Пиелонефрит. Инфекции мочевых путей

Июль 30, 2022

Главная
Медицина
Пиелонефрит. Инфекции мочевых путей

Содержание

3. Инфекции мочевых путей (ИМП) – термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в
4. Хронический пиелонефрит – воспалительное заболевание почек инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани
5. ТИН –полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется острым или хроническим абактериальным недеструктивным неспецифическим воспалением межуточной ткани почек и
6. Пиелонефрит и ИМС – не равнозначные понятия, хотя клинически установить уровень, на котором протекает воспалительный процесс,
7. Неосложненные ИМП у взрослых – определение и диагностика Определение Эпизоды острого цистита или пиелонефрита - у
8. Выделяют 3 возрастных пика, сопряженных с возрастом и полом.1 и 2 пики приходятся на раннее детство
12. Длина уретры у мужчин составляет 20 см, у них меньшая емкость мочевого пузыря. Простата богата цинком,
13. Нарушение уродинамики вследствие развития нейрогенного мочевого пузыря, ДГПЖ, наличия конкрементов, опухолей мочевыводящей системы Нарушение почечной гемодинамики,
14. Опущение тазовых органов Увеличение объема остаточной мочи Несостоятельность эпителия мочевых путей Уменьшение образования слизи Ослабление местного
16. Этиологическая структура уроинфекций (в%)
17. Плохо поддается фагоцитозу Плохо поддается воздействию бактерицидных антител Хорошо размножается в кислой среде Легко фиксируется на
18. Бактерии вначале прикрепляются к мембранам клеток за счет адгезинов, содержащихся на верхушках пилей, затем проникают внутрь
19. Особенности инфицирования кишечной палочкой E. Coli способна мигрировать в эпителии почечных канальцев, вызывая воспалительную реакцию Из
20. Пути инфицирования мочевого тракта
21. Стадии изменений при хроническом пиелонефрите Образование интерстициальных инфарктов и атрофия канальцев при интактных клубочках Развитие начальных
22. Стадии развития хронического пиелонефрита Диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, равномерная атрофия канальцев, клубочки сохранены Более выраженная атрофия
23. Факторы риска развития пиелонефрита Аномалии мочевых путей Рефлюксы мочи ( пузырно-мочеточниковые, лоханочно-почечные) Мочекаменная болезнь Сахарный диабет
24. Факторы риска развития пиелонефрита (2) Инструментальные исследования мочевых путей Заболевания гениталий, кишечника, спинного мозга Дисметаболическая нефропатия
26. Нефроптоз Почки удерживаются на своем месте в поясничной области брюшными связками, фасциями, мышцами брюшной стенки, поддерживающей
27. Причины нефроптоза Врожденная неполноценность связочного аппарата (как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани) Наследственный фактор Травма, падение
28. Причины почечной колики Мочекаменная болезнь Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления, слизь, фибрин, эпителий) Опухоль почки
29. Общий анализ мочи Мочевой синдром: - Лейкоцитурия - Эритроцитурия (40-60% пациентов с ИМП) - Протеинурия (
30. ПРИЧИНЫ “АСЕПТИЧЕСКОЙ” ЛЕЙКОЦИТУРИИ Самолечение перед бак.посевом мочи Контакт образца мочи с дезинфицирующим раствором Хронический интерстициальный нефрит
31. Причины появления бактерий в моче Длительное стояние мочи до проведения анализа (размножение бактерий) Несоблюдение гигиенических условий
32. Возможные УЗИ-признаки хронического пиелонефрита Асимметрия размеров почек, уменьшение в размерах пораженной почки Изменение эхо-плотности: истончение паренхимы
33. Рентгенологическое исследование На обзорной урограмме можно обнаружить вертикальное расположение почки, увеличение или уменьшение её размеров и
34. Экскреторная (внутривенная) урография при хроническом пиелонефрите Асимметрия выделения контраста Ранние признаки ХП Снижение тонуса верхних мочевых
35. Нефросцинтиграфия почек с 99mTc-ДМСА при пиелонефрите. Преимущественное поражение правой почки, особенно у полюсов. П П
36. Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей
37. Бессимптомная бактериурия Диагностируется у 4-10% беременных, и у них она в 30% случаев способна перерасти в
39. Классификация пиелонефрита Н.А.Лопаткин (1975) Односторонний Двусторонний Первичный Вторичный Острый Хронический Серозный Гнойный Фаза активного воспаления Фаза
41. АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ Эхографически почка резко увеличена, контуры ее бугристые, нет дифференциации “паренхима-почечный синус”, так как почечный
42. При обструкции мочевых путей нельзя назначать антибактериальную терапию до устранения обструкции. Велика вероятность эндотоксического шока. Тяжесть
43. Бактериемический (эндотоксический ) шок Дает высокую летальность (30-70%). Вызывается эндотоксинами как грам+, так и грам- микроорганизмов.
45. Лечение пиелонефрита включает: ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани нормализацию функционального состояния почек восстановление уродинамики верхних
46. Критерии выбора препарата для терапии ИМП Эффективность для большинства уропатогенов Длительное формирование резистентности Препарат должен создавать
47. Причины неэффективности лечения 1. применение малоэффективных препаратов, лечение без учета чувствительности микрофлоры, резистентность микрофлоры 2. наличие
48. Рекомендации комиссии по антибиотической политике РАМН по антибиотикотерапии пиелонефрита Фторхинолоны (перорально, у госпитализированных больных – внутривенно
49. Рекомендации европейской урологической ассоциации по лечению ИМП Взрослые – фторхинолоны, фосфомицин, ко-амоксиклав, нитрофурантоин Дети – ингибиторзащищенные
50. Последствия дисбиоза
51. Биологическое действие эстрогенов очень велико. Специфические эстрогеновые рецепторы локализуются, кроме матки и молочных желез, в слизистой
53. Скачать презентацию

