Правил проведения мероприятий по профилактике туберкулеза (приказ 214)

НЕИНФИЦИРОВАННЫМ ДЕТЯМ С ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ПРОБОЙ МАНТУ В ВОЗРАСТЕ 6 ЛЕТ (1 КЛАСС) ОРГАНИЗОВАННО В ШКОЛАХ, ОДНОВРЕМЕННО ПО ВСЕЙ РЕСПУБЛИКЕ В ПЕРВЫЙ МЕСЯЦ НАЧАЛА УЧЕБНОГО ГОДА (СЕНТЯБРЬ). В ЭТОТ МЕСЯЦ В ШКОЛЕ ДРУГИЕ ПРИВИВКИ НЕ ПРОВОДЯТСЯ;
2) ЛИЦАМ С СОМНИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИЕЙ ПОВТОРЯЕТСЯ ПРОБА МАНТУ ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА И ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОМ РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОВОДИТСЯ РЕВАКЦИНАЦИЯ ВАКЦИНОЙ БЦЖ.
18. ИНТЕРВАЛ МЕЖДУ ПРОБОЙ МАНТУ И РЕВАКЦИНАЦИЕЙ ВАКЦИНОЙ БЦЖ – НЕ МЕНЕЕ ТРЕХ ДНЕЙ И НЕ БОЛЕЕ ДВУХ НЕДЕЛЬ.

ОСТАТОК НЕИСПОЛЬЗОВАННОЙ ВАКЦИНЫ БАЦИЛЛЫ КАЛЬМЕТТА-ГЕРЕНА ВОЗВРАЩАЕТСЯ НА СКЛАДЫ ОБЛАСТНЫХ, ГОРОДСКИХ И РАЙОННЫХ УПРАВЛЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
ПОСТОЯННОЕ ХРАНЕНИЕ ВАКЦИНЫ БАЦИЛЛЫ КАЛЬМЕТТА-ГЕРЕНА РАЗРЕШАЕТСЯ ТОЛЬКО В УЧРЕЖДЕНИЯХ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ В БИКСЕ, КОТОРЫЙ ЗАКРЫВАЕТСЯ НА ЗАМОК И ХРАНИТСЯ В ХОЛОДИЛЬНИКЕ.

или наличие туберкулеза в прошлом;
      2) положительная и сомнительная реакция Манту;
      3) нежелательные явления на вакцинацию вакциной БЦЖ;
      4) генерализованная инфекция на вакцину БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства;
      5) наличие ВИЧ-инфекции или СПИДа;
      6) иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования;
      7) острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических.
20. Лиц, временно освобожденных от ревакцинации вакциной БЦЖ по медицинским противопоказаниям, прививают после полного выздоровления или снятия противопоказаний.
Ревакцинация БЦЖ ВИЧ инфицированным детям и подросткам не проводится из-за опасности развития генерализованной инфекции БЦЖ на фоне нарастающего иммунодефицИТА.

ДТ необходимо применять только однограммовые туберкулиновые шприцы с тонкой короткой иглой. Для каждого обследуемого используется отдельный дозированный шприц.
Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни через канюлю иглы, самоблокирующие и саморазрушающие шприцы при непригодности не используются.
Ампулу с туберкулином или ДТ тщательно обтирают марлей, смоченной 70% этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечения туберкулина из ампулы производится стерильным шприцом, которым осуществляется проба Манту или ДТ.
Набирают 0,1мл (1 дозу) туберкулина.
В зависимости от года –в четный год на правой руке, в нечетный год – на левой.

трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается ватой. Левой рукой хорошо натягиваем кожу. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слой кожи параллельно ее поверхности – внутрикожно.
При введении отверстия иглы (срез должен полностью закрыт) в кожу тотчас из шприца вводятся строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина или ДТ, то есть 1 дозу. При правильной технике на месте проведения образуется папула, типа «лимонной корочки» размером 7-8мл в диаметре беловатого цвета.
Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ допуск к проведению туберкулинодиагностики к работе. Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной мед сестрой, проводившей эту пробу.

через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах ( далее мм) прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями и регистрируют поперечный по отношению к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется и регистрируется гиперемия. ( при надавливании на инфильтрат гиперемия исчезает, со здоровой стороны указательным пальцем руки пальпируем до ощущения инфильтрата и отмечаем с обеих сторон границы инфильтрата).
Схема чтения результатов туберкулиновых проб представлена на следующем слайде:

гиперемии, или наличие «уколочной реакции» (0-1 мм).
«Сомнительная» инфильтрат 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата.
«Положительная» – инфильтрат(папула) диаметром 5 мм и более .
Инфильтрат размером у детей 15 мм и более, у подростков 17 мм и более, у взрослых 21 мм и более, или везикуло-некротическая изменения и/или лимфангаит, лимфаденит, независимо от размера инфильтрата, расцениваются как гиперергическая реакция.
Гиперергические реакции не относятся к поствакцинальной аллергии.

реакцией;
с гиперергической туберкулиновой реакцией; 3) с нарастанием туберкулиновой чувствительности на 6 мм и более;
4) с размером инфильтрата 12 мм и более.
Врач фтизиатр консультирует туберкулиноположительных детей, по показаниям проводит дополнительное обследование и определяет показание к проведению ДАГ. Для консультации необходим следующий перечень обследовании и документов: ОАК(разв.),ОАМ, копия формы №63 с данными РМ, обзорная рентгенограмма легких, обследование родителей и других членов семьи наТБ, копия свидетельства о рождении с данными ИИН, график работы фтизиопедиатра.

121.Противопоказания к постановке пробы Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным ДТ:
индивидуальная непереносимость туберкулина или аллергена туберкулезного рекомбинантного;
острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;
3) распространенные кожные заболевания;
4) аллергические состояния (период обострения);
5) эпилепсия; 6) карантин по детским инфекциям в коллективах.

постановкой пробы Манту изучает медицинскую документацию, проводит опрос и осмотр.

110.Препарат аллерген туберкулезный рекомбинантный применяется:

1)для выявления туберкулезной инфекции; 2)дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями; 3) для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии; 4)для определения активности туберкулезного процесса.

112. Ответная реакция на аллерген туберкулезный рекомбинантный:

1)отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата (папулы) и гиперемии или при наличии уколочной реакции (в виде гематомы или синюшности размером 2-3мм);
2)сомнительная – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;
3)положительная – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера
(2мм и более).
4)гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, а также при везикуло - некротических изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Манту устанавливается диагноз: "Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное", и они наблюдаются в диспансерной группе III Б гр. ДУ в соответствии с подпунктом 2) пункта 211 настоящих Правил.
114. Лицам, с впервые выявленным инфицированием микобактериями туберкулеза, профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции назначается при положительной реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный, при отрицательной – не проводится.
118. Детям с установленным диагнозом "инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное" другие профилактические прививки, проводятся после завершения курса профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции(6 мес.), больным – после завершения полного курса химиотерапии (с 6 мес. и более).

живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Имеет вид белой высушенной массы. Живые микобактерии штамма БЦЖ 1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза.

К вакцине должен прилагаться стандартный растворитель. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным, без посторенних примесей.
Вакцинация БЦЖ ПРОВОДИТСЯ здоровым новорожденным при отсутствии медицинских противопоказании, в прививочном кабинете учреждений родовспоможения на 2-4 сутки после рождения.
К вакцинации БЦЖ ДОПУСКАЕТ ВРАЧ педиатр после осмотра с оформлением в истории развития новорожденного по форме № 097/у, утвержденный Приказом № 175 с письменного согласия одного из родителей на прививку, после разъяснения о последствиях отказа от вакцинации и возможных реакциях и осложнениях.

Цель проведение вакцинации БЦЖ

Целью проведения вакцинации БЦЖ является создание у неинфицированного МБТ человека искусственного иммунитета, повышающего устойчивость к возбудителю туберкулеза.
А также чтобы в случае перехода инфицирования в туберкулез, они не заболели тяжелейшими формами этой болезни(туберкулезной менингит, милиарный ТБ, казеозная пневмония) поэтому вакцинация БЦЖ представляется жизненно-важной процедурой для каждого человека.

выделенной комнате,в холодильнике под замком. В этой же комнате проводят обработку шприцев, разведения и забор вакцины в шприц (индивидуальный для каждого ребенка). Вакцинацию новорожденного проводят в утренние часы.
Вакцина БЦЖ должна выпускаться в ампулах, флаконах, содержащих 1 мг сухого вещества БЦЖ, что должно соответствовать 20(40дозам), каждая по 0,05мг(0,25мг) препарата.

Техника проведения БЦЖ:

Шейку ампулы растворителя и флакона (ампулы) с вакциной БЦЖ обтирают спиртом, надпиливают и осторожно надламывают, завернув надпиленный конец стерильную марлю.
Для получения прививочной дозы, равной объему 0.05мл в флакон (ампулу) 20 дозной расфасовки вносят 1.0 мл стандартного растворителя. Для разведения 40 дозной вакцины требуется 2.0мл растворителя.
Разведенная вакцина должна давать равномерную взвесь в течение одной минуты.
Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения.

наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией, прилагаемой к вакцине, после предварительной обработки кожи 70% спиртом. Левой рукой хорошо натягиваем кожу. Иглу вводят срезом верх в поверхностный слой кожи,и только, после полного погружения среза иглы в поверхностный слой кожи, причем медицинский работник должен визуально видеть срез иглы полностью вошедший ( закрыт) в поверхностный слой кожи, и произвезти контрольный запуск, то есть с начала ввести незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно строго внутрикожно, а затем всю дозу препарата в объеме 0.05мл для детей до 1 года и в объеме 0.1 для детей старше 1года прививаемых вакцинами зарубежных стран.
Неиспользованная вакцина уничтожается кипечением в течение 30 минут или погружением в 5% хлорсодержащий дезинфицирующий раствор на 2 часа или сжиганием в печи.

Для одной прививки стерильным шприцом для проведения БЦЖ набирают 1 дозу разведенной вакцины. Перед каждым набором дозы, вакцина должна обязательно тщательно перемешиваться иглой, для профилактики ПВО.
БЦЖ вакцина может быть использована только в течение 6 часов с момента разведения, поэтому на этикетке проставляется время и дата вскрытия вакцины.

размером 6-8 мм в диаметре. У новорожденных папула бывает меньше (5-6мл) через 15-20минут папула исчезает.
В истории новорожденного указывается дата вакцинации, серия, контрольный номер вакцины, институт изготовитель и доза.

в сети ПМСП через 1,3,6,12 месяцев. После вакцинации или ревакцинации должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.)
Сведения о характере реакции фиксируются в Электронном паспорте здоровья и в учетных формах №63/у, 112/у, 26/у, утвержденных Приказом № 175
На всех детей с реакциями заполняется карта.
Новорожденные, родившиеся от инфицированных матерей вирусом иммунодефицита, при отсутствии клинических признаков инфекции вируса иммунодефицита человека и других противопоказаний, прививаются стандартной дозой вакцины БЦЖ внутрикожно однократно в календарный срок.
Новорожденные, родивщиеся от инфицированных матерей вирусом иммунодефицита человека, не привитые в календарные сроки прививаются в течении 4-х недель жизни(период новорожденности) без предварительной пробы Манту. По истечении 4 недели жизни введения вакцины БЦЖ детям не допускается из за возможного развития генерализованной инфекции БЦЖ.

виде нижеследующих
1) регионарный лимфаденит;
2) подкожный холодный абсцесс;
3) поверхностная язва;
4) келоидный рубец;
5) диссеминированная БЦЖ инфекция – поражение костной системы (БЦЖ оститы).
форм:
26. Нежелательные явления на вакцинацию устанавливаются фтизиатром на основании комплексного клинического, рентгенологического, лабораторного обследования и отрицательного результата пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным..

Причины развития побочных реакции на БЦЖ:
1.Нарушение техники введении вакцины.
2.Измененная (аллергическая) настроенность организма.
3.Повышенная реактогенность вакцины (размешивать перед набором каждой дозы, строго соблюдать инструкцию).
4.Генетические особенности реагирования.
5.Отягощенный постнатальный период.

Подмышечные лимфадениты - это увеличение размеров регионарных лимфатических узлов 20 мм и более считается побочной реакцией на вакцину Бациллы Кальметта-Герена, при которой проводится специфическая терапия (чаще подмышечных, появляются через 2-3 месяца).Клинические проявления поставкцинальных регионарных лимфаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса(инфильтрация, казеозный некроз, кальцинация).

реакции.
Развитие подкожного холодного абсцесса связано с нарушением техники введения Вакцины Бациллы Кальметта-Герена, попаданием ее под кожу, а также с качеством прививочного материала и его дозы.

Клинически проявляются: опухолевидным образованием с последующим изменением цвета кожи над ним. Безболезненной пальпацией, в центре которой определяются флюктуация. Возникновением через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации). Возможно в течение 2-3 месяцев самостоятельное рассасывание или размягчение абсцесса, выделение гноя, образование язвы, а при заживлении – образование втянутого звездчатого рубца.

вакцины Бациллы Кальметта-Герена Появление язвы чаще всего обусловлено высокой реактогенностью прививочного материала, либо его передозировкой.

Поверхностная язва характеризуется размерами от 10 до 20-30мм в диаметре(края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым). Появляется через 2-3 недели после ревакцинации.

введения вакцины Бациллы Кальметта-Герена, возвышающееся над уровнем кожи. Первичная вакцинация крайне редко вызывает появление келоидных рубцов.

В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид характеризуется:
Плотностью, иногда хрящевидной консистенцией;
Наличием капилляров в толще келоида, которые хорошо видны при его осмотре:
Округлой, эллипсовидной, иногда звездчатой формой рубца;
Гладкой, глянцевой поверхностью;
Окраской – от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневой;

вакцинации Бациллы Кальметта-Герена у новорожденных. Латентный период достигает 18 месяцев. Затем появляется припухлость пораженного участка, ограничиваются движения
конечности, критериями, позволяющими предположить поствакцинальную этиологию процесса, являются: возраст ребенка от 6 месяцев до 5 лет.

Ограниченность очага поражения;
Локализация остита может быть различной, но
чаще всего поражаются кости нижних конечностей;
Припухлость соответствующего сустава,
сглаженность контуров;
Регидность и атрофия мышц конечности;
Нарастающая локальная болезненность при
пальпации и осевой нагрузке;
Ограничение объема движений;
Может быть выпот в полость сустава
(определяется по наличию флюктуации,
баллотированию надколенника, вынужденному
положению конечности;
Нарушение походки;
Другие признаки, свидетельствующие о
поражении костной ткани.

карта-сообщение по форме, установленной в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, которая регистрируется в государственной экспертной организации в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий и в информационной системе "Национальный регистр больных туберкулезом".
  29. На каждый случай нежелательного явления на введение вакцины БЦЖ подается экстренное извещение в территориальное подразделение государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения по форме, установленной в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, информируются руководители медицинской организации, областной (городской) фтизиопульмонологической организации и республиканского центра фтизиопульмонологии.
30. Проводится разбор каждого случая нежелательного явления на введение вакцины БЦЖ на уровне организации, оказывающей ПМСП, с участием фтизиатра, специалистов территориального подразделения государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и организации родовспоможения, где новорожденный получил вакцинацию.
  31. Дети с нежелательными явлениями на вакцину БЦЖ наблюдаются в течение 1 года в III В диспансерной группе в соответствии с подпунктом 3) пункта 211 настоящих Правил.
32. При постановке и снятии с учета проводится следующий объем обследования: общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, дополнительно (при снятии с учета) – пробы Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

проявлениями побочных реакции на ПТП.
Ежемесячное взвешивание детей, получающих ХП лечение.
Направление на осмотр участкового врача и на обследование ежемесячно, по показаниям – чаще (немедленно при появлений побочных реакций).
При завершении полного курса ХП направление участковому фтизиатру с листом НКЛ.
Проводить санитарно-просветительную работу среди родителей по клиническим признакам ТБ, вопросам профилактики и лечения ТБ.
Выявлять источники туберкулезной инфекции путем регулярного опроса родителей детей инфицированных микобактериями туберкулеза.

Латентной Туберкулезной Инфекции среди детей и подростков в период первичного инфицирования, с целью своевременного воздействия на микобактерии туберкулеза, и тем самым, предотвратить переход ЛТИ в заболевание.