Пациент с изжогой на приеме у врача: как построить эффективный диалог

of chronic diseases and multimorbidity in primary care practice: a PPRNet report. J Am Board Fam Med. 2013;26:518–524.

Выявляется у 10-20% населения в развитых странах Запада и около 5% в станах Азии
В России распространенность ГЭРБ составляет 18-46%

N=667,379 пациента, 148 врачей общей практики

Распространенность хронических состояний в практике семейного врача

Количество хронических заболеваний среди пациентов семейного врача

ГЭРБ и / или частую и постоянную изжогу, и «кто сказал, что они испытывают симптомы ГЭРБ и / или изжоги два или более раз в неделю, когда не лечат состояние».

Влияние на качество жизни

34% пациентов сообщили, что ожидают 12 месяцев и более после первых симптомов, чтобы посетить их врача
22% сказали, что обсуждают свои симптомы только в том случае, если врач спрашивает
20% респондентов сообщили о том, что у них возникли проблемы «заставить своего врача понять тяжесть их симптомов»

https://www.mdmag.com/medical-news/survey-shows-gerd-significantly-reduces-patients-quality-of-life

Исследование DISCUSS (Defining and Identifying GapS in CommUnication between GERD and/or Heartburn Sufferers and PhysicianS)

Говорят о симптомах

Никогда
19%

Регулярно
42%

Изредка
39%

33%

gastroesophageal reflux disease: how well do clinicians’ assessments agree with those of their patients? Am J Gastroenterol. 2005;100:11–18.

... КОГДА В ТОВАРИЩАХ СОГЛАСЬЯ НЕТ, НА ЛАД ИХ ДЕЛО НЕ ПОЙДЕТ…

N=2674. 4 центра.
4-точечная шкала: отсутствие, мягкие, умеренные, выраженные симптомы

ВЫВОД: Согласие между клиницистами и пациентами в их оценке тяжести симптомов рефлюкса оставляет желать лучшего, особенно до лечения и при более тяжелых симптомах. Требуется усовершенствования в связи «клиницист-пациент».

(И.А. Крылов)

Согласие между клиницистами и пациентами в их оценке тяжести симптомов рефлюкса до лечения

Расхождение результатов по центрам

После лечения согласие было наибольшим для пациентов, сообщивших об отсутствии симптомов, и уменьшилось с увеличением тяжести симптомов.

Gastroesophageal Reflux Symptoms in Chinese Subjects. Gastroenterol Res Pract. 2017;2017:1214584. doi: 10.1155/2017/1214584. Epub 2017 Jun 1.

58, 8% пациентов допускает ошибки в понимании симптомов рефлюксной болезни

По сравнению с абстрактными словами пиктограммы облегчают обычным людям интерпретацию и восприятие информации о болезни.

the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(10):1030-8. 2. Кайбышева В.О., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С. и др. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования по применению международного опросника GerdQ для диагностики ГЭРБ // РЖГГК. 2013. №5. С. 15–23.

Чувствительность опросника GerdQ составляет 65%, специфичность – 92%2 

Опросник помогает на этапе первичного звена в установлении диагноза ГЭРБ, решении вопроса о возможности назначения терапии «ex juvantibus» или необходимости применения инструментальных методов исследования (ЭГДС, рН-метрия).

Наличие у родственников злокачественных опухолей ЖКТ
Кишечное кровотечение
Положительный тест на скрытую кровь
Анемия
Лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Изменение со стороны биохимических показателей крови

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017;27(4).

желудочного содержимого вызывает болезненные симптомы и/или осложнения.

Типичный рефлюксный синдром может быть диагностирован на основании характерных симптомов, без обследования

Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20.

al Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus Gut Published Online First: 03 February 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722..

Истории болезни, данных опроса и положительного результата антисекреторной терапии недостаточно, чтобы поставить окончательный диагноз ГЭРБ.

Rome IV versus Rome III criteria for heartburn diagnosis: A comparative study. United European Gastroenterol J. 2018 Apr; 6(3): 358–366.

Rome IV

Rome III

изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // Рос журн. Гастроэнтер. Гепатол. Колопроктол. – 2017. - 27(2). С. 13-18.

присутствия объемного инородного тела в горле
Появление комка в горле между приемами пищи
Отсутствие дисфагии и одинофагии
Отсутствие данных в пользу того, что данный симптом обусловлен желудочно-пищеводным рефлюксом или эозинофильным эзофагитом
Доказано отсутствие заболеваний пищевода, связанных с нарушением моторики и перистальтики пищевода (ахалазия кардии, диффузный эзофагоспазм, расстройства моторики по типу «отбойного молотка», гиперкинезия грудного отдела пищевода, гипокинезия и др.).

Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, et al. Functional esophageal disorders. Gastroenterology 2016; 150:1368–1379.

Все критерии должны регистрироваться не реже 1 раза в неделю в течение последних 3 мес, появиться не позже чем за 6 мес до момента установления диагноза.

ощущением кома в горле в гастроэнтерологическом стационаре // Медицинский альманах. 2017. № 1(46). С. 49–53.

Дисфункция вегетативной нервной системы, проявляющаяся значительным снижением симпатической и увеличением парасимпатической функции

Симптом появляется у пациентов с заболеваниями пищевода при наличии предрасполагающего фактора в виде вегетативных нарушений и наклонности к невротическому реагированию.

У абсолютного большинства имеют место пищеводные жалобы: симптомы ГЭРБ или загрудинные боли и затруднение при прохождении пищи по пищеводу.
Коморбидность проявлений
ощущение кома в горле может быть единственным проявлением дискинезии пищевода.

NB!
Использование капель для носа
Эмоциональные реакции
Воспаление слизистой оболочки горла
Проявление онкологии

Патология пищевода
(ГЭРБ или дискинезия пищевода)

Соматическое проявление психовегетативных нарушений

Манометрия, рН-метрия пищевода, ФГДС

Психодиагностическое тестирование

Дополнительно характерны:
Изнуряющее ощущение кислоты во рту,
Необычные ощущения (жжения, давления или покалывания) в языке, на слизистой
Присутствие посторонних вкусовых ощущений
Ощущение неприятного запаха изо рта;
Упорная (зачастую громкая) отрыжка,
Осиплость голоса, покашливание, эпизоды нехватки воздуха. 

How to use Rome IV criteria in the evaluation of esophageal disorders. Curr Opin Gastroenterol. 2018 Jul;34(4):258-265.

разновидность невропатии, поражения нервных волокон невоспалительной природы.

Сталкивается от 2% до 5% населения
Женщины страдают в 7 раз чаще
У ≈1/2 развивается от 3 до 12 лет после менопаузы.

Терапевтические подходы: лечение основного заболевания (гормональная коррекция?), отказ от острого, кислого, алкоголя, курения, спиртосодержащих жидкостей для полоскания рта, избегать стрессов (СИОЗС), частая смена зубной пасты. При приступах сосать кусочек льда, пить охлажденные напитки в течение дня. Использование жев. резинки. Анальгетики.

Стойкое жжение на языке
Ощущение покалывания или боль во рту, Онемение без видимых стоматологических причин
Ощущение сухости
Ощущение аномального вкуса (например, кислого, металлического).
Способность симптомов исчезать во время еды.
Миграция ощущения ожога

Первичное заболевание
ИЛИ
Гальваносиндром,
на фоне анемии, диабета,
дефицита железа, цинка и фолиевой кислоты,
аллергии,
кислотного рефлюкса, некоторых инфекционных болезней ротовой полости,
заболеваний щитовидной железы

Тип №1. Утром - нет симптомов, появляются днем, усиливаются к вечеру (чаще при СД, нутритивной недостаточности)

Тип №2. Симптомы весь день, ночью нет (чаще при повышенной тревожности).

Тип №3. Симптомы то появляются, то исчезают. (чаще при пищевой аллергии)

R. Aravindhan et al. Burning mouth syndrome: A review on its diagnostic and therapeutic approach. J Pharm Bioallied Sci. 2014 Jul; 6(Suppl 1): S21–S25.

Ботулотоксин.

может быть результатом других заболеваний пищевода или других органов.

сердцебиения; одышка

Стоматологи-ческая
Разрушение зубной эмали

«МАСКИ» ГЭРБ

горло
алергический ринит
инфекционный ларингит
загрязнение окружающей среды
курение.

Рандомизированных контролируемых исследований ГЭРБ, показывающих полное исчезновение симптоматики под влиянием лечения, НЕТ!!!

Гастроэзофагеальный рефлюкс редко является единственной причиной хронического кашля, хронического ларингита или астмы

Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20.

