Практические аспекты применения ингибиторов PCSK-9 у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска

Содержание

Слайд 2

Вклад 7 ведущих факторов риска в преждевременную смертность (Россия) Доклад экспертов ВОЗ, 2002 г.

Вклад 7 ведущих факторов риска в преждевременную смертность (Россия)

Доклад экспертов ВОЗ,

2002 г.
Слайд 3

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в России1,2 1.Адаптировано из Муромцева Г.А. и

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в России1,2

1.Адаптировано из Муромцева Г.А. и соавт.

Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в
2012-2013гг.
2.Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2014; 13(6): 4–11
http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2014-6-4-11
Слайд 4

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения

атеросклероза
Российские рекомендации,
VII пересмотр
Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА)
Российское кардиологическое общество (РКО)
Российская диабетическая ассоциация (РДА)
Для цитирования: Атеросклероз и дислипидемии. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VII пересмотр. 2020;1(38):7-42. DOI: 10.34687/2219-8202.JAD.2020.01.0002
Слайд 5

Классификация дислипидемий Понятие ДЛП включает широкий спектр нарушений липидного обмена. Это

Классификация дислипидемий

Понятие ДЛП включает широкий спектр нарушений липидного обмена. Это состояния,

когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы и могут быть как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) [3]. ДЛП классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные ДЛП, так как в этих случаях принципиально отличается тактика лечения. Основными причинами вторичных ДЛП являются СД, гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП).

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 6

Врожденный гипотиреоз встречается с частотой 1 случай на 5 тысяч новорожденных

Врожденный гипотиреоз встречается с частотой 1 случай на 5 тысяч новорожденных
Распространенность

манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2 - 1% (у женщин – 1,5 - 2%, у мужчин – 0,2%, среди лиц старше 60 лет – у 6% женщин и у 2,5% мужчин).
Латентный первичный гипотиреоз встречается у 10-20% населения (7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин, у лиц старше 70 лет – у 14%.) Латентный гипотиреоз – повышен уровень ТТГ при нормальном Т4, клинические симптомы отсутствуют.
За 1 год 5% случаев латентного (субклинического) гипотиреоза переходит в манифестный.

Распространенность гипотиреоза

Слайд 7

Классификация ГЛП, принятая ВОЗ Примечания: ХМ – хиломикроны; ХС – холестерин;

Классификация ГЛП, принятая ВОЗ

Примечания: ХМ – хиломикроны; ХС – холестерин; ТГ

– триглицериды; ЛНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПП – липопротеиды промежуточной плотности; ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности.
Слайд 8

Классификация дислипидемий Рекомендации НОА, РКО 2012 года (V пересмотр): «…Классификация ВОЗ

Классификация дислипидемий

Рекомендации НОА, РКО 2012 года (V пересмотр):
«…Классификация ВОЗ не

служит инструментом для постановки диагноза, но позволяет врачу определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа гиперлипидемии».
Слайд 9

Скрининг на дислипидемию Выявление ФР, включая ДЛП, нужно проводить у мужчин,

Скрининг на дислипидемию

Выявление ФР, включая ДЛП, нужно проводить у мужчин, достигших

40 лет, и женщин, достигших 50 лет или после наступления менопаузы. Однако, при СД, отягощенной наследственности, скрининг следует проводить у мужчин и женщин с 20 лет. Образцы крови для анализа липидов обычно берутся натощак, однако последние исследования говорят о том, что колебания концентрации липидов плазмы крови, за исключением триглицеридов (ТГ), существенно не зависят от приема пищи и поэтому для скрининга забор крови можно проводить не натощак [6, 7].

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 10

Скрининг на дислипидемию Наиболее распространенным способом определения ХС ЛНП в клинических

Скрининг на дислипидемию

Наиболее распространенным способом определения ХС ЛНП в клинических лабораториях

является расчетный. В этом случае определяют концентрации ХС и ТГ в сыворотке крови и концентрацию ХС ЛВП в супернатанте после преципитации ЛП, содержащих апоВ (ЛОНП и ЛНП), и вычисляют уровень ХС ЛНП по формуле Фридвальда:
ХС ЛНП (в мг/дл) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/5
ХС ЛНП (в ммоль/л) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/2,2

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 11

Скрининг на дислипидемию Формула Фридвальда не применяется при высоких ТГ >

Скрининг на дислипидемию

Формула Фридвальда не применяется при высоких ТГ > 4,5

ммоль/л (> 400 мг/дл). В настоящее время разработаны прямые методы выделения ЛНП [5].
У лиц с концентрацией ТГ > 4,5 ммоль/л, III типом ГЛП и СД 2 типа – анализ крови нужно брать натощак [8].

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 12

Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза НОА, РКО, РДА – 2020

Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 13

Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза НОА, РКО, РДА – 2020

Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 14

Гликемический континуум и сердечно-сосудистые заболевания Рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым

Гликемический континуум и сердечно-сосудистые заболевания

Рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям.

EASD/ESC.
Российский кардиологический журнал 2014, 3 (107): 7-61

4 – 7 лет

Слайд 15

Развитие СД 2 типа и ИБС чувствительность секреция ИБС к инсулину

Развитие СД 2 типа и ИБС

чувствительность секреция ИБС к инсулину инсулина

30% 50% 50%
50% 70–100% 40%
70% 150% 10%
100% 100%

Адаптировано из: Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994;94:1714–1721

НТГ

Начальные нарушения обмена глюкозы

нормогликемия

СД 2 типа

При СД в 2-4 раза повышается риск возникновения сердечно-сосудистых расстройств, которые у лиц с СД 2 типа обусловливают 75% общей заболеваемости и смертности.

Слайд 16

Коморбидная патология среди умерших от ОКС (n=168, НУЗ ДКБ на ст.

