Поражение почек при системной красной волчанке и системных васкулитах

Нефрит при системной красной волчанке
СКВ нефрит

Системное аутоиммунное заболевание
с потерей

Эпидемиология у детей
частота встречаемости 2-8 случаев/ миллион детей
высокая

СКВ. Генетика.
СКВ - мультигенное и мультифакториальное заболевание.
25% конкордантность

СКВ. Патогенез
Триггеры
бактериальные вирусные инфекции
гормоны (NZB/NZW мышей женских особей,

СКВ патогенез:
(патология лимфо-мононуклеарных клеток)

- Снижение OKT8+ (T супрессорных клеток)
- Увеличение

СКВ
ИММУНОКОМПЛЕКСНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Механизм очищения иммунных комплексов
(CR1 система )

Иммунные комплексы

CR1

Эритроцит

PMN

Лимфоцит
A Amore, R Coppo
Defective CR1

Очищение иммунных комплексов :
Купферовские клетки печени и макрофаги селезенки FcR система

CR1

RBC

PMN

L

СКВ

Высокий уровень ЦИК
Что является
антигеном?

Нуклеарный антиген
&
Аутоиммунотет при СКВ

Брошены сомнения на простую роль ДНК в аутоиммунитете СКВ

в

Нуклеосомы и СКВ

Связь антител к ДНК с комплексом гистон/ДНК
(Нуклеосомы)

СКВ патогенез

Циркулирующие нуклеосомы
Ассоциируются с
Протеиновыми маркерами апоптоза
spliceosoma (snRNP/Sm)

Некроз

Апоптоз

Модификация мембранных
Ионных насосов
Лизис лизосом
Лизис клетки
Высвобождение протеаз
Распад

αvβ3

фосфатидилсерин

- интеграция клеточной мембраны и лизосомы
-

СКВ патогенез :
Продукция аутоантител

Повышенный уровень нуклеосом
вследствие
Усиления апоптоза лимфоцитов
или

АПОПТОЗ и СКВ

B cells

клональная экспансия

In vitro

IL-6

Нуклеосома
(ДНК+ гистоны)

Иммунообусловленное гломерулярное повреждение

комплемент

протеинурия, гематурия, СКФ ↓

Оксидантные протеазы

C5a

C5-9

нейтрофилы

тромбоцит

макро
фаги

Гломерул.
клетки

Гломерул.
клетки

депозиты иммунных комплексов

лимфоцит

хемокины

Copyright Jan

СКВ клиника
ОБЩИЕ лихорадка, недомогание, потеря веса
КОЖНЫЕ сыпь “бабочка”, дискоидная волчанка,

СКВ: диагностические критерии

АРА 4/11 позитивных критерия
Сыпь
дискоидная

Endothelial pattern

: Inflammation, exsudation, proliferation, GFR ↓

Epithelial pattern

:

Морфологическая классификация люпус-нефрита (ВОЗ)

I. Норма
A. Норма(при любой микроскопии)
B. Норма при СМ,

2002 ISN/RPS Консенсус по классификации ЛН

Class I Минимальный мезангиальный ЛН
Class II Мезангиально-пролиферативный

Люпус-нефрит - биопсия
ISN/RPS Классификация

Нет эндокапиллярн.
гиперклеточности

эндокапиллярн
гиперклеточность

Мезанг.
Депозиты только
Class I

Мезанг.
Гиперклеточн.
Class II

Субэпителиал.
депозиты
Class V

IПоражены
<

СКВ основные лабораторные тесты

СОЭ ускорена
СРБ норма или or несущ. увеличен
Гемоглобин

СКВ и специфические АНА

Антиген
SSDNA SLE, MCTD,RA,SS
DSDNA SLE (нефрит)
Histones SLE, RA,JIA
Sm (protein complexed with U-rich

PROGNOSIS AND TREATMENT OF LUPUS NEPHRITIS

Need of flexible therapy

Mild SLE :

Недостатки монотерапии стероидами

Требует высоких доз
Тяжелые осложнения
Смертность
Высокая частота обострения
Усиление иммуносупрессии
улучшают терапевтич. индекс?

Сравнительный анализ иммуносупрессантов + преднизон и преднизона при ЛН
Меньшее ухудшение почечн.

Пульсы циклофосфамида при диффузно пролиферативном и тяжелом фокальном ЛН (Balow J. et

Малые дозы против больших доз в/венного циклофосфамида Houssiau et al Arthritis and

Исследование ЕВРО-ЛЮПУС ср.наблюдение 41 месяц

Мета-анализ RCT при IV типе ЛН Flanc RS et al Am J Kidney

Причины для гибкой стратегии

Большое интер- и интра –индивидуальное

Индукция (2-3 месяца)
3 в/в MP пульса (0.5 - 1 g каждый)
Prednisone

Conclusions In proliferative lupus nephritis

Both fixed therapeutic schedules and flexible
treatments

Какая терапия лучше
для поддержания
Пролиферативного ЛН?

Corticosteroids
Azathioprine
Пульсы или в/венно
cyclophosphamide
Mycophenolate mofetil Cyclosporine

Диффузный пролиферативный ЛН MMF ( 2g/день - 6 мес , затем 1g/день другие

MMF против в/в Cyclophosphamide как терапия индукции при ЛН Ginzler EM et

Длительное (63 месяца) наблюдение Chan T JASN 16,1076,2005

Последовательность терапии при пролифер. ЛН Contreras et al N Engl J Med

MMF при ЛН

Новое лекарство в терапевтическом
арсенале
Эффективно и хорошо переносится
многими

Индукция (2-3 мес)
MPP 0.5 - 1 g x 3 дня
Prednisone

2-ухлетние результаты (69 пациентов: 36 CsA, 33 AZA)

Итальянское исследование ЛН
Подтверждает эффективность индукции на основе MPP затем умеренные дозы

Результаты

CY AZA MMF
Медиана продолж. леч-я 25мес 29мес 30мес
Смерть 4

B CELL

CD40

АТ к Anti-CD 40 лиганду

CD 40 присутствуют на B клетках, антигенпредставляющих

Anti-CD20 моноклональные АТ (Rituximab) при ЛН

Rituximab - мышиные-человеческие моноклональные АТ которые

Короткий курс АТ к лиганду anti-CD40 улучшает серологич. активность и снижает

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Once the activity of SLE is quenched with a vigorous