Особенности интенсивной терапии детей

ЦНС

Боль
Церебральная недостаточность (Синдром Рейе)

Нервная система

Развитие умственных способностей
50% в первые 4 года
30% в возрасте 4-8

Нервная система Боль

Периферические кожные
рецепторы развиваются рано.
Обнаруживаются периорально на 7-8 неделе
На

Нервная система Боль

На 8 неделе синапсы состоятельны, что позволяет плоду отдернуть

Нервная система Боль

Разрастание дендритов 21 неделя PCA
Появление нервных
волокон в спинном 22 неделя

Нервная система Боль

Субстанция Р обнаруживается в задних рогах на 8-10 GA
Энкефалин

Нервная система Боль

Примитивная ЭЭГ регистрируется с 19 недели
С 22 недели возможно

Нервная система Боль

Позитронная эмиссионная томография демонстрирует максимальную утилизацию глюкозы в чувствительной

Нервная система Боль

В ответ на укол иглой у плода высвобождается огромное

Нервная система Боль

С 26-30 недели РСА
Отдергивание руки от повреждающего агента
Изменение

Нервная система Боль

Результаты клинических исследований недоношенных предполагают, что ноцицептивная система функциональна

Нервная система Боль

Уже к 29 неделе гестации проводящие пути, корковые и

Особенности незрелой ноцицептивной системы плода, новорожденного

Низкий порог боли,
Длительные периоды «взвинчивания»,
Наложение рецепторных

Дыхательная система

РДС
Мекониальная аспирация
Апноэ недоношенных
Бронхообструктивный синдром
Пневмония

РДС

Дефицит сурфактанта
Недоношенные дети
Шкала Сильвермана (втяжение грудины, межреберий, мычание, кислородная зависимость)
раО2/FiO2 <

РДС терапия

Назальный СРАР
Сурфактант 200 мг/кг
Технология INSURE
Показания к ИВЛ (СРАР ≥+6см.вод.ст.

Варианты осуществления СРАР

Аппарат ИВЛ в режиме СРАР
Назофарингеальная трубочка (5 см)
ПДКВ

Критерии эффективности

Оксигенация (SaO2 88-92%)
Нормальная механика дыхания
Стабильный диурез
Нормотензия
Экстубация на СРАР→через естественные дыхательные

Мекониальная аспирация

Зеленые околоплодные воды
Доношенные дети
Интранатальная гипоксия
Кожа новорожденного прокрашена меконием
Низкая шкала Апгар
Нарушение

Мекониальная аспирация

Диффузное поражение

Очаговое поражение (воздушные ловушки)

Мекониальная аспирация тактика

В ротовой полости меконий – ларингоскопия – интубация –

Легочная гипертензия

Диагностика развития синдрома легочной гипертензии

Легкие прозрачные, но требуется проведение жесткой вентиляции

Легочная гипертензия Лечение

ИВЛ с FiO2 1.0
Глубокая седация (фентанил до 5 мкг/кг/час;

Синдром утечки воздуха

Одностороннее поражение

Двустороннее поражение

Апноэ недоношенных

Причина: Любые метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия), Гипо-, гипертермия. Пневмония, менингит.

Втяжение податливых мест грудной клетки

Втяжение межрёберных промежутков, яремной вырезки или углубления

Вынужденное положение

Сидя, наклонившись вперед
В полусидячем положении
Шея вытянута вперед

Инспираторные/экспираторные шумы

Высокий инспираторный звук – стридор –признак обструкции гортани или трахеи.

Мычание

Мычание – звук на выдохе вследствие выдыхания против прикрытой голосовой щели.

Вспомогательная мускулатура

У взрослых признаком повышенной работы дыхания служит кивательная мышца.
У

Пульс

Дефицит пульса на периферических артериях указывает на тяжелую ДН, возможную в

Эпиглоттит

Острое затруднение дыхания
Слюнотечение, дисфагия, лихорадка, токсикоз
Инспираторный стридор
Нижняя челюсть выдвинута вперед, шея

Эпиглоттит

Быть готовым к экстренной интубации
Не укладывать ребенка – транспортировать сидя, в

Ложный Круп/Стеноз гортани

Инспираторный стридор, втяжение податливых участков грудной клетки
м.б. экспираторная одышка
Гипоксия,

Ложный Круп/Стеноз гортани

Холодный влажный воздух
Успокоить (седация опасна!)
Ингаляция адреналина 0,1% - 1,0

Бронхиолит

Грудные дети
РС-вирус
Кашель-насморк-ДН
Поражение двустороннее
Грудная клетка вздута

Бронхиолит

Регидратация
Оксигенотерапия
Респираторная поддержка СРАР
Гормоны Дексаметазон 0,15-0,2 мг/кг?
Бронходилататоры ингаляционно (сальбутамол, беродуал) или в\в