Коморбидная патология среди умерших от ОКС (n=168, НУЗ ДКБ на ст. Челябинск)

33,5%

Из

личного архива Михайлова Е.В., 2018 г.
Слайд 17

СД и ИБС По данным 3-го Национального исследования здоровья и питания

СД и ИБС

По данным 3-го Национального исследования здоровья и питания в

США, 69% больных диабетом имеют нарушения липидного обмена. Основными факторами риска, определяющими раннее развитие ИБС у больных СД 2 типа, являются:
Дислипидемия, которая при СД 2 типа встречается в 2 раза чаще, чем без него.
Артериальная гипертензия, которая при СД 2 типа встречается в 3 раза чаще, чем без него.
Специфические факторы риска: гипергликемия, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.
Слайд 18

ДЛП при СД У больных СД 2 типа ДЛП часто сопровождается

ДЛП при СД

У больных СД 2 типа ДЛП часто сопровождается количественными

и качественными нарушениями содержания и обмена ЛП. Наиболее распространенными расстройствами являются ГТГ и снижение уровня холестерина ЛПВП. При СД 2 типа преобладают мелкие плотные гранулы ЛПНП, повышающие риск атеросклероза, поскольку они быстрее проникают через стенки сосудов, чем обычные частицы ЛПНП. Кроме того, мелкие плотные частицы обладают повышенной чувствительностью к окисляющим соединениям, а сродство их связывания с рецепторами ЛПНП ниже по сравнению с промежуточными или «легкими» формами ЛПНП.
Слайд 19

Фракции липопротеинов имеют разную ассоциацию с риском ИБС Общий Холестерин (+)

Фракции липопротеинов имеют разную ассоциацию с риском ИБС

Общий Холестерин (+)

+


Х-ЛПНП (+)

+

Х-ЛПВП (–)


Ассоциация с ИБС: положительная (+) или отрицательная (-)

Х-ЛПОНП (+)

Фракции

Подфракции

Слайд 20

ДЛП при СД 2 типа Характерной особенностью нарушений липидного обмена при

ДЛП при СД 2 типа

Характерной особенностью нарушений липидного обмена при СД

2 типа является: повышение уровня ТГ, снижение уровня ЛПВП, преобладание в крови мелких плотных частиц ЛПНП, погранично высокий уровень ЛПНП (130-159 мг/дл) - так называемая диабетическая дислипидемия (S.Grundv, 1997). ). Концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) у больных СД практически не отличается от таковой у лиц без данного заболевания.
Слайд 21

ДЛП при СД 2 типа Диабетическая дислипидемия представляет собой специфический вариант

ДЛП при СД 2 типа

Диабетическая дислипидемия представляет собой специфический вариант атерогенной

ДЛП, способствующей развитию атеросклероза независимо от повышения уровня общего ХС и общей фракции ЛПНП. Диабетическая ДЛП соотносится с риском развития ИБС так же, как изолированная умеренная гиперхолестеринемия - уровень ЛПНП 160-220 мг/дл (S.Grundy, 1997).
Слайд 22

Гипертриглицеридемия:

Гипертриглицеридемия:

Слайд 23

ДЛП и гипергликемия Помимо количественных, при СД 2 типа имеют место

ДЛП и гипергликемия

Помимо количественных, при СД 2 типа имеют место также

качественные изменения липидного спектра: при гипергликемии возрастает доля гликированных ЛПНП, в том числе мелких плотных ЛПНП, обладающих повышенной атерогенностью в связи с высокой способностью к окислению и накоплению в артериальной стенке, а также к замедленному клиренсу и длительному нахождению в плазме. В свою очередь, гликирование и окисление ЛПВП также ведет к снижению их антиатерогенных свойств. Развитие у пациентов диабетической нефропатии усугубляет уже имеющееся повышение уровня триглицеридов и снижение уровня ХС ЛПВП.
Слайд 24

ДЛП и нормогликемия Снижение уровня глюкозы в крови у пациентов с

ДЛП и нормогликемия

Снижение уровня глюкозы в крови у пациентов с СД

обычно сопровождается снижением уровня ТГ и может приводить к умеренному повышению уровня ЛПВП. Уровень ЛПНП при улучшении гликемического контроля может также незначительно снижаться (до 10-15%), возможно опосредованно, за счет снижения уровня ТГ.
Слайд 25

смертность от СД острый коронарный синдром микроангиопатия нарушения периферического кровообращения Гликемия

смертность от СД

острый коронарный
синдром

микроангиопатия

нарушения
периферического
кровообращения

Гликемия и осложнения СД 2 типа

UKPDS 35,

Lancet 1998, 352: 854-65
Слайд 26

Показатели липидного профиля для оценки сердечно-сосудистого риска НОА, РКО, РДА – 2020

Показатели липидного профиля для оценки сердечно-сосудистого риска

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 27

Холестерин неЛВП У пациентов с ожирением и СД 2 типа значительно

Холестерин неЛВП

У пациентов с ожирением и СД 2 типа значительно

большую информацию для оценки сердечно-сосудистого риска (ССР) несёт ХС, не связанный с ЛВП (ХС неЛВП), рассчитываемый по формуле:
ХС неЛВП = ОХС – ХС ЛВП
Показатель ХС неЛВП имеет более высокий уровень прогностической значимости по сравнению с ХС ЛНП у пациентов с метаболическим синдромом и СД.