Слайд 2

Слайд 3

Инфекции мочевых путей (ИМП) – термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при

которых имеется микробная колонизация в моче свыше 100 тыс КОЕ в 1мл и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочевого тракта – от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек.

Слайд 4

Хронический пиелонефрит – воспалительное заболевание почек инфекционного происхождения с преимущественной локализацией

патологического процесса в интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системе почек с последующим вовлечением на поздней стадии сосудов и клубочков. Пиелонефрит-бактериальная форма интерстициального нефрита

Слайд 5

ТИН –полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется острым или хроническим абактериальным недеструктивным неспецифическим

воспалением межуточной ткани почек и сопровождается вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы

Тубулоинтерстициальный нефрит

Слайд 6

Пиелонефрит и ИМС – не равнозначные понятия, хотя клинически установить

уровень, на котором протекает воспалительный процесс, особенно в амбулаторных условиях, бывает очень сложно. Поэтому , избегая топической диагностики, говорят об осложненной, или неосложненной ИМС

Слайд 7

Неосложненные ИМП у взрослых – определение и диагностика
Определение
Эпизоды острого цистита или

пиелонефрита
- у здоровых пациентов
чаще встречающиеся у женщин без структурных или функциональных нарушений мочевых путей, заболеваний почек и сопутствующих заболеваний
инфекционный процесс ограничен эпителием мочевого тракта

Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2011 www.uroweb.org
Foxman B. Am. J. Med. 113 (1), 5S-13S (2002)

Диагностика
Анамнез заболевания (поллакиурия, дизурия, ургентность в анамнезе)
Отсутствие патологии со стороны половых органов
Отклонения в анализе мочи
Титр бактерий ≥ 103 КОЕ/мл – микробиологическая диагностика при наличии симптомов

ПОСЕВ МОЧИ РЕКОМЕНДОВАН ТОЛЬКО В СЛУЧАЯХ:
Подозрение на острый пиелонефрит
Сохранение симптомов в течение 2-4 недель
Нетипичная клиническая картина