Бронхо-обструктивный синдром

Вирусная/бактериальная инфекция
ГЭРБ
Пневмония
Тяжелая экспираторная одышка с большим количеством разнокалиберных хрипов

Бронхо-обструктивный синдром Терапия

Нормоволемия, гепарин
Ингаляционная β2- адреномиметики (сальбутамол, беродуал), пульмикорт
Продленная инфузия эуфиллина

Сердечно-сосудистая система

ВПС дуктус-зависимые
Врожденная диафрагмальная грыжа
ОАП
Шок (ожоговый, гиповолемический, геморрагический)

Дуктус-зависимые ВПС

Транспозиция магистральных сосудов
Постдуктальная коарктация (атрезия) аорты
Стеноз (атрезия) легочной артерии
Оксигенация осуществляется

Дуктус-зависимые ВПС клиника

Прогрессирование гипоксемии
ОПН
Ацидоз
Гипотензия

Дуктус-зависимые ВПС терапия

Кислород нельзя – закрытие ОАП
Инфузия простагландина 0,03-0,08-0,1 мкг/кг/мин
ИВЛ воздухом
Экстренная

Врожденная диафрагмальная грыжа

1 : 2500 -3000 живорожденных
8 % от больших пороков

Врожденная диафрагмальная грыжа

ВДГ Гипоплазия легких

Бронхиальные ветви и альвеолы
Сосудистая сеть
Мышечная стенка
Диаметр
10-14-й нед. гестационного возраста

Боталлов проток

Овальное окно

Легочное давление

Терапия Гипертензионного легочного криза

Интубация→ИВЛ с FiO2 1.0 (маской дышать осторожно!). Альтернатива

Прогноз

При использовании всех ресурсов-выживаемость 40-70%
Значительная заболеваемость
Легочные проблемы
Гастроэзофагальный рефлюкс
Задержка психомоторного развития

ОАП

Недоношенные дети, имевшие потребность в большом количестве жидкости (до 220 мл/кг)
Проблемы

Терапия ОАП

Ограничение жидкости
Ибупрофен, индометацин (Педея, Confirtid)
Хирургическое закрытие ОАП

ШОК

Гидрофильный организм – легкие потери
Фиксированный УО – Тахикардия первый симптом; Артериальная

Гиповолемический шок

Диаррея
Голод
Лихорадка
Рвота
Третье пространство

Шок лечение

Кристаллоиды 20 мл/кг (до 60 мл/кг)
Коллоиды до 1/3 от объема
Дофамин;

Показания к инфузионной терапии у детей с ожогом

Поражение более 10% площади

Определение площади ожога

Формула Паркланда

В первые 24 часа
V=4 х массу тела х % ожога

Формула Галвестона

V=5000 мл/м2 х % ожога + 2000 мл/м2
50% в первые

Антибактериальная терапия

Ранняя а/бактериальная терапия улучшает исход
Лихорадка часта при ожогах более 10%
Грамм+

Желудочно-кишечный тракт

ВПР кишечника
Желудочные кровотечения
НЭК
Инвагинация

Атрезия пищевода

Диагноз: проба «элефанта»
Опасность – нижний трахео-
пищеводный свищ. Аспирация
желудочного сока.

Атрезия кишечника

Высокая кишечная непроходимость (до связки Трейца) – возможна длительная подготовка
Низкая

Предоперационная подготовка

Инфузионная терапия в объеме ФП+ПП
Коррекция нарушений водно-электролитного баланса
Постоянный зонд в

Некротизирующий ЭнтероКолит (НЭК)

Недоношенность
Гипоксия
ВУИ
Несостоятельность энтерального питания
Вздутие живота, контурирование петель
Отсутствие стула
По зонду зелень,

НЭК лечение

Отказ от энтерального питания
Парентеральное питание
Антибактериальная терапия (Меронем, ванкомицин, Метронидазол)
Иммуноглобулины
Антисекреторные препараты

Инвагинация кишечника

Дети до 1 года – 2 лет
Острая боль
Гиповолемия (рвота,

Инвагинация лечение

Коррекция нарушений водно-электролитного баланса – кристаллоиды
Анальгезия
Дренирование желудка
Консервативное расправление клизмой под

Мочевыделительная система

ОПН
Гемолитико-уремический синдром

Отравления

Этанол
Метанол (внутривенно этанол 1-2 г/кг/сут 10% раствора)
Уксусная кислота (Локальный ожог, гемолиз,

Венозный доступ в педиатрии

Периферический венозный доступ
Пупочный катетер
Транскутанный ЦВК (через кубитальный или

Пупочный катетер

Максимально 5 суток
Расчет глубины установки: от пупа до мечевидного отростка

Контроль

Рентген-контрастное исследование правильности положения катетера

Сосудистый доступ Экстренная ситуация

В экстренной ситуации сосудистый доступ необходимо обеспечит в

Алгоритм оказания помощи в неотложных ситуациях

А – обеспечение проходимости дыхательных путей
В

Картинки