Обеспечение COVIDготовности отделений лучевой диагностики

летальную пневмонию (после SARS и MERS)
средняя контагиозность
относительно низкая общая летальность (1-3,5%), но в возрастной группе >70 лет возрастает до >30%
пневмония развивается у 15-20% заболевших
от 5 до 30% больных требуют лечения в условиях ОРИТ

преимущественно в стенках альвеол
Центрилобулярные очаги и «матовое стекло»
Нет очагов с распадом в сравнении с 48.5% невирусными очагами (P < .0001)
83% всех вирусных очагом имели размеры < 10 mm (P < .0001)
58.3% вирусных очагов имели “halo” (P < .0003)

Franquet Т.et al JCAT 2003

Вирусные пневмонии составляют до 9-29% от всех внебольничных пневмоний, требующих госпитализации у взрослых

ПРИЗНАКИ

вирусная нагрузка на ранних стадиях)
Дефекты при сборе и транспортировке биоматериала
Разные точки для взятия материала в разные периоды болезни
Длительность получения результатов

ПАЦИЕНТЫ С COVID-19 МОГУТ ИМЕТЬ ПРОЯВЛЕНИЯ НА КТ НА ФОНЕ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ПЦР

Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, Tao Q, Sun Z, Xia L. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020 Feb 26:200642. doi: 10.1148/radiol.2020200642.
Al-Tawfiq JA, Memish ZA. Diagnosis of SARS-CoV-2 Infection based on CT scan vs. RT-PCR: Reflecting on Experience from MERS-CoV. J Hosp Infect. 2020 Mar 5. pii: S0195-6701(20)30100-6. doi: 10.1016/j.jhin.2020.03.001.
Araujo-Filho JAB, Sawamura MVY, Costa AN, Cerri GG, Nomura CH. COVID-19 pneumonia: what is the role of imaging in diagnosis? J Bras Pneumol. 2020 Mar 27;46(2):e20200114. doi: 10.36416/1806-3756/e20200114.

Отрицательный ПЦР: требуется совместная оценка в динамике анамнестических, клинических данных, результатов КТ
КТ более чувствительный метод при отрицательном ПЦР
КТ особенно ценна на ранних стадиях
В ЗОНЕ ЭПИДЕМИИ НЕГАТИВНЫЙ ПЦР НА ФОНЕ НАЛИЧИЯ КТ-ПРИЗНАКОВ ТРАКТУЕТСЯ КАК COVID-19

ПРОБЛЕМЫ

РЕШЕНИЕ

условиях повышает риски создания искусственных эпид.очагов
**- у нетранспортабельных пациентов, в отделениях интенсивной терапии и реанимации

на фоне релевантных анамнестических данных)
Применение лучевых исследований не показано

2. СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОРВИ ЕСТЬ
Рекомендуется выполнение рентгенографии ОГК

3. СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОРВИ ЕСТЬ, ИМЕЕТСЯ ПОДОЗРЕНИЕ НА COVID-19
(в том числе на основе анамнестических данных)
Рекомендуется выполнение компьютерной томографии ОГК

4. ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ВЕРИФИЦИРОВАННОЙ ВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ COVID-19
Компьютерная томография ОГК
Рентгенография ОГК и/или ультразвуковое исследование ОГК (доп. метод) у пациентов в реанимации

часть программы обследования при подозрении на наличие коронавирусной инфекции
Исходя из результатов РГ ОГК (в том числе при появлении подозрений на COVID-19), пациент может быть направлен на дополнительное обследование КТ ОГК
В стационарных условиях РГ рекомендуется к применению у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации, при невозможности их транспортировки. В таких случаях выполняют РГ ОГК передвижным рентгеновским аппаратом (в том числе ежедневно, в плановом порядке).

одномоментно может обследоваться только один пациент.
При рентгенологическом исследовании обязательно проводится экранирование области таза, щитовидной железы, глаз и других частей тела, если они не подлежат исследованию, такие как защитный фартук, воротник, пелерину или какие-либо специальные средства
Кроме индивидуальных средств защиты должны быть использованы передвижные - ширмы и экраны, которые также используются для защиты персонала и других пациентов от рентгеновского излучения.

