные заболевания: СКВ, РА,

3. Иммунодефицитные состояния с дисбалансом Т- и В-звеньев иммунной системы: А. Первичные: • синдромы

• Эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз) • Перестройка иммунной системы после ТКМ • Антигенная стимуляция

Диагностика моноклональных гаммапатийСиндром белковой патологии: • Парапротеинемия (патологический Ig М-градиент) при электрофорезе белков •

Алгоритм дифференциального диагноза моноклональных гаммапатий • Литических очагов поражения в костях не обнаружено •

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА (Болезнь Рустицкого-Калера)В-клеточная лимфома, характеризующееся клональной пролиферацией в костном мозге, реже в

Критерии диагноза ММ (Internationl Myeloma Working group 2015)Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плазмоцитов >10%)

Стадии ММ по Durie & Salmon

Классификация ISS основана на важном прогностическом значении сочетания β2- микроглобулина и

Макроглобулинемия Вальденстрема:В-мелкоклеточная лимфома, субстрат опухоли - зрелые и созревающие лимфоидные клетки,

Солитарная плазмоцитома — опухоль из плазматических клеток, представленная, в отличие от множественной миеломы,

солитарная плазмоцитома кости или костная форма находится в костной ткани аксиального скелета — в

Диагностические критериина рентгенологическом снимке всего скелета только один очаг, что подтверждают

ЛечениеСолитарная плазмоцитома чувствительна к лучевой терапии — лечению ионизирующим излучением. Облучают

Болезни тяжелых цепей ( БТЦ ) опухолевые заболевания В-лимфопролиферативной природы с

В связи с редкостью и различным течением БТЦ при секреции различных

Амилоидоз ( от лат. amylum – крахмал)Стромально - сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким

Системный амилоидозПервичный или ассоциированный с миеломойВторичныйНаследственный (семейный)ЛокализованныйЭндокринные органы и ткани Сенильные

Основана на типировании белка предшественникаВ настоящее время насчитывается 30 таких белков

Molecular Mechanisms of AmyloidosisGiampaolo Merlini, M.D., and Vittorio Bellotti, M.D., Ph.D./

Классификация кардиального амилоидоза

ДИАГНОСТИКА АМИЛОИДОЗААнализ клинической картины заболевания (полисистемность поражения, характерные признаки поражения органов

Амилоидная кардиомиопатияИзолированное поражение или часть системного процесса

AL- амилоидоз: вызван накоплением в плазме крови аномальных легких цепей

Амилоидоз кожиИнфильтрация мягких тканей амилоидом может приводить к атрофии мышц, кожи,

Waxy appearance of intradermal amyloid deposition around the eye

Глаза енота или синдром енота

Амилоидоз кишечникаАмилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными

Амилоидоз почек Мочевой синдром: протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия , нефротический синдром, нарушение

Амилоидоз легкихМножественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисункаПри AL-амилоидозе

ATTR (транстиретиновый ) - амилоидоз Фибриллы амилоида строятся на основе транстиретина,

Клинические характеристики дикого типа ATTRCharacteristicВозраст (yrs)Мужчины (%)Белая раса (%)Африканское происх. (%)Возраст

ATTR (транстиретиновый ) – амилоидоз клиника Семейная история нейропатических болезней, особенно

ДЕПОЗИТЫ В МИОКАРДЕУтолщение стенокДиаст/сист. дисфункцияПовышение тропонинаДЕПОЗИТЫ В КЛАПАНАХ(МР,ТР, аорт. стеноз)ДЕПОЗИТЫ В

Амилоидная кардиомиопатияСпектр манифестацииАсимптомное течениеСнижение физической работоспособности, общая слабость (56%)Отеки нижних конечностей

Амилоидная кардиомиопатияСердечная недостаточность с сохранной функцией ЛЖ – бивентрикулярная, часто с

Нет корреляции между ЭКГ и выживаемостью

Dubrey QJM 1998; Rahman, JACC 2004ЭХО КГ + ЭКГНизкий вольтаж ЭКГДИССОЦИАЦИЯ

Включения в миокард (специфичность 70-80%)Диастолическая дисфункцияГипертрофия ЛЖСистолическая дисфункцияРестриктивные измененияSelvanayagam, JACC

МРТ с отсроченным контрастированием гадолиниемСубэндокардиальное, реже трансмуральное накопление отсроченное накоплениеТ1 и

T1 картирование

МРТHealthy SubjectCineNative T1 MapLGEEnd stage CKDand no AmyloHCM AL ATTR Amyloidosis Amyloidosis

Сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом и 99mTc-3,3-дифосфоно-1,2-пропанодикарбоновой кислотой (99mTc-DPD)Диффузное и интенсивное поглощение радиоизотопа

Tc-labelled 3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid (DPD)Grade 0Grade 1Grade 2Grade 3European Heart Journal – Cardiovascular Imaging

Похожие презентации

Моноклональная гаммапатия
это сборное наименование целого класса заболеваний, при котором происходит

Виды парапротеинов
✓Полная молекула Ig любого класса IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, содержащая

Классификация моноклональных гаммапатий
Доброкачественные моноклональные гаммапатии : 1. клон клеток, секретирующих парапротеин, не пролиферирует; 2.