Слайд 8

Выделяют 3 возрастных пика, сопряженных с возрастом и полом.1 и

2 пики приходятся на раннее детство и активный репродуктивный возраст с резким преобладанием женского пола. 3 пик –на пожилой и старческий возраст и характеризуется увеличением заболеваемости у мужчин. Если в группе
60-69 лет болеют пиелонефритом 12,6% мужчин, то в возрасте 80 лет и старше -36,4%, т.е на 24% больше, тогда как у женщин в этой возрастной группе заболеваемость увеличивается лишь на 10%

Слайд 9

Слайд 10

Слайд 11

Слайд 12

Длина уретры у мужчин составляет 20 см, у них меньшая

емкость мочевого пузыря. Простата богата цинком, вырабатывает лизоцим, спермин, термостабильный низкомолекулярный антиинфекционный фактор.

Слайд 13

Нарушение уродинамики вследствие развития нейрогенного мочевого пузыря, ДГПЖ, наличия конкрементов, опухолей

мочевыводящей системы
Нарушение почечной гемодинамики, обусловленное атеросклеротическим поражением сосудов или гипертоническим артериолосклерозом
Заболевания мужских и женских половых органов воспалительного характера
Заболевания, снижающие общую сопротивляемость организма (сахарный диабет, подагра и др.)
Нефротоксическое действие лекарственных препаратов
Инструментальные исследования мочевых путей
Старческий иммунодефицит

Факторы риска пиелонефрита у лиц старшего возраста

Слайд 14

Опущение тазовых органов
Увеличение объема остаточной мочи
Несостоятельность эпителия мочевых путей
Уменьшение образования слизи
Ослабление

местного иммунитета
Нарушение микроциркуляции
Загрязнение в области уретры из-за недержания мочи, кала, несоблюдения личной гигиены

Факторы риска пиелонефрита у лиц старшего возраста

Слайд 15

Слайд 16

Этиологическая структура уроинфекций (в%)

Слайд 17

Плохо поддается фагоцитозу
Плохо поддается воздействию бактерицидных антител
Хорошо размножается в кислой среде
Легко

фиксируется на слизистой
Вытесняет другие микроорганизмы
Высокая скорость размножения

Особенности кишечной палочки

Слайд 18

Бактерии вначале прикрепляются к мембранам клеток за счет адгезинов, содержащихся

на верхушках пилей, затем проникают внутрь клетки, где начинают размножаться, формируя внутриклеточное бактериальное сообщество. Когда масса размножающихся бактерий достигает критического уровня, микробы разрывают клетку и, выходя из неё, атакуют соседние клетки

Кишечная палочка

Слайд 19

Особенности инфицирования кишечной палочкой
E. Coli способна мигрировать в эпителии почечных канальцев,

вызывая воспалительную реакцию
Из просвета канальцев уропатогенные штаммы E. Coli способны проникать в интерстиций почек, усиливая проявления воспаления; ответом на воспаление является развитие тубулоинтерстициального фиброза
Очаги фиброза в интерстиции нарушают кровоток по перитубулярным капиллярам, вызывая гипоксию почечной ткани; гипоксия в свою очередь способствует усугублению интерстициального фиброза

Слайд 20

Пути инфицирования мочевого тракта

Слайд 21

Стадии изменений при хроническом пиелонефрите
Образование интерстициальных инфарктов и атрофия канальцев при

интактных клубочках
Развитие начальных элементов склероза и вовлечение в процесс клубочков и сосудов
Появление терминального склероза

Слайд 22

Стадии развития хронического пиелонефрита
Диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, равномерная атрофия канальцев, клубочки

сохранены
Более выраженная атрофия канальцев, снижение инфильтрации и разрастание соединительной ткани в интерстиции
Большинство канальцев резко расширено, выполнено коллоидной массой, гибель многих клубочков
Гибель большинства клубочков, почка резко уменьшена в размерах, представляет конгломерат плотных рубцов с небольшими островками функционирующей паренхимы

Слайд 23

Факторы риска развития пиелонефрита
Аномалии мочевых путей
Рефлюксы мочи ( пузырно-мочеточниковые, лоханочно-почечные)
Мочекаменная болезнь
Сахарный

