Опухоли молочной железы. Факторы риска. Этиопатогенез. Основные клинические формы. Диагностика, лечение и профилактика

Сентябрь 10, 2022

Главная
Медицина
Опухоли молочной железы. Факторы риска. Этиопатогенез. Основные клинические формы. Диагностика, лечение и профилактика

Содержание

2. ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В РАЗЛИЧНЫХ СТРАНАХ МИРА
3. Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкозаболеваемости у женщин (20,0%, 2010 г.) III место
4. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет. Исключительно редко болезнь возникает у молодых женщин до 20
5. К сожалению, 80% больных сами случайно обнаруживают у себя опухоль, которая почти в половине случаев относится
7. САГИТТАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ
8. Клиническая анатомия Паренхизма молочной железы состоит из альвеолярно трубчатых желез, собранных в мелкие и крупные доли.
9. Важное значение для клиники имеет строение лимфатической системы, по которой может происходить распространение раковых клеток. Различают:
10. Отводящие лимфатические пути подмышечный, подключичный, парастернальный, межреберный, позадигрудинный, перекрестный по коже, перекрестный по подкожной клетчатке на
11. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И УЗЛЫ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
12. При рассмотрении эпидемиологии рака молочной железы обращают на себя внимание те причины, которые могут влиять на
13. Факторы риска развития опухолей молочной железы Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими
14. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма: Раннее начало (до 12 лет) или позднее прекращение (после 55
15. II. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями Ожирение; Гипертоническая болезнь; Сахарный диабет пожилых; Атеросклероз; Заболевания
16. Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов): РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ); Молочно-яичниковый
17. IV. Модифицирующие факторы риска: эндогенные – предраковые заболевания молочной железы (фиброзно-кистозная мастопатия, внутрипротоковая папиллома), экзогенные –
18. Многочисленные исследования на тему влияния гормональных контрацептивов и гормонозаместительной терапии на риск возникновения РМЖ дают довольно
19. Рассмотрев достаточное число факторов риска, можно предположить, что уменьшая или полностью блокируя тот или иной фактор
20. Фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия) Является одним из самых распространённых заболеваний молочных желез. Её частота в популяции составляет
21. По определению ВОЗ (1984) ФКБ: «Комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных
22. Фиброзно-кистозная болезнь Молочная железа девушек и молодых нерожавших женщин построена, как правило, полиморфно В ней обнаруживаются
23. Фиброзно-кистозная болезнь С 40-летнего возраста в молочных железах отмечается увеличение относительного содержания жировой и инволюция железистой
24. Классификация ФКБ по клиническим проявлениям Узловые (нодозные) формы (аденома, фиброаденома) Диффузные формы (мастопатия): мазоплазия или аденоз;
25. Гистологическая классификация непролиферативные формы (65%), пролиферативные без атипии (25%), пролиферативные формы с атипией (атипическая протоковая или
26. Основные гистологические изменения тканей молочной железы при мастопатии Фиброз междольковой соединительной ткани Он проявляется увеличением количества
27. Гиперплазия протоков и долек молочной железы (так называемый аденоз) При аденозе наблюдается увеличение количества, а также
28. Кисты, в том числе макрокисты Достигают диаметра более 10 мм. Считается, что их возникновение обусловлено обструкцией
29. Пролиферация эпителиальных клеток считается в настоящее время важнейшей, в том числе имеющей прогностическое значение, характеристикой фиброзно-кистозной
30. Риск развития рака молочной железы повышен в группе женщин с пролиферативной формой заболевания, и в большей
31. Риски развития ФКБ Фрустирующие (стрессовые) ситуации, которые присутствуют в жизни каждой женщины (неудовлетворенность семейным положением, а
32. Риски развития ФКБ 4. Гинекологические заболевания и в первую очередь – воспалительные процессы в малом тазу
33. Факторы риска развития ФКБ Наследственная предрасположенность, Длительный стресс, Эндокринные нарушения: Гормональная недостаточность, Заболевания, приводящие к нарушению
34. Наследственный фактор Риск заболеть мастопатией в 11,9 раз выше у женщин, имеющих кровных родственниц, страдающих опухолевыми
35. Стрессовые ситуации неудовлетворенность семейным положением, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на работе, неблагоприятные сексуальные факторы, могут способствовать
36. Состояние эндокринной системы Важным фактором является ожирение, так как известно, что при нарушении жирового обмена, особенно
37. Факторы репродуктивного характера возраст первых менархе количество беременностей количество абортов длительность лактациии и т.д.
38. Неблагоприятными являются: слишком раннее менархе, поздняя менопауза, ановуляторные циклы, поздняя первая беременность, отказ от кормления ребенка
39. Своевременное менархе и первая беременность в 18-20 лет обладают защитным влиянием - у первородящих до 19
40. Сексуальные факторы По данным многих авторов играют значительную роль в возникновении ФКБ, главным из которых является
41. Гинекологические заболевания воспалительные процессы придатков матки: генитальный эндометриоз и миома матки (диффузная мастопатия отмечалась в 72%
42. Нарушения менструальной функции это клиническая манифестация неблагополучия в нейроэндокринной системе: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы, олигоменорея, дисфункциональные
43. Гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения дисплазии тканей молочной железы по сравнению со здоровыми женщинами в
44. Метаболический синдром Инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, ожирение, гиперглицеридемия, артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет
45. Синдром поликистозных яичников Этот синдром сопровождается ановуляцией, что приводит к относительной гиперэстрогении, т.е. прогестиндефицитным состояниям. Это
46. Сахарный диабет тип 1. При длительном течении заболевания в молочных железах развивается «диабетическая» мастопатия (склеротический лимфоцитарный
47. Сахарный диабет тип 2. Стимуляция процессов клеточной пролиферации, результатом которой является ФКБ.
48. Ожирение избыточный жир является источником внегонадного синтеза половых стероидов, в частности, андрогенов, которые под воздействием фермента
49. Заболевания печени Заболевания гепатобилиарной системы чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в
50. Предраковые заболевания молочной железы: Фиброзно-кистозная мастопатия: Диффузная, Узловая, Узловая пролиферативная (с явлениями дисплазии I-III степени), Смешанная,
51. Варианты диффузной мастопатии мазоплазия /масталгия/, фиброаденоматоз, фиброзирующий аденоз, цистоаденопапиллому, эктазию крупных протоков.
52. Клинически различают три формы: фиброзную, кистозную, фиброзно-кистозную.
53. К узловым дисплазиям относят: аденому /уродливая долька с избытком концевых отделов/; фиброаденому /узел хорошо ограниченный, безболезненный,
54. Риск малигнизации непролиферирующая мастопатия - 0,86%, при умеренной пролиферации -2,34%, при резко выраженной пролиферации - 31,4%.
55. РМЖ характеризуется чрезвычайной вариабельностью клинического течения: от агрессивного до относительно доброкачественного, индолентного. На основании имеющихся данных
56. Средняя продолжительность предклинического этапа для первичного РМЖ составляет 8,4 года. РМЖ является хроническим заболеванием, характеризующимся длительной
57. Вторым по значимости этапом после инициации опухоли в «естественной истории» РМЖ является начало метастазирования, которое в
58. Этапы метастазирования Трансформация, пролиферация ангиогенез Инвазия и интервазия Циркуляция с током крови Адгезия Задержка в капиллярном
59. Скрининг рака молочной железы Маммография (1 раз в 2 года). УЗИ для скрининга не применяется. Этот
60. Методы скрининга рака, эффективность которых доказана: маммографический скрининг РМЖ у женщин 50-69 лет; цитологический скрининг предрака
61. Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения: скрининг рака предстательной железы: тест на ИСА: маммографический
62. Методы скрининга, неэффективность которых доказана: скрининг рака легкого: рентгенография грудной клетки; скрининг РМЖ: самообследование.
63. ДИАГНОСТИКА Жалобы: Тянущие боли в молочной железе; Наличие уплотнения; Изменение ее формы; Кровянистые выделения из соска.
64. Наличие уплотнения
65. Изменение ее формы
66. Кровянистые выделения из соска
67. Анамнез: Необходимо выяснить: сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития,
68. наличие факторов риска развития рака молочной железы - фиброзно-кистозные мастопатии, послеродовые маститы, первичное бесплодие, раннее начало
69. Симметричность расположения и форма молочных желез Осмотр:
70. Уровень стояния сосков; Состояние кожных покровов (симптом морщинистой кожи)
71. Втяжение соска (становится более заметным при поднятых руках)
72. Отклонение соска в сторону (сужение ареолярного поля); Небольшая эрозия, мокнутие соска, образование чешуек и корочек указывает
73. Пальпация: Требует осуществления исследования в положении больной стоя, а также лежа и на боку. Пальпаторно обследуют
74. Для рака характерны: отсутствие четких границ, постепенный переход в окружающие ткани с наличием фиброзных дорожек, хрящевая
75. Эффективность клинической диагностики пальпируемых форм рака молочной железы при всех стадиях процесса составляет 83%. при I
76. После оценки образования определяют наличие или отсутствие других симптомов: Симптома умбиликации – втяжение кожи над опухолью,
77. Отличить рак от ФКМ помогает симптом Кёнинга: при прижатии ладонью плашмя в положении лежа опухоль не
78. При больших опухолях диагностика облегчается, так как появляется ряд новых визуальных и пальпаторных симптомов: Деформация молочной
79. После исследования молочной железы необходимо провести целенаправленную пальпацию: подмышечной впадины, надключичной зоны, подключичной зоны
80. Обследование молочных желез, подмышечных впадин обязательно производится с обеих сторон, поскольку возможно синхронное развитие рака в
81. Дополнительные методы диагностики рака молочной железы: рентгенологичеcкий /маммография (обладает высокой диагностической достоверностью, достигающей 83-95% и является
82. Фиброаденома с обызвествлением + рак
83. Рак в кисте
84. Рак в кисте
85. Внутрипротоковый рак (дуктография)
86. Рак в виде узла с лучистыми контурами
87. Местно-инфильтрирующий рак
88. Первично-отечно-инфильтративный рак
89. Пункция на «Цитогайде» - ФКМ
90. Конгломераты фиброаденомы
91. Фибролипома
92. Киста
93. Внутрипротоковая папиллома (дуктография)
94. Фиброаденома молочной железы в капсуле
95. Рак Ультразвуковые методы
96. Рак
97. Гинекомастия
98. Узловая ФКМ
99. Фиброаденома