Причины вторичных моноклональных гаммапатий:
Системные заболевания соединительной ткани и аутоиммунные заболевания: СКВ, РА,

Диагностика моноклональных гаммапатий
Синдром белковой патологии: • Парапротеинемия (патологический Ig М-градиент) при электрофорезе белков •

Алгоритм дифференциального диагноза моноклональных гаммапатий
• Литических очагов поражения в костях не обнаружено •

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА (Болезнь Рустицкого-Калера)
В-клеточная лимфома, характеризующееся клональной пролиферацией в костном мозге, реже в

Критерии диагноза ММ (Internationl Myeloma Working group 2015)
Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плазмоцитов >10%)

Макроглобулинемия Вальденстрема:
В-мелкоклеточная лимфома, субстрат опухоли - зрелые и созревающие лимфоидные клетки,

Солитарная плазмоцитома
— опухоль из плазматических клеток, представленная, в отличие от множественной миеломы,

Диагностические критерии
на рентгенологическом снимке всего скелета только один очаг, что подтверждают

Лечение
Солитарная плазмоцитома чувствительна к лучевой терапии — лечению ионизирующим излучением. Облучают

Болезни тяжелых цепей ( БТЦ )
опухолевые заболевания В-лимфопролиферативной природы с

Амилоидоз ( от лат. amylum – крахмал)
Стромально - сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким

Системный амилоидоз
Первичный или ассоциированный с миеломой
Вторичный
Наследственный (семейный)
Локализованный
Эндокринные органы и ткани
Сенильные

Основана на типировании белка предшественника
В настоящее время насчитывается 30 таких белков

Molecular Mechanisms of Amyloidosis
Giampaolo Merlini, M.D., and Vittorio Bellotti, M.D., Ph.D./

ДИАГНОСТИКА АМИЛОИДОЗА
Анализ клинической картины заболевания (полисистемность поражения, характерные признаки поражения органов

Амилоидная кардиомиопатия
Изолированное поражение или часть системного процесса

Амилоидоз кожи
Инфильтрация мягких тканей амилоидом может приводить к атрофии мышц, кожи,

Амилоидоз кишечника
Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными

Амилоидоз почек
Мочевой синдром: протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия , нефротический синдром, нарушение

Амилоидоз легких
Множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка
При AL-амилоидозе

ATTR (транстиретиновый ) - амилоидоз
Фибриллы амилоида строятся на основе транстиретина,

Клинические характеристики дикого типа ATTR
Characteristic
Возраст (yrs)
Мужчины (%)
Белая раса (%)
Африканское происх. (%)
Возраст

ATTR (транстиретиновый ) – амилоидоз клиника
Семейная история нейропатических болезней, особенно

ДЕПОЗИТЫ В МИОКАРДЕ
Утолщение стенок
Диаст/сист. дисфункция
Повышение тропонина
ДЕПОЗИТЫ В КЛАПАНАХ
(МР,ТР, аорт. стеноз)
ДЕПОЗИТЫ В

Амилоидная кардиомиопатия
Спектр манифестации
Асимптомное течение
Снижение физической работоспособности, общая слабость (56%)
Отеки нижних конечностей

Амилоидная кардиомиопатия
Сердечная недостаточность с сохранной функцией ЛЖ – бивентрикулярная, часто с

Нет корреляции
между ЭКГ и
выживаемостью

Dubrey QJM 1998; Rahman,
JACC 2004
ЭХО КГ + ЭКГ
Низкий вольтаж ЭКГ
ДИССОЦИАЦИЯ

Включения в миокард (специфичность 70-80%)
Диастолическая дисфункция
Гипертрофия ЛЖ
Систолическая дисфункция
Рестриктивные изменения
Selvanayagam, JACC

МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием
Субэндокардиальное, реже трансмуральное накопление отсроченное накопление
Т1 и

МРТ
Healthy
Subject
Cine
Native T1 Map
LGE
End stage CKD
and no Amylo
HCM
AL ATTR
Amyloidosis Amyloidosis

Сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом и 99mTc-3,3-дифосфоно-1,2-пропанодикарбоновой кислотой (99mTc-DPD)
Диффузное и интенсивное поглощение радиоизотопа

Tc-labelled 3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid (DPD)
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Grade 3
European Heart Journal – Cardiovascular Imaging