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 28

Холестерин неЛВП Значение этого показателя принимается во внимание только после достижения

Холестерин неЛВП

Значение этого показателя принимается во внимание только после достижения

целевого уровня ХС ЛНП и превышает последний на 0,8 ммоль/л (30 мг/дл) для соответствующих категорий риска.
Использование ХС не-ЛВП оправдано у больных с гипертриглицеридемией (ГТГ) в сочетании с МС и СД 2 типа, или ХБП.
Пример: целевой уровень ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л, тогда целевой уровень ХС неЛВП < 2,6 ммоль/л.
Слайд 29

Оценка риска развития сердечно- сосудистых осложнений Современный алгоритм обследования состоит из

Оценка риска развития сердечно- сосудистых осложнений

Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных

этапов:
выявление основных ФР и клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра);
определение липидного профиля (венозная кровь);
оценка ССР по шкале SCORE;
исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 30

Шкала SCORE НОА, РКО, РДА – 2020 Общая оценка риска с

Шкала SCORE

НОА, РКО, РДА – 2020

Общая оценка риска с помощью

SCORE рекомендуется
у бессимптомных взрослых старше 40 лет
без ССЗ, ХБП или СГХС,
а также у лиц с АГ I стадии
Слайд 31

Категории сердечно-сосудистого риска НОА, РКО, РДА – 2020

Категории сердечно-сосудистого риска

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 32

Категории сердечно-сосудистого риска НОА, РКО, РДА – 2020

Категории сердечно-сосудистого риска

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 33

Категории сердечно-сосудистого риска НОА, РКО, РДА – 2020

Категории сердечно-сосудистого риска

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 34

Категории сердечно-сосудистого риска НОА, РКО, РДА – 2020 1 – ИБС:

Категории сердечно-сосудистого риска

НОА, РКО, РДА – 2020

1 – ИБС: стенокардия напряжения

3-4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование.
2 – Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт.
3 – Назначение статинов в максимально переносимых дозах в сочетании с эзетимибом.
Слайд 35

Пример клинического диагноза – категория риска…(?) ИБС. Острый инфаркт миокарда с

Пример клинического диагноза – категория риска…(?)

ИБС. Острый инфаркт миокарда с

элевацией сегмента ST в области перегородки, верхушки, боковой стенки ЛЖ от 06.07.2021. Класс тяжести 4 по Killip.
Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая микроангиопатия (нефропатия). Кисты обеих почек. ХБП С3б (СКФ 32 мл/мин/1,73 м2). ККр 34 мл/мин. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей дистальная, сенсо-моторная, симметричная. Диабетическая макроангиопатия (коронарный, церебральный атеросклероз). Атеросклероз артерий нижних конечностей, стеноз левой подколенной артерии. Хроническая ишемия 3 степени по Фонтейну. Целевой уровень НвА1с менее 7,5%.
Фон.: Гипертоническая болезнь 3 стадия, контролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевой уровень АД 130-139/70-79 мм рт.ст.
Слайд 36

Категории сердечно-сосудистого риска при СД НОА, РКО, РДА – 2020

Категории сердечно-сосудистого риска при СД

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 37

Рекомендации по методам визуализации для определения ССР НОА, РКО, РДА –

Рекомендации по методам визуализации для определения ССР

НОА, РКО, РДА – 2020

Примечания:

КИ – кальциевый индекс; КТ – компьютерная томография.
Слайд 38

УЗДГ сонных артерий у работников ЛБ с повышенным АД n =

УЗДГ сонных артерий у работников ЛБ с повышенным АД n =

248, (мужчины, средний возраст 47 ± 0,29 года), Толщина КИМ сонных артерий более 0,9 мм – в 50% случаев Атеросклеротическая бляшка – в 21% случаев

Из личного архива Михайлова Е.В., 2013 г.

Слайд 39

Цели и задачи для профилактики ССЗ НОА, РКО, РДА – 2020

Цели и задачи для профилактики ССЗ

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 40

Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска Примечания: ОХС

Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска

Примечания: ОХС –

общий холестерин; SCORE – системная оценка коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation); ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ТГ – триглицериды; Лп(а) – липопротеид (а).

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 41

Рекомендуемые целевые уровни ХС ЛНП в зависимости от категории риска НОА, РКО, РДА – 2020

Рекомендуемые целевые уровни ХС ЛНП в зависимости от категории риска

НОА, РКО,

РДА – 2020
Слайд 42

Рекомендуемые целевые уровни ХС ЛНП в зависимости от категории риска НОА, РКО, РДА – 2020

Рекомендуемые целевые уровни ХС ЛНП в зависимости от категории риска

НОА, РКО,

РДА – 2020
Слайд 43

Примеры достижения целевого уровня ХС ЛНП

Примеры достижения целевого уровня ХС ЛНП

Слайд 44

Примеры достижения целевого уровня ХС ЛНП (

Примеры достижения целевого уровня ХС ЛНП (< 1,4 ммоль/л)

Слайд 45

Тактика ведения в зависимости от ССР и уровня ХС ЛНП НОА, РКО, РДА – 2020

Тактика ведения в зависимости от ССР и уровня ХС ЛНП

НОА, РКО,

РДА – 2020
Слайд 46

Тактика ведения в зависимости от ССР и уровня ХС ЛНП Примечания:

Тактика ведения в зависимости от ССР и уровня ХС ЛНП

Примечания: ХС

ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности. ЗОЖ – здоровый образ жизни. МТ – медикаментозная терапия.
У больных ССЗ терапия статинами назначается вне зависимости от уровня ХС ЛНП в крови.
1 ЗОЖ: лечение не требуется, рекомендуется поддержание здорового образа жизни и контроль факторов риска.
2 ЗОЖ ± МТ: рекомендуется поддержание здорового образа жизни и возможно (по решению врача) назначение липидснижающей терапии, если целевой уровень ХС ЛНП не достигнут.
3 ЗОЖ + МТ: рекомендуется поддержание здорового образа жизни и одновременное назначение липидснижающей терапии.