Технологии проведения исследований не отличается от стационарного оборудования и включают в себя:
Позиционирование пациента на область исследования согласно диагностической задаче
Соблюдение оптимальных физико-технических режимов исследования (фокусного расстояния и нужных показателей напряжения в Rg-трубке)
Применение средств индивидуальной защиты

Учреждения могут рассмотреть возможность размещения портативных рентгенографических устройств, когда РГ показано с медицинской точки зрения.
Поверхности этих машин можно легко чистить, избегая необходимости приводить пациентов в рентгенологические кабинеты

терапевтического эффекта
Через 5-7 дней при отсутствии или улучшении динамики симптомов

интерстициальные метки

DOI: 10.1148/radiol.2020200432

Чувствительность КТ – 98%
Чувствительность РТ-ПЦР – 71%

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НИЗКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РТ-ПЦР
Недостаточная эффективность методики
Различия в частоте обнаружения оборудования и реактивов разных производителей
Низкая вирусная нагрузка пациента
Неправильный клинический отбор проб

КТ грудной клетки возможно использовать для скрининга COVID-19 у пациентов с клиническими и эпидемиологическими особенностями, характерных для инфекции COVID-19, в особенности при отрицательном РТ-ПЦР

Chen C, Lv W, Tao Q, Sun Z, Xia L. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020 Feb 26:200642. doi: 10.1148/radiol.2020200642.
Caruso D, Zerunian M, Polici M, Pucciarelli F, Polidori T, Rucci C, Guido G, Bracci B, de Dominicis C, Laghi A. Chest CT Features of COVID-19 in Rome, Italy. Radiology. 2020 Apr 3:201237. doi: 10.1148/radiol.2020201237.

стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/без консолидации
Переферической, мультилобарной локализации
Поражение чаще носит двусторонний характер

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
Утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой»
Участки консолидации, периобулярные уплотнения
Симптом воздушной бронхограммы

ТИПИЧНЫЕ

Указанные признаки преимущественно определяются на 5-12 сутки заболевания

НЕТИПИЧНЫЕ

ПРИЗНАКИ*

ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ

СРЕДНЯЯ ВЕРОЯТНОСТЬ

Расположение преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное, мультилобулярный двусторонний* характер поражения

Многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности

Утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой» (“crazy-paving” sign), участки консолидации, симптом воздушной бронхограммы

Критерии диагностики

Расположение преимущественно диффузное, перибронхиальное, односторонний характер поражения по типу «матового» стекла

Диффузные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» различной формы и протяженности с/без консолидацией (-ии)

Критерии диагностики: Перилобулярные уплотнения, обратное «halo»

Критерии диагностики

* Описаны единичные случаи одностороннего поражения

ПРИЗНАКИ*

НИЗКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ

НЕХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ

Преимущественно односторонняя локализация

Единичные малые уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» не округлой формы и не периферической локализации

Наличие участков инфильтрации по типу консолидации без участков уплотнения по типу «матового стекла», лобарных инфильтратов

Критерии диагностики

Лобарный инфильтрат

* Плевральный выпот, лимфаденопатия, пневмосклероз/пневмофиброз

Кавитация

Очаговая диссеминация

Симптом «дерево в почках»

уплотнения по типу матового стекла < 3 см по максимальному диаметру

Более 3-х очагов уплотнения по типу матового стекла < 3 см по максимальному диаметру

Уплотнения легочной ткани по типу матового стекла в сочетании с очагами консолидации

Диффузное уплотнение легочной ткани по типу матового стекла и консолидации в сочетании с утолщением междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой» (“crazy-paving” sign)

* В соответствии с клиническими данными

ТЯЖЕСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Подсчет процентов вовлечения в патологический процесс каждой из пяти долей легких:

∑

баллов каждой доли

ОБЩИЙ БАЛЛ МСКТ

0 баллов – отсутствие вовлечения
…
….
25 баллов – каждая из долей вовлечена более, чем на 75%

х4 =

ПРОЦЕНТ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ

(10.1016/S1473-3099(20)30086-4)

Разделение на группы по сроку от появления симптомов до выполнения первой КТ

частичное или полное разрешение (рассасывание), отсутствие плеврального выпота
Отрицательный тест на нуклеиновые кислоты (2 теста с интервалом не менее 1 дня)

Pan F, Ye T, Sun P, et al. Time course of lung changes on chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia. Radiology 2020. DOI: 10.1148/radiol.2020200370.
Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19 (Trial Version 6). Chin Med J (Engl). 2020 Mar 17. doi: 10.1097/CM9.0000000000000819.
Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, Zhang LJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China. Radiology. 2020 Feb 21:200490. doi: 10.1148/radiol.2020200490.