Наличие взаимосвязи между экстраэзофагеальными синдромами и ГЭРБ
Редкость экстраэзофагеальных синдромов, встречающих без сопутствующих проявлений типичного эзофагеального синдрома
Эти синдромы многофакторные по своему происхождению, а ГЭРБ - один из многих потенциально отягчающих факторов

and diseases attributed to GERD: where is the pendulum swinging now? Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Feb 7. [Epub ahead of print]

1. Роль гастроэнтеролога - оценить возможность гастроэзофагеальной этиологии симптомов.
2. Консультации ЛОР, пульмонолога и / или аллерголога должны быть выполнены до оценки гастроэнтеролога.
3: Эмпирическая антисекреторная терапия в течение 6-8 недель может помочь в оценке связи рефлюкса и внепищеводных симптомов.
4. Нет какого-либо единственного специального метода для точного определения связи рефлюкса с внепищеводными.
5. Совокупность клинических данных, результатов обследования и ответ на терапию следует использовать для определении рефлюкса как возможной причины внепищеводных проявлений.
6. Тестирование на патологический рефлюкс может проводиться с использованием или без применения ингибиторов протонного насоса.
7. Отсутствие ответа на антисекреторную терапию в сочетании с нормальными рН показателями при тестировании без ИПП или импеданс-рН-мониторировании с использованием ИПП значительно снижает вероятность того, что рефлюкс является причиной внепищеводных симптомов.
8. Хирургическая фундопликация не рекомендуется пациентам, которые не отвечают на антисекреторную терапию.
9. Фундопликация должна рассматриваться только при наличии механического дефекта (например, хиатальная грыжа), изначальным средне -тяжелым рефлюксом, у которых сохраняется рефлюкс, несмотря на терапию ИПП, и нет ответа на более консервативные методы.

(рН>7)

1.Talley Nicolas. et al., 2006. 2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и соавт. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации. Москва, «Пи-квадрат», 2014. 3. Kauer W.K., Peters J.H. et al. Mixed reflux of gastritis is more harmful to the esophagus than gastric juice alone. Ann Surg. 1995 Oct; 222(4):525-31.

Смешанный рефлюкс опаснее только одного кислого!!!

В состав рефлюксата при желчном рефлюксе входят желчные кислоты, дуоденальный сок и панкреатические энзимы, лизолицетин.
Компоненты рефлюксата вызывают дистрофические и некробиотические изменения поверхностного эпителия, атрофию, прогрессируют пролиферативные процессы и дисплазия различной степени выраженности.
При дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе дуоденальное содержимое выполняет роль как бы патогенетического фактора в развитии пищевода Барретта.

Курение
Прием растительных средств (настой и отвар зверобоя, облепиховое масло),
продукты (кедровые и миндальные орехи)

Заболевания и состояния не связанные с поражением органов ЖКТ:
Аллергия и заложенный нос
Инфекция верхних дыхательных путей (синусит, ОРЗ, грипп, фарингит)
Назальные полипы
Инфекция слюнных желез
Синдром Шегрена
Дефицит витамина В12 и цинка
Гингивит, Глоссит
интоксикация ртутью, свинцом, медью

Травма или повреждения органов

Лекарственные препараты

другие причины:
Зубные или ортодонтические приспособления, такие как брекеты
Хирургическая стоматология
Радиационная терапия головы и шеи
Операции на ушах, носе или горле

Заболевания желудочно-кишечного тракта

при лечении Бронхиальной астмы и ХОБЛ
Каптоприл при лечении артериальной гипертензии
Определенные антибиотики (кларитромицин)
Химиотерапия, такие препараты, как винбластин, винкристин и прокарбазин.
Гризеофульвин при грибковой кожной инфекции
Препараты лития при лечении маниакальных психозов
Пеницилламин (купринил) при лечении ревматоидного артрита и болезни Вильсона-Коновалова
Рифампицин при лечении туберкулеза или профилактики бактериального менингита
Препараты для лечения заболеваний щитовидной железы

продукты, провоцирующие симптомы

Основные положения

1. Katz P.O. et al. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal refluc disease. Am J Gastroenterol 2013; 108: 308-328.
2. David A. Johnson. GERD: Expert Panels Offer New Advice for Management. June 25, 2018 https://www.medscape.com/viewarticle/897962

Соль?

Шоколад?

Кофе?

Диафрагмальное дыхание ?
(руминация, рефрактерная отрыжка и икота)

program in patients with GERD--a randomized controlled trial. BMC Health Serv Res. 2008 Nov 13;8:236.

Цель: оценить влияние обучения пациентов с изжогой на качество жизни.

Результаты: предположение, что дополнительные знания о ГЭРБ каким-то образом приводят к улучшению качества жизни, например, благодаря усилению успокоительного эффекта, не были подтверждены.

