Обновленные рекомендации экспертов GINA 2020

карманное руководство по тяжелой астме (2019, V2.0)3

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020
2. GINA Pocket Guide for asthma management and prevention for adults and children older than 5 years. Updated 2020 [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/Main-pocket-guide_2020_04_03-final-wms.pdf Дата доступа 15.04.2020
3. GINA Pocket Guide, “Diagnosis and Management of Difficult-to-treat and Severe Asthma in adolescent and adult patients. V2.0, April 2019” [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/severeasthma/ Дата доступа 15.04.2020

for Asthma Management and Prevention (2018 update). https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2018/04/wms-GINA-2018-report-V1.3-002.pdf. Accessed May 8, 2019. 2. Israel E, et al. N Engl J Med. 2017;377(10):965-976. 3. Gandhi NA, et al. Nat Rev Drug Discov. 2016;15(1):35-50.

Астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей

кортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие бета2-агонисты, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ФОР – формотерол, ПКС – пероральные кортикостероиды*Применение «вне инструкции (off-label)»; данные только о применении будесонид+формотерол. †Применение «вне инструкции»: отдельное применение или в комбинации ИКС и КДБА ингаляторов. ‡Рассмотреть применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, аллергическим ринитом и ОФВ1< 70% от предполагаемого. §ИКС-ФОР - облегчающий препарат для пациентов, которым назначен будесонид-формотерол или дипропионат беклометазона+формотерол в качестве облегчающих препаратов 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020

Рекомендации GINA (2020) предполагают ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы, направленный на достижение контроля заболевания1

Терапевтические опции для лечения астмы:
Адаптировать терапию для индивидуальных потребностей ребенка

Персонализированный подход к пациенту с бронхиальной астмой:
Оценить, корректировать,
проверить ответ

Дети 6-11 лет

кортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие бета2-агонисты, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ФОР – формотерол, ПКС – пероральные кортикостероиды*Применение «вне инструкции (off-label)»; данные только о применении будесонид+формотерол. †Применение «вне инструкции»: отдельное применение или в комбинации ИКС и КДБА ингаляторов. ‡Рассмотреть применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, аллергическим ринитом и ОФВ1< 70% от предполагаемого. §ИКС-ФОР - облегчающий препарат для пациентов, которым назначен будесонид-формотерол или дипропионат беклометазона+формотерол в качестве облегчающих препаратов 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020

Рекомендации GINA (2020) предполагают ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы, направленный на достижение контроля заболевания1

Начать лечение на соответствующей ступени, если:

Персонализированный подход к пациенту с бронхиальной астмой:
Оценить, корректировать,
проверить ответ

Дети 6-11 лет

Симптомы
реже, чем 2 раза в месяц

Симптомы
2 раза в месяц и чаще, но не ежедневно

Симптомы большую часть дней, либо пробуждение ночью >1 раза в неделю

Симптомы большую часть дней, либо пробуждение ночью >1 раза в неделю и снижение легочной функции

При тяжелой неконтролируемой астме может потребоваться короткий курс пероральных ГКС

Подтвердить диагноз
Контроль с-мов и модифицир. ф-ров риска (включая легочную функцию)

Сопутствующие заболевания
Техника ингаляции и приверженность
Предпочтения ребенка, родителей и цели

12 лет и старше

кортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие бета2-агонисты, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ФОР – формотерол, ПКС – пероральные кортикостероиды *Применение «вне инструкции (off-label)»; данные только о применении будесонид+формотерол. †Применение «вне инструкции»: отдельное применение или в комбинации ИКС и КДБА ингаляторов. ‡Рассмотреть применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, аллергическим ринитом и ОФВ1< 70% от предполагаемого. §ИКС-ФОР - скоропомощной препарат для пациентов, которым назначен будесонид-формотерол или дипропионат беклометазона+формотерол в качестве облегчающих препаратов 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020

Рекомендации GINA (2020) предполагают ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы, направленный на достижение контроля заболевания1

Терапевтические опции для лечения астмы:
Адаптировать терапию для индивидуальных потребностей пациента

Персонализированный подход к пациенту с бронхиальной астмой:
Оценить, корректировать,
проверить ответ

Подростки 12+ и взрослые

кортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие бета2-агонисты, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ФОР – формотерол, ПКС – пероральные кортикостероиды*Применение «вне инструкции (off-label)»; данные только о применении будесонид+формотерол. †Применение «вне инструкции»: отдельное применение или в комбинации ИКС и КДБА ингаляторов. ‡Рассмотреть применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, аллергическим ринитом и ОФВ1< 70% от предполагаемого. §ИКС-ФОР - скоропомощной препарат для пациентов, которым назначен будесонид-формотерол или дипропионат беклометазона+формотерол в качестве облегчающих препаратов 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020