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 47

Влияние изменения образа жизни на уровень ОХС и ХС ЛНП НОА, РКО, РДА – 2020

Влияние изменения образа жизни на уровень ОХС и ХС ЛНП

НОА, РКО,

РДА – 2020
Слайд 48

Терапия гиперхолестеринемии При планировании гиполипидемической терапии рекомендуется придерживаться следующей схемы: оценить

Терапия гиперхолестеринемии

При планировании гиполипидемической терапии рекомендуется придерживаться следующей схемы:
оценить общий риск

развития ССЗ у данного пациента;
обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ;
определить целевой уровень ХС ЛНП в соответствии с категорией риска;
подсчитать в процентах степень снижения ХС ЛНП, необходимого для достижения целевого значения;
выбрать из группы статинов препарат, который может обеспечить такой уровень снижения ХС ЛНП;
если монотерапия статинами не позволяет достичь цели, рассмотреть возможность комбинированной терапии.

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 49

Терапия гиперхолестеринемии В РФ представлены (в порядке убывания величины гиполипидемического эффекта)

Терапия гиперхолестеринемии

В РФ представлены (в порядке убывания величины гиполипидемического эффекта) розувастатин

в дозах 5, 10, 15, 20 и 40 мг, аторвастатин – 10, 20, 30, 40 и 80 мг/сут, питавастатин – 1, 2 и 4 мг, симвастатин – 10, 20 и 40 мг, флувастатин – 40 и 80 мг.
Максимальное снижение ХС ЛНП (на 50–55%) возможно при применении высоких доз розувастатина и аторвастатина. Статины различаются по своим свойствам всасывания, биодоступности, связывания с белками плазмы, выведения и растворимости.

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 50

Интенсивность терапии статинами НОА, РКО, РДА – 2020

Интенсивность терапии статинами

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 51

Терапия гиперхолестеринемии С 2016 г в РФ одобрены к применению и

Терапия гиперхолестеринемии

С 2016 г в РФ одобрены к применению и с

2017 г вошли в список жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов ингибиторы PCSK9 – белка, контролирующего экспрессию рецепторов к ХС ЛНП на гепатоцитах. Повышенные уровень/функция PCSK9 снижают число рецепторов ЛНП и увеличивают концентрацию ХС ЛНП в плазме, в то время как снижение уровня/функции PCSK9 вызывает уменьшение ХС ЛНП в плазме крови. Ингибиторы PCSK9 в клинических исследованиях существенно снижали уровень ХС ЛНП и, соответственно, число ССО у больных с АССЗ.

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 52

Терапия гиперхолестеринемии В Российской Федерации одобрены к применению эволокумаб в дозировке

Терапия гиперхолестеринемии

В Российской Федерации одобрены к применению эволокумаб в дозировке 140

мг и алирокумаб (Пралуент) в дозировках 75 и 150 мг в одном шприце-ручке.
Оба препарата вводятся п/кожно 1-2 раза в месяц, в зависимости от дозы.

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 53

Рекомендации по медикаментозной терапии ДЛП НОА, РКО, РДА – 2020 Примечания: * эволокумаб или алирокумаб.

Рекомендации по медикаментозной терапии ДЛП

НОА, РКО, РДА – 2020

Примечания: * эволокумаб

или алирокумаб.
Слайд 54

Рекомендации по медикаментозной терапии ДЛП НОА, РКО, РДА – 2020 Примечания: * эволокумаб или алирокумаб.

Рекомендации по медикаментозной терапии ДЛП

НОА, РКО, РДА – 2020

Примечания: * эволокумаб

или алирокумаб.
Слайд 55

Пациенты высокого сердечно-сосудистого риска, не достигающие целевых значений ХС-ЛНП на стандартной

Пациенты высокого сердечно-сосудистого риска, не достигающие целевых значений ХС-ЛНП на стандартной

терапии, нуждаются в дополнительной терапии

Пациенты высокого сердечно-сосудистого риска*

*Пациенты, имеющие в анамнезе ИБС или ее эквиваленты по степени сердечно-сосудистого риска
Jones PH, et al. J Am Heart Assoc. 2012;1:e001800. doi: 10.1161/JAHA.112.001800.

Целевое значение
ХС-ЛНП <1,8 ммоль/л

Целевое значение
ХС-ЛНП <2,6 ммоль/л

23 %
не достигают целевого уровня

76%
не достигают целевого уровня

Значительная часть пациентов высокого риска не достигают рекомендованного целевого
уровня ХС–ЛНП на стандартной терапии

Слайд 56

Расчет степени снижения ХС ЛНП при различных вариантах гиполипидемической терапии НОА, РКО, РДА – 2020

Расчет степени снижения ХС ЛНП при различных вариантах гиполипидемической терапии

НОА, РКО,

РДА – 2020
Слайд 57

Рекомендации по мониторингу липидов у пациентов до и на фоне гиполипидемической

Рекомендации по мониторингу липидов у пациентов до и на фоне гиполипидемической

терапии

Как часто следует проверять липиды?
Перед началом гиполипидемической терапии следует провести как минимум два измерения с интервалом в 1–2 недели, за исключением состояний, при которых рекомендуется немедленная лекарственная терапия (острый коронарный синдром, и пациенты с очень высоким риском).

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 58

Рекомендации по мониторингу липидов у пациентов до и на фоне гиполипидемической

Рекомендации по мониторингу липидов у пациентов до и на фоне гиполипидемической

терапии

Как часто следует тестировать липиды пациента после начала гиполипидемической терапии?
После начала лечения – через 8 (± 4) недель.
После коррекции лечения (изменение дозы и/или комбинированной терапии) – каждые 8 (± 4) недель до достижения целевого уровня.

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 59

Рекомендации по мониторингу липидов у пациентов до и на фоне гиполипидемической

Рекомендации по мониторингу липидов у пациентов до и на фоне гиполипидемической

терапии

Как часто следует тестировать липиды после достижения целевого или оптимального уровня липидов?
Ежегодно (при отсутствии проблем с приверженностью пациента или других конкретных причин более частого мониторинга).