100. Киста
101. цитологическое исследование пунктата из опухоли или выделений из соска, термография, трансилюминация /диафаноскопия/, радиоизотопное исследование /32р/, трепанобиопсия
102. Рентгенодиагностика. Рентгенологические признаки рака. 1. Первичные: Наличие характерной опухолевой тени, неправильной амебовидной, звездчатой формы, с неровными
103. Дуктография (галактография или контрастная маммография). Производится после введения контрастного вещества в протоки. Показана при наличии любых
104. Пневмоцистография Производится при кистозных образованиях молочной железы для исключения внутрикистозных патологических разрастаний.
105. Бесконтрастная аксиллография Является вспомогательным методом, позволяющим выявить увеличенные, но не пальпируемые лимфоузлы, возможно, метастатические.
106. Ультразвуковая диагностика По данным УЗИ можно выявить в молочной железе патологический очаг, определить его локализацию, форму
107. Проведение УЗИ возможно всем женщинам до 40 лет, беременным, в период лактации, а также при расхождении
108. Компьютерная эхография – особенно полезна при избыточном развитии железистой ткани, когда интерпретация данных обычного УЗИ затруднена.
109. Иммунологическая диагностика Наиболее специфическими для рака молочной железы являются СА 15-3, СА 72-4, муциноподобный раковоассоциированный антиген.
110. Морфологическое обследование Цитологическое исследование: исследуют материал, полученный при: тонкоигольной пункционной биопсии узлового образования или регионарных лимфоузлов,
111. Ошибки цитологической диагностики при раке молочной железы отмечается в 1,5-9,6%, при нераковой патологии в 14-32% случаев.
112. Гистологическое исследование бывает пред-, интра- и послеоперационным. Исследуют материал, полученный при: 1. Трепанобиопсии опухоли. Она производится
113. 2. Эксцизионной биопсии, производимой в объеме секторальной резекции. Материал исследуется по cito и в случае подтверждения
114. Радиологические методы Наиболее часто применяется остеосцинтиграфия с 99m-Tc, которую проводят: До первичного лечения при распространенных формах
115. Другие методы Магнитно-резонансная томография, Позитронная эмиссионная томография, Простое фотонное эмиссионное изображение, Компьютерная томография, Термография.
116. Обязательным объемом исследования у больных с подозрением на рак молочной железы является: Клиническое обследование, Маммография (если
117. Показатель правильной диагностики Суммарно по всем стадиям заболевания клиническое исследование дает 88% правильных ответов, рентгенологическое —
118. Клинические формы: Узловой рак; Диффузный рак; Рак Педжета; Распространенный рак молочной железы.
119. Узловой рак
120. Диффузный рак
121. Диффузный рак
122. Распространенный рак молочной железы.
123. Распространенный рак молочной железы.
124. Распространенный рак молочной железы.
125. Узловая форма РМЖ Встречается в75-80% случаев, характеризуется образованием плотного узла в том или ином участке молочной
126. Диагностика Пальпаторно: округлое, плотное образование с нечеткими контурами, мелко- и крупнобугристой поверхностью, ограниченно подвижное по отношению
127. Признаки ранних форм узлового РМЖ: Наличие определяемого узла в ткани молочной железы, без четких контуров, ограничено
128. При более распространенных процессах клиническая симптоматика значительно ярче: симптом диффузного отека ткани молочной железы, или симптом
129. 6. втяжение и фиксация соска; 7. конгломерат плотных, неподвижных, зачастую «вколоченных» лимфатических узлов в аксиллярной области;
130. Диффузный рак включает: Отечно-инфильтративную, Панцирную, Рожеподобную, Маститоподобную формы. Характеризуется быстрым развитием процесса как в самом органе,
131. Отечно-инфильтративная форма Чаще всего развивается у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Характерны: увеличение
132. Панцирный рак Характеризуется: опухолевой инфильтрацией ткани железы и покрывающей ее кожи. Кожа плотная, пигментированная, плохо смещается.
133. Рожеподобный рак Характеризуется: Выраженная гиперемия кожи с неровными, языкообразными краями, карциноматозный лимфангоит кожи молочной железы, Часто
134. Маститоподобный рак Характеризуется: бурным течением, молочная железа значительно увеличена, напряжена, плотная, ограничено подвижная, выражена гиперемия и
135. Диффузные формы рака обладают быстрым ростом и плохо поддаются лечению.
136. Рак Педжета Своеобразие данной формы определяется рядом факторов. Клиническое начало часто напоминает экзему соска молочной железы,
137. Основные локализации отдаленных метастазов Кости Печень Легкие Плевра Головной мозг
138. Клинико-патогенетические формы рака молочной железы Тиреоидная Овариальная Надпочечниковая Инволютивная
139. 1. Тиреоидная Средний возраст больных 34 года, Заболевания щитовидной железы гипо- или эутиреоидного характера, Позднее (после
140. 2. Овариальная Средний возраст 45 лет, Раннее (до 12 лет) начало менструальной функции, Нарушение менструальной функции
141. 3. Надпочечниковая Средний возраст 54 года, В анамнезе гипертоническая болезнь, ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, Рождение крупного
142. 4. Инволютивная Средний возраст 65 лет, Глубокая (более 10 лет) менопауза, Сочетание раннего начала менструаций и
143. Клинические классификации рака молочной железы: отечественная, Манчестерская /в Англии/, Штейнталя /в Европе/, Колумбийская /в США/. классификация
144. Отечественная клинико-морфологическая классификация по стадиям. I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания
145. IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными /не более 2/
146. Классификация ТNM Т — первичная опухоль Тis — преинвазивная карцинома /carcinoma in situ/, неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома
147. Nx — нет данных о состоянии лимфатических узлов. N0 — нет поражения лимфоузлов. N1 — смещаемые
148. Группировка по стадиям Стадия I T1N0M0 Стадия IIа - Т2N0M0 Т0-1N1M0 Стадия IIб - Т2N1M0 Т3N0M0
149. Гистологическая классификация (ВОЗ, 1984 г): 1. Неинвазивные (in situ): а) внутрипротоковая карцинома, б) дольковая карцинома. 2.
150. 3. Особые анатомо-клинические формы: а) болезнь Педжета, б) воспалительный рак. 4. Филлоидная опухоль: а) доброкачественная, б)
151. Независимо от гистологического строения различают три степени злокачественности опухоли: I степень — 3-5 баллов /высокодифференцированный рак/;
152. ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ: Радикальное Паллиативное Симптоматическое
153. Радикальное Радикальное – лечение, после которого не остается очагов опухоли, определяемых клинически, рентгенологически и морфологически.
154. Паллиативное Паллиативное – такое лечение, после проведения которого остаются очаги опухоли.
157. Симптоматическое Симптоматическое лечение рассчитано не на подавление опухолевидного процесса, а направлено на устранение болевых и других
158. Хирургическое лечение рака молочной железы включает в себя 5 радикальных и 2 паллиативных операций. Радикальные операции.
159. 3. Радикальная мастэктомия по Маддену (Madden J, 1965). Показания те же, что и для операции Пейти.
160. 5. Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдингу (Urban J, 1951; Холдин С.А., 1975). Показания: медиальные локализации с
161. Паллиативные операции 1. Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показания: наличие тяжелых
162. Лучевая терапия Предоперационная ДГТ имеет несколько вариантов облучения: а) классический 40-45 Гр за 4-5 недель, б)
163. Химиотерапия Химиотерапия может быть лечебной, адъювантной и неоадъювантной (производится при низкодифференцированных раках предоперационно). При адъювантной ПХТ
164. Наиболее эффективными химиопрепаратами в лечении рака молочной железы являются адриамицин и циклофосфан. Чаще всего используются следующие
165. Гормонотерапия Включает применение: Андрогенов Эстрогенов Кортикостероидов Прогестинов Антиэстрогенов Ингибиторов ароматазы Хирургическое лечение – двустороннюю овариэктомию.
166. Гормонотерапия показана больным первично операбельным раком IIIб стадии, у которых наблюдаются множественные поражения регионарных лимфоузлов, быстрый
167. Лечение рака молочной железы (Чиссов В.И. и соавт., 2000г) I стадия Тis – только хирургический метод.
168. IIа стадия Лечение комбинированное. Предоперационная ДГТ крупными фракциями. Хирургическое лечение: радикальная резекция по Блохину, модифицированная радикальная
169. IIб стадия Лечение комплексное. ДГТ Хирургический компонент: операция Пейти-Дисона или операция Холстеда Полихимиотерапия: адъювантная по схеме
170. IIIа стадия Комплексное лечение. а) 1. Радикальная мастэктомия (по пейти-Дисону, при распространении на большую грудную мышцу
171. IIIб стадия Лечение комплексное: предоперационная ДГТ + радикальная мастэктомия + ПХТ + гормонотерапия Адъювантная ПХТ: схема
172. Результаты лечения принято оценивать по пятилетней выживаемости больных. Современные методы лечения позволяют получить 5-летнюю выживаемость: при
173. Рак молочной железы и беременность. Частота РМЖ в период беременности колеблется от 1случая на 1360 до
174. обязательное и немедленное прерывание беременности при установлении диагноза рак на сегодняшний день не является абсолютным; Выживаемость
175. Причины поздней диагностики РМЖ в период беременности: Увеличение размеров молочных желез, изменение консистенции, усиленная васкуляризация, ряд
176. Лечебная тактика зависит и от дополнительных факторов: желания пациентки сохранить беременность « во что бы то
177. Диагностика распространенности опухоли и срока беременности предполагает применение неионизирующих методов, безопасных для плода: Маммографии, УЗИ молочных
178. Лечение РМЖ I-II стадии и беременность: метод выбора – операция «модифицированной» радикальной мастэктомии (с сохранением малой
179. При органосохранном лечении в III триместре беременности, лучевую терапию возможно провести после родов. Больным местно-распространенным раком
180. При назначении химиотерапии или лучевого лечения, следует руководствоваться соотношением благоприятных непосредственных (для больной) и неблагоприятных отдаленных
181. Принципы химиотерапевтического лечения нецелесообразно назначать в начале беременности, врач должен установить, возможно ли, не причиняя вреда
182. Винкристин, винбластин, доксорубицин в меньшей степени воздействуют на плод во время I триместра беременности и относительно
183. В случаях, когда у беременных диагностируется РМЖ с множественными метастазами, приоритетной целью лечения становится здоровье плода/ребенка.
185. Скачать презентацию

Слайд 2

ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В РАЗЛИЧНЫХ СТРАНАХ МИРА

Слайд 3

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкозаболеваемости у женщин

(20,0%, 2010 г.)
III место в общей структуре заболеваемости (10,9%, 2010 г.);
Средний показатель заболеваемости по России составляет 328,4 на 100000 женского населения;
РМЖ наиболее распространен в странах Европы (180 000 случаев в год) и США (более 130 000 случаев в год).

Слайд 4

Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет.
Исключительно редко болезнь возникает

у молодых женщин до 20 лет,
Редко до 30 лет.

Слайд 5

К сожалению, 80% больных сами случайно обнаруживают у себя опухоль, которая

почти в половине случаев относится к распространенной стадии.

Слайд 6

Слайд 7

САГИТТАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ

Слайд 8

Клиническая анатомия
Паренхизма молочной железы состоит из альвеолярно трубчатых желез, собранных

в мелкие и крупные доли. Каждая крупная доля имеет выводной молочный проток, некоторые могут между собой соединяться перед выходом на сосок, где открываются 12-20 отверстиями. Паренхима молочной железы окружена жировой клетчаткой, проникающей между долями, и заключена в соединительнотканный футляр, от которого отходят междольковые перегородки. Часть из них продолжается за пределами фасциального футляра железы к глубоким слоям кожи в виде тяжей связок Купера.

Слайд 9

Важное значение для клиники имеет строение лимфатической системы, по которой может

происходить распространение раковых клеток.
Различают:
внутриорганную (состоит из капилляров и сплетений лимфатических сосудов паренхимы железы, кожи и подкожной жировой клетчатки);
внеорганную (представлена отводящими сосудами и регионарными лимфатическими узлами).
Основная часть лимфы оттекает от паренхимы и кожи к центру в подареолярное лимфатическое сплетение Саппея и уже от него по отводящим сосудам в регионарные лимфатические узлы.

Слайд 10

Отводящие лимфатические пути
подмышечный,
подключичный,
парастернальный,
межреберный,
позадигрудинный,
перекрестный по коже,
перекрестный по подкожной клетчатке на другую

сторону,
путь Герота.

Слайд 11

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И УЗЛЫ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Слайд 12

При рассмотрении эпидемиологии рака молочной железы обращают на себя внимание те

причины, которые могут влиять на эндокринные взаимоотношения и связаны с бытом и укладом жизни различных этнических групп женского населения.

Слайд 13

Факторы риска развития опухолей молочной железы
Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма.
Эндокринно-метаболические

факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями.
Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов).
Модифицирующие факторы риска.

Слайд 14

Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:
Раннее начало (до 12 лет) или

позднее прекращение (после 55 лет) менструаций,
Поздние первые роды (после 35 лет), отсутствие родов,
Количество абортов,
Недостаточное кормление грудью или полный отказ от него,
Сопутствующие заболевания женской половой сферы: хроническое воспаление придатков, эндометриозы и др.

Слайд 15

II. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями
Ожирение;
Гипертоническая болезнь;
Сахарный диабет

пожилых;
Атеросклероз;
Заболевания печени;
Заболевания щитовидной жележы (гипотиреоз);
Дисгормональные гиперплазии молочных желез.

Слайд 16

Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов):
РМЖ у кровных родственников (наследственные

и «семейные» РМЖ);
Молочно-яичниковый «синдром» (РМЖ и рак яичников в семье);
Синдромы:
РМЖ + опухоль мозга;
РМЖ + саркома;
РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз;
SBLA-синдром + саркома + РМЖ + лейкоз + карцинома коры надпочечников;
Раково-ассоциированные генодерматозы:
Болезнь COWDEN – множественная трихилема кожи + рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки + РМЖ;
Болезнь BLOOM – аутосомальный наследственный генодерматоз + РМЖ.

Слайд 17

IV. Модифицирующие факторы риска:
эндогенные – предраковые заболевания молочной железы (фиброзно-кистозная мастопатия,

внутрипротоковая папиллома),
экзогенные – радиационный эффект, прием гормональных препаратов, травмы молочной железы.

Слайд 18

Многочисленные исследования на тему влияния гормональных контрацептивов и гормонозаместительной терапии на

риск возникновения РМЖ дают довольно противоречивую информацию.
Однако, все исследования сходятся в одном: длительный прием гормональных препаратов, особенно в молодом возрасте, может негативно сказаться на частоте возникновения РМЖ

Слайд 19

Рассмотрев достаточное число факторов риска, можно предположить, что уменьшая или полностью

блокируя тот или иной фактор или все вместе, мы сможем не только уменьшить число случаев РМЖ, но и полностью искоренить это заболевание с планеты Земля. Однако это лишь теоретическая предпосылка.
В основе снижения смертности среди женщин от РМЖ лежит раннее выявление РМЖ, качественное и полное лечение.
Приемлемой для этих целей оказалась маммография. Чувствительность этого метода диагностики лежит в пределах от 2 до 5 мм выявляемых опухолей.

Слайд 20

Фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия)
Является одним из самых распространённых заболеваний молочных желез.

Её частота в популяции составляет до 50%, а больные наблюдаются врачами многих специальностей
У каждой второй женщины в течение жизни возможно развитие мастопатии (Goehring С. et. al., 1997)
В пременопаузальном возрасте фиброзно-кистозная болезнь составляет около 70 % всех доброкачественных заболеваний молочных желёз (Marchant D.J., 1982)
По данным аутопсий, до наступления менопаузы от 30 до 50%, а в возрасте 60-80 лет около 25% женщин имеют морфологические признаки мастопатии (Vorher H., 1988)

Слайд 21

По определению ВОЗ (1984) ФКБ:
«Комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных

и регрессивных изменений тканей молочных желез с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют».

Слайд 22

Фиброзно-кистозная болезнь
Молочная железа девушек и молодых нерожавших женщин построена, как правило,

полиморфно
В ней обнаруживаются наряду с дольками так называемые промежуточные, незрелые структуры (неразвитые протоки, группы протоков, не образующие дольки)
При этом последние отличаются от зрелых структур не только морфологически, но и функционально: в них не наблюдается циклических изменений строения в течение менструального цикла или эти изменения незначительны

Слайд 23

Фиброзно-кистозная болезнь
С 40-летнего возраста в молочных железах отмечается увеличение относительного содержания

жировой и инволюция железистой ткани
В период с 50 до 60 лет усиливается фиброзирование внутридольковой стромы
Молочные железы у женщин после 60 лет состоят из островков фиброзной ткани с редкими протоками и дольками, расположенные в жировой ткани.
Более выраженной митотической активностью эпителия и меньшим процентом клеток, находящихся в фазе покоя клеточного цикла. Это может объяснять их повышенную предрасположенность к развитию опухолевого процесса.

Слайд 24

Классификация ФКБ по клиническим проявлениям
Узловые (нодозные) формы (аденома, фиброаденома)
Диффузные формы (мастопатия):
мазоплазия

или аденоз;
фиброаденоматоз;
фиброзирующий аденоз;
цистаденопапиллома;
эктазия крупных сосудов.
(Д.И.Головин, 1969)

Слайд 25

Гистологическая классификация
непролиферативные формы (65%),
пролиферативные без атипии (25%),
пролиферативные формы с атипией (атипическая

протоковая или дольковая гиперплазия) (10%).

Слайд 26

Основные гистологические изменения тканей молочной железы при мастопатии
Фиброз междольковой соединительной ткани

Он проявляется увеличением количества коллагеновых волокон и уменьшением числа клеток соединительной ткани

Слайд 27

Гиперплазия протоков и долек молочной железы (так называемый аденоз)
При аденозе

наблюдается увеличение количества, а также размеров долек молочной железы. Подобные изменения сходны с таковыми при физиологической гиперплазии в пубертатном возрасте и при беременности

Основные гистологические изменения тканей молочной железы при мастопатии

Слайд 28

Кисты, в том числе макрокисты
Достигают диаметра более 10 мм. Считается,

что их возникновение обусловлено обструкцией млечных протоков фиброзной тканью, расширением последних и скоплением секрета в альвеолах. Кисты наблюдаются приблизительно у 20-40% больных с мастопатией.

Основные гистологические изменения тканей молочной железы при мастопатии

Слайд 29

Пролиферация эпителиальных клеток
считается в настоящее время важнейшей, в том числе

имеющей прогностическое значение, характеристикой фиброзно-кистозной болезни. Пролиферация эпителия может наблюдаться в протоках, дольках и кистах.

Основные гистологические изменения тканей молочной железы при мастопатии

Слайд 30

Риск развития рака молочной железы повышен в группе женщин с пролиферативной

формой заболевания, и в большей степени – при атипической пролиферации (по сравнению с общей популяцией относительный риск составляет 3,9-13%
(Dupont W.D., 1985; Palli D et al., 1991;
Hartmann L.C. et al., 2005).

Слайд 31

Риски развития ФКБ
Фрустирующие (стрессовые) ситуации, которые присутствуют в жизни каждой женщины

(неудовлетворенность семейным положением, а также своим положением в обществе, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на работе, психические стрессы и др.), поскольку любой стресс сопровождается различными функциональными нарушениями нейроэндокринной системы.
Факторы сексуального характера
Факторы репродуктивного характера (количество беременностей, родов, абортов, возраст при беременности и родах, рождение крупного плода, длительность лактации, время появления менархе и наступления менопаузы и др.).

Слайд 32

Риски развития ФКБ
4. Гинекологические заболевания и в первую очередь – воспалительные

процессы в малом тазу
5. Эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной железы, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет 1-го и 2-го типов и др.).
6. Патологические процессы в печени и желчных путях.
7. Наследственная (генетическая) предрасположенность.
Сидоренко Л.Н. (1991)

Слайд 33

Факторы риска развития ФКБ
Наследственная предрасположенность,
Длительный стресс,
Эндокринные нарушения:
Гормональная недостаточность,
Заболевания, приводящие к

нарушению метаболизма половых стероидных гормонов (патология печени).

Слайд 34

Наследственный фактор
Риск заболеть мастопатией в 11,9 раз выше у женщин, имеющих

кровных родственниц, страдающих опухолевыми заболеваниями молочных желез (О.Muhlbook). В настоящее время ведутся исследования по изучению полиморфизма генов биосинтеза половых гормонов у больных мастопатией

Слайд 35

Стрессовые ситуации
неудовлетворенность семейным положением,
бытовые конфликты,
конфликтные ситуации на работе,
неблагоприятные сексуальные факторы, могут

способствовать развитию опухолевого процесса, в том числе в молочных железах.

Слайд 36

Состояние эндокринной системы
Важным фактором является ожирение, так как известно, что

при нарушении жирового обмена, особенно в сочетании с инсулинорезистертностью, гиперинсулинемией, сахарным диабетом и гипертонической болезнью, частота гиперпластических процессов молочных желез возрастает. Существуют также данные о частом сочетании мастопатии с заболеваниями щитовидной железы.

Слайд 37

Факторы репродуктивного характера
возраст первых менархе
количество беременностей
количество абортов
длительность лактациии и т.д.

Слайд 38

Неблагоприятными являются:
слишком раннее менархе,
поздняя менопауза,
ановуляторные циклы,
поздняя первая беременность,

отказ от кормления ребенка грудью,
искусственные прерывания беременности

Слайд 39

Своевременное менархе и первая беременность в 18-20 лет обладают защитным влиянием

- у первородящих до 19 лет риск появления патологических процессов в молочных железах более чем в 3 раза ниже, чем у женщин впервые родивших в 35 лет и позже.
Вскармливание ребенка грудью менее 5 месяцев является также неблагоприятным фактором.

Слайд 40

Сексуальные факторы
По данным многих авторов играют значительную роль в возникновении

ФКБ, главным из которых является сексуальная неудовлетворенность, которая по данным Л.С.Сидоренко отмечается почти у 80% больных

Слайд 41

Гинекологические заболевания
воспалительные процессы придатков матки:
генитальный эндометриоз и миома матки (диффузная

мастопатия отмечалась в 72% и 66% случаев соответственно, а узловая форма мастопатии констатирована в 17% и 18% наблюдений)
при миоме матки чаще выявляются кисты кисты молочных желез и узловая мастопатия (18%)
Бурдина Л.М.(1998) указывает, что у женщин, страдающих гиперпластическими гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, полипы), в 74,4% случаев развивается диффузная и узловая формы мастопатии, сопровождающиеся гиперплазией железистого компонента.

Слайд 42

Нарушения менструальной функции
это клиническая манифестация неблагополучия в нейроэндокринной системе:
ановуляция,
недостаточность лютеиновой

фазы,
олигоменорея,
дисфункциональные метроррагии - данная патология, как правило, обусловлена явной или скрытой гиперпролактинемией, дефицитом прогестерона, относительной, а позже и абсолютной гиперэстрогенией, что является индуктором в развитии ФКБ .
(Бурдина Л.М., 1993; Волков Н.А., 1996; ЦвелевЮ.В., Ильин А.Б., 1999).

Слайд 43

Гипофункция щитовидной железы
повышает риск возникновения дисплазии тканей молочной железы по

сравнению со здоровыми женщинами в 3,8 раза.
патология щитовидной железы может быть причиной преждевременного или позднего полового созревания, аменореи, галактореи, бесплодия.
при гипофункции щитовидной железы увеличивается выброс ТРГ, что сопровождается гиперпролактинемией.
гипотиреоз сопровождается также недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла.
каждая из указанных причин или вместе взятые могут привести к развитию изменений в молочной железе, характерных для ФКБ.

Слайд 44

Метаболический синдром
Инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, ожирение, гиперглицеридемия, артериальная гипертония, нарушение толерантности к

глюкозе или сахарный диабет 2-го типа.

Слайд 45

Синдром поликистозных яичников
Этот синдром сопровождается ановуляцией, что приводит к относительной гиперэстрогении,

т.е. прогестиндефицитным состояниям. Это опять же приводит к стимуляции клеточной пролиферации в тканях органов-мишеней и в итоге к ФКБ.

Слайд 46

Сахарный диабет тип 1.
При длительном течении заболевания в молочных железах

развивается «диабетическая» мастопатия (склеротический лимфоцитарный лобулит), имеющая аотоиммунную природу.

Слайд 47

Сахарный диабет тип 2.
Стимуляция процессов клеточной пролиферации, результатом которой является

ФКБ.

Слайд 48

Ожирение
избыточный жир является источником внегонадного синтеза половых стероидов, в частности, андрогенов,

которые под воздействием фермента ароматазы преобразуются в эстрогены, что сопровождается гиперэстогенией. А эстрогены, как известно, являются стимуляторами пролифератиных процессов в тканях молочной железы.

Слайд 49

Заболевания печени
Заболевания гепатобилиарной системы чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие

замедленной утилизации эстрогенов в печени.

Слайд 50

Предраковые заболевания молочной железы:
Фиброзно-кистозная мастопатия:
Диффузная,
Узловая,
Узловая пролиферативная (с явлениями дисплазии I-III степени),
Смешанная,

когда на фоне диффузных изменений определяются узлы

Слайд 51

Варианты диффузной мастопатии
мазоплазия /масталгия/,
фиброаденоматоз,
фиброзирующий аденоз,
цистоаденопапиллому,
эктазию крупных протоков.

Слайд 52

Клинически различают три формы:
фиброзную,
кистозную,
фиброзно-кистозную.

Слайд 53

К узловым дисплазиям относят:
аденому /уродливая долька с избытком концевых отделов/;

фиброаденому /узел хорошо ограниченный, безболезненный, подвижный/;
филлодную фиброаденому /редко встречающуюся разновидность фиброадономы.

Слайд 54

Риск малигнизации
непролиферирующая мастопатия - 0,86%,
при умеренной пролиферации -2,34%,
при резко выраженной

пролиферации - 31,4%.
рак молочной железы сочетается с фиброаденоматозом в 46% случаев (по данным гистологического исследования операционного препарата).

Слайд 55

РМЖ характеризуется чрезвычайной вариабельностью клинического течения: от агрессивного до относительно доброкачественного,

индолентного.

На основании имеющихся данных о фактической скорости роста можно выделить:
стремительно растущие опухоли с временем удвоения менее 30 дней (20% всех случаев РМЖ);
опухоли с умеренным темпом роста и временем удвоения 90-100 дней (60%);
медленно растущие опухоли с временем удвоения более 110 дней (20%)

Слайд 56

Средняя продолжительность предклинического этапа для первичного РМЖ составляет 8,4 года.
РМЖ

является хроническим заболеванием, характеризующимся длительной «естественной историей» развития.

Слайд 57

Вторым по значимости этапом после инициации опухоли в «естественной истории» РМЖ

является начало метастазирования, которое в конечном счете, определяет исход заболевания.
Принципиальная возможность метастазирования появляется уже с началом ангиогенеза в опухоли. Ранее считалось, что ангиогенез начинается после того, как количество опухолевых клеток превысит 103 (только 1000 клеток), а диаметр опухоли будет 0,5 мм (!!!)

Слайд 58

Этапы метастазирования
Трансформация,
пролиферация
ангиогенез
Инвазия и интервазия
Циркуляция с током крови
Адгезия
Задержка в капиллярном русле
циркуляция & эмболизация
Экстравазация

в паренхиму

Взаимодействие с органом и тканями

Пролиферация
ангиогенез

метастазы

Метастазы из
метастазов

агрегаты (лимфоциты,тромбоциты)

Слайд 59

Скрининг
рака молочной железы
Маммография (1 раз в 2 года).
УЗИ для

скрининга не применяется. Этот метод может быть использован как дополнительный для уточнения диагноза.
Самообследование.

Слайд 60

Методы скрининга рака, эффективность которых доказана:
маммографический скрининг РМЖ у женщин

50-69 лет;
цитологический скрининг предрака и РШМ;
скрининг рака и предрака толстой кишки с помощью теста на скрытую кровь.

Слайд 61

Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения:
скрининг рака предстательной

железы: тест на ИСА:
маммографический скрининг рака молочной железы у женщин моложе 50 лет;
скрининг РШМ: тестирование на ВПЧ;
скрининг рака толстой кишки: сигмоидоскопия;
скрининг рака легкого: низкодозовая СКТ;
скрининг рака желудка: тестирование на Helicobacter pylori + гастроскопия;
скрининг рака яичника: СА 125 + УЗИ;
скрининг рака кожи (меланома): визуальное обследование;
скрининг рака полости рта: визуальное обследование.

Слайд 62

Методы скрининга, неэффективность которых доказана:
скрининг рака легкого: рентгенография грудной клетки;
скрининг РМЖ:

самообследование.

Слайд 63

ДИАГНОСТИКА Жалобы:
Тянущие боли в молочной железе;
Наличие уплотнения;
Изменение ее формы;
Кровянистые выделения из соска.

Слайд 64

Наличие уплотнения

Слайд 65

Изменение ее формы

Слайд 66

Кровянистые выделения из соска

Слайд 67

Анамнез:
Необходимо выяснить:
сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития,

Слайд 68

наличие факторов риска развития рака молочной железы
- фиброзно-кистозные мастопатии,
послеродовые

маститы,
первичное бесплодие,
раннее начало менструаций
поздняя менопауза,
позднее начало половой жизни и ее нерегулярность,
отягощенная наследственность,
гинекологические заболевания,
нарушение обменных процессов (гипотиреоз, ожирение)

Слайд 69

Симметричность расположения и форма молочных желез
Осмотр:

Слайд 70

Уровень стояния сосков;
Состояние кожных покровов (симптом морщинистой кожи)

Слайд 71

Втяжение соска (становится более заметным при поднятых руках)

Слайд 72

Отклонение соска в сторону (сужение ареолярного поля);
Небольшая эрозия, мокнутие соска, образование

чешуек и корочек указывает на рак Педжета.

Слайд 73

Пальпация:
Требует осуществления исследования в положении больной стоя, а также лежа

и на боку.
Пальпаторно обследуют всю железу как вокруг соска, так и последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки.
После обнаружения уплотнения оценивают его размеры, локализацию, границы, форму, консистенцию, смещаемость.
Для рака характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружение ткани с наличием фиброзных дорожек, хрящевая плотность, нарастающая от периферии к центру.

Слайд 74

Для рака характерны:
отсутствие четких границ,
постепенный переход в окружающие ткани с

наличием фиброзных дорожек,
хрящевая плотность, нарастающая от периферии к центру.

Слайд 75

Эффективность клинической диагностики пальпируемых форм рака молочной железы при всех стадиях

процесса составляет 83%.

при I стадии рака правильный диагноз устанавливается в 52%;
при II стадии -87%,
при III стадии -94%.

Слайд 76

После оценки образования определяют наличие или отсутствие других симптомов:
Симптома умбиликации –

втяжение кожи над опухолью,
Симптома площадки – складка кожи над опухолью имеет плоскую поверхность,
Симптома Прибрама – при потягивании за сосок опухоль смещается за ним.

Слайд 77

Отличить рак от ФКМ помогает симптом Кёнинга:
при прижатии ладонью

плашмя в положении лежа опухоль не исчезает (уплотнение в молочной железе при фиброзно-кистозной мастопатии в таком случае исчезает).

Слайд 78

При больших опухолях диагностика облегчается, так как появляется ряд новых визуальных

и пальпаторных симптомов:

Деформация молочной железы с увеличением (отечно-инфильтративная форма) или уменьшением ее в размерах,
Изъязвление кожи,
Симптом Краузе – утолщение кожи ареолы,
Симптом Пайра – при захвате железы двумя пальцами справа и слева кожа собирается в поперечные складки, а не в продольные, как в норме,
Симптом «лимонной корочки» - кожа над опухолью имеет пористый вид.

Слайд 79

После исследования молочной железы необходимо провести целенаправленную пальпацию:
подмышечной впадины,

надключичной зоны,
подключичной зоны

Слайд 80

Обследование молочных желез, подмышечных впадин обязательно производится с обеих сторон, поскольку

возможно синхронное развитие рака в обеих молочных железах либо метастазирование рака в контрлатеральные подмышечные лимфоузлы

Слайд 81

Дополнительные методы диагностики рака молочной железы:
рентгенологичеcкий /маммография (обладает высокой диагностической достоверностью,

достигающей 83-95% и является почти единственным, кроме эхографии, методом выявления непальпируемых опухолей молочной железы. Производят исследование обеих молочных желез в двух взаимно перпендикулярных, стандартных проекциях — прямой и боковой)
дуктография,
пневмоцистография,
компьютерная томография,

Слайд 82

Фиброаденома с обызвествлением + рак

Слайд 83

Рак в кисте

Слайд 84

Рак в кисте

Слайд 85

Внутрипротоковый рак (дуктография)

Слайд 86

Рак в виде узла с лучистыми контурами

Слайд 87

Местно-инфильтрирующий рак

Слайд 88

Первично-отечно-инфильтративный рак

Слайд 89

Пункция на «Цитогайде» - ФКМ

Слайд 90

Конгломераты фиброаденомы

Слайд 91

Фибролипома

Слайд 92

Киста

Слайд 93

Внутрипротоковая папиллома (дуктография)

Слайд 94

Фиброаденома молочной железы в капсуле

Слайд 95

Рак
Ультразвуковые методы

Слайд 96

Рак

Слайд 97

Гинекомастия

Слайд 98

Узловая ФКМ

Слайд 99

Фиброаденома

Слайд 100

Киста

Слайд 101

цитологическое исследование пунктата из опухоли или выделений из соска,
термография,
трансилюминация /диафаноскопия/,

радиоизотопное исследование /32р/,
трепанобиопсия
Наиболее важное практическое значение имеет маммография, эхография и цитологическое исследование.

Слайд 102

Рентгенодиагностика.
Рентгенологические признаки рака.
1. Первичные:
Наличие характерной опухолевой тени, неправильной амебовидной, звездчатой формы,

с неровными нечеткими контурами, радиарной тяжистостью,
Наличие микрокальцинатов в стенке протока до 1 мм в диаметре.
2. Вторичные:
Утолщение кожи,
Деформация соска,
Усиленная васкуляризация.

Слайд 103

Дуктография (галактография или контрастная маммография).
Производится после введения контрастного вещества в

протоки. Показана при наличии любых выделений из соска, особенно обильных и кровянистых. При дуктографии могут быть выявлены одиночные и множественные внутрипротоковые папилломы, внутрипротоковый рак, дуктоэктазии.

Слайд 104

Пневмоцистография
Производится при кистозных образованиях молочной железы для исключения внутрикистозных патологических

разрастаний.

Слайд 105

Бесконтрастная аксиллография
Является вспомогательным методом, позволяющим выявить увеличенные, но не пальпируемые лимфоузлы,

возможно, метастатические.

Слайд 106

Ультразвуковая диагностика
По данным УЗИ можно выявить в молочной железе патологический очаг,

определить его локализацию, форму и размеры. Злокачественные новообразования выявляются в виде объемного образования с нечеткими, неровными контурами, гетерогенной эхоструктурой, за дорсальной стенкой которого определяется ослабление эхосигнала.

Слайд 107

Проведение УЗИ возможно всем женщинам до 40 лет, беременным, в период

лактации, а также при расхождении данных клинического и рентгенологического исследований независимо от возраста.

Слайд 108

Компьютерная эхография – особенно полезна при избыточном развитии железистой ткани, когда

интерпретация данных обычного УЗИ затруднена.

Слайд 109

Иммунологическая диагностика
Наиболее специфическими для рака молочной железы являются СА 15-3, СА

72-4, муциноподобный раковоассоциированный антиген. Уровень повышения концентрации онкомаркеров часто коррелирует со стадией заболевания.

Слайд 110

Морфологическое обследование
Цитологическое исследование:
исследуют материал, полученный при:
тонкоигольной пункционной биопсии узлового образования

или регионарных лимфоузлов,
мазки-отпечатки отделяемого из соска,
соскобы с эрозированной поверхности при раке Педжета,
пунктаты лимфоузлов.

Слайд 111

Ошибки цитологической диагностики при раке молочной железы отмечается в 1,5-9,6%, при

нераковой патологии в 14-32% случаев. Основные причины ошибок:
трудности получения материала при небольших опухолях;
малое число клеточных элементов в исследуемом материале;
дистрофические изменения клеток опухоли и недостаточная изученность редких форм высокодифференцированного рака.
При клинически непальпируемых опухолях пункция может быть произведена под контролем ультразвукового исследования или по маммограммам.

Слайд 112

Гистологическое исследование бывает пред-, интра- и послеоперационным. Исследуют материал, полученный при:
1.

Трепанобиопсии опухоли. Она производится с помощью специальных игл, и важна для уточнения формы рака, степени злокачественности и наличия гормональных рецепторов, что особенно ценно для составления плана лечения.

Слайд 113

2. Эксцизионной биопсии, производимой в объеме секторальной резекции. Материал исследуется по

cito и в случае подтверждения диагноза «рак» сразу же производится радикальная операция. В сомнительных случаях производится контроль на парафине через 1 неделю.
Показания к эксцизионной биопсии:
Отсутствие цитологической верификации,
Неясные данные трепанобиопсии опухоли,
Наличие непальпируемых образований (в том числе микрокальцинатов), выявленных маммографически или с помощью УЗИ.
3. Биопсии подмышечных и/или надключичных лимфоузлов.

Слайд 114

Радиологические методы
Наиболее часто применяется остеосцинтиграфия с 99m-Tc, которую проводят:
До первичного лечения

при распространенных формах заболевания,
При любой стадии с наличием соответствующих жалоб,
При дальнейшем наблюдении за больными с целью выявления клинически «немых» метастазов

Слайд 115

Другие методы
Магнитно-резонансная томография,
Позитронная эмиссионная томография,
Простое фотонное эмиссионное изображение,
Компьютерная томография,
Термография.

Слайд 116

Обязательным объемом исследования у больных с подозрением на рак молочной железы

является:

Клиническое обследование,
Маммография (если женщине больше 45 лет), УЗИ (у молодых женщин, беременных и в период лактации),
Пункционная биопсия с цитологическим исследованием материала,
Рентгеноскопия органов грудной клетки,
УЗИ печени.

Слайд 117

Показатель правильной диагностики
Суммарно по всем стадиям заболевания клиническое исследование дает 88%

правильных ответов,
рентгенологическое — 79%,
цитологическое — 90%,
комплексное — 95%.
При сомнительном диагнозе рака может быть произведена биопсия. Для молочной железы биопсия заключается в обязательном удалении сектора молочной железы вместе с опухолью в пределах здоровых тканей.

Слайд 118

Клинические формы:
Узловой рак;
Диффузный рак;
Рак Педжета;
Распространенный рак молочной железы.

Слайд 119

Узловой рак

Слайд 120

Диффузный рак

Слайд 121

Диффузный рак

Слайд 122

Распространенный рак молочной железы.

Слайд 123

Распространенный рак молочной железы.

Слайд 124

Распространенный рак молочной железы.

Слайд 125

Узловая форма РМЖ
Встречается в75-80% случаев,
характеризуется образованием плотного узла в том или

ином участке молочной железы,
чаще поражаются верхненаружные квадранты,
локализация в правой или левой железе равновероятны.

Слайд 126

Диагностика
Пальпаторно:
округлое, плотное образование с нечеткими контурами, мелко- и крупнобугристой поверхностью, ограниченно

подвижное по отношению к ткани железы.
Определяется симптом площадки над опухолью.
В случае центрального расположения опухоли при малых размерах ее – отклонение соска в сторону или его фиксация, при больших по размеру опухолях – симптом втяжения соска.
Визуально:
пастозность кожи на ограниченном участке,
симптом «лимонной корочки»,
истончение и изъязвление кожи над опухолевым узлом.

Слайд 127

Признаки ранних форм узлового РМЖ:
Наличие определяемого узла в ткани молочной железы,

без четких контуров, ограничено подвижного, плотной консистенции.
Патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью.
Безболезненность опухолевого узла.
Наличие одного или нескольких плотных узлов, свободноподвижных, небольших размеров в подмышечной области той же стороны.

Слайд 128

При более распространенных процессах клиническая симптоматика значительно ярче:
симптом диффузного отека ткани

молочной железы, или симптом «лимонной корочки»;
изменения со стороны центрального отдела в виде отечности ареолы и уплощения соска - симптом Краузе;
различного характера деформации ткани органа;
заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли – симптом умбиликации;
изъязвление или прорастание кожи над опухолью;

Слайд 129

6. втяжение и фиксация соска;
7. конгломерат плотных, неподвижных, зачастую «вколоченных» лимфатических

узлов в аксиллярной области;
8. надключичные метастазы с той же стороны или перекрестные подмышечные или надключичные метастазы;
9. боли в молочной железе;
10. выявляемые при обследовании отдаленные метастазы и соответствующая им симптоматика.

Слайд 130

Диффузный рак включает:
Отечно-инфильтративную,
Панцирную,
Рожеподобную,
Маститоподобную формы.
Характеризуется быстрым развитием процесса как в самом органе,

так и в окружающей ткани, обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием.

Слайд 131

Отечно-инфильтративная форма
Чаще всего развивается у молодых женщин, нередко в период беременности

и лактации.
Характерны:
увеличение молочной железы в размерах,
пастозность и отечность кожи,
гиперемия,
симптом «лимонной корочки»,
в ряде случаев пальпируется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть железы,
дифференцировать следует от узловой формы рака со вторичным лимфостазом, обусловленным регионарным метастазированием.

Слайд 132

Панцирный рак
Характеризуется:
опухолевой инфильтрацией ткани железы и покрывающей ее кожи.
Кожа

плотная, пигментированная, плохо смещается.
Выявляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Некоторые из них изъявляются и покрываются корочками.
Молочная железа уменьшена в размерах, подтянута кверху, сморщена.
Опухолевая инфильтрация сдавливает грудную стенку в виде панциря.
Протекает наиболее торпидно.

Слайд 133

Рожеподобный рак
Характеризуется:
Выраженная гиперемия кожи с неровными, языкообразными краями,
карциноматозный лимфангоит кожи

молочной железы,
Часто протекает остро, с высокой (до 39-40оС) температурой.

Слайд 134

Маститоподобный рак
Характеризуется:
бурным течением,
молочная железа значительно увеличена, напряжена, плотная, ограничено

подвижная,
выражена гиперемия и гипертермия кожи,
в глубине железы пальпируются диффузные уплотнения,
процесс распространяется быстро, часто сопровождается подъемом температуры.

Слайд 135

Диффузные формы рака обладают быстрым ростом и плохо поддаются лечению.

Слайд 136

Рак Педжета Своеобразие данной формы определяется рядом факторов.
Клиническое начало часто напоминает

экзему соска молочной железы, поэтому очень часто лечение не у специалиста, а у дерматолога, терапевта, нередко и самолечение.
Эта форма - относительно благоприятная по течению морфологическая форма РМЖ.
Рак Педжета высоко мультицентричен, а с условием локализации органосохранные типы оперативных вмешательств при этом варианте болезни не применяются.
Гормональная чувствительность рака Педжета ничем не отличается от типичной морфологической формы – протокового инфильтративного рака.

Слайд 137

Основные локализации отдаленных метастазов
Кости
Печень
Легкие
Плевра
Головной мозг

Слайд 138

Клинико-патогенетические формы рака молочной железы
Тиреоидная
Овариальная
Надпочечниковая
Инволютивная

Слайд 139

1. Тиреоидная
Средний возраст больных 34 года,
Заболевания щитовидной железы гипо- или эутиреоидного

характера,
Позднее (после 16 лет) наступление менструальной функции,
Отсутствие родов или поздние (после 30 лет) первые роды,
Предшествующая дисгормональная гиперплазия молочных желез.
Лабораторно:
Умеренное снижение функции щитовидной железы при определении основного обмена,
Умеренное снижение уровня связывания тканью щитовидной железы J-131, связанного с белком йода,
Умеренное снижение холестерина крови.
Течение относительно благоприятное.

Слайд 140

2. Овариальная
Средний возраст 45 лет,
Раннее (до 12 лет) начало менструальной функции,
Нарушение

менструальной функции (нерегулярность, обильные кровотечения),
Нарушение половой жизни (отсутствие, позднее начало, фригидность),
Нарушение детородной функции (первичное или вторичное бесплодие, отсутствие родов, поздние первые или последние роды),
Воспалительные или гиперпластические процессы яичников,
Хроническая гепатопатия (10 лет и более),
Рак молочной железы в семейном анамнезе,
Часто фон – фиброаденоматоз.
Лабораторно: превышение уровня эстрогенов над уровнем андрогенов, повышение уровня пролактина.
Течение агрессивное.

Слайд 141

3. Надпочечниковая
Средний возраст 54 года,
В анамнезе гипертоническая болезнь, ожирение, атеросклероз, сахарный

диабет,
Рождение крупного (более 4 кг) плода,
Позднее (после 50 лет) наступление менопаузы,
Фибромиома матки,
В семейном анамнезе злокачественные опухоли женских половых органов.
Лабораторно:
Признаки гиперкортицизма,
Повышение уровня холестерина, β-липопротеидов, свободных жирных кислот.
Прогноз неблагоприятный, но лучше, чем при овариальном варианте.

Слайд 142

4. Инволютивная
Средний возраст 65 лет,
Глубокая (более 10 лет) менопауза,
Сочетание раннего начала

менструаций и позднего их окончания,
Поздние первые или последние роды (после 40 лет),
Длительное (более 5 лет) отсутствие половой жизни в репродуктивном периоде,
Злокачественные опухоли женских половых органов, толстой кишки в семейном анамнезе.
Лабораторно: снижение экскреции классических эстрогенов, фенолстероидов, 17-КС.
Течение медленное, относительно благоприятное.

Слайд 143

Клинические классификации рака молочной железы:
отечественная,
Манчестерская /в Англии/,
Штейнталя /в Европе/,

Колумбийская /в США/.
классификация злокачественных опухолей по системе ТNM, гистологическая.

Слайд 144

Отечественная клинико-морфологическая классификация по стадиям.
I стадия — опухоль до 2

см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.
IIa стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастает окружающую ткань или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, “площадки”). Регионарные метастазы отсутствуют.
IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными /не более 2/ метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и /или/ параcтернальными.
IIIа стадия — опухоль более 5 см в диаметре, не прорастает окружающую ткань или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу /симптом умбиликации, “лимонной корки” ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска/. Регионарные метастазы отсутствуют.

Слайд 145

IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения

с одиночными /не более 2/ ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, парастернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими метастазами.
IVа стадия — местно-распространенная опухоль с наличием диссеминации по коже /сателлиты/ или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или тотальным отеком молочной железы. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются.
IVб стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми или множественно смещаемыми надключичными /или несмещаемыми/ регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, в том числе лимфогенными контрлатеральными.

Слайд 146

Классификация ТNM
Т — первичная опухоль
Тis — преинвазивная карцинома /carcinoma in

situ/, неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома или Болезнь Педжета соска без определяемой опухоли.
Т0 — опухоль в молочной железе не определяется.
Т1 — опухоль не более 2 см, в наибольшем измерении;
Т1mic – микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении
Т1а — опухоль до 0,5 см;
Т1в — опухоль до 1 см;
Т1с – опухоль до 2 см;
Т2 — опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении;
Т2в — без фиксации к подлежащей грудной фасции и /или/ мышце;
ТЗ — опухоль более 5см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль особых размеров с прямым распространением на грудную стенку или кожу.
Т4а — распространение на грудную стенку;
Т4в — с отеком, инфильтрацией или изъявлением кожи.
Т4с - Т4а +Т4b,
Т4d — воспалительная форма рака.

Слайд 147

Nx — нет данных о состоянии лимфатических узлов.
N0 — нет

поражения лимфоузлов.
N1 — смещаемые аксилярные лимфатические узлы на стороне поражения.
N2 — метастазы в фиксированных подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
N3 — метастазы во внутренних лимфоузлах на стороне
Мх — недостаточно данных об отдаленных метастазах.
М0 — нет отдаленных метастазов.
М1 — имеются отдаленные метастазы (включая метастазы в надключичные лимфоузлы).

Слайд 148

Группировка по стадиям
Стадия I T1N0M0
Стадия IIа - Т2N0M0 Т0-1N1M0
Стадия

IIб - Т2N1M0 Т3N0M0
Стадия IIIа – Т0-2N2M0 Т3N1-2M0
Стадия IIIб – Т1-3N3M0 Т4N0-3M0
Cтадия IV Т0-4N0-3М1

Слайд 149

Гистологическая классификация (ВОЗ, 1984 г):
1. Неинвазивные (in situ):
а) внутрипротоковая карцинома,
б) дольковая

карцинома.
2. Инвазивные:
а) инвазивная протоковая,
б) инвазивная дольковая,
в) слизистая,
г) медуллярная,
д) папиллярная,
е) тубулярная,
ж) аденоидная кистозная,
з) секретирующая (юношеская),
и) апокриновая,
к) рак с метаплазией:
веретеноклеточный,
плоскоклеточный,
хрящевой и костный,

Слайд 150

3. Особые анатомо-клинические формы:
а) болезнь Педжета,
б) воспалительный рак.
4. Филлоидная опухоль:
а) доброкачественная,
б)

доброкачественная с участками малигнизации,
в) злокачественная.

Слайд 151

Независимо от гистологического строения различают три степени злокачественности опухоли:
I степень —

3-5 баллов /высокодифференцированный рак/;
II степень — 6-7 /умереннодифференцированный рак/;
IIIстепень—9 баллов /низкодифференцированный и недифференциро-ванный рак/.

Слайд 152

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ:
Радикальное
Паллиативное
Симптоматическое

Слайд 153

Радикальное
Радикальное – лечение, после которого не остается очагов опухоли, определяемых клинически,

рентгенологически и морфологически.

Слайд 154

Паллиативное
Паллиативное – такое лечение, после проведения которого остаются очаги опухоли.

Слайд 155

Слайд 156

Слайд 157

Симптоматическое
Симптоматическое лечение рассчитано не на подавление опухолевидного процесса, а направлено на

устранение болевых и других тягостных симптомов или осложнений, угрожающих жизни больного.

Слайд 158

Хирургическое лечение рака молочной железы включает в себя 5 радикальных и

2 паллиативных операций.

Радикальные операции.
1. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру (Halsted W, 1889; Meyer W, 1894).
Показания: рак молочной железы с прорастанием большой грудной мышцы, с инфильтрацией и отеком мышцы.
2. Радикальная мастэктомия по Пейти-Дайсену (Patey D, Dyson W, 1948 г).
Показания: все случаи рака молочной железы, когда не планируется органосохранное лечение и нет показаний к операции Холстеда.

Слайд 159

3. Радикальная мастэктомия по Маддену (Madden J, 1965).
Показания те же, что

и для операции Пейти.
4. Радикальная резекция молочной железы по Блохину.
Показания к выполнению радикальной резекции:
а) опухоль небольших размеров (не более 2-3 см в диаметре),
б) расположение опухоли в наружных отделах молочной железы (чаще верхний наружный квадрант),
в) отсутствие отдаленных метастазов и метастазов в регионарных лимфоузлах.

Слайд 160

5. Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдингу (Urban J, 1951; Холдин С.А.,

1975).
Показания: медиальные локализации с метастатическим поражением парастеральных лимфоузлов. В настоящее время выполняется крайне редко.

Слайд 161

Паллиативные операции
1. Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой

грудной мышцы.
Показания: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, в преклонном возрасте
2. Санитарная мастэктомия. Производится при распадающихся опухолях, когда существует высокий риск для больной погибнуть от осложнений (вторичная гнойная инфекция, кровотечение) рака.

Слайд 162

Лучевая терапия
Предоперационная ДГТ имеет несколько вариантов облучения:
а) классический 40-45 Гр за

4-5 недель,
б) укрупненными фракциями (интенсивный крупнофракционный метод – ИКМ):
На молочную железу и все зоны регионарного метастазирования по 4 Гр ежедневно до СОД 20 Гр.
Послеоперационное облучение осуществляют через 2-3 недели после операции, т.к. облучение при наличии воспалительных явлений чревато лучевыми повреждениями, производят в дозе 2 Гр до СОД 40-44 Гр.

Слайд 163

Химиотерапия
Химиотерапия может быть лечебной, адъювантной и неоадъювантной (производится при низкодифференцированных

раках предоперационно). При адъювантной ПХТ проводится не менее 5-6 курсов, неоадъювантной – по 3-4 курса до и после операции.

Слайд 164

Наиболее эффективными химиопрепаратами в лечении рака молочной железы являются адриамицин и

циклофосфан. Чаще всего используются следующие схемы ПХТ.

Схема CAF:
Циклофосфан по 100 мг/кв.м внутрь или внутривенно с 1 по 14 дни,
Адриамицин по 30 мг/кв.м внутривенно в 1 и 8 дни,
Фторурацил по 500 мг/кв.м внутривенно в 1 и 8 дни.
Повтор каждые 4 недели.
Схема CMF:
Циклофосфан по 100 мг/кв.м перорально с 1 по 14 дни,
метотрексат по 40 мг/кв.м внутривенно в 1 и 8 дни,
5-Фторурацил по 600 мг/кв.м внутривенно в 1 и 8 дни.
Повтор каждые 3 недели.

Слайд 165

Гормонотерапия
Включает применение:
Андрогенов
Эстрогенов
Кортикостероидов
Прогестинов
Антиэстрогенов
Ингибиторов ароматазы
Хирургическое лечение – двустороннюю овариэктомию.

Слайд 166

Гормонотерапия показана больным первично операбельным раком IIIб стадии, у которых наблюдаются

множественные поражения регионарных лимфоузлов, быстрый рост опухоли, воспалительные явления.

Слайд 167

Лечение рака молочной железы (Чиссов В.И. и соавт., 2000г)
I стадия
Тis –

только хирургический метод. В отсутствие мультицентрического роста – радикальная резекция; при множественности зачатков – подкожная мастэктомия с удалением нижней группы подмышечных лимфоузлов.
Т1: 1. Чисто хирургическое лечение в объеме радикальной резекции молочной железы по Блохину.
2. При низкодифференцированных формах – комбинированное лечение.
Возможны следующие варианты комбинированного лечения:
а) предоперационная лучевая терапия в режиме ИКМ (СОД – 20-25 Гр за 4-5 дней) + операция через 24-72 часа,
б) радикальная операция + ДГТ по 2 Гр на поле в СОД – 45-50 Гр через 2-3 недели после операции (при установлении диагноза интраоперационно).

Слайд 168

IIа стадия
Лечение комбинированное.
Предоперационная ДГТ крупными фракциями.
Хирургическое лечение: радикальная резекция по Блохину,

модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти-Дисону либо по Маддену.
При расположении опухоли в медиальных отделах или центральной части молочной железы рациональным методом является сочетание предоперационной ДГТ на молочную железу и подмышечную область, радикальной мастэктомии по Пейти-Дисону с послеоперационной ДГТ на парастеральную область (либо видеоторакоскопическая парастеральная лимфодиссекция), а также на надключичные лимфоузлы в дозе 40-45 Гр за 4-5 недель.

Слайд 169

IIб стадия
Лечение комплексное.
ДГТ
Хирургический компонент: операция Пейти-Дисона или операция Холстеда
Полихимиотерапия: адъювантная по

схеме CMF (5-6 курсов в течение года, апробируется схема 1 год 3 курса, 2 год 2 курса)

Слайд 170

IIIа стадия
Комплексное лечение.
а) 1. Радикальная мастэктомия (по пейти-Дисону, при распространении на

большую грудную мышцу – по Холстеду)
2. ДГТ
3. Возможна ПХТ;
б) 1. Предоперационная ДГТ укрупненными фракциями
2. Радикальная мастэктомия
3. ПХТ

Слайд 171

IIIб стадия
Лечение комплексное: предоперационная ДГТ + радикальная мастэктомия + ПХТ +

гормонотерапия
Адъювантная ПХТ: схема CMF – шесть 2-х недельных курсов через 3 недели, либо 5-дневными курсами (мелфалан в дозе 4 мг/кв.м ежедневно внутрь и 5-ФУ по 300 мг/кв.м внутривенно ежедневно), проводимыми каждые 6 недель в течение 2 лет на фоне постоянного приема тамоксифена в дозе 20 мг ежедневно. Последняя схема рекомендуется больным с эстрогенрецепторположительными опухолями опухолями пожилого возраста (более 50 лет) в менопаузе.

Слайд 172

Результаты лечения принято оценивать по пятилетней выживаемости больных. Современные методы лечения

позволяют получить 5-летнюю выживаемость: при I стадии рака 90-96%, IIa — 90%, IIб — у 80%, IIIа — у 87%, IIIб — у 67% больных.

Слайд 173

Рак молочной железы и беременность.
Частота РМЖ в период беременности колеблется от

1случая на 1360 до 1 случая на 2300 женщин (Parente J.T., 1988).
До 7,3% женщин моложе 45 лет, страдающих РМЖ, являются беременными или кормящими.

Слайд 174

обязательное и немедленное прерывание беременности при установлении диагноза рак на сегодняшний

день не является абсолютным;
Выживаемость среди беременных и небеременных женщин одинакова (Barnovan Y., 1990);
Прерывание беременности с последующим проведением химиотерапии не улучшает прогноза (Bush H., 1986).

Слайд 175

Причины поздней диагностики РМЖ в период беременности:
Увеличение размеров молочных желез,

изменение консистенции,
усиленная васкуляризация,
ряд возможных осложнений затрудняют осмотр и маскируют развивающуюся опухоль.
В связи с этим наряду с более активным применением неонизирующих методов диагностики (УЗИ) необходимо более активно внедрять цитологические морфологические исследования при появлении любых узловых образований в молочной железе во время беременности и лактации.

Слайд 176

Лечебная тактика зависит и от дополнительных факторов:
желания пациентки сохранить беременность «

во что бы то ни стало»,
сроков беременности,
стадии заболевания,
степени распространенности опухоли.
Принципы лечения:
Полихимиотерапия проводится, только начиная со II триместра беременности определенными препаратами.
Лучевая терапия во время беременности не проводится.

Слайд 177

Диагностика распространенности опухоли и срока беременности предполагает применение неионизирующих методов, безопасных

для плода:

Маммографии,
УЗИ молочных желез,
Рентгенографии грудной клетки с защитным экраном (допустимая поглощаемая плодом доза при этом соответствует 0,6 мГр или 0,06 мрад, а риск побочных эффектов возрастает в III триместре беременности),
Назначение скенирования скелета,
Пункционная биопсия.

Слайд 178

Лечение
РМЖ I-II стадии и беременность:
метод выбора – операция «модифицированной» радикальной

мастэктомии (с сохранением малой и большой грудных мышц) с отсроченной пластикой.
Органосохранное лечение в объеме секторальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией, дополняемое послеоперационной лучевой терапией, сопряжено с лучевым воздействием на плод в дозе от 10 рад в начале до 200 рад в конце беременности.

Слайд 179

При органосохранном лечении в III триместре беременности, лучевую терапию возможно

провести после родов.
Больным местно-распространенным раком молочной железы стадии III (А-В) – IV – целесообразно искусственное прерывание беременности.

Слайд 180

При назначении химиотерапии или лучевого лечения, следует руководствоваться соотношением благоприятных

непосредственных (для больной) и неблагоприятных отдаленных (для плода) результатов,

Слайд 181

Принципы химиотерапевтического лечения
нецелесообразно назначать в начале беременности,
врач должен установить, возможно ли,

не причиняя вреда пациентке, отложить начало химиотерапии до II-III триместра беременности,
прерывание беременности становится неизбежным в тех случаях, когда химиотерапия жизненно необходима.

Слайд 182

Винкристин, винбластин, доксорубицин в меньшей степени воздействуют на плод во время

I триместра беременности и относительно безопасны в последующие сроки.
Циклофосфамид, метотрексат и фторурацил обладают наибольшим повреждающим плод действием.
Доксорубицин и циклофосфамид являются препаратами выбора в тех случаях, когда химиотерапия назначается во II-III триместре беременности.

Слайд 183

В случаях, когда у беременных диагностируется РМЖ с множественными метастазами, приоритетной

целью лечения становится здоровье плода/ребенка.

Опухоли молочной железы. Факторы риска. Этиопатогенез. Основные клинические формы. Диагностика, лечение и профилактика

Содержание

ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В РАЗЛИЧНЫХ СТРАНАХ МИРА

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкозаболеваемости у женщин

Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет. Исключительно редко болезнь возникает

К сожалению, 80% больных сами случайно обнаруживают у себя опухоль, которая

САГИТТАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ

Клиническая анатомия Паренхизма молочной железы состоит из альвеолярно трубчатых желез, собранных

Важное значение для клиники имеет строение лимфатической системы, по которой может

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И УЗЛЫ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При рассмотрении эпидемиологии рака молочной железы обращают на себя внимание те

Факторы риска развития опухолей молочной железы Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма.Эндокринно-метаболические

Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:Раннее начало (до 12 лет) или

II. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниямиОжирение;Гипертоническая болезнь;Сахарный диабет

Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов): РМЖ у кровных родственников (наследственные

IV. Модифицирующие факторы риска: эндогенные – предраковые заболевания молочной железы (фиброзно-кистозная мастопатия,

Многочисленные исследования на тему влияния гормональных контрацептивов и гормонозаместительной терапии на

Рассмотрев достаточное число факторов риска, можно предположить, что уменьшая или полностью

Фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия) Является одним из самых распространённых заболеваний молочных желез.

По определению ВОЗ (1984) ФКБ: «Комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных

Фиброзно-кистозная болезньМолочная железа девушек и молодых нерожавших женщин построена, как правило,

Фиброзно-кистозная болезньС 40-летнего возраста в молочных железах отмечается увеличение относительного содержания

Классификация ФКБ по клиническим проявлениямУзловые (нодозные) формы (аденома, фиброаденома)Диффузные формы (мастопатия):мазоплазия

Гистологическая классификациянепролиферативные формы (65%),пролиферативные без атипии (25%),пролиферативные формы с атипией (атипическая

Основные гистологические изменения тканей молочной железы при мастопатииФиброз междольковой соединительной ткани

Гиперплазия протоков и долек молочной железы (так называемый аденоз)При аденозе

Кисты, в том числе макрокистыДостигают диаметра более 10 мм. Считается,

Пролиферация эпителиальных клетоксчитается в настоящее время важнейшей, в том числе

Риск развития рака молочной железы повышен в группе женщин с пролиферативной

Риски развития ФКБФрустирующие (стрессовые) ситуации, которые присутствуют в жизни каждой женщины

Риски развития ФКБ4. Гинекологические заболевания и в первую очередь – воспалительные

Факторы риска развития ФКБ Наследственная предрасположенность,Длительный стресс,Эндокринные нарушения:Гормональная недостаточность,Заболевания, приводящие к

Наследственный факторРиск заболеть мастопатией в 11,9 раз выше у женщин, имеющих

Стрессовые ситуациинеудовлетворенность семейным положением,бытовые конфликты,конфликтные ситуации на работе,неблагоприятные сексуальные факторы, могут

Состояние эндокринной системы Важным фактором является ожирение, так как известно, что

Факторы репродуктивного характера возраст первых менархеколичество беременностейколичество абортовдлительность лактациии и т.д.

Неблагоприятными являются:слишком раннее менархе, поздняя менопауза, ановуляторные циклы, поздняя первая беременность,

Своевременное менархе и первая беременность в 18-20 лет обладают защитным влиянием

Сексуальные факторы По данным многих авторов играют значительную роль в возникновении

Гинекологические заболевания воспалительные процессы придатков матки:генитальный эндометриоз и миома матки (диффузная

Нарушения менструальной функции это клиническая манифестация неблагополучия в нейроэндокринной системе:ановуляция,недостаточность лютеиновой

Гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения дисплазии тканей молочной железы по

Синдром поликистозных яичниковЭтот синдром сопровождается ановуляцией, что приводит к относительной гиперэстрогении,

Сахарный диабет тип 1. При длительном течении заболевания в молочных железах

Сахарный диабет тип 2. Стимуляция процессов клеточной пролиферации, результатом которой является

Ожирениеизбыточный жир является источником внегонадного синтеза половых стероидов, в частности, андрогенов,

Заболевания печениЗаболевания гепатобилиарной системы чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие

Предраковые заболевания молочной железы:Фиброзно-кистозная мастопатия:Диффузная,Узловая,Узловая пролиферативная (с явлениями дисплазии I-III степени),Смешанная,

Варианты диффузной мастопатиимазоплазия /масталгия/,фиброаденоматоз,фиброзирующий аденоз,цистоаденопапиллому,эктазию крупных протоков.

Клинически различают три формы: фиброзную, кистозную, фиброзно-кистозную.

К узловым дисплазиям относят: аденому /уродливая долька с избытком концевых отделов/;

Риск малигнизации непролиферирующая мастопатия - 0,86%,при умеренной пролиферации -2,34%,при резко выраженной

РМЖ характеризуется чрезвычайной вариабельностью клинического течения: от агрессивного до относительно доброкачественного,

Средняя продолжительность предклинического этапа для первичного РМЖ составляет 8,4 года. РМЖ

Вторым по значимости этапом после инициации опухоли в «естественной истории» РМЖ

Скрининг рака молочной железыМаммография (1 раз в 2 года). УЗИ для

Методы скрининга рака, эффективность которых доказана: маммографический скрининг РМЖ у женщин

Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения: скрининг рака предстательной

Методы скрининга, неэффективность которых доказана:скрининг рака легкого: рентгенография грудной клетки;скрининг РМЖ:

ДИАГНОСТИКА Жалобы:Тянущие боли в молочной железе;Наличие уплотнения;Изменение ее формы;Кровянистые выделения из соска.

Наличие уплотнения

Изменение ее формы

Кровянистые выделения из соска

Анамнез: Необходимо выяснить: сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития,

наличие факторов риска развития рака молочной железы - фиброзно-кистозные мастопатии, послеродовые

Симметричность расположения и форма молочных железОсмотр:

Уровень стояния сосков; Состояние кожных покровов (симптом морщинистой кожи)

Втяжение соска (становится более заметным при поднятых руках)

Отклонение соска в сторону (сужение ареолярного поля);Небольшая эрозия, мокнутие соска, образование

Пальпация: Требует осуществления исследования в положении больной стоя, а также лежа

Для рака характерны: отсутствие четких границ,постепенный переход в окружающие ткани с

Эффективность клинической диагностики пальпируемых форм рака молочной железы при всех стадиях

Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет.
Исключительно редко болезнь возникает

Клиническая анатомия
Паренхизма молочной железы состоит из альвеолярно трубчатых желез, собранных

Факторы риска развития опухолей молочной железы
Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма.
Эндокринно-метаболические

Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:
Раннее начало (до 12 лет) или

II. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями
Ожирение;
Гипертоническая болезнь;
Сахарный диабет

Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов):
РМЖ у кровных родственников (наследственные

IV. Модифицирующие факторы риска:
эндогенные – предраковые заболевания молочной железы (фиброзно-кистозная мастопатия,

Фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия)
Является одним из самых распространённых заболеваний молочных желез.

По определению ВОЗ (1984) ФКБ:
«Комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных

Фиброзно-кистозная болезнь
Молочная железа девушек и молодых нерожавших женщин построена, как правило,

Фиброзно-кистозная болезнь
С 40-летнего возраста в молочных железах отмечается увеличение относительного содержания

Классификация ФКБ по клиническим проявлениям
Узловые (нодозные) формы (аденома, фиброаденома)
Диффузные формы (мастопатия):
мазоплазия

Гистологическая классификация
непролиферативные формы (65%),
пролиферативные без атипии (25%),
пролиферативные формы с атипией (атипическая

Основные гистологические изменения тканей молочной железы при мастопатии
Фиброз междольковой соединительной ткани

Гиперплазия протоков и долек молочной железы (так называемый аденоз)
При аденозе

Кисты, в том числе макрокисты
Достигают диаметра более 10 мм. Считается,

Пролиферация эпителиальных клеток
считается в настоящее время важнейшей, в том числе

Риски развития ФКБ
Фрустирующие (стрессовые) ситуации, которые присутствуют в жизни каждой женщины

Риски развития ФКБ
4. Гинекологические заболевания и в первую очередь – воспалительные

Наследственный фактор
Риск заболеть мастопатией в 11,9 раз выше у женщин, имеющих

Стрессовые ситуации
неудовлетворенность семейным положением,
бытовые конфликты,
конфликтные ситуации на работе,
неблагоприятные сексуальные факторы, могут

Состояние эндокринной системы
Важным фактором является ожирение, так как известно, что

Факторы репродуктивного характера
возраст первых менархе
количество беременностей
количество абортов
длительность лактациии и т.д.

Неблагоприятными являются:
слишком раннее менархе,
поздняя менопауза,
ановуляторные циклы,
поздняя первая беременность,

Сексуальные факторы
По данным многих авторов играют значительную роль в возникновении

Гинекологические заболевания
воспалительные процессы придатков матки:
генитальный эндометриоз и миома матки (диффузная

Нарушения менструальной функции
это клиническая манифестация неблагополучия в нейроэндокринной системе:
ановуляция,
недостаточность лютеиновой

Гипофункция щитовидной железы
повышает риск возникновения дисплазии тканей молочной железы по

Синдром поликистозных яичников
Этот синдром сопровождается ановуляцией, что приводит к относительной гиперэстрогении,

Сахарный диабет тип 1.
При длительном течении заболевания в молочных железах

Сахарный диабет тип 2.
Стимуляция процессов клеточной пролиферации, результатом которой является

Ожирение
избыточный жир является источником внегонадного синтеза половых стероидов, в частности, андрогенов,

Заболевания печени
Заболевания гепатобилиарной системы чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие

Варианты диффузной мастопатии
мазоплазия /масталгия/,
фиброаденоматоз,
фиброзирующий аденоз,
цистоаденопапиллому,
эктазию крупных протоков.

Клинически различают три формы:
фиброзную,
кистозную,
фиброзно-кистозную.

К узловым дисплазиям относят:
аденому /уродливая долька с избытком концевых отделов/;

Риск малигнизации
непролиферирующая мастопатия - 0,86%,
при умеренной пролиферации -2,34%,
при резко выраженной

Средняя продолжительность предклинического этапа для первичного РМЖ составляет 8,4 года.
РМЖ

Скрининг
рака молочной железы
Маммография (1 раз в 2 года).
УЗИ для

Методы скрининга рака, эффективность которых доказана:
маммографический скрининг РМЖ у женщин

Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения:
скрининг рака предстательной

Методы скрининга, неэффективность которых доказана:
скрининг рака легкого: рентгенография грудной клетки;
скрининг РМЖ:

ДИАГНОСТИКА Жалобы:
Тянущие боли в молочной железе;
Наличие уплотнения;
Изменение ее формы;
Кровянистые выделения из соска.

Анамнез:
Необходимо выяснить:
сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития,

наличие факторов риска развития рака молочной железы
- фиброзно-кистозные мастопатии,
послеродовые

Симметричность расположения и форма молочных желез
Осмотр:

Уровень стояния сосков;
Состояние кожных покровов (симптом морщинистой кожи)

Отклонение соска в сторону (сужение ареолярного поля);
Небольшая эрозия, мокнутие соска, образование

Пальпация:
Требует осуществления исследования в положении больной стоя, а также лежа

Для рака характерны:
отсутствие четких границ,
постепенный переход в окружающие ткани с