Рекомендации GINA (2020) стартовая базисная терапия в зависимости от частоты симптомов и легочной функции1

Персонализированный подход к пациенту с бронхиальной астмой:
Оценить, корректировать,
проверить ответ

Подростки 12+ и взрослые

Начать лечение на соответствующей ступени, если:

Симптомы
реже, чем 2 раза в месяц

Симптомы
2 раза в месяц и чаще, но не ежедневно

Симптомы большую часть дней, либо пробуждение ночью >1 раза в неделю

Симптомы большую часть дней, либо пробуждение ночью >1 раза в неделю и снижение легочной функции

При тяжелой неконтролируемой астме может потребоваться короткий курс пероральных ГКС

Подтвердить диагноз
Контроль с-мов и модифицир. ф-ров риска (включая легочную функцию)

Сопутствующие заболевания
Техника ингаляции и приверженность
Предпочтения пациента и цели

на то, что низкая приверженность терапии является модифицируемым фактором риска обострений
При использовании в качества скоропомощного препарата КДБА, низкая приверженность терапии в отношении контролирующего препарата подвергает пациента рискам, связанным с терапией только КДБА

Ключевые изменения в ступенчатом подходе к терапии астмы были предложены в 2019 году

Изображение использовано с разрешения Global Initiative for Asthma (GINA). ИКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие бета2-агонисты, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ФОР – формотерол, ПКС – пероральные кортикостероиды *Применение «вне инструкции (off-label)»; данные только о применении будесонид+формотерол. †Применение «вне инструкции»: отдельное применение или в комбинации ИКС и КДБА ингаляторов. ‡Рассмотреть применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, аллергическим ринитом и ОФВ1< 70% от предполагаемого. §ИКС-ФОР - скоропомощной препарат для пациентов, которым назначен будесонид-формотерол или дипропионат беклометазона+формотерол в качестве облегчающих препаратов 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020

на достижение контроля заболевания1

Ступень 1: GINA не рекомендует терапию только КДБА
Терапия только КДБА повышает риск тяжелых обострений, при этом добавление к ней любых ИКС значимо снижает данные риски
Регулярное или частое использование КДБА сопровождается побочными эффектами, а избыточное применение КДБА сопряжено неблагоприятными клиническими исходами

Изображение использовано с разрешения Global Initiative for Asthma (GINA). ИКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие бета2-агонисты, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ФОР – формотерол, ПКС – пероральные кортикостероиды *Применение «вне инструкции (off-label)»; данные только о применении будесонид+формотерол. †Применение «вне инструкции»: отдельное применение или в комбинации ИКС и КДБА ингаляторов. ‡Рассмотреть применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, аллергическим ринитом и ОФВ1< 70% от предполагаемого. §ИКС-ФОР - скоропомощной препарат для пациентов, которым назначен будесонид-формотерол или дипропионат беклометазона+формотерол в качестве облегчающих препаратов 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020

2019 году (продолжение)

Ступень 2: Дополнительные “предпочтительные” и “другие” контролирующие препараты
По результатам двух больших исследований, продемонстрировавших эффективность в отношении снижения частоты тяжелых обострений, применение низких доз ИКС-ФОР по потребности было добавлено в качестве «предпочтительной» терапевтической опции
Совместное применение низких доз ИКС при использовании КДБА включено в «другие» контролирующие препараты ввиду показанной в рамках 3 РКИ эффективности в отношении снижения частоты обострений

Изображение использовано с разрешения Global Initiative for Asthma (GINA). ИКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие бета2-агонисты, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ФОР – формотерол, ПКС – пероральные кортикостероиды *Применение «вне инструкции (off-label)»; данные только о применении будесонид+формотерол. †Применение «вне инструкции»: отдельное применение или в комбинации ИКС и КДБА ингаляторов. ‡Рассмотреть применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, аллергическим ринитом и ОФВ1< 70% от предполагаемого. §ИКС-ФОР - скоропомощной препарат для пациентов, которым назначен будесонид-формотерол или дипропионат беклометазона+формотерол в качестве облегчающих препаратов 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020

2019 году (продолжение)

“Предпочтительным” контролирующим препаратом на ступени 4 являются средние дозы ИКС-ДДБА; высокие дозы ИКС теперь относятся к ступени 5
«Другие» контролирующие препараты ступени 3 обновлены до средних доз ИКС (средние/низкие дозы ИКС ранее)
«Другие» контролирующие препараты ступени 4 обновлены до высоких доз ИКС (средние/низкие дозы ИКС ранее)

Изображение использовано с разрешения Global Initiative for Asthma (GINA). ИКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие бета2-агонисты, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ФОР – формотерол, ПКС – пероральные кортикостероиды *Применение «вне инструкции (off-label)»; данные только о применении будесонид+формотерол. †Применение «вне инструкции»: отдельное применение или в комбинации ИКС и КДБА ингаляторов. ‡Рассмотреть применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, аллергическим ринитом и ОФВ1< 70% от предполагаемого. §ИКС-ФОР - скоропомощной препарат для пациентов, которым назначен будесонид-формотерол или дипропионат беклометазона+формотерол в качестве облегчающих препаратов 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020

кортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие бета2-агонисты, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ФОР – формотерол, ПКС – пероральные кортикостероиды*Применение «вне инструкции (off-label)»; данные только о применении будесонид+формотерол. †Применение «вне инструкции»: отдельное применение или в комбинации ИКС и КДБА ингаляторов. ‡Рассмотреть применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, аллергическим ринитом и ОФВ1< 70% от предполагаемого. §ИКС-ФОР - скоропомощной препарат для пациентов, которым назначен будесонид-формотерол или дипропионат беклометазона+формотерол в качестве облегчающих препаратов 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020

Рекомендации GINA (2020) предполагают ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы, направленный на достижение контроля заболевания1

Терапевтические опции для лечения астмы:
Адаптировать терапию для индивидуальных потребностей пациента

Персонализированный подход к пациенту с бронхиальной астмой:
Оценить, корректировать,
проверить ответ

Подростки 12+ и взрослые

ИКС-ФОР по требованию (как скоропомощной ингалятор) назначается только если пациент получает постоянную терапию ИКС-ФОР. В случае базисной терапии другими ИКС-ДДБА препаратом для неотложной помощи должен быть КДБА

2019 году (продолжение)

Ступень 5: Учитывайте побочные эффекты при дополнительной терапии низкими дозами ПКС

Изображение использовано с разрешения Global Initiative for Asthma (GINA). ИКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие бета2-агонисты, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ФОР – формотерол, ПКС – пероральные кортикостероиды *Применение «вне инструкции (off-label)»; данные только о применении будесонид+формотерол. †Применение «вне инструкции»: отдельное применение или в комбинации ИКС и КДБА ингаляторов. ‡Рассмотреть применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, аллергическим ринитом и ОФВ1< 70% от предполагаемого. §ИКС-ФОР - скоропомощной препарат для пациентов, которым назначен будесонид-формотерол или дипропионат беклометазона+формотерол в качестве облегчающих препаратов 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020

снижения использования ПКС у пациентов с тяжелой астмой ввиду риска возникновения побочных эффектов1

*В партнерстве с пациентскими организациями в области аллергологии и астмы, профессиональными медицинскими сообществами и представителями фарм. индустрии.3
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Difficult-to-treat & severe asthma in adolescent and adult patients: diagnosis and management. A GINA pocket guide for health professionals, V2.0 April 2019. https://ginasthma.org/severeasthma. Дата доступа 26-ОКТ-2019. 2. Sullivan PW, et al. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(1):110-116. 3. Allergy & Asthma Network. Oral corticosteroids in asthma care. http://www.allergyasthmanetwork.org/education/severe-asthma/oral-corticosteroids-asthma-care/. Дата доступа 26-ОКТ-2019.
ПКС – пероральные кортикостероиды

Остеопороз
Переломы

Повышенный
риск инфекций

Дислипидемия
Гипертония
Тромбоэмболия

Катаракта
Глаукома

Тревожность
Депрессия
Нарушения сна

Диабет второго типа
Подавление функции надпочечников

Желудочно-кишечные
кровотечения/язвы

Ожирение

фенотипа ± дополнительная поддерживающая биологическая терапия в качестве предпочтительного контролирующего препарата

Изображение использовано с разрешения Global Initiative for Asthma (GINA). ИКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие бета2-агонисты, АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ФОР – формотерол, ПКС – пероральные кортикостероиды *Применение «вне инструкции (off-label)»; данные только о применении будесонид+формотерол. †Применение «вне инструкции»: отдельное применение или в комбинации ИКС и КДБА ингаляторов. ‡Рассмотреть применение сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, аллергическим ринитом и ОФВ1< 70% от предполагаемого. §ИКС-ФОР - скоропомощной препарат для пациентов, которым назначен будесонид-формотерол или дипропионат беклометазона+формотерол в качестве облегчающих препаратов 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020
2. Направить в центр экспертизы диагностики и лечения тяжелой астмы

Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020

Т2-воспаление и Т2-таргетные биологические препараты в GINA 20201

Описание Т2-воспаления при оценке фенотипа тяжелой бронхиальной астмы

Характеристика пациентов согласно биомаркерам Т2-воспаления

Рассмотреть дополнительную поддерживающую терапию Т2-таргетными биологическими препаратами

GINA: что такое Т2-воспаление?
«Т2-воспаление встречается у 50% людей с тяжелой астмой. Оно характеризуется гиперпродукцией таких цитокинов, как интерлейкин (IL) -4, IL-5 и IL-13, которые продуцируются адаптивной иммунной системой при распознавании аллергенов. Он также может быть активирован вирусами, бактериями и триггерами, которые стимулируют врожденную иммунную систему посредством продукции IL-33, IL-25 и тимусного стромального лимфопоэтина (TSLP) эпителиальными клетками. Т2-воспаление часто характеризуется участием эозинофилов или повышенным содержанием FeNO и может сопровождаться атопией, тогда как НЕ-Т2-воспаление часто характеризуется участием нейтрофилов. У многих пациентов с астмой Т2-воспаление быстро уменьшается, когда ИКС применяются регулярно и правильно; такие случаи классифицируются как легкая или среднетяжелая астма. При тяжелой астме Т2-воспаление может быть относительно устойчивым к высоким дозам ИКС. Оно может реагировать на ПКС, но серьезные побочные эффекты при их применении направляют нас на поиск альтернативных методов лечения».

Произвести оценку фенотипа тяжелой бронхиальной астмы при высоких дозах ИКС (или при наименьшей возможной дозе ПКС)

Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020
FeNO – фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе

Произвести оценку фенотипа тяжелой бронхиальной астмы при высоких дозах ИКС (или при наименьшей возможной дозе ПКС)

GINA 2020: Характеристика пациентов согласно биомаркерам Т2-воспаления1

2-го типа1-3

Пациенты с неконтролируемой персистирующей астмой имеют более высокую распространенность других заболеваний, в основе которых лежит Т2 воспаление

ЭОЗ = эозинофилы; FeNO = фракция выдыхаемого оксида азота; ОФВ1 = объем форсированного выдоха за 1 секунду; ИГКС= ингаляционные кортикостероиды; МЕ = международные единицы (1 МЕ/л - 2,4 нг/мл); IgE = иммуноглобулин Е; ДДБА = длительнодействующий бета-2-агонист; ppb = части на миллиард (единица измерения для FeNO). 1. Gandhi NA, et al. Nat Rev Drug Discov. 2016;15(1):35-50. 2. Tan BK, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(5):1350-1360. 3. Marcus P, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24(12):3443-3452.

Т2-астмы?

Какой биологический препарат выбрать первым?

Какие факторы помогают предвидеть хороший ответ на терапию анти – IgE?

Эозинофилы крови > 260 кл/мкл ++
FeNO > 20ppb +
Связь симптомов астмы с аллергеном +
Начало астмы в детском возрасте +

Какие факторы помогают предвидеть хороший ответ на терапию анти – IL 5 | анти – IL 5R?

Высокие уровни эозинофилов в крови +++
Высокая частота обострений +++
Начало астмы во взрослом возрасте ++
Назальный полипоз ++

Какие факторы помогают предвидеть хороший ответ на терапию анти – IL 4R?

Анти – IL4R могут использоваться также для терапии
Средне-тяжелого/тяжелого атопического дерматита**
Сопутствующего ХПРС**

FeNO – фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе; ПГКС – пероральные глюкокортикостероиды; IgE – иммуноглобулин Е; IL – интерлейкин; IL 4 (5)R – рецептор интерлейкина 4 (5). ХПРС – хр. полипозн. риносинусит
* После оценки признаков Т2-воспаления (см. предыдущий алгоритм 6a GINA) не являются критериями для назначения биологических препаратов
**дупилумаб не одобрен в РФ для лечения ХПРС у взрослых и/или атопического дерматита у детей моложе 12 лет

Рекомендуется повторить измерение эозинофилов крови и FeNO до 3-х раз; если пациент использует ПГКС, то на минимально возможных дозах;

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020 GINA update Main Report, [Электронный ресурс] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Дата доступа 15.04.2020