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 60

Остаточный риск и его связь с триглицеридами Исследователями было замечено, что,

Остаточный риск и его связь с триглицеридами

Исследователями было замечено, что, несмотря

на достижение целевого уровня ХС ЛНП, у ряда пациентов сохраняется риск ССО. Такое явление определяется как остаточный риск. Наиболее частыми причинами остаточного риска являются высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП в плазме крови.
Повышенные уровни ТГ и низкий уровень ХС ЛВП увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с уже достигнутым целевым уровнем ХС ЛНП. Показано, что у пациентов с ТГ более 2,3 ммоль/л и ХС ЛВП менее 0,8 ммоль/л риск ССО увеличивается в 10 раз по сравнению с пациентами с оптимальными значениями ТГ и ХС ЛВП.

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 61

Остаточный риск и его связь с триглицеридами По данным NCEP-ATP III,

Остаточный риск и его связь с триглицеридами

По данным NCEP-ATP III, нормальное

значение концентрации ТГ составляет менее 1,7 ммоль/л, промежуточно-высокий уровень ТГ находится в пределах от 1,7 до 2,3 ммоль/л, ГТГ – от 2,3 до 5,6 ммоль/л, выраженная ГТГ – более 5,6 ммоль/л [51]. Среди первичных, наследственных причин повышения ТГ выделяют варианты, связанные с гиперпродукцией ЛОНП, дефектом гидролиза ТГ, дефектом клиренса ремнантов ТГ в печени. Частым клиническим проявлением семейной ГТГ является острый панкреатит [52].

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 62

Остаточный риск и его связь с триглицеридами Вторичная ГТГ может быть

Остаточный риск и его связь с триглицеридами

Вторичная ГТГ может быть обусловлена

инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями – СД 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением.
Весьма частыми причинами повышения уровня ТГ могут быть ХБП, гипотиреоз, избыточное употребление алкоголя, системная красная волчанка, длительный прием кортикостероидов.
Среди 22063 пациентов, получающих монотерапию статинами в Европе и Канаде, повышенный уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП наблюдались у 38,8% и 26% соответственно [54].

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 63

Влияние изменения образа жизни на уровень ТГ НОА, РКО, РДА – 2020

Влияние изменения образа жизни на уровень ТГ

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 64

Терапия ГТГ и атерогенной дислипидемии Современные рекомендации при выявлении ГТГ нацеливают

Терапия ГТГ и атерогенной дислипидемии

Современные рекомендации при выявлении ГТГ нацеливают на

назначение статинов, а при недостижении целевого уровня ТГ – на добавление к терапии фибратов и n-3-ПНЖК [5, 59]. Механизм действия фибратов заключается в активации ядерных альфа-рецепторов пероксисом (РРARα). Основная роль PPARα- рецепторов заключается в регуляции метаболизма липидов и липопротеидов, воспаления, функции эндотелия. В России из фибратов зарегистрирован фенофибрат.
Назначение фенофибрата снижает уровень ТГ на 50% и повышает уровень ХС ЛВП на 10–30% [60, 61].

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 65

Сравнение эффективности фенофибрата, статинов и эзетимиба НОА, РКО, РДА – 2020

Сравнение эффективности фенофибрата, статинов и эзетимиба

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 66

Фенофибрат Помимо снижения уровня ТГ фенофибрат снижает: концентрацию мочевой кислоты (!)

Фенофибрат

Помимо снижения уровня ТГ фенофибрат снижает:
концентрацию мочевой кислоты (!) в среднем

на 25%,
фибриногена – на 21%,
С-реактивного белка – на 34% [60, 61].

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 67

Рекомендации по лекарственной терапии гипертриглицеридемии НОА, РКО, РДА – 2020

Рекомендации по лекарственной терапии гипертриглицеридемии

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 68

Алгоритм лечения ГТГ 1,7 2,3 ТГ ≥ 5,0 ммоль/л Немедикаментозное лечение

Алгоритм лечения ГТГ

1,7 < ТГ < 2,3 ммоль/л

2,3 < ТГ <

5,0 ммоль/л

ТГ ≥ 5,0 ммоль/л

Немедикаментозное лечение

Показано ли лечение статинами?

ТГ < 2,3 ммоль/л на фоне терапии статинами?

Фенофибрат
(при недостижении уровня ТГ < 2,3 ммоль/л добавить п-3-ПНЖК)

Продолжить терапию статинами

Да

Да

Нет

Нет

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 69

Рекомендации по коррекции ДЛП у больных СД НОА, РКО, РДА –

Рекомендации по коррекции ДЛП у больных СД

НОА, РКО, РДА – 2020

*

- аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг
Слайд 70

Рекомендации по коррекции ДЛП у больных СД НОА, РКО, РДА – 2020

Рекомендации по коррекции ДЛП у больных СД

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 71

Рекомендации по коррекции ДЛП у больных СД НОА, РКО, РДА – 2020

Рекомендации по коррекции ДЛП у больных СД

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 72

Оптимальные значения для дополнительных биохимических маркеров, позволяющих провести более точную оценку

Оптимальные значения для дополнительных биохимических маркеров, позволяющих провести более точную оценку

сердечно-сосудистого риска

НОА, РКО – 2012, 2020

Слайд 73

Эффективность и безопасность липидснижающей терапии при СД

Эффективность и безопасность липидснижающей терапии при СД

Слайд 74

Снижение риска осложнений у больных диабетом 2 типа 1 – The

Снижение риска осложнений у больных диабетом 2 типа

1 – The 4S

Study
2 – Hypertension Optimal Treatment (HOT) Randomised Trial
3 – UKPDS

International Diabetes Federation, 1999

Слайд 75

Терапия статинами снижает сердечно-сосудистый риск при СД Colhoun HM et al.

