Нарушение ритма и проводимости

ритма, направление к кардиологу(аритмологу) и к госпитализации.

сокращений сердца (экстрасистол), вызываемых возбуждением миокарда и исходящих из гетеротопного источника.
Семь и более следующих одна за другой экстрасистол обычно рассматривают как пароксизм тахикардии.

пучку Гиса по быстрому β-каналу(а).
(б)При суправентрикулярной экстрасистолии возникает ситуация, когда β-канал по какой-то причине ещё находится в рефрактерном состоянии. Электрический импульс начинает распространяться антеградно по медленному α-каналу, который уже восстановил свою возбудимость. И если медленное проведение по α-каналу завершается как раз в то время, когда быстрый β-канал вышел из состояния рефрактерности, электрический импульс проводится по быстрому β-каналу в ретроградном направлении и замыкает, таким образом, круг re-entry - на кардиограмме записыается экстрасистола.

а — путь распространения возбуждения в разветвлении интактных волокон Пуркинье с шунтирующим мостиком (сплошные линии, оканчивающиеся стрелками); б — путь распространения возбуждения в разветвлении волокон Пуркинье с шунтирующим мостиком при нормальной проводимости одной из ветвей (1) и нарушении антеградной проводимости во второй ветви (2).

получило название интервала сцепления (предэктопического интервала).
При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р, предшествующего экстрасистоле цикла, до начала зубца Р экстрасистолы (см. рис. 59);
При экстрасистолии желудочковой и из АВ-соединения — от начала комплекса QRS, предшествующего экстрасистоле, до начала комплекса QRS экстрасистолы (рис. 60 и 61).
Расстояние от окончания интервала сцепления экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRS-T основного ритма (например, синусового) называется компенсаторной паузой (постэктопическим интервалом).

Р' и следующего за ним комплекса QRS-T';
зубец Р' может наслаиваться на предшествующий зубец Т;
деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы. В зависимости от места возникновения предсердные экстрасистолы имеют не- которые особенности: из верхних отделов предсердий зубец Р' мало отличается от нормы; из средних отделов — зубец Р' деформирован; из нижних отделов — отрицательный;
интервал P-Q обычно 0,12 сек ;
наличие неизменённого экстрасистолического желудочкового комплекса QRS-T', по- хожего по форме на обычные нормальные комплексы QRS-T синусового происхождения;
наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы (сумма предэкто

в двух направ- лениях: антеградно - сверху вниз по проводящей системе желудочков по направлению к желудочкам и ретроградно - снизу вверх от АВ-узла к предсердиям.

ЭКГ-признаками экстрасистолы из АВ-соединения являются:
1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизменённого желудочкового комплекса QRS', похожего по форме на остальные комплексы QRS-T синусового происхождения;
2) отрицательный зубец Р' в отведениях II, III и aVF перед или после экстрасистолического комплекса QRS';
3) отсутствие зубца P в результате слияние P' и QRS';
4) наличие неполной компенсаторной паузы.

из различных участков проводящей системы желудочков.

Основными ЭКГ признаками желудочковой экстрасистолы являются:
1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ изменённого желудочкового комплекса QRS';
2) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
3) значительное расширение желудочковых комплексов более 0,12 сек и деформация экстрасистолического комплекса QRS';
4) расположение сегмента RS-T' и зубца T' экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS' (т.е. направлены противоположно от основного зубца комплекса QRS);
5) в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы регистрируется полная компенсаторная пауза (сумма интервалов от синусового комплекса до экстрасистолы и от экстрасистолы до следующего синусового комплекса равна двум интервалам R–R синусового ритма).

- увеличение ЧСС свыше 90 в 1 мин.
Пароксизмальная тахикардия – это приступ резко учащенного сердцебиения с ЧСС 100–250 в 1 мин, обычно 140–220 в минуту. Обычно приступ начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Дли- тельность приступа от нескольких секунд до нескольких часов и суток.
Характерными ЭКГ-признаками суправентрикулярной тахикардии являются:
1) наличие 3 и более следующих подряд эктопических зубцов Р и/или желудочковых комплексов;
2) увеличение частоты ритма предсердий более 100 в 1 мин (в основ- ном в пределах 140—240). При этом частота ритма желудочков такая же, но при некоторых типах суправентрикулярной тахикардии может быть мень- шей из-за развития предсердно-желудочковой блокады;
3) относительно ритмичный предсердный ритм;
4) комплексы QRS обычно узкие. В части случаев, однако, они могут быть уширены из-за аберрантной внутрижелудочковой проводимости, сопутствующей блокады ножки пучка Гиса или проведения импульсов от предсердий к желудочкам по добавочному проводящему пути.