диабет
Подагра
Нефроптоз
Лечение ГКС и (или) ЦС, гормональная контрацепция

Слайд 24

Факторы риска развития пиелонефрита (2)
Инструментальные исследования мочевых путей
Заболевания гениталий, кишечника,

спинного мозга
Дисметаболическая нефропатия
Травмы почек, местное охлаждение почек
Пиелонефрит у родителей, особенно у матери
Генетическая предрасположенность (большая плотность гликопротеидных рецепторов на уротелии) чаще у лиц с 3 и 4 группами крови

Слайд 25

Слайд 26

Нефроптоз
Почки удерживаются на своем месте в поясничной области брюшными

связками, фасциями, мышцами брюшной стенки, поддерживающей связкой почки. При нефроптозе почка может возвращаться на свое место при переходе в горизонтальное положение, а может и постоянно оставаться опущенной.
1 степень нефроптоза- почку можно прощупать через переднюю брюшную стенку только на вдохе
2 степень –в вертикальном положении вся почка выходит из подреберья, но в положении лежа возвращается на место
3 степень –почка полностью выходит из подреберья в любом положении тела и может сместиться в малый таз. Двусторонний нефроптоз - проявление висцероптоза.

Слайд 27

Причины нефроптоза
Врожденная неполноценность связочного аппарата (как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани)
Наследственный

фактор
Травма, падение с высоты
Тяжелый физический труд, тряская езда, натуживание при запорах, сильный кашель
Исхудание, беременность и роды, асцит, грыжи брюшной стенки

Слайд 28

Причины почечной колики
Мочекаменная болезнь
Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления, слизь,

фибрин, эпителий)
Опухоль почки (гематурия со сгустками)
Туберкулез почки
Травма почки (сгустки крови, или внешнее сдавление верхних мочевых путей гематомой)
Субкапсулярная гематома почки после литотрипсии или нефробиопсии
Эмболия почечной артерии
Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда)

Слайд 29

Общий анализ мочи
Мочевой синдром:
- Лейкоцитурия
- Эритроцитурия (40-60% пациентов с

ИМП)
- Протеинурия (< 1,0 г/сут)
- Цилиндрурия - редко

Слайд 30

ПРИЧИНЫ “АСЕПТИЧЕСКОЙ” ЛЕЙКОЦИТУРИИ
Самолечение перед бак.посевом мочи
Контакт образца мочи с дезинфицирующим раствором
Хронический

интерстициальный нефрит (особенно вызванный анальгетиками)
Микроорганизмы ,для культивирования которых требуются специальные среды (L-формы,Ureaplasma urealyticum, Chlamidia, Candida)
Тубулоинтерстициальный компонент у больных гломерулонефритом, поражение интерстиция при амилоидозе
Meyrier A. Atlas…, 1999

Слайд 31

Причины появления бактерий в моче
Длительное стояние мочи до проведения анализа (размножение

бактерий)
Несоблюдение гигиенических условий сбора мочи
Инфекция мочевыводящих путей

Слайд 32

Возможные УЗИ-признаки хронического пиелонефрита
Асимметрия размеров почек, уменьшение в размерах пораженной почки
Изменение

эхо-плотности: истончение паренхимы и ее уплотнение
Расширение и деформация полостной системы
Гидронефроз, конкременты

Слайд 33

Рентгенологическое исследование
На обзорной урограмме можно обнаружить вертикальное расположение почки, увеличение

или уменьшение её размеров и неровность наружных контуров, конкременты в проекции мочевых путей, обызвествленные забрюшинные лимфатические узлы, или миоматозные узлы

Слайд 34

Экскреторная (внутривенная) урография при хроническом пиелонефрите
Асимметрия выделения контраста
Ранние признаки ХП
Снижение

тонуса верхних мочевых путей
Уплощенность и закругленность углов форниксов
Сужение и вытянутость чашечек

Слайд 35

Нефросцинтиграфия почек с 99mTc-ДМСА при пиелонефрите. Преимущественное поражение правой почки, особенно

у полюсов.

Слайд 36

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей

Слайд 37

Бессимптомная бактериурия
Диагностируется у 4-10% беременных, и у них она в

30% случаев способна перерасти в цистит и более чем в 50% случаев – в пиелонефрит. Терапия бессимптомной бактериурии снижает риск развития гестационного цистита и пиелонефрита, предупреждает развитие гестозов и снижает вероятность рождения детей с низкой массой тела (Romero R. et al.,1989)

Слайд 38

Слайд 39

Классификация пиелонефрита Н.А.Лопаткин (1975)
Односторонний Двусторонний
Первичный Вторичный
Острый Хронический
Серозный Гнойный Фаза активного

воспаления
Фаза латентного воспаления
Апостематозный Фаза ремиссии
Абсцесс Сморщивание почек
Карбункул

Слайд 40

Слайд 41

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ
Эхографически почка резко увеличена, контуры ее бугристые, нет дифференциации “паренхима-почечный

синус”, так как почечный синус сдавлен резко утолщенной, отечной паренхимой, в нем практически полностью резорбируется синусная клетчатка. Почка представлена неоднородной солидной массой с множественными мелкими, 2-3 мм в диаметре, гипо- и анэхогенными очажками с неровными нечеткими контурами. С поверхностно расположенных абсцессов инфекция может распространяться на капсулу почки, на перинефрий, на паранефрий.

Слайд 42

При обструкции мочевых путей нельзя назначать антибактериальную терапию до устранения обструкции.

Велика вероятность эндотоксического шока.
Тяжесть патологического процесса в почках может не совпадать с клинико-лабораторными проявлениями.
Если в течение 72 часов после назначения антибактериальной терапии не удается добиться отчетливого уменьшения симптомов ИМП, пациент подлежит госпитализации и углубленному обследованию, включая КТ

Слайд 43

Бактериемический (эндотоксический ) шок
Дает высокую летальность (30-70%). Вызывается эндотоксинами как грам+,

так и грам- микроорганизмов. Момент поступления бактерий и их токсинов в общий кровоток характеризуется лихорадкой с потрясающим ознобом, затем развивается периферический сосудистый коллапс вследствие прямого токсического влияния эндотоксина на сосудистую стенку. Это ведет к депонированию крови на периферии, снижению ОЦК, расстройству кровообращения со снижением АД. Другая причина артериальной гипотензии – острая надпочечниковая недостаточность из-за эндотоксинемии и быстрого уменьшения выработки катехоламинов. Развиваются расстройства дыхания, газообмена, внутрисосудистая коагуляция. Необходимо: восстановление оттока мочи, восполнение ОЦК, высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия и заместительная гормональная терапия

Слайд 44

Слайд 45

Лечение пиелонефрита включает:
ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани
нормализацию функционального состояния почек
восстановление

уродинамики верхних и нижних мочевых путей
устранение обменных нарушений
стимуляцию регенераторных процессов и уменьшение склеротических процессов в почечной ткани

Слайд 46

Критерии выбора препарата для терапии ИМП
Эффективность для большинства уропатогенов
Длительное формирование резистентности
Препарат

должен создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в интерстиции, в моче)
Должен оказывать преимущественно бактерицидное действие
Хорошая переносимость, отсутствие нефротоксичности
Доступность препарата
При сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм
Нельзя комбинировать антибактериальные препараты с одинаковыми побочными эффектами
Необходимо учитывать функциональное состояние почек и печени

Слайд 47

Причины неэффективности лечения
1. применение малоэффективных препаратов, лечение без учета чувствительности

микрофлоры, резистентность микрофлоры
2. наличие препятствия току мочи
3. наличие в организме очага инфекции
4. наличие у мужчины патологии простаты
5. дисбактериоз
6. неправильный диагноз (причина лейкоцитурии - туберкулез, амилоидоз, тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит)

Слайд 48

Рекомендации комиссии по антибиотической политике РАМН по антибиотикотерапии пиелонефрита
Фторхинолоны (перорально, у