Рефлюксная болезнь - редкое заболевание – ложь.
Кашель может быть симптомом рефлюксной болезни – правда.
Трудности с глотанием могут возникать при рефлюксной болезни - правда.
Кислотные утечки из желудка в пищевод - правда.
Поздний ужин может стимулировать рефлюкс - правда
Нервозность является причиной рефлюксной болезни – ложь.
Рефлюкс может вызвать язву в пищеводе - правда.
Рефлюкс может вызвать язву в желудке - ложь.
Рефлюксная болезнь может привести к сердечным заболеваниям – ложь.
Если есть сомнения, можно измерить кислотность в желудке, чтобы уточнить диагноз рефлюксной болезни – ложь.

а также дискомфорт или болевые ощущения от кислого рефлюкса, способны оказывать влияние на все аспекты повседневной жизни человека — эмоциональные, социальные и профессиональные. 
Если изжога беспокоит человека хотя бы 1 раз в неделю на протяжении 10 лет и более, риск возникновения у него пищевода Барретта, являющегося облигатным предраковым состоянием, и аденокарциномы пищевода возрастает примерно в 15 раз!!!
В 30-40% случаев рака пищевода злокачественная опухоль по своей гистологической структуре является аденокарциномой, развитию которой предшествует длительный анамнез ГЭРБ. 

Ткач С.М. Европейские и американские рекомендации по лечению ГЭРБ: практические уроки. Здоровье Украины. 2015, № 6/1 

Clin Pharmacol (2009) 65: 19-31

Независимый мета-анализ 57 исследований
(класс доказательности А)

n = 3 692

Независимый метаанализ 57 КИ, целью которого стало сравнительная оценка влияния эквивалентных доз ИПП на кислотопродукцию.
Полученные значения отразили потенциал каждого ИПП в отношении кислотосупрессии в пересчете на 1 мг омепразола

et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 445-454

на 1 и 5 сутки и в ночное время

*P ≤0.05 vs эзомепразол

Warrington S et al. Am J Gastroenterol. 2001;96(suppl):S79. Abstract 247.
Warrington S et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1301-1307.
Baisley KJ et al. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(suppl):A845.

% времени с рН>4

*

*

1 сутки

5 сутки

Ночь

*

диагноз осложненной ГЭРБ
Необходимость диспансерного наблюдения

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и соавт. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации. Москва, «Пи-квадрат», 2014.

ГЭРБ

Необходимость назначения ИПП и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12
месяцев)

Несоблюдение принципа:
У пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, вероятность рецидива через 26 недель – 80%, в течение года – 90-98%

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и соавт. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации. Москва, 2014.

Therapy. Gastroenterology. 2017 Jul;153(1):35-48.

Инсульт

Деменция

Пневмония

Печеночная энцефалопатия

Анемия

Спонтанный бактериальный перитонит

Избыточный бактериальный рост

Перелом шейки бедра/
остеопороз

Микроскопический колит

C.difficile, Salmonella,
Campylobacter - колит

Хроническая почечная недостаточность

Острый интестинальный нефрит

Полипы фундальных желез

Рабдомиолиз

Подострая кожная красная волчанка

Инфаркт миокарда

H. Clin Pharmacokinet. 2010; 49(8):509-33.
3. Robinson M., Horn J. Drugs. 2003; 63(24):2739-54.
4. Takahashi K. et al. Drug Metab Pharmacokinet. 2007;22(6):441-4.
5. Fuhr. U., Jetter A. Pharmazie. 2002 Sep;57(9):595-601.
6. Humphries T.J., Merritt G.J. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13 Suppl 3:18-26.
7. Инструкция по медицинскому применению пантопразола, препарата производства компании KRKA.

8. Инструкция по медицинскому применению омепразола, препарата производства компании KRKA.
9. Hajela R et al. Can Med Assoc J. 1990; 143(11):1207-8.
10. Инструкция по медицинскому применению лансопразола, препарата производства компании Dr. Reddy’s Laboratories.
11. Hosohata K. et al. Drug Metab Pharmacokinet 2008; 23:134-8
12. Инструкция по медицинскому применению эзомепразола, препарата производства компании AstraZeneca.

* Возможны взаимодействия с соединениями, абсорбция которых зависит от pH. Пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией.
** Хотя при одновременном применении с варфарином в клинических фармакокинетических исследованиях не было выявлено значимого взаимодействия, отмечено несколько отдельных сообщений об изменении международного нормализованного отношения (МНО).
У пациентов, получающих кумариновые антикоагулянты одновременно с пантопразолом, рекомендуется регулярно контролировать протромбиновое время (ПВ) или МНО.

