Невынашивание беременности: современные возможности профилактики и лечения

Частота потерь беременности

Ранние потери

Неудачи имплантации

Оплодотворение

Выкидыш

Роды

Доклинические потери беременности

Клинические

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ –
НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ АКУШЕРСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Частота: 15-20% от числа всех желанных

Медико-
географические
факторы

Демографо-
этнические
факторы

Медицинские факторы

Вредные
привычки

Социально-
экономические
факторы

Осложнения, связанные
С беременностью

Гормональные
причины и
аномалии ЖПС

Неинфекционные з-я

Врожденные и
наследственные
заболевания

На уровне эндометрия все многообразие гормональных нарушений реализуется недостаточностью лютеиновой фазы

НЛФ обусловлена низким содержанием прогестерона

Вызывает децидуальные превращения эндометрия, готовит его к

Согласно современным представлениям -
в основе их лежит неадекватный иммунный
ответ

Фетоплацентарная система из-за генетического вклада отца представляет собой иммунологически наполовину чужеродный

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУННОГО ОТВЕТА МАТЕРИ НА ИМПЛАНТАЦИЮ

Адекватный иммунный

СИНТЕЗ ПРОГЕСТЕРОНА ЖЕЛТЫМ ТЕЛОМ

РАСПОЗНАВАНИЕ АНТИГЕНОВ ТРОФОБЛАСТА

ЭКСПРЕССИЯ ПРОГЕСТЕРОНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ НА ПОВЕРХНОСТИ ЛИМФОЦИТОВ

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУННОГО ОТВЕТА МАТЕРИ НА ИМПЛАНТАЦИЮ

На какие

АНТИАБОРТИВНЫЙ ЭФФЕКТ ПИБФ НА ФОНЕ ДОСТАТОЧНОГО УРОВНЯ ПРОГЕСТЕРОНА

1.Синтез асимметричных цитотоксических антител

СИНТЕЗ АСИММЕТРИЧНЫХ ЦИТОТОКСИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ

ПИБФ

B-ЛИМФОЦИТЫ

АСИММЕТРИЧНЫЕ АТ

Асимметричные цитотоксические антитела синтезируются В-лимфоцитами под воздействием ПИБФ*

Асимметричные

NK
(Естественные киллеры)

ЛАК
(Лимфокин-активированные клетки)

ЛАК обладают способностью разрушать клетки эмбриона и трофобласта

ПОДАВЛЕНИЕ

Th (Т-хелперы)

Тh 1

Тh 2

Т-хелперы – посредники в развитии воспалительных и иммунных

Под воздействием ПИБФ происходит «сдвиг» соотношения лимфоцитов в сторону Th 2,

Провоспалительные цитокины (Th1) обладают прямым эмбриотоксическим эффектом, а также ограничивают инвазию

Тh 1

Тh 2
гибель и отторжение плода

• прямой цитотоксический эффект
на клетки

ПЛОД-ТРОФОБЛАСТ

ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ

СИНТЕЗ ПРОГЕСТЕРОНА

НЕДОСТАТОЧНЫЙ

ДОСТАТОЧНЫЙ

НЕДОСТАТОЧНЫЙ СИНТЕЗ ПИБФ

СИММЕТРИЧНЫЕ АТ

Тh1 «СДВИГ»

ЛАК КЛЕТКИ

ЦИТОТОКСИЧЕСКАЯ АБОРТОГЕННАЯ РЕАКЦИЯ

ПРЕРЫВАНИЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОГЕСТАГЕНОВ

Утрожестан – натуральный микронизированный прогестерон

Масляный раствор прогестерона для

Воспалительная реакция

Активация локальных иммунных реакций при хроническом эндометрите приводит:
к активации протромбиназы

Как сохранить беременность при хр.эндометрите?

Низкий уровень прогестерона и низкая чувствительность рецепторов

Почему Дюфастон® ?

Высокое сродство к рецепторам прогестерона
= Эффективность при хр.эндометрите

Дюфастон- ретроизомер прогестерона

Дюфастон® - эффективное сохранение беременности

Высокая биодоступность при приеме таблеток per os
Сродство

Дюфастон® – эффективность в низкой дозе

Высокое сродство к рецепторам прогестерона
Метаболиты только

Хронический эндометрит

Прегравидарная подготовка
Дюфастон® 2 таб. в день во вторую фазу цикла

Дюфастон® – показания при беременности

Угрожающий выкидыш
40 мг однократно, затем по 10

Антифосфолипидный
синдром (АФС)

Антинуклеарные,
антигестоновые
антитела

Совместимость
супругов по системе
HLA

Антиспермаль-
ные антитела

Увеличение СD56+
Активация 19+5+
3. Увеличение А+5+

Специфические белки репродуктивной системы

ПАМГ – плацентарный альфа-1-микроглобулин
АМГФ – альфа – 2

Алгоритм терапии при НБ и НЛФ (1 этап)

Нормализация психоэмоционального состояния
Нормализация обменных процессов

Алгоритм терапии при НБ и НЛФ (2 этап)

При ановуляции
При «классической»

Гиперандрогения – патологическое состояние организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов, синтезирующихся в

Симптоматика гиперандрогении: гирсутизм, себорея, акне, пористая кожа лица, очаговая пигментация, стрии,

Проба с прогестероном: дюфастон по 10 мг в течение 5

Проба с дексаметазоном и ХГ:
Дексаметазон по 0,5 4 раза

Применение СЭТ в акушерстве

Гестоз беременных
Привычное невынашивание (инфекционное, аутоиммунное)
Беременность, осложненная

Препараты СЭТ

ВОБЭНЗИМ
(7 ферментов+рутин)
средняя терапевтическая доза - 5-7 таб. х3 раза

Состав препаратов

Энзимные препараты действуют системно

Оптимизация течения воспалительного процесса
Противоотечный
Вторично аналгезирующий
Иммуномодулирующий
Фибринолитический
Антиагрегантный
Увеличение эффективности антибиотикотерапии
Снижение побочных

1. Улучшение условий доставки этиотропных препаратов вследствие:
∙ улучшения всасывания
∙ улучшения микроциркуляции

1. Снижение выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов:
∙ уменьшение токсичности
∙ гепатопротекция
∙ уменьшение

не токсичны
не тератогенны
не вызывают привыкания и синдрома отмены
не угнетают выработку собственных

Гемофилия
Тромбоцитопения
Индивидуальная непереносимость любого из компонентов препарата
Проведение гемодиализа

Противопоказания

Планирование беременности: вопросы здоровья

Хорошее питание
Важно соблюдать хорошо сбалансированную и здоровую диету

Профилактика врожденных пороков развития новорожденных

-Хромосомные болезни
-Наследственные заболевания
-Неблагоприятные воздействия внешней среды
-Несбалансированное питание
-Дефицит витаминов и минералов.

Причины

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ МАГНЕ-В6 ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ:

2+2 таб утром и вечером,

Типичные патологические комплексы, ассоциированные с плацентарной недостаточностью
Инфекция
Гестоз
Привычное невынашивание
Сахарный диабет
Аутоиммунные нарушения
Перенашивание
Последствия

Основные направления фармакотерапии ПН

Коррекция метаболических, гемодинамических и иммунных нарушений, связанных с

Пути воздействия медикаментозных препаратов

Расширение сосудов в системе мать – плацента -

Флебодиа 600

Международное название: Диосмин полусинтетический
Торговое название: ФЛЕБОДИА 600
Состав: диосмин полусинтетический,

УЛУЧШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Уменьшение проницаемости капилляров
Повышение резистентности капилляров

Повышение
оксигенации тканей
Снижение

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРЕПАРАТА ФЛЕБОДИА 600 В ЛЕЧЕНИИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока проводилось на УЗ приборе Voluson-730

Возможности трехмерной допплерометрии

контроль гемодинамических процессов в плаценте
выявление ранних стадий

115
беременных женщин с ПН
в сроке 32-39 недель гестации

1 группа
75

до терапии
Гиповаскуляризация плаценты за счет обеднения маточно-плацентарного кровотока.

после терапии
Увеличение сосудистого

%

Исходы родов у беременных с ПН

МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Перинатальных потерь не было

Флебодиа 600
при плацентарной
недостаточности

Улучшает дренажную функцию
межворсинчатого пространства матки

Неинфекционные заболевания

1. Гинекологические: миома матки
2. Экстрагенитальные: ССЗ,
Гипертоническая болезнь,
Заболевания

Осложнения беременности

1. Гестозы
2. Аномалии прикрепления плаценты
3. Неправильное положение

Врожденные и наследственные заболевания

1. Хромосомные нарушения: трисомия, моносомия, триплоидия, тетраплоидия;

Травматические повреждения (ИЦН) Виды ИЦН

Функциональная (НЛФ, гиперандрогения, нарушение соотношения мышечной и

Диагностика ИЦН

Оценка степени ИЦН в баллах

Степень ИЦН

1. Шейка матки укорочена, мягкая, цервикальный канал проходим для

Оценка степени выраженности ИЦН

I степень – плодный пузырь выше внутреннего зева;
II

1955 год S.Shirodkar

Предложил проводить хирургическую коррекцию ИЦН.

Время проведения хирургической коррекции ИЦН

Хирургическая коррекция ИЦН осуществляется в период от

Многоплодная беременность

Истмико-цервикальная недостаточность
до 48%!

Особенности :
при многоплодной беременности (ЭКО),
позднее проявление (16-19

Показания к хирургической коррекции ИЦН

Поздние самопроизвольные аборты и преждевременные роды в

Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН

Заболевания матери являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности;
Неразвивающаяся

Основные варианты хирургической коррекции функциональной ИЦН

Механическое сужение внутреннего зева;
Механическое сужение наружного

Основные варианты хирургической коррекции при органической ИЦН

Сужение внутреннего зева;
Атипичное наложение швов

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ИЦН

Хирургическая коррекция ИЦН

“П-ОБРАЗНЫЕ” ШВЫ НА ШЕЙКЕ МАТКИ

1 этап 2 этап 3 этап

Особенности коррекции ИЦН при пролабировании околоплодного пузыря

Системная антибактериальная терапия;
Наполнение мочевого пузыря

Ошибки при хирургической коррекции ИЦН

Неправильный выбор влагалищных зеркал;
Использование пулевых щипцов

Ведение послеоперационного периода

Постельный режим 12 часов или более;
Этиопатогенетическая терапия;
Спазмолитики, β-миметики, нестероидные

При наличии обширной эрозии шейки матки и при пролабировании плодного пузыря

Антибактериальные препараты: Ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); Альтернатива: цефалоспорины II–III поколения и

Антибактериальная терапия часто дает кратковременный эффект. При повторных исследованиях наблюдается

После проведения коррекции назначают: 1.Спазмолитики: но-шпа 0,04 г 3 раза

УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
И НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА

Физиологический контроль уровня андрогенов

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ УРОВНЯ АНДРОГЕНОВ

Физиологическая регуляция
андрогенов

Контроль уровня мужских половых
гормонов в организме женщины

Влияние

ВЛИЯНИЕ АНДРОГЕНОВ
НА ПОЛОВУЮ ДИФФЕРЕНЦИРОВКУ МОЗГА ПЛОДА

Избыточная продукция андрогенов в организме
беременной или

ЭНДОГЕННЫЙ ПРОГЕСТЕРОН: МЕХАНИЗМ
РЕГУЛЯЦИИ УРОВНЯ АНДРОГЕНОВ, АНТИАНДРОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ

ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ РЕГУЛЯЦИИ

Конкуренция прогестерона и

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ЦНС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Естественный метаболит 5α-прегнанолон воздействует на

ТОКОЛИТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ

5β-прегнандиол: ингибирует связывание эндогенного окситоцина
с рецепторами в матке

СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРОИСХОДИТ ЗА СЧЕТ АНТИАБОРТИВНОГО ЭФФЕКТА ПИБФ

Синтез лимфоцитами ПИБФ

Синтез ПИБФ возможен

Благодаря 100% идентичности натуральному прогестерону, Утрожестан® способствует сохранению беременности,
обеспечивая адекватный

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ УТРОЖЕСТАНА® ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

ВАГИНАЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ

ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ

Во

Осложнения после хирургической коррекции ИЦН

Прорезывание тканей шейки матки, пролежни, шеечно-влагалищные свищи,

Нехирургические методы коррекции ИЦН

Шеечные пессарии (кольцевидный, S – образный, треугольный). Показания

Выбор типа акушерского пессария

Подготовка к родам и родоразрешение при ИЦН

Снятие швов в 37 недель

Профилактика ИЦН

1. Коррекция гормональных нарушений
2. Профилактика родового травматизма