госпитализированных больных – внутривенно 3 дня, затем внутрь)
Альтернативы
Цефалоспорины III-IV поколения
Ко-амоксиклав
Ампициллин+гентамицин парентерально, затем внутрь фторхинолон
Монобактамы (азтреонам)

Слайд 49

Рекомендации европейской урологической ассоциации по лечению ИМП
Взрослые – фторхинолоны, фосфомицин, ко-амоксиклав,

нитрофурантоин
Дети – ингибиторзащищенные беталактамы, цефалоспорины 2-3 поколений, нитрофурантоин
Беременные – нитрофурантоин, цефалоспорины 1-2-3 поколений, фосфомицин

Слайд 50

Последствия дисбиоза

Слайд 51

Биологическое действие эстрогенов
очень велико. Специфические эстрогеновые рецепторы локализуются, кроме матки

и молочных желез, в слизистой оболочке и мышечном слое влагалища, в структурах уретры, слизистой и мышцах детрузора мочевого пузыря, мышцах тазового дна, соединительнотканных структурах малого таза

Пиелонефрит. Инфекции мочевых путей

Содержание

Инфекции мочевых путей (ИМП) – термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при

Хронический пиелонефрит – воспалительное заболевание почек инфекционного происхождения с преимущественной локализацией

ТИН –полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется острым или хроническим абактериальным недеструктивным неспецифическим

Пиелонефрит и ИМС – не равнозначные понятия, хотя клинически установить

Неосложненные ИМП у взрослых – определение и диагностикаОпределениеЭпизоды острого цистита или

Выделяют 3 возрастных пика, сопряженных с возрастом и полом.1 и

Длина уретры у мужчин составляет 20 см, у них меньшая

Нарушение уродинамики вследствие развития нейрогенного мочевого пузыря, ДГПЖ, наличия конкрементов, опухолей

Опущение тазовых органовУвеличение объема остаточной мочиНесостоятельность эпителия мочевых путейУменьшение образования слизиОслабление

Этиологическая структура уроинфекций (в%)

Плохо поддается фагоцитозуПлохо поддается воздействию бактерицидных антителХорошо размножается в кислой средеЛегко

Бактерии вначале прикрепляются к мембранам клеток за счет адгезинов, содержащихся

Особенности инфицирования кишечной палочкойE. Coli способна мигрировать в эпителии почечных канальцев,

Пути инфицирования мочевого тракта

Стадии изменений при хроническом пиелонефритеОбразование интерстициальных инфарктов и атрофия канальцев при

Стадии развития хронического пиелонефритаДиффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, равномерная атрофия канальцев, клубочки

Факторы риска развития пиелонефритаАномалии мочевых путейРефлюксы мочи ( пузырно-мочеточниковые, лоханочно-почечные)Мочекаменная болезньСахарный

Факторы риска развития пиелонефрита (2) Инструментальные исследования мочевых путейЗаболевания гениталий, кишечника,

Нефроптоз Почки удерживаются на своем месте в поясничной области брюшными

Причины нефроптозаВрожденная неполноценность связочного аппарата (как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани)Наследственный

Причины почечной коликиМочекаменная болезнь Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления, слизь,

Общий анализ мочи Мочевой синдром: - Лейкоцитурия - Эритроцитурия (40-60% пациентов с

ПРИЧИНЫ “АСЕПТИЧЕСКОЙ” ЛЕЙКОЦИТУРИИСамолечение перед бак.посевом мочиКонтакт образца мочи с дезинфицирующим растворомХронический

Причины появления бактерий в мочеДлительное стояние мочи до проведения анализа (размножение

Возможные УЗИ-признаки хронического пиелонефритаАсимметрия размеров почек, уменьшение в размерах пораженной почкиИзменение

Рентгенологическое исследование На обзорной урограмме можно обнаружить вертикальное расположение почки, увеличение

Экскреторная (внутривенная) урография при хроническом пиелонефрите Асимметрия выделения контрастаРанние признаки ХПСнижение