Париет® (рабепразол) 1-6

О
С
Т
Ь

Francesca Lodato, Francesco Azzaroli, Maria Di Girolamo et al. 2008
* у больных циррозом печени с учетом полиморфизма CYP 2C19 и СYP 3A4

ПАРИЕТ
ПАНТОПРАЗОЛ
ЭЗОМЕПРАЗОЛ
ЛАНСОПРАЗОЛ
ОМЕПРАЗОЛ

Рабепразол – минимальное воздействие
на печень в классе ИПП

язвенной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(6):40-54

...При применении ИПП, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляестя с помощью указанной системы. Среди всех ИПП самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы...

снижает риск аденокарциномы пищевода

Относительный риск

n = 540

Kastelein F. et al. Proton Pump Inhibitors Reduce the Risk of Neoplastic Progression in Patients With Barrett's Esophagus CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:382-388

РОЛЬ ИПП В ПРОФИЛАКТИКЕ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПИЩЕВОДА

с уменьшением на 71% риска АКП и / или дисплазии (OR 0,29).
Выявлен время-зависимый ответ лечения (сравнение ИПП > 2-3 лет, против <2-3 лет).
Использование ИПП при ПБ следует рассматривать как химиопрофилактику АКП и является оправданным.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИПП СВЯЗАНО С УМЕНЬШЕНИЕМ РИСКА АКП У ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА

(Систематический обзор и мета-анализ, 7 наблюдательных исследований, 2813 пациентов с ПБ)

висмута

Париет®: гастропротективный эффект

Увеличение содержание слизи и муцина в желудке более чем в 2 раза

Skoczylas T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Signicant enhancement of gastric mucin content after rabeprazole administration: its potential clinical signicance in acid-related disorders // Dig. Dis. Sci. 2003. Vol. 48. Р. 322–328.

= 0.036

P = 0.025

Секреция муцинов(мг/см²/мин)

Секреция муцинов(мг/см²/мин)

P = 0.016

P = 0.001

Синтез муцинов в стимулированную фазу снижен на 31%

Синтез муцинов в стимулированную фазу снижен на 86%

ZBIGNIEW NAMIOT et all., Declined Human Esophageal Mucin Secretion in Patients with Severe. Reflux Esophagitis//Digestive Diseases and Sciences, VoL 39, No. 12 (December 1994), pp. 2523-2529

et al. Significant Increase of Esophageal Mucin Secretion in Patients with Reflux Esophagitis After Healing with Rabeprazole: Its Esophagoprotective Potential. Dig Dis Sci (2009) 54:2137–2142
Takiuchi H, Asada S, Umegaki E, et al.: Effects of proton pump inhibitors: omeprazole, lansoprazole, and E-3810 on the gastric mucin. 1404P, 1994 (abstract)

Париет® (рабепразол) в течение 8 недель увеличивает скорость секреции муцинов более чем в 5 раз [1]
Заживление слизистой у пациентов с эрозивным ГЭРБ в течение 8 недель – 93% [1]
Экспериментальные исследования цитопротективного эффекта рабепразола, омепразола и лансопразола, протективный эффект был подтвержден только у рабепразола [2]

P<0.001

P<0.001

15 пациентов с эрозивным ГЭРБ (А-С)
Эндоскопическая ремиссия через 8 недель – 93%

Гидрофобный участок молекулы рабепразола
может стимулировать секрецию муцина

УРР, УДД – 3С

эффективность оригинального и генерического рабепразола
у больных с ГЭРБ по данным суточного рН-мониторинга желудка. Здоровье Украины. 2006.№21/1. с28-29.

Исследование проведено с препаратом Рабимак, Индия, не зарегистрирован в РФ
64 пациента с ГЭРБ , p<0,05 во всех группах

недельный курс и у него полностью разрешились симптомы.

Рекомендации не распространяются на пациентов с болезнью Барретта, тяжелым эзофагитом (C и D класса) или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе.

При лечении ГЭРБ и язвенной болезни желудка врач должен выбирать по возможности наиболее низкую дозу или более короткий курс лечения, которые были бы адекватны состоянию пациента, или попытаться прекратить прием препарата.

Понятие отмены ингибиторов протонной помпы может включать:
 полное прекращение приема
постепенное пошаговое снижение дозы
 переход на постоянный прием более низкой дозы. 

Farrell B. et al. Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354-364.