ПЦР торакальная КТ выявила изменения в 75% (308/413) случаев.
Анализ серий ПЦР: среднее время между первичной ложно-отрицательной и повторной истинно-положительной ПЦР составило 5,1+1,5 дней
Позитивные результаты при подозрении на COVID:
Первичная ПЦР: 59% (601/1014)
Торакальная КТ (< 7 дней): 88% (888/1014)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА МЕТОДОМ ПЦР
Мазок из глубоких отделов глотки и полости носа с обеих сторон
При негативной ПЦР, но четкой клинической картине, мазок следует повторить
У пациентов в продвинутой стадии (ARDS) мазок из глотки может уже не выявить вирус, вирусная нагрузка определяется в нижних дыхательных путях → исследование трахеобронхиального секрета

пневмонии → срочное КТ
Динамическое наблюдение за степенью тяжести и распространенности процессов, в особенности в реанимации
Изменение лечебно-диагностической тактики в зависимости от выявленных изменений

Методика
Признаки и паттерны
Степени тяжести
Изменение лечебно-диагностической картины

аппаратуру для пациентов с подозрением на COVID-19 и подтвержденным диагнозом

Как часто и чем обрабатывать датчики и аппаратуру
Обустройство кабинета в условиях пандемии
Как защитить врача и пациента

зона
Пультовая – чистая зона
Переход на ЭДО для исключения движения бумажных документов из грязной зоны в чистую

РАЗДЕЛЕНИЕ РОЛЕЙ
Медбрат – прием пациентов, работа в грязной зоне, укладка, снятие с аппарата
Рентгенолаборант – визуальный контроль выполнения исследования, работа в чистой зоне
Врач-рентгенолог – дистанционное описание исследования. Лично участвует только в исследованиях с контрастированием

прямой контакт с пациентами
70% РЛ пенсионного возраста
необходимо очное присутствие

1

2

ПОСТУПАЮЩИХ В ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕЛЕНИЕ основная цель

Внутрибольничные – условно стерильные
Основная мера – использование отдельных кабинетов ЛД

Врачи и рентгенолаборанты выходят в 2 смены по 6 часов каждая
Смены РЛ пересекаются в пиковые часы нагрузки → с 11 до 14 работают 2 РЛ
Подключение к работе врачей, кто мало работает с КТ, РГ грудной клетки
Каждый врач должен уметь самостоятельно провести исследование РГ и КТ легких

РАЗДЕЛЕНИЕ ПОТОКОВ ПАЦИЕНТОВ

ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ КАДРОВЫХ РЕСУРСОВ

«грязную» зоны, которые между собой должны быть разделены шлюзом.

Рентгенолаборанты и врач-рентгенологии участвующие в процессе исследованиях должны быть обеспечены СИЗ согласно классу 3. Если сотрудник работает в чистой зоне, него так же должны быть СИЗ.

Необходимо обеспечить сменность работы, так чтобы смены между собору не пересекались, а передача смен проводилась с помощью дистанционных технологий.

Рекомендовано вывести на работу для стационарного оборудования два рентгенолаборанта, один для позиционирование пациента на оборудование, второго и работе в процедурной комнате и второго для проведение исследования в пультовой.

показатели территории, показатели деятельности медицинской организации (включая число коек по профилям, их используемость, количество аппаратов ИВЛ и т.д.)
Прогностический расчет занятности коек общего, хирургического и реанимационного профиля по разным сценариям развития эпидемии

КТ – 49 исследований в день
1 РГ – 44-66 исследований в день дополнительно к КТ для плановой проверки 1 раз/3 дня каждого пациента
6-10 РГ (моб.) – Для реанимационных пациентов. Количество аппаратов будет варьироваться от количества отделений и их расположения

Для расчета потребности в количестве аппаратов использовали:
1. Средний срок госпитализации 13 дней
2. Частота проведения исследований: 1раз / 3 дня необходим контроль
3.Фактическое количество проводимых исследований в Коммунаре (ГКБ № 40)
4. Фактор трудности транспортировки в кабинет-КТ с тяжелыми формами течения заболевания (для мобильных РГ)
5. Коечный фонд больницы в Коммунарке (ГКБ № 40)

МО ДЗМ
Сохранность персональных данных

ВАРИАНТЫ РЕШЕНИЯ
Организация временных референс-центров на базе НПКЦ ДиТ и поликлиник ДЗМ
Система удаленного доступа к ЕРИС ЕМИАС для врачей-рентгенологов из дома:
через «терминальную ферму»
через VPN

РЕАЛИЗАЦИЯ
Тестирование СУД пилотной группой 15 врачей-рентгенологов

ресурсам ПК
Быстрая реализация

Минусы решения:
Высокие требования к каналу Internet
Большая задержка при просмотре КТ
Высокая пикселизация изображения

Internet
Обработка изображения на ПК пользователя

Минусы решения:
Высокие требования к ПК пользователя

ноутбук):
- Процессор: Intel Core i7
- Оперативная память: 16 Гб
- Жесткий диск: SSD 512 Гб
- Видеокарта дискретная: выделенная память 4 ГБ, не менее 3 видеовыходов

Диагностический монитор:
Разрешение: не менее 3МП
Яркость калиброванная DICOM: не менее 500
Яркость максимальная: не менее 900
Контрастность: не менее 1400:1
Глубина цвета: 1024
Наличие калибровки по DICOM

органов грудной клетки пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19

20 пациентов
46 анонимизированных исследований
Датасет собран при помощи ЕРИС

mosmed.ai

Данные могут применяться для тестирования сервисов искусственного интеллекта в диагностике

данным КТ (в стационарных условиях)
дифференциальная диагностика вирусной пневмонии по данным РГ и/или КТ (в амбулаторных условиях)
дифференциальная диагностика COVID-19 путем интегральной оценки анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических данных для ПЦР-отрицательных случаев
СФОРМИРОВАН ПЕРВЫЙ НАБОР ДАННЫХ (ДАТА-СЕТ) ДЛЯ КАЛИБРОВКИ И ТЕСТИРОВАНИЯ АЛГОРИТМОВ
В рамках Эксперимента по компьютерному зрению начаты РАБОТЫ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНТЕГРАЦИИ СЕРВИСОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСНЫХ ПНЕВМОНИЙ

ВСЕГО МЕДПЕРСОНАЛА

ПОДДЕРЖАНИЕ СТАБИЛЬНОЙ РАБОТЫ ОЛД

исключен приём пациентов с подозрением на СOVID-19
имеющиеся пациенты с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 перенаправляются в специализированные медицинские организации
количество направлений на плановые исследования (МРТ, ММГ, ФЛГ) максимально уменьшено
разобщены потоки между пациентами, направляемыми из амбулаторно-поликлинической службы и стационара
приняты меры по сокращению количества пациентов, маршрутизируемых на ЛД между МО

ВСЕГО МЕДПЕРСОНАЛА

ПОДДЕРЖАНИЕ СТАБИЛЬНОЙ РАБОТЫ ОЛД

КТ в качестве метода скрининга бессимптомных пациентов и пациентов с подозрением на COVID-19 не применяется

ВСЕГО МЕДПЕРСОНАЛА

ПОДДЕРЖАНИЕ СТАБИЛЬНОЙ РАБОТЫ ОЛД

осуществляется выдача масок пациентам перед обследованием
медицинский персонал отделений лучевой диагностики, непосредственно контактирующий с пациентами, обеспечен средствами индивидуальной защиты
интервалы времени между проводимыми исследованиями для обеспечения санитарной обработки диагностических аппаратов и кабинетов увеличены (до 30 мин.)
медицинский персонал обеспечен необходимыми методическими материалам по контролю за инфекционными заболеваниями

ВСЕГО МЕДПЕРСОНАЛА

ПОДДЕРЖАНИЕ СТАБИЛЬНОЙ РАБОТЫ ОЛД

в МО создана рабочая группа для организации работы ОЛД
составлен план по обеспечению медперсоналом в случае возрастания количества пациентов и потребности в лучевых исследованиях
рабочие смены диагностических подразделений разделены по принципу полного исключения очных контактов между сотрудниками разных смен
рентгенолаборанты ММГ, МРТ, ФЛГ направлены на усиление работы кабинетов РГ и КТ
выделены дополнительные мед. сестры для помощи в работе РЛ
выделена общая ординаторская для врачей-рентгенологов с установленными АРМ ЕРИС ЕМИАС для исключения контактов врачей с пациентами и РЛ
внедрена дистанционная работа врачей-рентгенологов с обеспечением удалённого доступа к системам ЕРИС и АРМ для описания результатов исследований

коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов»

Серия еженедельных онлайн-митапов для Зав ОЛД «КОВИДиагностика»
01.04 – 1 500 участников в эфире

База полезных метод. материалов: презентации экспертов, алгоритмы действий, статьи

Письмо ГВС регионов, МЗ, ДЗМ с разъяснениями по обеспечению готовности ОЛД

Цикл онлайн образовательных мероприятий «Рентгенолаборанты против COVID-19»
3 100 человек онлайн во время трансляции

Вебинары для рентгенологов по диагностике COVID-19
2 744 слушателей онлайн

Размещение на YouTube лекций по КТ легких
15 000 просмотров