Терапия статинами снижает сердечно-сосудистый риск при СД

Colhoun HM et al. Lancet

2004;364:685-96.
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2003;361:2005-16.

CARDS1

HPS2

Годы наблюдения

Годы наблюдения

Кумулятивный риск

2838 пациентов с СД2 типа, без ИБС.
Первичная конечная точка: обострение ИБС, коронарная реваскуляризация, инсульт

5963 пациента с СД.
Первичная конечная точка: первое крупное коронарное или сосудистое событие

плацебо

аторвастатин

симвастатин

ОР

плацебо

ОР

ОР=0,63 (95% ДИ: 0,48-0,83) Р=0,001

ОР=0,78 (95% ДИ: 0,70-0,87) Р<0,0001

Слайд 76

Интенсивная терапия статинами лучше, чем терапия умеренными дозами у лиц с

Интенсивная терапия статинами лучше, чем терапия умеренными дозами у лиц с

СД (TNT)1

*Смерть от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда, не связанный с процедурой, успешная реанимация после остановки сердца, фатальный и нефатальный инсульт.
TNT - Исследование Treating to New Target.
Shepherd J et al. Diabetes Care 2006:29:1220-6.

Кумулятивная частота крупных сердечно-сосудистых осложнений*

1501 пациент с СД и ИБС.
Первичная конечная точка: время до первого крупного сердечно-сосудистого события

Годы наблюдения

Снижение относительного риска на 25%

ОР = 0,75 (95% ДИ: 0,58, 0,97)
P = 0,026

Слайд 77

Изменение уровня ХС ЛНП по сравнению с исходным (%)1 1. JONES

Изменение уровня ХС ЛНП по сравнению с исходным (%)1

1. JONES PH

ET AL. // AM J CARDIOL, 2003; 92: 152–160.

РОЗУВАСТАТИН 10 мг (-46% ХС ЛПНП)

%

Слайд 78

Фармакокинетический профиль статинов РОЗУВАСТАТИН нет клинически значимых фармакокинетических различий: между молодыми

Фармакокинетический профиль статинов

РОЗУВАСТАТИН
нет клинически значимых фармакокинетических различий:
между молодыми и пожилыми (

> 65 лет);
между мужчинами и женщинами;
у здоровых и пациентов с со сниженной функцией почек (> 30 мл/мин/1,73м3)

ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения POЗУКАРД® ЛП-001704-30.06.2016
ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения Торвакард® , ЛС-00438 29.04.2016
ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения Симвастатин ПNO 013557|01 2.05.2015

Слайд 79

Результаты METEOR – профиль безопасности 1. Адаптировано из: CROUSE J.R. ET

Результаты METEOR – профиль безопасности

1. Адаптировано из: CROUSE J.R. ET AL. METEOR

STUDY GROUP. EFFECT OF ROSUVASTATIN ON PROGRESSION OF CAROTID INTIMA–MEDIA THICKNESS IN LOW–RISK INDIVIDUALS WITH SUBCLINICAL ATHEROSCLEROSIS: THE METEOR TRIAL. JAMA 2007; 297:1344–1353.
* ВГН-верхняя граница нормы

Категория пациентов:
984 пациента без ИБС с относительно низким риском развития атеросклероза
Продолжительность терапии:
2 года

Слайд 80

Формы выпуска Таблетки 10 мг: продолговатые, двояковыпуклые таблетки с риской, покрытые

Формы выпуска

Таблетки 10 мг:
продолговатые, двояковыпуклые таблетки с риской, покрытые плёночной оболочкой

светло-розового цвета
Таблетки 20 мг:
продолговатые, двояковыпуклые таблетки, покрытые плёночной оболочкой розового цвета
Таблетки 40 мг:
продолговатые, двояковыпуклые таблетки, покрытые плёночной оболочкой темно-розового цвета

Рег.уд. ЛП-001704

Слайд 81

ODYSSEY – программа клинических исследований алирокумаба III фазы

ODYSSEY

– программа клинических исследований алирокумаба III фазы

Слайд 82

Программа клинических исследования III фазы ODYSSEY (16 клинических исследований) 16 глобальных

Программа клинических исследования III фазы ODYSSEY (16 клинических исследований)

16 глобальных

исследований 3 фазы >23 500 пациентов в >2000 центрах

ГеСГХС – гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия.
Адаптировано из Roth EM, Future Cardiol. 2016 Mar;12(2):115-28.

- ожидаемые результаты получены, данные опубликованы

Слайд 83

В 10 клинических исследованиях III фазы ODYSSEY рандомизировано 5296 пациентов1 (большинство

В 10 клинических исследованиях III фазы ODYSSEY рандомизировано 5296 пациентов1 (большинство получали

максимально переносимые дозы статинов)

Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). European Medicines Agency. PRALUENT assessment report. July 23, 2015.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/003882/WC500194524.pdf (Доступ 21.03.2017).

*Категории пациентов могут перекрываться.

10 исследований 3 фазы: 1
5 исследований с
плацебо-контролем
5 исследований с контролем
эзетимибом
3188 пациентов
рандомизированы в группу
терапии алирокумабом

97%

64%

34%

45%

31%

пациентов имели высокий сердечно-сосудистый риск

пациентов с ИБС в анамнезе

пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе

Пациентов с реваскуляризацией в анамнезе

пациентов с сахарным диабетом

Слайд 84

Слайд 85

Слайд 86

Слайд 87

Слайд 88

Слайд 89

Алирокумаб (Пралуент) показан в том числе у пациентов со смешанной дислипидемией

Алирокумаб (Пралуент) показан в том числе у пациентов со смешанной дислипидемией


Инструкция по  медицинскому применению лекарственного препарата  Пралуэнт. Регистрационное удостоверение ЛП-004078 от 16.01.2017.