блокаду ножек пучка Гиса.
2. Вид комплексов QRS при тахикардии аналогичен экстрасистолическим, регистрирующимся на фоне синусового ритма.
3. Наличие атриовентрикулярной диссоциации (зубцы Р и комплексы QRS не связаны, следуют в своём ритме, частота ритма при тахикардии значительно превосходит частоту синусо- вого ритма). Следует отметить, что в большинстве случаев на поверхностной ЭКГ зубцы Р не дифференцируются.
4. Наличие "проведённых" и "сливных" комплексов QRS. Наличие данного феномена свя- зано с неполной АВ-диссоциацией, когда импульсы из СА узла проводятся через АВ-соединение, вызывая деполяризацию миокарда желудочков "обычным" путём.
Дифференциальный диагноз : Желудочковую тахикардию следует отличать от наджелудочковых тахикардий с аберрантным проведением и блокадой ножек пучка Гиса, а также с расширением комплексов QRS, обусловленным метаболическими нарушениями и ЭКС

в том, что предсердия сокращаются с частотой до 200-320 раз в минуту без диастолической паузы, при этом может сохраняться ритмичный предсердный ритм.
мерцание предсердий характеризуется беспорядочным подёргиванием отдельных мышечных волокон предсердий, желудочковые сокращения при этом тоже аритмичны.

лучше всего выраженные в отведениях II, III, aVF и V1, одинаковые по длине, форме и высоте, с крутым восходящим и пологим нисходящим коленами ("зубцы пилы"), с частотой от 200 до 320 в 1 мин; - как правило, желудочки сокращаются ритмично с одинаковыми интервалами F-F;
наличие нормальных, неизмененных желудочковых комплексов.
благодаря функциональной АВ-блокаде, на желудочки проводится каждый второй, третий или четвёртый импульс (2:1, 3:1, 4:1). Число желудочковых комплексов обычно не превышает 120-150 в 1 мин.

собой частыми сокращениями отдельных мышечных волокон предсердий.
При мерцательной аритмии (МА) в силу разных причин, о которых речь пойдет ниже, происходит хаотическое возбуждение отдельных мышечных волокон предсердий (от 400 до 700 беспорядочных импульсов в минуту). Сердце как бы сходит с ума, недаром одно из названий мерцательной аритмии – delirium cordis. Далее импульсы попадают в предсердно-желудочковый узел, но этот узел отказывается участвовать в таком «безумии», поскольку может провести не более 200 – 220 импульсов в минуту.
Различают три основные формы мерцания предсердий – пароксизмальную, персисти- рующую (рецидивирующую) и постоянную (хроническую). В большинстве случаев пароксиз- мальная форма мерцания предсердий трансформируется в хроническое мерцание предсердий. По частоте желудочковых сокращений мерцательная аритмия делится на тахисистоличе- скую (ЧСС 90 и более), нормосистолическую (ЧСС 60-90) и брадисистолическую (ЧСС менее 60).

мерцания f (от fibrillation - фибрилляция) с частотой 350-600 в 1 мин. Эти волны, отражающие возбуждение отдельных участков предсердий очагами микро-ре-энтри, могут иметь различную амплитуду и длительность - от относительно крупных до практически не дифференцирующихся от неровностей изолинии, даже в отведениях V1-V2, II, III, aVF, где они обычно лучше всего видны. В зависимости от величины волны f - различают крупно- и мелковолновую формы фибрилляции предсердий. При крупноволновой форме амплитуда волн f превышает 1 мм, а их часто- та не более 350-400 в 1 мин. Часто она встречается у больных тиреотоксикозом, митральным стенозом. При мелковолновой форме фибрилляции предсердий частота волн f достигает 600-700 в 1 мин, а их амплитуда - меньше 1 мм. Иногда волны f вообще не видны на ЭКГ ни в одном отведе- нии. Такая форма мерцательной аритмии нередко наблюдается у пожилых людей, страдающих ИБС, ОИМ, атеросклеротическим кардиосклерозом. Но клинического значения выделение раз- личных форм мерцательной аритмии не имеет;
- неправильный ритм желудочков, при этом все интервалы R-R разные, без каких-либо закономерностей колебаний их величин, как при экстрасистолии. Без адекватного лечения ритм обычно учащён в пределах 130-160 в 1 мин, достигая подчас 180, а при функционировании доба- вочных предсердно-желудочковых путей - 200 и более в 1 мин. Однако, он может быть и меньше 100 в 1 мин;
- элетрическую альтернацию, т.е. небольшие колебания амплитуды зубцов комплекса QRS, форма которого в большинстве случаев не изменена по сравнению с такой при синусовом ритме. При этом комплексы QRS чаще узкие или, реже, при наличии сопутствующей стойкой блокады ножки пучка Гиса - уширены с соответствующей графикой.

обусловленное устойчивым круговым движением локализованного в них импульса.

Трепетание обычно быстро переходит в фибрилляцию (мерцание) желудочков с беспорядочным, нерегулярным сокращением отдельных мышечных волокон частотой 250-500 в 1 мин. Клинически трепетание и фибрилляция желудочков характеризуются развитием терминального состояния и остановкой кровообращения. В пер- вые 3-4 секунды возникают слабость, головокружение, спустя 18-20 сек. - потеря сознания, через 40-50 сек. - судороги, непроизвольное отделение мочи. Пульс и АД не определяются, сердечные тоны не выслушиваются. Дыхание урежается и прекращается. Зрачки расширяются. Наступает клиническая смерть.
ЭКГ при трепетании желудочков: 1) регулярные, ритмические волны, напоминающие синусоидную кривую; 2) частота волн 180—300 в 1 мин; 3) между волнами нет изоэлектрической линии; 4) зубцы Р и Т не определяются.

волокон миокарда желудочков, обусловливающей утрату эффективной систолы и сердечного выброса.

ЭФИ показывают, что, хотя это не всегда ясно видно на ЭКГ, фибрилляция желудочков обычно начинается с желудочковой тахикардии: формируется контур повторного входа возбуждения, который затем распадается на множество мелких контуров. Беспорядочное сокращение отдельных групп мышечных волокон сердца при фибрилляции желудочков всегда ведёт к прекращению тока крови даже в крупных артериях. Фибрилляция желудочков означает остановку кровообращения и равносильна смерти, если не начать проводить (в течение 4—5 мин) кардиореанимационные мероприятия.
ЭКГ при мерцании желудоч ов: 1) непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны; 2) между ними нет изоэлектрической линии; 3) частота их 150—300 в 1 мин.

Основные (обязательные, 100% вероятность):
-ЭКГ
-Биохимия крови (креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ,АСТ.)
-Липидный спектр крови, лицам старше 40 лет, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца. -Коагулограмма
-ВСЭФИ
-Аллергическая проба на лекарственные препараты (йод, прокаин, антибиотики).
Дополнительные (вероятность менее 100%): -Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру -КАГ пациентам старше 40 лет, по показанию (имеющий в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца) -УЗДГ сосудов нижних конечностей при наличии показаний (наличие клиники – похолодание нижних конечностей, отсутствие пульсации артерий нижних конечностях). -Проба с физической нагрузкой

в последующем при транспортировке приоритет отдается ЭКГ- мониторингу.
Оценка и лечение аритмий осуществляется по двум направлениям: общее состояние пациента (стабильное и нестабильное) и характер аритмии. Существует три варианта незамедлительной терапии.
1. Антиаритмические (или другие) лекарственные средства.
2. Электрическая кардиоверсия.
3. Водитель ритма (пейсинг).
По сравнению с электрической кардиоверсией антиаритмические средства действуют более медленно и конвертирование тахикардии в синусовый ритм при их применении менее эффективно. Поэтому к лекарственной терапии прибегают у пациентов со стабильным состоянием без наличия неблагоприятных симптомов, а электрическая кардиоверсия обычно является более предпочтительной у пациентов с нестабильным состоянием и с наличием неблагоприятных симптомов.