Слайд 90

Пациенты с хронической болезнью почек У пациентов с ХБП и установленным

Пациенты с хронической болезнью почек

У пациентов с ХБП и установленным ССЗ

гораздо более высокий уровень смертности по сравнению с пациентами с ССЗ и нормальной функцией почек. Очевидно, что пациенты с ХБП имеют высокий (ХБП 3-й стадии) или очень высокий (ХБП 4–5 или на диализе) ССР. В исследовании SHARP комбинированная терапия симвастатином и эзетимибом у лиц с ХБП стадий 3а-5 снижала риск развития ССО (коронарная смерть, ИМ, ишемический инсульт или реваскуляризация) по сравнению с плацебо [87]

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 91

Пациенты с хронической болезнью почек На начальных стадиях ХБП уровни ТГ

Пациенты с хронической болезнью почек

На начальных стадиях ХБП уровни ТГ обычно

повышены, а уровни ХС ЛВП снижены; преобладают подклассы мелких плотных частиц ЛНП. Исследования показывают, что почки также играют значительную роль в катаболизме Лп(a). Концентрация Лп(a) в крови увеличивается в связи с заболеванием почек и может снижаться после трансплантации почки или ремиссии нефротического заболевания.
Основные причины ХБП –
Гипертоническая болезнь и СД!

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 92

Адаптация рекомендаций по ведению пациентов с нарушениями липидного обмена при ХБП

Адаптация рекомендаций по ведению пациентов с нарушениями липидного обмена при ХБП

НОА,

РКО, РДА – 2020

Примечания: ХБП – хроническая болезнь почек; АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; ССР – сердечно-сосудистый риск.

Слайд 93

Липидснижающая терапия при ИМпST – 2020 Клинические рекомендации МЗ РФ 2020

Липидснижающая терапия при ИМпST – 2020

Клинические рекомендации МЗ РФ 2020

Слайд 94

Липидснижающая терапия при ИМпST - 2020 Клинические рекомендации МЗ РФ 2020

Липидснижающая терапия при ИМпST - 2020

Клинические рекомендации МЗ РФ 2020

Слайд 95

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) СГХС – это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС)

СГХС – это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов,

регулирующих экспрессию рецепторов к ЛНП (LDLR), апобелка В100 (APOB), профермента PCSK9 (PCSK9), сопровождающееся стойким повышением уровня ХС ЛНП и ранним развитием атеросклероза. Заболевание проявляется в виде двух форм – гетерозиготной и гомозиготной [73].
В диагностике гетерозиготной СГХС целесообразно руководствоваться критериями, предложенными голландскими экспертами.

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 96

Наследственные дислипидемии (наиболее частые) НОА, РКО, РДА – 2020

Наследственные дислипидемии (наиболее частые)

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 97

Голландские диагностические критерии гетерозиготной СГХС НОА, РКО, РДА – 2020

Голландские диагностические критерии гетерозиготной СГХС

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 98

Голландские диагностические критерии гетерозиготной СГХС НОА, РКО, РДА – 2020

Голландские диагностические критерии гетерозиготной СГХС

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 99

Рекомендации по выявлению гетерозиготной СГХС НОА, РКО, РДА – 2020

Рекомендации по выявлению гетерозиготной СГХС

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 100

Рекомендации по лечению гетерозиготной СГХС НОА, РКО, РДА – 2020 Примечания:

Рекомендации по лечению гетерозиготной СГХС

НОА, РКО, РДА – 2020

Примечания: СГХС –

семейная гиперхолестеринемия; ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание; PCSK9 – пропротеин конвертаза субтилизин/кексин типа 9; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ФР – факторы риска.
Слайд 101

Медикаментозное лечение СГХС у взрослых Целью терапии СГХС является достижение уровня

Медикаментозное лечение СГХС у взрослых

Целью терапии СГХС является достижение уровня ХС

ЛНП < 1,4 ммоль/л при наличии ИБС, СД, или атеросклероза сонных или периферических артерий (наличие АСБ со стенозом > 50%) и < 1,8 ммоль/л при их отсутствии.
Взрослым пациентам рекомендуется назначать терапию статинами высокой интенсивности: аторвастатин 80 мг/сут или розувастатин 40 мг/сут.
У лиц старше 18 лет с гетерозиготной СГХС при недостаточной эффективности статинов в максимально переносимых дозах рекомендуется добавить эзетимиб 10 мг.

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 102

Медикаментозное лечение СГХС у взрослых Если и в этом случае не

Медикаментозное лечение СГХС у взрослых

Если и в этом случае не удается

достичь целевого уровня ХС ЛНП или его снижения на 50% от исходного значения, рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении ингибиторов PCSK9 (эволокумаб 140 мг п/к каждые 2 недели или 420 мг один раз в месяц или алирокумаб 75/150 мг п/к каждые 2 недели, или 300 мг один раз в месяц)
На данный момент доступен для лечения пациентов в г. Челябинске ингибитор PCSK9 – алирокумаб (Пралуент)

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 103

Медикаментозная терапия СГХС у детей Медикаментозную гиполипидемическую терапию у детей с

Медикаментозная терапия СГХС у детей

Медикаментозную гиполипидемическую терапию у детей с СГХС

следует начинать с 8–10-летнего возраста на фоне соблюдения низкожировой диеты. Рекомендуемый целевой уровень ХС ЛНП у детей 8–10 лет – < 4,0 ммоль/л, у детей старше 10 лет – < 3,5 ммоль/л.
Начинать медикаментозную терапию следует с назначения статинов в низких дозах, постепенно титруя их до оптимальных доз. Клинические исследования подтвердили безопасность и эффективность лечения детей статинами.

НОА, РКО, РДА – 2020

Слайд 104

Алирокумаб (Пралуэнт) включён в клинические рекомендации по 1. Семейной гиперхолистеринемии; 2.

Алирокумаб (Пралуэнт) включён в клинические рекомендации по 1. Семейной гиперхолистеринемии; 2.

Стабильной ИБС; 3, 4. ОКС с подъёмом и без подъёма ST, 5. СД 2 типа у взрослых

Электронный источник, http://cr.rosminzdrav.ru/#!/

Клинические рекомендации опубликованы на сайте Рубрикаторе клинических рекомендаций http://cr.rosminzdrav.ru/#!/

При этом назначения лекарственных препаратов осуществляется на основе Инструкции по медицинскому применению

Слайд 105

Статус лекарственного препарата Алирокумаб 75 мг/мл; 150 мг/мл Препарат включен в

Статус лекарственного препарата Алирокумаб 75 мг/мл; 150 мг/мл

Препарат включен в перечень

ЖНВЛП (общий перечень ЖНВЛП и ОНЛС)
Каналы обеспечения Алирокумабом:
ОНЛС,
РЛО (Приказ №758-П от 29.12.2020г.);
Территориальная программа профилактики развития ССЗ и ССО на территории Челябинской области - Приказ №726;
КСГ "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов" (st36.003 и ds36.004) на 2021 год
Зарегистрированная цена на ГРЛС:
Алирокумаб, раствор для подкожного введения, 75мг /мл, 1 мл – шприц в шприц-ручке (2) – пачка картонная – 26600.00 руб без НДС. Количество в потреб. упаковке – 2 шриц-ручки
Алирокумаб, раствор для подкожного введения, 150 мг/мл, 1 мл – шприц в шприц-ручке (2) – пачка картонная – 26600.00 руб без НДС . Количество в потреб. упаковке – 2 шриц-ручки
Включен в Национальные клинические рекомендации, одобренные Научно-практическим советом

Государственный реестр лекарственных средств, Grls rosminzdrav.ru
https://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx?Torg=&Mnn=Алирокумаб&RegNum=&Mnf=&Barcode=&Order=&OuterState=60&PageSize=8&orderby=pklimprice&orderType=desc&pagenum=1

Слайд 106

1. Челябинский Областной Кардиологический диспансер. Адрес: г. Челябинск, ул. Можайского, 34,

1. Челябинский Областной Кардиологический диспансер.
Адрес: г. Челябинск, ул. Можайского, 34, липидный

кабинет №110
Липидный кабинет, Супрун Ирина Петровна Телефон: 8(351) 772-48-45, 8(351) 200-42-80
2. Поликлиника Челябинская областная Клиническая Больница.
Г. Челябинск, ул. Воровского, 70
Липидный кабинет, Синельникова Татьяна Петровна.
Телефон: 8(351) 729-92-26
3. Поликлиника Клиники ЮУГМУ
Г. Челябинск, Черкасская, 2, корпус 2, кабинет 321
Липидный кабинет, Ярушина Екатерина Витальевна.
Телефон: 8(351) 217-35-05

Липидные кабинеты для подтверждения необходимости назначения ингибиторов PSCK9

Слайд 107

Дислипидемия (при уровне общего холестерина сыворотки (плазмы) крови более 8,0 ммоль/л

Дислипидемия (при уровне общего холестерина сыворотки (плазмы) крови более 8,0 ммоль/л и/или

холестерина липопротеидов низкой плотности сыворотки (плазмы) крови > 4,9 ммоль/л);
Пациенты с гипертриглицеридемией при уровне триглицеридов сыворотки (плазмы) крови > 5 ммоль/л;
Ранний индивидуальный анамнез (у мужчин < 55 лет; у женщин < 60 лет) сердечно-сосудистого заболевания, обусловленного атеросклерозом (ИБС, атеротромботический ишемический инсульт, ТИА, периферический атеросклероз с бляшками, стенозирующими просвет сосуда ≥ 50 %)
Выявленный отягощённый анамнез (наличие прямых родственников с ранней (моложе 40 лет) ИБС, артериальной гипертонией, диабетом);

Критерии направления пациента на консультацию в липидный кабинет

- Предыдущая
Юбилей 60
Следующая -
Программа II-ого фестиваля Православная психология на практике. Семья и семейная психология

Похожие презентации

Работа медсестры в «Школе диабета». 3
О дополнительных мерах по предотвращению распространения кори в Санкт-Петербурге
Правила здорового питания школьников
Временные способы остановки кровотечения
Обеспечение COVIDготовности отделений лучевой диагностики
Рациональное питание
Взаимосвязь путей обмена веществ
Амбулаторлы жағдайдағы хирургия
Глубокий кариес
Физиологический раствор против сбалансированных кристаллоидов
Клиническая биохимия эндокринной системы: гипоталамус – гипофиз
Нестабильная cтенокардия. Острый коронарный синдром
Психологическая защита и совладание: защитная система личности
Балалар мен жасөспірімдер гигиенасы пәні, мақсаты, міндеті, зерттеу әдістері
Знакомство с понятием стресс и пути снятия напряжения во время повышенных нагрузок
Физиология сенсорных систем
Атлас ЭКГ
Липоидный нефроз
Сосудистые заболевания спинного мозга
Узкий и клинически узкий таз в современном акушерстве
Анатомия и физиология органа слуха
Адъювантная терапия рака молочной железы
Патологии HEEL к-л. Кардиоспазм
Типы руководителей. Социально-экономические качества руководителя: социально-экономическое положение человека, статус в обществ
Обучающий вебинар № 4. Аутизм, РАС – биокоррекция. Занятие 3
Мероприятия по повышению доступности и качества оказания медицинской помощи в Волховском районе
Увеличение щитовидной железы
Тыныс алу жүйесі ағзаларының құрылыс ерекшеліктері
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть