Проблема Невынашивания: прегравидарная подготовка, ведение беременности

Август 6, 2022

Главная
Медицина
Проблема Невынашивания: прегравидарная подготовка, ведение беременности

Содержание

2. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ – АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ ПРОФИЛАКТИКУ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ СЛЕДУЕТ ОТНЕСТИ К ПРИОРИТЕТНЫМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМ
3. 1. МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ 2. ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ 3. ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ 4. ИНВАЛИДИЗАЦИИ ДЕТЕЙ 5. У
4. Каждая четвертая беременность под угрозой выкидыша1 Carp HJ. Progestogens in the prevention of miscarriage.Horm Mol Biol
5. Медико- географические факторы Демографо- этнические факторы Медицинские факторы Вредные привычки Социально- экономические факторы
6. Травматические повреждения Инфекционные заболевания Иммунные причины Осложнения, связанные С беременностью Гормональные причины и аномалии ЖПС Неинфекционные
7. Первая волна цитотрофобластической инвазии 6-8 недель п.м. (4-6 нед. п.о.) Период начала гестационной перестройки спиральных артерий
8. Недостаточность первой волны инвазии трофобласта Задержка начала маточно-плацентарного кровообращения Образование зон некроза в d.basalis Отторжение ранней
9. I триместр беременности. Лютео-плацентарный переход Критическая точка 1 триместра – 7-9 недель. При НЛФ угасание функции
10. Вторая волна цитотрофобластической инвазии 16-18 недель гестации Реализуется на уровне миометриальных сегментов спиральных артерий (верхняя треть
11. Недостаточность второй волны инвазии трофобласта Неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий Прогрессирующая ишемия плацентарной ткани Фетоплацентарная недостаточность
12. Процесс имплантации требует СТРОГОЙ синхронизации программы развития зародыша и состояния эндометрия Процесс синхронизации гормональнозависимый – требуется
13. Иммунологическое действие прогестагенов при беременности* Прогестерон обеспечивает успешное течение беременности путем иммуноопосредованных эндокринных механизмов* Прогестерон индуцирует
14. Инвазия трофобласта регулируется прогестероном и PIBF Спиральные артерии матки играют важную роль в обеспечении плаценты и
15. Нарушение процесса инвазии трофобласта Нарушение взаимодействия NK и ВВКТ клеток приводит к уменьшению степени и глубины
16. Прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF) Взаимосвязь между эндокринной и иммунной системой* Прогестерон PIBF Th2 Нормально протекающая беременность
17. Гормональное и иммунное взаимодействие эндометрия и трофобласта NK Т-супрессоры CD8+ LGL CD16- CD56+ CD3- CD8+ CD56+
18. ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Гестагены Спазмолитики Гемостатические препараты (при кровянистых выделениях) Вопрос о назначении других
19. Классификация выкидышей Самопроизвольный выкидыш Привычный выкидыш Самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока Терапия
20. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ПРОГЕСТЕРОНОМ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ НЕОБХОДИМЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОГЕСТЕРОНА Угрожающий самопроизвольный выкидыш I триместр: гестагенный,
21. ОБЩИЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА И ВСЕХ ГРУПП ГЕСТАГЕНОВ Гестагенный Иммуномодулирующий
22. ГЕСТАГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ОБЕСПЕЧИВАЕТ: Секреторную трансформацию эндометрия Успешную имплантацию эмбриона Полноценную функциональную активность трофобласта и процесс формирования
23. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТАГЕНОВ1 ®
24. ЧАСТОТА НЕВЫНАШИВАНИЯ – 5-10% Ранняя неонатальная смертность 60 -70% Неврологические заболевания 50% (ДЦП, слепота, глухота, тяжелые
25. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ – РОДЫ, НАСТУПИВШИЕ В СРОК ОТ 22 ДО 37 НЕДЕЛЬ (259 ДНЕЙ), С 1
26. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: До 28 недель (27 недель и 6 дней включительно) – глубокая недоношенность: рождается
27. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: 28 – 30 недель и 6 дней – рождается 15% (тяжелая недоношенность), у
28. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: 31 – 33 недели и 6 дней – рождается 20% (недоношенность средней степени);
29. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: Спонтанные роды (70 - 80%) : Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре
30. ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ) ЭФФЕКТИВНО: ОГРАНИЧЕНИЕ ПОВТОРНЫХ ВНУТРИМАТОЧНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ; ИНФОРМИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ О РИСКЕ,
31. ОТДЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ В ГРУППЕ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: ШВЫ НА ШЕЙКУ МАТКИ; ПРИ МНОГОПЛОДНЫХ БЕРЕМЕННОСТЯХ НАЛОЖЕНИЕ
32. Шейка матки – иммунокомпетентный орган Коллаген Фибробласты Миоциты Лейкоциты В-лимфоциты Т-лимфоциты До 50-85% объема шейки матки
33. Особенности анатомии шейки матки Наружная и внутренняя зоны содержат волокна коллагена, ориентированные параллельно цервикальному каналу. Это
34. Своевременное и преждевременное ремоделирование шейки матки (прослеживается разная последовательность этапов) Ремоделирование ШМ при физиологической беременности1: Длительное
35. Матриксные металлопротеиназы (ММП) Семейство ММП состоит из 20 энзимов, способных растворять почти все компоненты внеклеточного матрикса
36. Матриксные металлопротеиназы (ММП) По специфичности разделяются на: -коллагеназы (расщепляют коллаген 1-3, 7 и 10 типов); -желатиназы
37. Матриксные металлопротеиназы (ММП) ММП-9: принимает участие в процессах воспаления, ремоделирования ткани и репарации, мобилизации матрикс связанных
38. Ремоделирование шейки матки – процесс иммунологический Общий принцип Повышение активности ММП-9 Повышенная деградация коллагена Gonzalez JM
39. Относительный риск ПР и длина ШМ Однако, чем меньше длина ШМ, тем выше риск ПР
40. «Антиремоделирующий эффект» прогестерона Липополисахарид (напр., бактериальный) Макрофаг/ моноцит Прогестерон Прогестерон блокирует повышение продукции ММП-9, что препятствует
41. Российские рекомендации по профилактике преждевременных родов Акушерство: Национальное руководство. Под.ред Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н.,
42. У женщин с анамнезом ИЦН отмечается снижение коллагена и в «небеременном» состоянии p = 0.0004 p
43. Роль прогестерона во время беременности Взаимодействие между прогестероном и прогестероновыми рецепторами Усиливает Иммунологическую защиту плода Секреторные
44. Руководство по преждевременным родам национального института по совершенствованию здравоохранения и медицинской помощи (Великобритания). 2015г. 1.2 Профилактический
45. Руководство по преждевременным родам национального института по совершенствованию здравоохранения и медицинской помощи (Великобритания). 2015г. 1.2.2 Предложите
46. Рекомендации Американского Колледжа Акушерства-Гинекологии. 2014 год Наложение швов показано при: Одноплодной беременности Анамнез поздних выкидышей и/или
47. Рекомендации Американского Колледжа Акушерства-Гинекологии. 2014 год Случайно выявленная короткая шейка матки во 2-м триместре при отсутствии
48. Дифференцированная терапия при короткой шейке матки1,2,3,4 В срок от 28 до 32 недель гестации длина шейки
49. МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ НАТУРАЛЬНЫЙ ПРОГЕСТЕРОН 1. УТРОЖЕСТАН 2. ПРАДЖИСАН 3. ИПРОЖИН
50. Прогестерон3,4 Дидрогестерон1,2 Основной активный метаболит 20α-дигидродидрогестерон Van Amsterdam P.H. et al. Dydrogesterone: Metabolism in man. Europ.J.Drug
51. ВАГИНАЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ 200-400 мг в сутки в течение 1-го и 2-го триместра
52. УТРОЖЕСТАН® ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ Прегравидарная подготовка per os: с 16 дня цикла до положительного теста
53. ПРАДЖИСАН Прегравидарная подготовка при НЛФ: per os 200 или 400 мг/сут в течение 10 дней (с
54. УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА И НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА В состав капсул Праджисана входит арахисовое масло, устойчивое
55. ПРАДЖИСАН Соответствует спецификации соответственно британской фармакопеи; Указан в протоколе РОАГ по выкидышу в ранние сроки береенности;
56. УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА И НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА Физиологический контроль уровня андрогенов Положительный нейропротекторный (анксиолитический, седативный)
57. Праджисан эффективен при короткой шейке матки! По данным мировой литературы, эффективно назначение прогестерона в группе высокого
58. Прогестерон и нейропротекция
59. Патологическая беременность – одна из основных причин неврологических заболеваний у детей Значительная доля патологии нервной системы
60. Частота патологии нервной системы новорожденных при наличии длительной угрозы прерывания беременности Основные факторы риска перинатальной и
61. Сравнение патологических состояний беременности и родов в анамнезе у детей с и без поражения ЦНС Анализ
62. Аллопрегнанолон – ключевой стероидный нейропротектор Модулятор рецепторов гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) Свойства аллопрегнанолона: Повышение активности хлоридных ионных
63. Терапия угрозы прерывания беременности микронизированным прогестероном будет не только сохранять беременность, но и оказывать нейропротективный эффект
64. Дефицит прогестерона ??? Обнаруживается не более чем у 12% женщин с ранними выкидышами Не доказана эффективность
65. НЛФ - поражение рецепторов к прогестерону Основная причина – хронический воспалительный процесс в эндометрии В анамнезе:
66. Диагностика хронического эндометрита Достоверная – только до беременности по данным УЗИ и биопсии эндометрия Во время
67. Хронический эндометрит Снижение чувствительности рецепторов к действию прогестерона Воспалительная иммунная реакция на антигены эмбриона Нарушение процессов
68. Дюфастон® Высокое сродство к рецепторам прогестерона = Эффективность при хр.эндометрите
69. Дюфастон® - эффективное сохранение беременности Высокая биодоступность при приеме таблеток per os Сродство к рецепторам в
70. ДЮФАСТОН Стимуляция прогестероновых рецепторов Увеличение синтеза PIBF Блокада воспалительного ответа СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
71. Дюфастон® – показания при беременности Прегравидарная подготовка при ОАГА 10 мг 2 раза в день во
72. ОТДЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ В ГРУППЕ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЭФФЕКТИВНО: СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ;
73. ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: ТРАНСВАГИНАЛЬНОЕ УЗИ С ЦЕРВИКОМЕТРИЕЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИБРОНЕКТИНА В ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОМ СЕКРЕТЕ ДОСТУПНЫЕ ТЕСТ-СИСТЕМЫ(ACTIM PROM,ACTIM PARTUS
74. ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: АКТИВНЫЕ ПР: РЕГУЛЯРНЫЕ СХВАТКИ (4 ЗА 20 МИН) ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ: УКОРОЧЕНИЕ
75. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ЗАВИСИТ ОТ: ГЕСТАЦИОННОГО СРОКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ (УГРОЖАЮЩИЕ ИЛИ НАЧАВШИЕСЯ) ЦЕЛОСТНОСТИ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ НАПРАВЛЕНИЯ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
76. ПРОЛОНГИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ: ТОКОЛИЗ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ХОРИОАМНИОНИТ, ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ, СОСТОЯНИЕ МАТЕРИ (БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНА), ВПР ПЛОДА, АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА.
77. «Успех полностью зависит от проделанной подготовки» Конфуций Успешная беременность Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Меж- дисциплинарной
78. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол. Раздел 5.7. Элиминация инфекционного фактора цитирую: «Инфекционные факторы практически всегда фигурируют среди
79. Подготовка к беременности больных с привычным невынашиванием преимущественно инфекционного генеза Бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной
80. Подготовка к беременности больных с привычным невынашиванием преимущественно инфекционного генеза КУРС АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ с учетом чувствительности
81. Ведение больных с НБ и персистирующей инфекцией во время беременности В I триместре антибактериальная терапия не
82. Нарушение усвоения гликогена клетками влагалищного эпителия Усиление образования муцина Снижения концентрации защитных факторов местного иммунитета в
83. Типы биоценоза влагалища
84. Распространенность наиболее частых вагинальных инфекций у женщин репродуктивного возраста Комбинированная терапия влагалищных инфекций. Е.Ф. Кира
85. Это заболевание, характеризующееся обильными длительными выделениями из влагалища с неприятным запахом, в которых не обнаруживаются известные
86. ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА* * Данные профессора кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ Тихомирова Л.А.,
87. ПАТОГЕНЕЗ БВ Внешние и/или внутренние факторы Уменьшение лактобацилл, продуцирующих Н2О2 Повышение рН влагалища (рН >4,5) Рост
88. ФАКТОРЫ РИСКА БВ
89. Симптомы бактериального вагиноза Типичным и часто единственным симптомом бактериального вагиноза являются обильные выделения из влагалища белого
90. ОСЛОЖНЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА* * Данные профессора кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ Тихомирова Л.А., 2014
91. Стандарты лечения бактериального вагиноза Дефицит лактобактерий, усугубляющийся после лечения антибактериальными препаратами служит предрасполагающим фактором для возникновения
92. Традиционная терапия лечения бактериального вагиноза х х х щелочная ?
93. Ключевая роль лактобактерий в здоровье женщины Образование молочной кислоты, перекиси водорода, лизоцима и ряда ферментов, обладающих
94. Преждевременные роды» - Методическое письмо, М., 2011; Клинические рекомендации (протоколы), М., 2014 Вторичная профилактика (в период
95. НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
96. АКТИГЕЛЬ
97. Что представляет собой комплекс 2QR? Комплекс 2QR — это комплекс полисахаридов, полученных из внутренней части листьев
98. АКТИГЕЛЬ МУЛЬТИ-ГИН® Способ применения и дозы При комплексном лечении бактериального вагиноза, сопровождающегося нежелательными выделениями и/или запахом,
99. Действие АктиГеля МУЛЬТИ-ГИН
100. ТРОПНОСТЬ 2QR-КОМПЛЕКСА
101. ПРЕИМУЩЕСТВА АКТИГЕЛЯ Высокоэффективный препарат при избавлении широкого спектра патогенных микробов Безопасный и натуральный препарат Не убивает
102. НЕГАТИВНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ВАГИНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Сложности для иммунной системы, боль, в том числе и во время коитуса
103. Канефрон® Н: лекарственный препарат с оптимальным комплексным действием для лечения и профилактики хронических рецидивирующих инфекций мочевыводящих
104. • Диуретический • Антимикробный/ антиадгезивный • Спазмолитический • Противовоспалительный • Предотвращение образования камней повышает эффективность антибактериальной
105. КАНЕФРОН-Н СВОЙСТВА: 1. ДИУРЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ СПАЗМОЛИТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРОТИВОМИКРОБНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПОТЕНЦИРУЕТ ДЕЙСТВИЕ АНТИБИОТИКОВ Лекарственные формы:
106. Канефрон хорошо изучен в соответствии с критериями доказательной медицины. Клинические исследования «Канефрона Н», единственного фитоуросептика, обладающего
107. В Российском наблюдательном исследовании у 91% из 90 пациентов с диагнозом «острый пиелонефрит» и «хронический цистит
108. Гиперандрогения, ГКС во время беременности Болезнь Аддисона Вирильная и сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников Профилактика
109. ДЕФИЦИТ МАГНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОСТУПЛЕНИЯ MG++ В ОРГАНИЗМ МАТЕРИ ПОВЫШЕННАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В MG++ СТРЕСС ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА, СОКРАТИТЕЛЬНОЙ
110. Мозг и нервная ткань 20% Ткани с высокой метаболической активностью 20% Mg Костная ткань 60% РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
111. Spatling, 1988, Goyer, 1996, Gromova 2004. Концентрация магния (ммоль/л и в ммоль/кг)
112. Магний и плацента Плацента – лидирующий орган с максимальной концентрацией магния Дефицит магния у беременной в
113. Восполнение дефицита магния Пищевые продукты: Магне - Рот Магне – В6 Магнелис Шоколад Какао Фасоль Шпинат
114. ТРОМБОФИЛИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
115. Тромбофилия - врожденная склонность к тромбозу, вне зависимости от причины.
116. Гиперкоагуляция – риск тромбоза в определенных обстоятельствах, который не заканчивается клиническим тромбозом у здоровых. A.I. Shafer.
117. Диагноз «тромбофилия» в акушерстве ставится: Случайно при обследовании При обследовании по поводу сосудистых осложнений При акушерской
118. Клинические признаки Артериальный тромбоз; Венозный тромбоз; Акушерские осложнения: а. Отягощенный акушерский анамнез; б. Привычное невынашивание; в.
119. Лабораторные маркеры тромбофилии FV-Leiden Протромбин G 20210А МТГФР PAI -1 – ген ингибитора плазминогена Дефицит Антитромбина
120. Лабораторные маркеры тромбофилии FV-Leiden Протромбин G 20210А МТГФР PAI -1 – ген ингибитора плазминогена Дефицит Антитромбина
121. Профилактическое лечение Венозный или артериальный тромбоз во время настоящей беременности. Акушерские показания: а. 2 и более
122. Методика профилактического лечения Нефракционированный гепарин 5000 x 2-3 раза п/к (8.00 – 20.00; на 4-й, 8-й
123. Перспективы профилактического лечения Ингаляционное применение гепарина. Использование варфарина в сроках 14-34 недели беременности с мониторированием МНО
124. «Клинические факторы являются более важными, чем лабораторные отклонения в определении продолжительности лечения антикоагулянтами» Овер Кристенсен и
125. Антифосфолипидный синдром (АФС) может быть диагностирован, когда имеется 1 клинический и 1 лабораторный критерий 1.1 Клинические
126. 1.2 Лабораторные критерии: 1. Тест на волчаночный антикоагулянт положительный дважды с интервалом 12 недель. 2. Антикардиолипиновые
127. Наличие АФС не должно диагностироваться в тех случаях, когда временной интервал между клиническими и лабораторными проявлениями
128. Признаки плацентарной недостаточности Патологический нестрессовый тест. Данные допплерометрии: отсутствие конечного диастолического кровотока в пупочной артерии. Маловодие,
129. Плацентарные сосудистые осложнения Тяжелая преэклампсия, рано проявляющаяся. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Привычное невынашивание. Внезапная смерть
130. Тромбофилия и привычный выкидыш
131. Д-димер Д-димер – показатель нарушений системы свертывания крови, сопровождающихся отложением фибрина. Это специфический признак фибринолиза. Его
132. К информативности лабораторных тестов: Тромбоз глубокой вены бедра – объем тромба до 80 см³ - рост
133. Неинфекционные заболевания 1. Гинекологические: миома матки 2. Экстрагенитальные: ССЗ, Гипертоническая болезнь, Заболевания почек и печени
134. Осложнения беременности 1. Преэклампсия 2. Аномалии прикрепления плаценты 3. Неправильное положение плода 4. Перерастяжение матки: многоводие,
135. Врожденные и наследственные заболевания 1. Хромосомные нарушения: трисомия, моносомия, триплоидия, тетраплоидия; 2. Хромосомные аберрации: транслокации, инверсии,
136. Травматические повреждения (ИЦН), виды ИЦН Функциональная (НЛФ, гиперандрогения, нарушение соотношения мышечной и соединительной ткани в шейке
137. Диагностика ИЦН
138. Бальная оценка степени ИЦН
139. Степень ИЦН 1. Шейка матки укорочена, мягкая, цервикальный канал проходим для 1 пальца 2. Шейка матки
140. Оценка степени выраженности ИЦН I степень – плодный пузырь выше внутреннего зева; II степень - плодный
141. Время проведения хирургической коррекции ИЦН Хирургическая коррекция ИЦН осуществляется в период от 13 до 27 нед
142. Показания к хирургической коррекции ИЦН Поздние самопроизвольные аборты и преждевременные роды в анамнезе (характерная клиника); Клинические
143. Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН Заболевания матери являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности; Неразвивающаяся беременность, уродства плода;
144. Время проведения хирургической коррекции ИЦН Хирургическая коррекция ИЦН осуществляется в период от 13 до 27 нед
145. Основные варианты хирургической коррекции функциональной ИЦН Механическое сужение внутреннего зева; Механическое сужение наружного зева; Сужение цервикального
146. Основные варианты хирургической коррекции при органической ИЦН Сужение внутреннего зева; Атипичное наложение швов (Т-образный шов); Коррекция
147. 1955 год S.Shirodkar Предложил проводить хирургическую коррекцию ИЦН.
148. ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ИЦН
149. Хирургическая коррекция ИЦН
150. “П-ОБРАЗНЫЕ” ШВЫ НА ШЕЙКЕ МАТКИ 1 этап 2 этап 3 этап
151. Особенности коррекции ИЦН при пролабировании околоплодного пузыря Системная антибактериальная терапия; Наполнение мочевого пузыря перед операцией; При
152. Ошибки при хирургической коррекции ИЦН Неправильный выбор влагалищных зеркал; Использование пулевых щипцов или щипцов Мюзо вместо
153. Ведение послеоперационного периода Постельный режим 12 часов или более; Этиопатогенетическая терапия; Спазмолитики, β-миметики, нестероидные противовоспалительные средства;
154. При наличии обширной эрозии шейки матки и при пролабировании плодного пузыря при микробиологическом исследовании обнаруживаются ассоциации
155. Антибактериальные препараты: Ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); Альтернатива: цефалоспорины II–III поколения и аминогликозиды (гентамицин), макролиды (вильпрафен)
156. При проведении хирургической коррекции ИЦН беременным с Rh-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии антител назначают антирезус-глобулин
157. После проведения коррекции назначают: 1.Спазмолитики: но-шпа 0,04 г 3 раза в день, свечи с папаверином, магне
158. Нехирургические методы коррекции ИЦН Шеечные пессарии ( D-r Arabin, кольцевидный, S – образный, треугольный). Показания –
160. Акушерский пессарий Доктора Арабин ASQ перфорированный D-
161. Акушерский пессарий Доктора Арабин ASQ перфорированный
163. Пессарий акушерский разгружающий Симург Юнона
164. Выбор типа акушерского пессария
165. Пессарий акушерский перфорированный Симург
166. Акушерский пессарий доктора Шнейдермана
167. Родоразрешение по акушерским показаниям Подготовка к родам и родоразрешение Снятие швов в 37 недель или ранее
168. Профилактика ИЦН 1. Коррекция гормональных нарушений 2. Профилактика родового травматизма
169. Современные технологии: циркляж матки проф. д.м.н. Попов А.А. к.м.н. Федоров А.А. Вроцкая В.С.
170. АКТУАЛЬНОСТЬ ЦИРКЛЯЖ операции на ш\м РАТ РВТ неэффективная коррекция ИЦН
171. Количество самопроизвольных выкидышей у пациенток после коррекции ИЦН путем наложения швов на шейку матки, введения акушерского
172. Нормальное состояние шейки матки Формирование ИЦН
173. Прогрессирование ИЦН
174. История хирургических пособий при ИЦН вагинальный доступ Mcdonald cerclage 1957 Lash and Lash 1950 Shirodkar cerclage
175. История хирургических пособий абдоминальный доступ Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicoisthmic cerclage during pregnancy for the
176. История хирургических пособий при ИЦН вагинальный доступ Cervico-istmic cerclage
177. ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ЦИРКЛЯЖ (TAC) ТРАНСВАГИНАЛЬНЫЙ ЦЕРВИКО-ИСТМИЧЕСКИЙ ЦИРКЛЯЖ (TVCIC) Abdominal versus vaginal cerclage after a failed transvaginal cerclage:
178. Схема Радикальной Трахелэктомии Впервые влагалищная трахелэктомия с лапароскопической лимфаденэктомией была выполненная франц. хирургом D. Dargent в
179. Отсутствие шейки матки после РАТ
180. Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена 2005-2014 гг 124 радикальные трахелэктомии - 15 % адъювантная лучевая терапия,
181. Опыт отделения онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена 2005 – 2014 гг Радикальные трахелэктомии 124 Абдоминальные трахелэктомии
183. Циркляж N=78 операции на ш\м N=39 РАТ = 15 РВТ = 1 Невынашивание N=23 Патент «Способ
184. Лапароскопический циркляж матки после РАТ
185. TVCIC = 9 Абдоминальный LT, LS, DV = 69 РЕАЛИЗАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ Циркляж N=78 АМПУТАЦИЯ КОНИЗАЦИЯ
186. При проведении кесарева сечения не отмечено спаечного процесса Не отмечено нарушений опорожнения полости матки после родов
187. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Исходя из полученных результатов, операция циркляжа матки является важным и необходимым этапом прегравидарной подготовки больных,
189. Скачать презентацию

Слайд 2

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ – АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ ПРОФИЛАКТИКУ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ СЛЕДУЕТ

ОТНЕСТИ К ПРИОРИТЕТНЫМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМ ЗАДАЧАМ

Слайд 3

1. МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ 2. ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ 3. ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ 4. ИНВАЛИДИЗАЦИИ

ДЕТЕЙ 5. У 25% ПРОБЛЕМЫ С ПОВЕДЕНИЕМ 6. НАРУШЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ

Недоношенность повышает риск:

Слайд 4

Каждая четвертая беременность под угрозой выкидыша1
Carp HJ. Progestogens in the prevention of

miscarriage.Horm Mol Biol Clin Investig. 2016 Aug 1;27(2):55-62.
Macklon NS, Geraedts JP, Fauser BC. Conception to ongoing pregnancy: the 'black box' of early pregnancy loss. Hum Reprod Update 2002;8(4):333–343

Максимальные потери – в первой половине беременности2
Около 70% беременностей прерывается до родов2

Слайд 5

Медико-
географические
факторы
Демографо-
этнические
факторы
Медицинские факторы
Вредные
привычки
Социально-
экономические
факторы

Слайд 6

Травматические
повреждения
Инфекционные
заболевания
Иммунные причины
Осложнения, связанные
С беременностью
Гормональные
причины и
аномалии ЖПС
Неинфекционные
заболевания
Врожденные и
наследственные
заболевания

Слайд 7

Первая волна цитотрофобластической инвазии
6-8 недель п.м. (4-6 нед. п.о.)
Период начала гестационной

перестройки спиральных артерий и интерстициальной инвазии цитотрофобласта в стенку спиральных артерий и артериол decidua вasalis
Формирование третичных ворсин

Слайд 8

Недостаточность первой волны инвазии трофобласта
Задержка начала маточно-плацентарного кровообращения
Образование зон некроза в

d.basalis
Отторжение ранней плаценты и гибель эмбриона
Выкидыш или неразвивающаяся беременность
Милованов А.П. и др. «Цитотрофобластическая инвазия…» 2009

Слайд 9

I триместр беременности. Лютео-плацентарный переход
Критическая точка 1 триместра – 7-9

недель.
При НЛФ угасание функции желтого тела происходит до этого срока ? прерывание беременности

Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., Невынашивание беременности: Руководство для практикующих врачей. – М. , 2011. – 536 с.

Наиболее частая причина выкидыша до 8 недель – генетические аномалии

Основная причина выкидышей в срок 8-16 недель – прогестероновая недостаточность

Слайд 10

Вторая волна цитотрофобластической инвазии
16-18 недель гестации
Реализуется на уровне миометриальных сегментов

спиральных артерий (верхняя треть миометрия)
Завершение гестационной перестройки спиральных артерий, трансформация спиральных артерий в маточно-плацентарные

Слайд 11

Недостаточность второй волны инвазии трофобласта
Неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий
Прогрессирующая ишемия плацентарной

ткани
Фетоплацентарная недостаточность
Преэклампсия

Милованов А.П. и др. «Цитотрофобластическая инвазия…» 2009

Слайд 12

Процесс имплантации требует СТРОГОЙ синхронизации программы развития зародыша и состояния эндометрия

Процесс синхронизации гормональнозависимый – требуется ПОЛНОЦЕННАЯ прогестероновая поддержка

Важные условия полноценной имплантации

Слайд 13

Иммунологическое действие прогестагенов при беременности*
Прогестерон обеспечивает успешное течение беременности путем иммуноопосредованных

эндокринных механизмов*
Прогестерон индуцирует продукцию прогестерон-индуцированного блокирующего фактора (PIBF), который обеспечивает защиту беременности путем активации цитокинового профиля Th2-типа*
Активация иммунной системы необходима для нормальной беременности*
Прогестерон повышает количество прогестероновых рецепторов в NК-клетках (натуральные киллеры = тип цитотоксических лимфоцитов) и лимфоцитах
Путем взаимодействия с прогестероновыми рецепторами прогестерон стимулирует такой иммунорегуляторный белок, как «прогестерон-индуцированный блокирующий фактор» (PIBF)
PIBF усиливает продукцию асимметричных антител
PIBF активирует замену цитокинового профиля с Th1-типа на Th2-тип
PIBF ингибирует активность натуральных киллеров

Th2

Th1

*Szekeres-Bartho J, Barakonyi A, Par G, Polgar B, Palkovics T, Szereday L. Progesterone as an immunomodulatory molecule. Int Immunopharmacol. 2001 Jun;1(6):1037-48

Слайд 14

Инвазия трофобласта регулируется прогестероном и PIBF
Спиральные артерии матки играют важную роль

в обеспечении плаценты и плода питательными веществами и подвергаются перестройке в дилатированные сосуды под воздействием клеток трофобласта и NK-клеток 1

Parham P. J Exp Med 2004; 200(8): 951-955; 2. Goldman S, Shalev E. Biol Reprod 2006; 74(1): 13-22; 3. Halasz M et al. Cell Mol Life Sci 2013; 70(23): 4617-4630.

Инвазия трофобласта регулируется прогестероном2 и PIBF3

ЭВКТ, эндоваскулярные клетки трофобласта; ВВКТ, вневорсинчатые клетки трофобласта; NK, натуральный киллер; PIBF, прогестерон-индуцированный блокирующий фактор; Th, T-хелпер

Беременности нет

NK клетки

Эндометрий

Миометрий

Спиральная артерия

Лимфоцит

PIBF

Прогестерон

децидуальная оболочка

ВВКТ

ЭВКТ

Нормальное течение беременности

Th2

Слайд 15

Нарушение процесса инвазии трофобласта
Нарушение взаимодействия NK и ВВКТ клеток

приводит к уменьшению степени и глубины ремоделирования, что может вести к преэклампсии

Parham P. J Exp Med 2004; 200(8): 951-955.

ВВКТ, вневорсинчатые клетки трофобласта; NK, натуральный киллер; ЭВКТ, эндоваскулярные клетки трофобласта

Плацента

Преэклампсия

децидуальная оболочка

ВВТ

ЭВКТ

Нормальное течение беременности

Слайд 16

Прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF) Взаимосвязь между эндокринной и иммунной системой*
Прогестерон
PIBF
Th2
Нормально
протекающая
беременность
Прогестерон
PIBF
Th1
Выкидыш
Мифепристон
Прогестерон
PIBF
+анти-PIBF
Th1
Выкидыш
Szekeres-Bartho

J, Barakonyi A, Par G, Polgar B, Palkovics T, Szereday L. Progesterone as an immunomodulatory molecule. Int Immunopharmacol. 2001 Jun;1(6):1037-48.

Слайд 17

Гормональное и иммунное взаимодействие эндометрия и трофобласта
NK
Т-супрессоры
CD8+
LGL
CD16- CD56+
CD3- CD8+ CD56+
Трофобласт
LAK
CD16+ CD56+
Th

Th II

прогестерон

PIBF

Активация
протромбиназы

Szekeres-Bartho J, Barakonyi A, Par G, Polgar B, Palkovics T, Szereday L. Progesterone as an immunomodulatory molecule. Int Immunopharmacol. 2001 Jun;1(6):1037-48.

Слайд 18

ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Гестагены
Спазмолитики
Гемостатические препараты (при кровянистых выделениях)
Вопрос о

назначении других групп препаратов (антибиотики, иммуноглобулины, низкомолекулярные гепарины) решается в конкретной клинической ситуации в зависимости от принятой в данном ЛПУ лечебной тактики

Слайд 19

Классификация выкидышей
Самопроизвольный выкидыш
Привычный выкидыш
Самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного

срока
Терапия «в экстренном порядке»

Наличие в анамнезе у женщины трех и более выкидышей подряд до 22 недель (согласно ВОЗ)
Терапия «в плановом порядке»

Акушерство: Национальное руководство. Под.ред Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е. – 2-е изд., перераб. И доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1080с.

Слайд 20

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ПРОГЕСТЕРОНОМ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
НЕОБХОДИМЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОГЕСТЕРОНА
Угрожающий самопроизвольный выкидыш
I

триместр:
гестагенный,
иммуномодулирующий,
токолитический
II триместр:
токолитический,
иммуномодулирующий

Привычное невынашивание беременности
Предгравидарная подготовка:
гестагенный эффект
I триместр:
гестагенный,
иммуномодулирующий,
токолитический
II триместр:
токолитический,
иммуномодулирующий

Слайд 21

ОБЩИЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО
ПРОГЕСТЕРОНА И ВСЕХ ГРУПП ГЕСТАГЕНОВ
Гестагенный
Иммуномодулирующий

Слайд 22

ГЕСТАГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ОБЕСПЕЧИВАЕТ:
Секреторную трансформацию эндометрия
Успешную имплантацию эмбриона
Полноценную функциональную активность трофобласта

и процесс формирования плаценты
Рост, развитие, васкуляризацию миометрия

Основа правильного течения процесса плацентации и,
как следствие, всей беременности

Слайд 23

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТАГЕНОВ1
®

Слайд 24

ЧАСТОТА НЕВЫНАШИВАНИЯ – 5-10%
Ранняя неонатальная смертность 60 -70% Неврологические заболевания

50% (ДЦП, слепота, глухота, тяжелые хронические заболевания легких);
Мертворождение наблюдается в 8 – 13 раз чаще
Тенденция к снижению смертности:
У детей 1000-1500 г – с 50% до 5%;
У детей 500 – 1000 г – с 90% до 20%

Слайд 25

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ – РОДЫ, НАСТУПИВШИЕ В СРОК ОТ 22 ДО 37

НЕДЕЛЬ (259 ДНЕЙ), С 1 ДНЯ ПОСЛЕДНЕЙ МЕНСТРУАЦИИ ПРИ РЕГУЛЯРНОМ МЕНСТРУАЛЬНОМ ЦИКЛЕ, МАССА ПЛОДА ПРИ ЭТОМ СОСТАВЛЯЕТ ОТ 500 ДО 2500 Г. КЛИНИЧЕСКИЕ ШИФРЫ ПО МКБ-10: 060 – ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ; 042 – ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК; 042.0 – ПРПО, НАЧАЛО РОДОВ В ПОСЛЕДУЮЩИЕ 24 ЧАСА; 042.2 – ПРПО, ЗАДЕРЖКА РОДОВ, СВЯЗАННАЯ С ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИЕЙ; 042.9 – ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК, НЕУТОЧНЕННЫЙ.

Слайд 26

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
До 28 недель (27 недель и 6 дней включительно)

– глубокая недоношенность: рождается 5% глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (до 1000 г); выраженная незрелость легких, крайне неблагоприятный прогноз, крайне вы-сокие показатели перинатальной смертности и заболеваемости.

Слайд 27

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
28 – 30 недель и 6 дней – рождается

15% (тяжелая недоношенность), у детей низкая масса тела (до 1500 г); незрелость легких, но при помощи ГКС удается добиться ускоренного созревания, исход родов для плода более благоприятный.

Слайд 28

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
31 – 33 недели и 6 дней – рождается

20% (недоношенность средней степени);
34–36 недель 6 дней – 70% (близко к сроку). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта).
Инфекционная заболеваемость ниже. Пролонгирование беременности в этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.

Слайд 29

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
Спонтанные роды (70 - 80%) :
Регулярная родовая деятельность

при целом плодном пузыре (40-50%)
Излитие вод при отсутствии родовой деятельности (25-40%)
Индуцированные роды (20-30%): показания со стороны матери
показания со стороны плода

Слайд 30

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ) ЭФФЕКТИВНО: ОГРАНИЧЕНИЕ ПОВТОРНЫХ ВНУТРИМАТОЧНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ;

ИНФОРМИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ О РИСКЕ, СВЯЗАННОМ С ВРТ. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ) - ЭФФЕКТИВНО: ВНЕДРЕНИЕ АНТИНИКОТИНОВЫХ ПРОГРАММ СРЕДИ БЕРЕМЕННЫХ. СПОРНО: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНОГО ПЕССАРИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Слайд 31

ОТДЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ В ГРУППЕ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: ШВЫ НА ШЕЙКУ

МАТКИ; ПРИ МНОГОПЛОДНЫХ БЕРЕМЕННОСТЯХ НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ ПОВЫШАЕТ РИСК ПР (ПРИЗНАЮТ НЕ ВСЕ) ПРОИЗВОДНЫЕ ПРЕГНЕНА: НАЗНАЧЕНИЕ ПРОГЕСТЕРОНА СНИЖАЕТ РИСК ПР (ПРИ МНОГОПЛОДНЫХ БЕРЕМЕННОСТЯХ ПРОГЕСТЕРОН И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ НЕЭФФЕКТИВНЫ). ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ПРЕПАРАТОВ ПРОГЕСТЕРОНА НЕОБХОДИМО ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ЖЕНЩИНЫ, Т.К. В ПОКАЗАНИЯХ К ПРИМЕНЕНИЮ НЕТ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ И НЕ ОТРАЖЕНА ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ВО 2 И 3 ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ.

Слайд 32

Шейка матки – иммунокомпетентный орган
Коллаген
Фибробласты
Миоциты
Лейкоциты
В-лимфоциты
Т-лимфоциты
До 50-85% объема шейки матки занимает соединительная

ткань
Шейка матки содержит в своем составе иммунокомпетентные клети

Слайд 33

Особенности анатомии шейки матки
Наружная и внутренняя зоны содержат волокна коллагена, ориентированные

параллельно цервикальному каналу. Это необходимо для предотвращения отрыва шейки матки от матки во время дилятации
Средняя зона – кольцевые волокна коллагена. Необходимы для контроля степени дилятации

Dubrauszky V, Schwalm H, Fleischer M. Fibre system of connective tissue in childbearing age, menopause and pregnancy. Archiv Gynakol. 1971; 210:276–92.
Aspden RM. Collagen organization in the cervix and its relation to mechanical function. Coll Relat Res. 1988; 8:103–12

Слайд 34

Своевременное и преждевременное ремоделирование шейки матки (прослеживается разная последовательность этапов)
Ремоделирование ШМ при

физиологической беременности1:
Длительное прогрессирующее размягчение ШМ
Усиление размягчения ШМ ближе к родам (Созревание)
Активное расширенеи непосредствненно перед родами
Восстановление структуры после родов

Ремоделирование ШМ при угрозе преждевременных родов2:
Наличие «внешних» факторов, например, инфекционный агент
Размягчение и/или укорочение ШМ

Read CP, Word RA, Ruscheinsky MA, Timmons BC, Mahendroo MS. Cervical remodeling during pregnancy and parturition: molecular characterization of the softening phase in mice. Reproduction. 2007; 134:327–340. [PubMed: 17660242]
Vink J., Feltovich H. Cervical etiology of spontaneous preterm birth. Semin Fetal Neonatal Med. 2016 April ; 21(2): 106–112. doi:10.1016/j.siny.2015.12.009

Слайд 35

Матриксные металлопротеиназы (ММП) Семейство ММП состоит из 20 энзимов, способных растворять почти

все компоненты внеклеточного матрикса соединительных тканей. Они играют важную роль в таких процессах, как; -эмбриональное развитие; -морфогенез; -репродукция; -ремоделирование тканей; - в патологических процессах: артриты, здокачественный рост, сердечно-сосудистые заболевания.

Слайд 36

Матриксные металлопротеиназы (ММП) По специфичности разделяются на: -коллагеназы (расщепляют коллаген 1-3, 7

и 10 типов); -желатиназы (расщепляют коллагени 4 типа и денатурированные коллагены); -стромелизины (разрушают фибронектин, ламинин, коллаген 4, 5 и 7 типа, а также протеогликаны).

Слайд 37

Матриксные металлопротеиназы (ММП) ММП-9: принимает участие в процессах воспаления, ремоделирования ткани и

репарации, мобилизации матрикс связанных факторов роста и процессинга цитокинов. Ее экспрессия коррелирует с неправильной ориентацией коллагена, сопровожающей рак поджелудочной железы, метастазы лимфатических узлов при раке молочной железы. Уровень ММП-9 может повышаться в жидкости зубо-десневых карманов и слюне пациентов с гингивитами и болезнями периодонта.

Слайд 38

Ремоделирование шейки матки – процесс иммунологический
Общий принцип
Повышение активности ММП-9
Повышенная деградация коллагена
Gonzalez

JM et al. Cervical Remodeling/Ripening at Term and Preterm Delivery: The Same Mechanism Initiated by Different Mediators and Different Effector Cells. PLoS ONE. 2011, vol. 6, issue 11, e26877

Слайд 39

Относительный риск ПР и длина ШМ
Однако, чем меньше длина ШМ, тем

выше риск ПР

Слайд 40

«Антиремоделирующий эффект» прогестерона
Липополисахарид (напр., бактериальный)
Макрофаг/ моноцит
Прогестерон
Прогестерон блокирует повышение продукции ММП-9, что

препятствует ремоделированию и способствует сохранению запирательной функции шейки матки

Gonzalez JM et al. Complement Activation Triggers Metalloproteinases Release Inducing Cervical Remodeling and Preterm Birth in Mice. AJP August 2011, Vol. 179, No. 2

Слайд 41

Российские рекомендации по профилактике преждевременных родов
Акушерство: Национальное руководство. Под.ред Савельевой Г.М.,

Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е. – 2-е изд., перераб. И доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1080с.

Слайд 42

У женщин с анамнезом ИЦН отмечается снижение коллагена и в «небеременном»

состоянии

p = 0.0004

p = 0.02

У пациенток с анамнезом ИЦН или короткой шейки матки отмечается снижение коллагена в шейке матки в «небеременном» состоянии в течение более чем 1 года после разрешения от беременности

Sundtoft I et al. Cervical collagen is reduced in non-pregnant women with a history of cervical insufficiency and a short cervix. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Aug;96(8):984-990

Слайд 43

Роль прогестерона во время беременности
Взаимодействие между прогестероном и прогестероновыми рецепторами
Усиливает
Иммунологическую защиту

плода
Секреторные изменения эндометрия
Расслабление мышц матки за счет нейтрализации действия
окситоцина
Способность шейки матки к уплотнению
Снижает
Высвобождение простагландинов (эффект может быть прямым и
обусловленным снижением продукции КРГ)
Сократительную способность матки
Способность шейки матки к раскрытию

Нейропротективный эффект метаболитов прогестерона на нервную систему плода

Слайд 44

Руководство по преждевременным родам национального института по совершенствованию здравоохранения и медицинской

помощи (Великобритания). 2015г.

1.2 Профилактический вагинальный прогестерон и профилактический цервикальный церкляж:
1.2.1 Предложите на выбор либо вагинальный прогестерон профилактически, либо профилактический церкляж женщинам:
С анамнезом спонтанных преждевременных родов или потерей беременности в период 16+0 до 34+0 недель беременности и
У которых при ТрУЗИ в сроке 16+0 и 24+0 недель беременности выявлена укороченная шейка матки (менее 25 мм)
Обсудите преимущества и риски обоих методов с женщиной и примите её мнение во внимание

https://www.nice.org.uk/guidance/ng25 доступ 31.07.2015

На данный момент это основные рекомендации Великобритании

Слайд 45

Руководство по преждевременным родам национального института по совершенствованию здравоохранения и медицинской

помощи (Великобритания). 2015г.

1.2.2 Предложите профилактический вагинальный прогестерон женщинам без анамнеза спонтанных преждевременных родов или потерей беременности в период 16+0 до 34+0 недель беременности , у которых при ТрУЗИ 16+0 и 24+0 недель беременности выявлена укороченная шейка матки (менее 25 мм)
1.2.3 Рассмотрите необходимость применения цервикального церкляжа у женщин у которых при ТрУЗИ 16+0 и 24+0 недель беременности выявлена укороченная шейка матки (менее 25 мм), а также:
Имелся преждевременный разрыв плодных оболочек или
Анамнез травматизации шейки матки

https://www.nice.org.uk/guidance/ng25 доступ 31.07.2015

На данный момент это основные рекомендации Великобритании

Слайд 46

Рекомендации Американского Колледжа Акушерства-Гинекологии. 2014 год
Наложение швов показано при:
Одноплодной беременности
Анамнез поздних

выкидышей и/или преждевременных родов до 34 недель по типу ИЦН
Укорочение шейки матки менее 25 мм в сроке до 24 недель
Необходим мониторинг:
Состояние шейки матки с 16 до 24 недель беременности до наложения швов

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014 Feb;123(2 Pt 1):372-9

Слайд 47

Рекомендации Американского Колледжа Акушерства-Гинекологии. 2014 год
Случайно выявленная короткая шейка матки во

2-м триместре при отсутствии анамнеза преждевременных родов одним плодом не служит диагностическим критерием ИЦН, и серкляж не показан в данной ситуации.
Для сокращения риска преждевременных родов у такой группы пациенток (нет анамнеза ПР, длина ШМ ≤ 20 мм в срок 24 недели или ранее) показано применение вагинального прогестерона.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014 Feb;123(2 Pt 1):372-9

Слайд 48

Дифференцированная терапия при короткой шейке матки1,2,3,4
В срок от 28 до 32

недель гестации длина шейки матки в норме сокращается
Короткая шейка матки:
≤20 мм у женщин без анамнеза ПР
<25 мм у женщин с анамнезом ПР
Рекомендации:
У женщин с укорочением шейки матки без анамнеза ПР вагинальный прогестерон может быть также эффективен как и серкляж
У женщин с короткой шейкой матки и анамнезом ПР следует рассмотреть возможность серкляжа и использования вагинального прогестерона вместе

Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996; 334:567.
Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31:579.
Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38:18.
Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011; 117:663.

Слайд 49

МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ НАТУРАЛЬНЫЙ ПРОГЕСТЕРОН 1. УТРОЖЕСТАН 2. ПРАДЖИСАН 3. ИПРОЖИН

Слайд 50

Прогестерон3,4
Дидрогестерон1,2
Основной активный метаболит
20α-дигидродидрогестерон
Van Amsterdam P.H. et al. Dydrogesterone: Metabolism in man.

Europ.J.Drug Metabol.Pharmacokin., 1980, vol.5, №3, p.173-184
Инструкция по медицинскому применению препарата Дюфастон
И.В.Довжикова, М.Т.Луценко. МЕТАБОЛИЗМ ПРОГЕСТЕРОНА В ПЛАЦЕНТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2017, Том 1 № 64:101-7
Quinkler M et al. Agonistic and antagonistic properties of progesterone metabolites at the human mineralocorticoid receptor. European Journal of Endocrinology (2002) 146 789–800

Активность только:
Прогестагенная

Спектр эффектов прогестерона в сравнении с дидрогестероном

Микронизированный прогестерон реализовывает все эффекты эндогенного прогестерона

метаболиты

Активность

Прогестагенная

Аллопрегнанолон

Нейропротекция

5β-дигидропрогестерон

Токолитическая

5α-дигидропрогестерон

Анестетические и анксиолитические свойства

α и β метаболиты прогестерона

Антиминералокортикоидная активность

Слайд 51

ВАГИНАЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ
200-400 мг в сутки в течение 1-го и

2-го триместра

Слайд 52

УТРОЖЕСТАН® ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
Прегравидарная подготовка per os:
с 16 дня

цикла до положительного теста на беременность и далее до 12 недель;
I и II триместр беременности вагинально:
при наличии клинической картины угрозы прерывания беременности (боли, кровянистые выделения)
при отсутствии объективных признаков угрозы прерывания беременности, но высоком риске невынашивания

Слайд 53

ПРАДЖИСАН
Прегравидарная подготовка при НЛФ:
per os 200 или 400 мг/сут в течение

10 дней (с 17 по 26 день цикла)
Продолжение терапии с момента положительного теста на беременность:
вагинально 200 – 400 мг/сут в 2 приема в I и II триместрах беременности

Слайд 54

УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
И НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
В состав капсул Праджисана

входит арахисовое масло, устойчивое к окислению и более чистое в сравнении с подсолнечным маслом. В связи с этим препарат быстрее всасывается и не вытекает.

Слайд 55

ПРАДЖИСАН
Соответствует спецификации соответственно британской фармакопеи;
Указан в протоколе РОАГ по выкидышу в

ранние сроки береенности;
Препарат с доказанным высоким качеством;
Сопоставим по эффективности с утрожестаном;
Экономически более выгоден по сравнению с другими гестагенными препаратами.

Слайд 56

УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
И НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
Физиологический контроль уровня андрогенов

Положительный нейропротекторный (анксиолитический,
седативный)
Токолитический
Антиальдостероновый

Слайд 57

Праджисан эффективен при короткой шейке матки!
По данным мировой литературы, эффективно назначение

прогестерона в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, в анамнезе которых имеются преждевременные роды). Это снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (А-1а). В отличие от этого, нет сведений в поддержку применения синтетического прогестерона для профилактики преждевременных родов1

1. Методическое письмо Преждевременные роды МЗиСР РФ 2011. Клинические рекомендации (протокол лечения) Преждевременные роды 2013

Слайд 58

Прогестерон и нейропротекция

Слайд 59

Патологическая беременность – одна из основных причин неврологических заболеваний у детей
Значительная

доля патологии нервной системы у детей формируется на различных стадиях внутриутробного роста и развития, реализуясь впоследствии в перинатальном периоде.
Беременность и роды с осложненным течением являются одним из основных факторов возникновения неврологических расстройств и патологических отклонений у детей не только неонатального периода, но и на последующих этапах развития.

Внутриутробная гипоксия плода

Морозова Е.А. и соавт. Роль перинатальных факторов в формировании психоневрологических расстройств. Практическая медицина. 2017, том 1, ‘1(102):127-33

Слайд 60

Частота патологии нервной системы новорожденных при наличии длительной угрозы прерывания беременности
Основные

факторы риска перинатальной и детской заболеваемости при длительной угрозе прерывания беременности:
Плацентарная недостаточность (форм. в I триместре) – 60,1%
Хроническая гипоксия плода – 54,9%

Пациентки, %

У пациенток с длительной УПБ неврологические нарушения у новорожденных встречаются в 2 раза чаще, чем в среднем в популяции

*УПБ – угроза прерывания беременности
Амельхина И.В. ДЛИТЕЛЬНАЯ УГРОЗА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ. Автореф.дисс.канд.мед.наук. 2007

Слайд 61

Сравнение патологических состояний беременности и родов в анамнезе у детей с

и без поражения ЦНС

Анализ течения беременности и родов у 314 детей:
Группа анализа – 244 ребенка с диагнозом «Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС»
Группа контроля - 70 новорожденных детей без признаков поражения ЦНС

Пациентки, %

р<0,05

p<0,001

Частота патологических состояний во время беременности и родов в анамнезе у новорожденных и детей раннего возраста

Патология беременности и родов является ведущим фактором в развитии неврологической патологии у детей в перинатальном и постнатальном периоде

Снопков В.Н. и соавт. МАТЕМАТИЧЕСКИЙ ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ. Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. 2013, №11(54), выпуск 22/1:168-71

Слайд 62

Аллопрегнанолон – ключевой стероидный нейропротектор
Модулятор рецепторов гаммааминомасляной кислоты (ГАМК)
Свойства аллопрегнанолона:
Повышение активности

хлоридных ионных канальцев нейронных мембран ? анксиолитический (седативный) эффект
Поддержание нормального уровня апоптоза клеток
Увеличение миелинизации в головном мозге в конце беременности
Анксиолитический, антиконвульсантный и анестетический эффекты

Снижение доступности нейроактивных стероидов (аллопрегнанолона) приводит к неблагоприятным последствиям в виде хронического стресса для мозга плода и новорожденного

И.В.Довжикова, М.Т.Луценко. МЕТАБОЛИЗМ ПРОГЕСТЕРОНА В ПЛАЦЕНТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2017, Том 1 № 64:101-7

Слайд 63

Терапия угрозы прерывания беременности микронизированным прогестероном будет не только сохранять беременность,

но и оказывать нейропротективный эффект на плода

Слайд 64

Дефицит прогестерона ???
Обнаруживается не более чем у 12% женщин с ранними

выкидышами
Не доказана эффективность прогестерона в лечении угрозы потери беременности (данные Кохрановской библиотеки)
Часто НЛФ диагностируется при нормальном уровне прогестерона

Слайд 65

НЛФ - поражение рецепторов к прогестерону
Основная причина – хронический воспалительный процесс

в эндометрии
В анамнезе:
Искусственные аборты
Неразвивающаяся беременность
В/маточные вмешательства (выскабливание)
Хр.воспалительные процессы органов малого таза

Слайд 66

Диагностика хронического эндометрита
Достоверная – только до беременности по данным УЗИ и

биопсии эндометрия
Во время беременности – по данным анамнеза

Слайд 67

Хронический эндометрит
Снижение чувствительности рецепторов к действию прогестерона
Воспалительная иммунная реакция на

антигены эмбриона
Нарушение процессов имплантации и формирования плаценты

Слайд 68

Дюфастон®
Высокое сродство к рецепторам прогестерона
= Эффективность при хр.эндометрите

Слайд 69

Дюфастон® - эффективное сохранение беременности
Высокая биодоступность при приеме таблеток per os
Сродство

к рецепторам в 1,5 раза выше, чем у прогестерона
Эффективное воздействие на иммунные механизмы сохранения беременности

Слайд 70

ДЮФАСТОН
Стимуляция прогестероновых рецепторов
Увеличение синтеза PIBF
Блокада воспалительного ответа
СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Слайд 71

Дюфастон® – показания при беременности
Прегравидарная подготовка при ОАГА
10 мг 2 раза

в день во вторую фазу цикла 2-3 мес.
Продолжение терапии с момента положительного теста на беременность
Угрожающий выкидыш
40 мг однократно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов
Привычное невынашивание беременности
10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением дозы

Слайд 72

ОТДЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ В ГРУППЕ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЭФФЕКТИВНО: СКРИНИНГ

И ЛЕЧЕНИЕ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ; СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА; СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ; НЕЭФФЕКТИВНО: НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ЦЕЛОМ ПЛОДНОМ ПУЗЫРЕ; РУТИННЫЙ СКРИНИНГ НА ПАТОГЕННУЮ И УСЛОВНО-ПАТОГЕННУЮ ФЛОРУ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ НИЗКОГО РИСКА ПР, А ТАКЖЕ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КОЛОНИЗАЦИИ.

Слайд 73

ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: ТРАНСВАГИНАЛЬНОЕ УЗИ С ЦЕРВИКОМЕТРИЕЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИБРОНЕКТИНА В ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОМ СЕКРЕТЕ ДОСТУПНЫЕ

ТЕСТ-СИСТЕМЫ(ACTIM PROM,ACTIM PARTUS )

Слайд 74

ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: АКТИВНЫЕ ПР: РЕГУЛЯРНЫЕ СХВАТКИ (4 ЗА 20 МИН) ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

ИЗМЕНЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ: УКОРОЧЕНИЕ И СГЛАЖИВАНИЕ. СТЕПЕНЬ РАСКРЫТИЯ – ИНДИКАТОР ЭФФЕКТИВНОСТИ ТОКОЛИЗА: ПРИ 3 СМ ABS.

Слайд 75

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ЗАВИСИТ ОТ: ГЕСТАЦИОННОГО СРОКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ (УГРОЖАЮЩИЕ ИЛИ НАЧАВШИЕСЯ) ЦЕЛОСТНОСТИ ПЛОДНОГО

ПУЗЫРЯ НАПРАВЛЕНИЯ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПР: ДЛИНА ШЕЙКИ < 2,5 СМ ВЕРОЯТНОСТЬ ПР ВЫШЕ В 6 РАЗ. ТЕСТ ACTIM PARTUS: ЕСЛИ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ, ТО НИЗКИЙ РИСК ПР В ТЕЧЕНИЕ 7 ДНЕЙ. НАИБОЛЕЕ ТОЧНЫЙ МЕТОД – ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИБРОНЕКТИНА, КОТОРЫЙ ПОСЛЕ 24 НЕД И ДО РОДОВ ОТСУТСТВУЕТ В ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОМ СЕКРЕТЕ. ЕСЛИ ЕГО ОБНАРУЖИВАЮТ, ТО ПР СЛЕДУЕТ ЖДАТЬ В ТЕЧЕНИЕ 2 НЕДЕЛЬ. ПРОФИЛАКТИКА РДС: БЕТАМЕТАЗОН, ДЕКСАМЕТАЗОН

Слайд 76

ПРОЛОНГИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ: ТОКОЛИЗ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ХОРИОАМНИОНИТ, ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ, СОСТОЯНИЕ МАТЕРИ (БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНА), ВПР ПЛОДА, АНТЕНАТАЛЬНАЯ

ГИБЕЛЬ ПЛОДА. ПРЕПАРАТЫ: Β 2- АДРЕНОМИМЕТИКИ, БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ (НИФЕДИПИН), ТРАКТОЦИЛ, МАГНЕЗИЯ, ИНДОМЕТАЦИН. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ: СОБЛЮДЕНИЕ САНЭПИДРЕЖИМА, АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИММУНОГЛОБУЛИНЫ (ОКТАГАМ, ГАБРИГЛОБИН)

Слайд 77

«Успех полностью зависит
от проделанной подготовки»
Конфуций
Успешная беременность
Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС

(Меж- дисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины) / [авт.-сост. В.Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 48 с.

RUDFS170520 03.03.2017

Слайд 78

Прегравидарная подготовка.
Клинический протокол.
Раздел 5.7. Элиминация инфекционного фактора
цитирую: «Инфекционные

факторы практически всегда фигурируют среди причин выкидыша и преждевременных родов (особенно сверхранних). Хотя наиболее часто привычное невынашивание связано с гормональными нарушениями, данной группе пациенток необходим также и инфекционный скрининг»……………………………..
Стр. 40

Слайд 79

Подготовка к беременности больных с привычным невынашиванием преимущественно инфекционного генеза
Бактериологическое исследование

с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам

ПЦР диагностика отделяемого цервикального канала (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, ВПГ II, ЦМВ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИТЕЛ КЛАССОВ G И M к
ВПГII , ЦМВ, ТОКСОПЛАЗМЕ

ОЦЕНКА ИММУННОГО И ИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСА

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ, ПРОТИВОВИРУСНОЙ, ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Аспират из полости матки, ЦУГ эндометрия

Слайд 80

Подготовка к беременности больных с привычным невынашиванием преимущественно инфекционного генеза
КУРС АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ

с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам

КОНТРОЛЬ НА КАНДИДОЗ, НОРМАЛИЗАЦИЯ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА
(ЭУБИОТИКИ)

КОНТРОЛЬНОЕ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ, БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ПЦР ДИАГНОСТИКА, ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИТЕЛ К ВПГ, СМV, ГЕМОСТАЗИОГРАММА, ТЕСТ НА ВА

БЕРЕМЕННОСТЬ
I этап: лечение ацикловиром по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней или валтрексом по 500 мг 2 раза в день 5 дней
II этап: контроль интерферонового статуса и использование индукторов интерферона (ларифана, ридостина, иммунофана, дерината)
III этап: в/в капельное введение Ig

Противовирусная терапия по показаниям

Слайд 81

Ведение больных с НБ и персистирующей инфекцией во время беременности
В I

триместре антибактериальная терапия не используется (исключение – острый пиелонефрит, сопровождающийся лихорадкой, интоксикацией)

При активации вирусной инфекции - в/в капельное введение иммуноглобулина

Во II и III триместрах – обследование на инфекции
Обязательное лечение хламидийной инфекции (азитрокс,ровамицин), стрептококка группы В (препаратами пенициллинового ряда – ампициллин, аугментин и др., цефалоспоринами), бактериального вагиноза (флагил, клиндамицин,лактонорм), бессимптомной бактериурии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, уреаплазмоза и микоплазмозмоза по показаниям - при наличии воспалительного процесса у больных с отягощенным анамнезом

+ повторные курсы иммуноглобулина у вирусоносителей

Слайд 82

Нарушение усвоения гликогена клетками
влагалищного эпителия
Усиление образования муцина
Снижения

концентрации защитных факторов
местного иммунитета в вагинальном секрете
(лизоцима, катионных белков, секреторных
антител и пр.)

Изменение микробиоценоза влагалища
у беременных:

Слайд 83

Типы биоценоза влагалища

Слайд 84

Распространенность наиболее частых вагинальных инфекций у женщин репродуктивного возраста
Комбинированная терапия влагалищных

инфекций. Е.Ф. Кира

Слайд 85

Это заболевание, характеризующееся обильными длительными выделениями из влагалища с неприятным запахом,

в которых не обнаруживаются известные патогенные возбудители – гонококки, трихомонады, грибы и др.
Бактериальный – потому, что обусловлен полимикробной флорой; вагиноз – при нем нет признаков воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища*

Бактериальный вагиноз

*Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика,лечение)

Слайд 86

ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА*
* Данные профессора кафедры акушерства и гинекологии лечебного

факультета МГМСУ Тихомирова Л.А., 2014 г.

Слайд 87

ПАТОГЕНЕЗ БВ
Внешние и/или внутренние факторы
Уменьшение лактобацилл, продуцирующих Н2О2
Повышение рН влагалища

(рН >4,5)
Рост G.vaginalis и анаэробов
Выделение аминов («рыбный» запах)
Формирование «ключевых клеток» (клетки влагалищного эпителия, покрытые множеством коккобацилл)

Слайд 88

ФАКТОРЫ РИСКА БВ

Слайд 89

Симптомы бактериального вагиноза
Типичным и часто единственным симптомом бактериального вагиноза являются обильные

выделения из влагалища белого или серого цвета со специфическим неприятным запахом (тухлой рыбы), особенно после полового акта или перед/во время/после менструации
В менее частых случаях отмечается жжение и зуд в области вульвы и влагалища
Иногда отмечается болезненность во время полового акта (диспареуния)
NB! В 50 % случаев у женщин не отмечается столь специфический симптом, как выделения, т.е., заболевание протекает практически бессимптомно

Слайд 90

ОСЛОЖНЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА*
* Данные профессора кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета

МГМСУ Тихомирова Л.А., 2014 г.

Слайд 91

Стандарты лечения бактериального вагиноза
Дефицит лактобактерий, усугубляющийся после лечения антибактериальными препаратами служит

предрасполагающим фактором для возникновения возвратных БВ. Поэтому нормализация микрофлоры влагалища с помощью лактосодержащих пробиотиков является неотъемлемым и необходимым этапом успешной терапии БВ*

European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge, 2011
«Современные аспекты фармакотерапии бактериального вагиноза», Учебное пособие для системы послевузовского образования врачей, Факультет послевузовского профессионального образования врачей Е.В. Ших, Л.В. Шиллер, Л.Ю. Гребенщикова, ММА им. И.М. Сеченова
Extended antimicrobial treatment of bacterial vaginosis combined with human lactobacilli to find the best treatment and minimize the risk of relapses.Larsson PG, Brandsborg E, Forsum U, Pendharkar S, Andersen KK, Nasic S, Hammarström L, Marcotte H. BMC Infect Dis. 2011 Aug 19;11:223. doi: 10.1186/1471-2334-11-223

Слайд 92

Традиционная терапия лечения бактериального вагиноза
х
х
х
щелочная
?

Слайд 93

Ключевая роль лактобактерий в здоровье женщины
Образование молочной кислоты, перекиси водорода, лизоцима

и ряда ферментов, обладающих противомикробными свойствами
Уничтожение и создание неблагоприятной среды для размножения патогенной, в том числе и транзиторной (временно-присутствующей) условно-патогенной микрофлоры
Стимуляция местной иммунной защиты организма - активизация макрофагов ,стимуляция выработки интерферона и секреторных иммуноглобулинов класса А
Определенная "эволюционная" функция - как известно, кислая реакция является губительной для сперматозоидов, и прорваться через кислотный барьер и оплодотворить яйцеклетку может только самый здоровый и сильный сперматозоид

Слайд 94

Преждевременные роды» - Методическое письмо, М., 2011; Клинические рекомендации (протоколы), М.,

2014 Вторичная профилактика (в период беременности) Рекомендуется : - скрининг и лечение бактериального вагиноза (БВ) у беременных с преждевременными родами в анамнезе. Имеются данные о том, что лечение БВ, проведенное на сроке беременности менее 20 недель, может снизить риск преждевременных родов. Возможные схемы лечения:

Метронидазол 500 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней, или
Метронидазол 250 мг 3 раза в день per os в течение 7 дней, или
Препараты клиндамицина 300 мг 2 раза в день per os 7 дней.
NB! В I-м триместре стоит воздержаться от лечения, т.к. метронидазол и клиндамицин при этом сроке беременности противопоказаны.

Слайд 95

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Слайд 96

АКТИГЕЛЬ

Слайд 97

Что представляет собой комплекс 2QR?
Комплекс 2QR — это комплекс полисахаридов, полученных

из внутренней части листьев растения Aloe barbadensis.
Эти разнообразные многоветвистые полисахариды содержат большое множество различных структур, способных связываться с адгезинами очень многих патогенных микроорганизмов.
Бактерии оплетаются длинными цепями полисахаридов, не могут прикрепиться к эпителию, питаться и размножаться, а следовательно, становятся неактивными и выводятся естественным путем
Этот процесс основан на физических принципах, а не на химическом или фармакологическом взаимодействии
Этот комплекс 2QR получают методом молекулярной фильтрации — технологического процесса, позволяющего отделить полисахариды большого размера от веществ с низким молекулярным весом. Затем полученные полисахариды очищают и сгущают до состояния стандартных ингредиентов.

Слайд 98

АКТИГЕЛЬ МУЛЬТИ-ГИН® Способ применения и дозы
При комплексном лечении бактериального вагиноза, сопровождающегося нежелательными

выделениями и/или запахом, вводить гель во влагалище 2 раза в сутки в течение 5 дней
Для профилактики нежелательных выделений, запаха и связанных с ними жалоб гель достаточно применять 1 раз каждые 3 дня

Слайд 99

Действие АктиГеля МУЛЬТИ-ГИН

Слайд 100

ТРОПНОСТЬ 2QR-КОМПЛЕКСА

Слайд 101

ПРЕИМУЩЕСТВА АКТИГЕЛЯ
Высокоэффективный препарат при избавлении широкого спектра патогенных микробов
Безопасный и натуральный

препарат
Не убивает защитную микрофлору
Стимулирует регенерацию тканей и способствует естественному заживлению микротрещин
Нормализует натуральную человеческую флору

Слайд 102

НЕГАТИВНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК
ВАГИНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Сложности для иммунной системы,
боль, в том числе и во

время коитуса

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Стрессы влияют на иммунную систему

НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ ТАЗА
Проблемы с мочевыводящими путями

Слайд 103

Канефрон® Н: лекарственный препарат с оптимальным комплексным действием для лечения и

профилактики хронических рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, а также МКБ

Способствует уменьшению болей и резей при мочеиспускании
Уменьшает число повторных осложнений
Повышает эффективность антибактериальной терапии
Способствует отхождению конкрементов и препятствует их образованию

Слайд 104

• Диуретический
• Антимикробный/ антиадгезивный
• Спазмолитический
• Противовоспалительный
• Предотвращение образования камней
повышает эффективность антибактериальной

терапии
уменьшает количество повторных обострений (рецидивов) хр. цистита и пиелонефрита
может быть использован в качестве монотерапии (new!) при рецидивирующей неосложненной инфекции нижних мочевых путей

Способствует отхождению конкрементов и предотвращению появления новых камней при МКБ

Канефрон® Н: лекарственный препарат комплексного действия

Золототысячник

Любисток

Розмарин

Слайд 105

КАНЕФРОН-Н СВОЙСТВА:

1. ДИУРЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
СПАЗМОЛИТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
ПРОТИВОМИКРОБНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ

ПОТЕНЦИРУЕТ ДЕЙСТВИЕ АНТИБИОТИКОВ
Лекарственные формы: таблетки, раствор
ДОЗИРОВКА:
Взрослые: по 2 таблетки 3 раза в день;
Взрослые по 50 капель 3 раза в день.
ЦЕНА: 60 табл. – 468 руб.
100 мл – 496 руб.

Слайд 106

Канефрон хорошо изучен в соответствии с критериями доказательной медицины. Клинические исследования

«Канефрона Н»,
единственного фитоуросептика, обладающего статусом лекарственного средства и внушительной доказательной базой, охватывают период более 45 лет – наиболее ранние датированы 1973 годом.

Слайд 107

В Российском наблюдательном исследовании у 91% из 90 пациентов с диагнозом

«острый пиелонефрит» и «хронический цистит в стадии обострения» после адекватного лечения было установлено отсутствие рецидивов заболеваний в течение года на фоне профилактического применения «Канефрона Н». Т.о. рациональная прегравидарная профилактика фитоуросептиками позволяет рассчитывать на безрецидивный статус пациентки как минимум в 3-х месячный период прегравидарной подготовки и на протяжении всей беременности.

Слайд 108

Гиперандрогения, ГКС во время беременности
Болезнь Аддисона
Вирильная и сольтеряющая форма врожденной дисфункции

коры надпочечников
Профилактика РДС
Эмбриональное программирование болезней роста

Слайд 109

ДЕФИЦИТ МАГНИЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПОСТУПЛЕНИЯ
MG++ В ОРГАНИЗМ МАТЕРИ
ПОВЫШЕННАЯ
ПОТРЕБНОСТЬ
В MG++
СТРЕСС
ПОВЫШЕНИЕ

ТОНУСА,
СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МАТКИ

ПОВЫШЕНИЕ СОСУДИСТОГО ТОНУСА, АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ, НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Преэклампсия

НЕВЫНАШИВАНИЕ

ГИПОКСИЯ ПЛОДА,
ГИПОТРОФИЯ,
НЕДОНОШЕННОСТЬ

MG++ ВАЖНЫЙ
ЭЛЕМЕНТ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЙ
НОРМАЛЬНОЕ
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА МАГНИЯ
У БЕРЕМЕННЫХ

Слайд 110

Мозг и нервная ткань
20%
Ткани с высокой метаболической активностью
20%
Mg
Костная ткань
60%
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МАГНИЯ В

ОРГАНИЗМЕ

Слайд 111

Spatling, 1988, Goyer, 1996, Gromova 2004.
Концентрация магния
(ммоль/л и в ммоль/кг)

Слайд 112

Магний и плацента
Плацента – лидирующий орган с максимальной концентрацией магния
Дефицит магния

у беременной в первую очередь сказывается именно на функции плаценты

Кальциноз плаценты при дефиците магния

Слайд 113

Восполнение дефицита магния
Пищевые продукты:
Магне - Рот
Магне – В6
Магнелис
Шоколад
Какао
Фасоль
Шпинат
Орехи

Слайд 114

ТРОМБОФИЛИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Слайд 115

Тромбофилия -
врожденная склонность к тромбозу, вне зависимости от причины.

Слайд 116

Гиперкоагуляция – риск тромбоза в определенных обстоятельствах, который не заканчивается клиническим

тромбозом у здоровых.
A.I. Shafer. Lancet, 1994

Слайд 117

Диагноз «тромбофилия» в акушерстве ставится:
Случайно при обследовании
При обследовании по

поводу сосудистых осложнений
При акушерской патологии:
а. Привычное невынашивание
б. Рано возникающий и рецидивирующий гестоз тяжелой степени
в. Отслойка нормально расположенной плаценты
г. СЗРП
д. Внезапная смерть плода

Слайд 118

Клинические признаки
Артериальный тромбоз;
Венозный тромбоз;
Акушерские осложнения:
а. Отягощенный акушерский анамнез;
б. Привычное

невынашивание;
в. Внезапная смерть плода;
г. Задержка внутриутробного роста;
д. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

Слайд 119

Лабораторные маркеры тромбофилии
FV-Leiden
Протромбин G 20210А
МТГФР
PAI -1 – ген ингибитора плазминогена
Дефицит

Антитромбина III
а. Протеин С
б. Протеин S
в. Кофактор гепарина II
г. Ингибитор тканевого фактора
Волчаночный антикоагулянт
ß2-гликопротеин I
Гипергомоцистеинемия

Слайд 120

Лабораторные маркеры тромбофилии
FV-Leiden
Протромбин G 20210А
МТГФР
PAI -1 – ген ингибитора плазминогена
Дефицит

Слайд 121

Профилактическое лечение
Венозный или артериальный тромбоз во время настоящей беременности.
Акушерские показания:
а.

2 и более неразвивающиеся беременности в анамнезе.
б. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, вызвавшая гибель плода.
Проявления фетоплацентарной недостаточности и раннее развитие тяжелой преэклампсии.
Антифосфолипидный синдром (при корректно поставленном диагнозе).
Дефекты антитромбина III, сочетанные формы тромбофилии, если имеется гомозиготное состояние по одному из факторов и отягощенный акушерский анамнез.

Слайд 122

Методика профилактического лечения
Нефракционированный гепарин
5000 x 2-3 раза п/к (8.00

– 20.00; на 4-й, 8-й и 15-й дни от начала лечения проводится контроль тромбоцитов)
Нефракционированный гепарин
5000 x 2-3 раза п/к + аспирин 50 мг/сутки
Низкомолекулярный гепарин
1-2 раза п/к в сутки с контролем Анти Xa активности до 0,4 через 4 часа после инъекции.

Слайд 123

Перспективы профилактического лечения
Ингаляционное применение гепарина.
Использование варфарина в сроках 14-34 недели беременности

с мониторированием МНО 2,0-2,5 в зависимости от клинической ситуации.
Пероральные антикоагулянты новых поколений.

Слайд 124

«Клинические факторы являются более важными, чем лабораторные отклонения в определении продолжительности

лечения антикоагулянтами»
Овер Кристенсен и соавт. 2005

Слайд 125

Антифосфолипидный синдром (АФС) может быть диагностирован, когда имеется 1 клинический и

1 лабораторный критерий

1.1 Клинические критерии:
1. Артериальный или венозный тромбоз без воспаления сосудистой стенки.
2. Патология беременности:
а. Одна и более гибель плода после 10 недель беременности.
б. Эклампсия, преэклампсия или ФПН в сроке менее 34 недель беременности.
в. Три и более самопроизвольных аборта в сроках менее 10 недель беременности без анатомических, гормональных, хромосомных нарушений.

Слайд 126

1.2 Лабораторные критерии: 1. Тест на волчаночный антикоагулянт положительный дважды с интервалом

12 недель. 2. Антикардиолипиновые антитела в высоких титрах более 40 ед. методом ELISA с интервалом 12 недель. 3. Наличие антител к β2-гликопротеину-I NB ! : при применении гепарина – тесты недостоверны.

Слайд 127

Наличие АФС не должно диагностироваться в тех случаях, когда временной интервал

между клиническими и лабораторными проявлениями составляет менее 12 недель и более 5 лет. Поверхностные венозные тромбозы не включаются в критерии диагностики АФС.

Слайд 128

Признаки плацентарной недостаточности
Патологический нестрессовый тест.
Данные допплерометрии: отсутствие конечного диастолического

кровотока в пупочной артерии.
Маловодие, индекс амниотической жидкости менее 5 см;
Масса плода менее 10 перцентиля для данного гестационного возраста.

Слайд 129

Плацентарные сосудистые осложнения
Тяжелая преэклампсия, рано проявляющаяся.
Преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты.
Привычное невынашивание.
Внезапная смерть плода.
Синдром задержки роста плода (СЗРП).

Слайд 130

Тромбофилия и привычный выкидыш

Слайд 131

Д-димер
Д-димер – показатель нарушений системы свертывания крови, сопровождающихся отложением фибрина. Это

специфический признак фибринолиза. Его концентрация возрастает при активации системы гемостаза, приводящей к ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина, что способствует блокированию микроциркуляции.
Норма - < 286 нг/мл <0,25 мг/мл

Слайд 132

К информативности лабораторных тестов:
Тромбоз глубокой вены бедра – объем тромба

до 80 см³ - рост ПДФ и Д-димера.
Тромбоз коронарной артерии – объем тромба 0,1см³- нет увеличения ПДФ и Д-димера.
В.Brenner, 2001

Слайд 133

Неинфекционные заболевания
1. Гинекологические: миома матки
2. Экстрагенитальные: ССЗ,
Гипертоническая болезнь,
Заболевания

почек и печени

Слайд 134

Осложнения беременности
1. Преэклампсия
2. Аномалии прикрепления плаценты
3. Неправильное положение

плода
4. Перерастяжение матки:
многоводие, многоплодие

Слайд 135

Врожденные и наследственные заболевания
1. Хромосомные нарушения: трисомия, моносомия, триплоидия, тетраплоидия;

2. Хромосомные аберрации: транслокации, инверсии,
мозаицизм - полиморфизм

Слайд 136

Травматические повреждения (ИЦН), виды ИЦН
Функциональная (НЛФ, гиперандрогения, нарушение соотношения мышечной и

соединительной ткани в шейке матки, гипоплазия и аномалии развития матки, миома матки).
Органическая – посттравматическая, вторичная (повторные выскабливания полости матки, разрывы шейки матки).

Слайд 137

Диагностика ИЦН

Слайд 138

Бальная оценка степени ИЦН

Слайд 139

Степень ИЦН
1. Шейка матки укорочена, мягкая, цервикальный канал проходим для

1 пальца
2. Шейка матки укорочена, открытие 2-3 см
3. Шейка матки значительно укорочена, открытие 3-4 см
4. Шейка матки значительно укорочена, открытие 3-4 см, пролабирует плодный пузырь

Слайд 140

Оценка степени выраженности ИЦН
I степень – плодный пузырь выше внутреннего зева;
II

степень - плодный пузырь на уровне внутреннего зева, но не визуализируется;
III степень – плодный пузырь в просвете цервикального канала;
IV степень - плодный пузырь пролабирует во влагалище.

Слайд 141

Время проведения хирургической коррекции ИЦН
Хирургическая коррекция ИЦН осуществляется в период от

13 до 27 нед беременности
Срок проведения коррекциии определяется индивидуально в зависимости от возникновения клинических проявлений
С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно проводить операцию в 13 – 17 нед

Слайд 142

Показания к хирургической коррекции ИЦН
Поздние самопроизвольные аборты и преждевременные роды в

анамнезе (характерная клиника);
Клинические признаки ИЦН (зияние наружного зева или всего цервикального канала – «труба», укорочение шейки матки).

Слайд 143

Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН
Заболевания матери являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности;
Неразвивающаяся

беременность, уродства плода;
Повышенная возбудимость матки;
Кровяные выделения;
Локальные и/или общие признаки инфекции.

Слайд 144

Время проведения хирургической коррекции ИЦН
Хирургическая коррекция ИЦН осуществляется в период от

Слайд 145

Основные варианты хирургической коррекции функциональной ИЦН
Механическое сужение внутреннего зева;
Механическое сужение наружного

зева;
Сужение цервикального канала (мышечные дупликатуры по боковым стенкам шейки матки);

Слайд 146

Основные варианты хирургической коррекции при органической ИЦН
Сужение внутреннего зева;
Атипичное наложение швов

(Т-образный шов);
Коррекция ИЦН вне беременности.

Слайд 147

1955 год S.Shirodkar
Предложил проводить хирургическую коррекцию ИЦН.

Слайд 148

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ИЦН

Слайд 149

Хирургическая коррекция ИЦН

Слайд 150

“П-ОБРАЗНЫЕ” ШВЫ НА ШЕЙКЕ МАТКИ
1 этап 2 этап 3 этап

Слайд 151

Особенности коррекции ИЦН при пролабировании околоплодного пузыря
Системная антибактериальная терапия;
Наполнение мочевого пузыря

перед операцией;
При необходимости «погружение» плодного пузыря тампоном с вазелиновым маслом;
Предпочтительно наложение П-образных швов.

Слайд 152

Ошибки при хирургической коррекции ИЦН
Неправильный выбор влагалищных зеркал;
Использование пулевых щипцов или

щипцов Мюзо вместо окончатых зажимов;
Выбор шовного материала (мерсилен – эластичность, прочность, контрастный цвет);
Короткие лигатуры;
Контрольное введение расширителя Гегара;
Оценка выделений в раннем послеоперационном периоде.

Слайд 153

Ведение послеоперационного периода
Постельный режим 12 часов или более;
Этиопатогенетическая терапия;
Спазмолитики, β-миметики, нестероидные

противовоспалительные средства;
Санация влагалища (обработка «в зеркалах» 1-3 суток, свечи с антибактериальными препаратами);
Системная антибактериальная терапия при пролабировании плодного пузыря и как продолжение лечения УГИ;
Иммунокорригирующая терапия;
Пробиотики;
Осмотр через каждые 2 недели.

Слайд 154

При наличии обширной эрозии шейки матки и при пролабировании плодного пузыря

при микробиологическом исследовании обнаруживаются ассоциации 2-3 видов микроорганизмов: эшерихий и энтерококков, микоплазм и стрептококка группы А или В, микоплазм, клебсиелл и энтерококков.

Слайд 155

Антибактериальные препараты: Ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); Альтернатива: цефалоспорины II–III поколения и

аминогликозиды (гентамицин), макролиды (вильпрафен)

Слайд 156

При проведении хирургической коррекции ИЦН беременным с Rh-отрицательной принадлежностью крови

при отсутствии антител назначают антирезус-глобулин

Слайд 157

После проведения коррекции назначают: 1.Спазмолитики: но-шпа 0,04 г 3 раза

в день, свечи с папаверином, магне –В6. 2. β-миметики: гинипрал внутривенно капельно, гинипрал по 2,5 мг (0,5 таблетки) 4 раза в день. 3. Индометацин по 25 мг 4 раза в день или в свечах по 100 мг 1 раз в день 5 – 6 дней. 4. Метаболическая терапия. 5. Терапия, направленная на улучшение функции фетоплацентарного комплекса. 6. Гестагены: дюфастон, утрожестан.

Слайд 158

Нехирургические методы коррекции ИЦН
Шеечные пессарии ( D-r Arabin, кольцевидный, S

– образный, треугольный). Показания – позднее формирование, ошибки в диагностике ИЦН, сочетание с хирургической коррекцией.
Гестагены: Цель – «выигрыш времени» для антибактериальной терапии, уточнения этиопатогенеза.

Слайд 159

Слайд 160

Акушерский пессарий Доктора Арабин ASQ перфорированный
D-

Слайд 161

Акушерский пессарий Доктора Арабин ASQ перфорированный

Слайд 162

Слайд 163

Пессарий акушерский разгружающий Симург Юнона

Слайд 164

Выбор типа акушерского пессария

Слайд 165

Пессарий акушерский перфорированный Симург

Слайд 166

Акушерский пессарий доктора Шнейдермана

Слайд 167

Родоразрешение по акушерским показаниям Подготовка к родам и родоразрешение
Снятие швов в 37

недель или ранее при развитии родовой деятельности;
Микробиологический контроль перед родами;
Профилактика стремительных родов;
Профилактика травм мягких родовых путей;
Кесарево сечение: пластика шейки матки до беременности, деформация шейки матки старыми разрывами и рубцами;
Профилактика эндометрита.

Слайд 168

Профилактика ИЦН
1. Коррекция гормональных нарушений
2. Профилактика родового травматизма

Слайд 169

Современные технологии:
циркляж матки
проф. д.м.н. Попов А.А.
к.м.н. Федоров А.А.
Вроцкая В.С.

Слайд 170

$АКТУАЛЬНОСТЬ ЦИРКЛЯЖ операции на ш\м РАТ РВТ неэффективная коррекция ИЦН$

АКТУАЛЬНОСТЬ
ЦИРКЛЯЖ
операции
на ш\м
РАТ
РВТ
неэффективная
коррекция
ИЦН

Слайд 171

Количество самопроизвольных выкидышей у пациенток после коррекции ИЦН путем наложения швов

на шейку матки, введения акушерского пессария или сочетания этих методик, в учреждениях города ДЗ Москвы за период 2007-2011гг

25.1%

22,1%

14.2%

28.9%- % от общего числа коррекций ИЦН

М.А. Курцер и соавторы,2013г.

Слайд 172

Нормальное состояние
шейки матки
Формирование ИЦН

Слайд 173

Прогрессирование ИЦН

Слайд 174

История хирургических пособий при ИЦН вагинальный доступ
Mcdonald cerclage 1957
Lash and Lash

1950

Shirodkar cerclage 1955

Слайд 175

История хирургических пособий абдоминальный доступ
Benson RC, Durfee RB.
Transabdominal cervicoisthmic cerclage
during pregnancy

for the treatment of cervical incompetency.
Obstet Gynecol 1965

Слайд 176

История хирургических пособий при ИЦН вагинальный доступ
Cervico-istmic cerclage

Слайд 177

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ЦИРКЛЯЖ (TAC) ТРАНСВАГИНАЛЬНЫЙ ЦЕРВИКО-ИСТМИЧЕСКИЙ ЦИРКЛЯЖ (TVCIC)
Abdominal versus vaginal cerclage

after a failed
transvaginal cerclage: A systematic review
Veena Zaveri Twenty-second Annual Meeting of the Society for Maternal-
Fetal Medicine, New Orleans

157 пациенток
после «неудачного» вагинального циркляжа

117 TAC

40 TVCIC

Прерывание беременности < 24 недель
или перинатальная смертность

12,5%

Интраоперационные осложнения

3,4%

Слайд 178

Схема Радикальной Трахелэктомии
Впервые влагалищная трахелэктомия с лапароскопической лимфаденэктомией была выполненная

франц. хирургом D. Dargent в 1986г

Слайд 179

Отсутствие шейки матки после РАТ

Слайд 180

Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена
2005-2014 гг
124 радикальные трахелэктомии
- 15 % адъювантная

лучевая терапия, повторная операция

- 5,8 % рецидивы

Только 32 % (31 чел.) сохранили желание реализовать репродуктивную функцию

98 пациенток с сохраненным репродуктивным потенциалом

38% нет супруга или полового партнера

33% «я не тороплюсь и хочу отложить рождение ребенка на 1-2 года»

17% «у меня уже есть дети»

12% страх рецидива заболевания

Слайд 181

Опыт отделения онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена
2005 – 2014 гг
Радикальные трахелэктомии

124

Абдоминальные трахелэктомии
113

Вагинальные трахелэктомии
11

Слайд 182

Слайд 183

$Циркляж N=78 операции на ш\м N=39 РАТ = 15 РВТ =$

Циркляж
N=78
операции
на ш\м
N=39
РАТ = 15
РВТ = 1
Невынашивание
N=23
Патент «Способ профилактики преждевременного прерывания

беременности после радикальной трахелэктомии с сохранением ветвей маточных артерий»

Слайд 184

Лапароскопический циркляж матки после РАТ

Слайд 185

TVCIC = 9
Абдоминальный
LT, LS, DV = 69
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
Циркляж
N=78
АМПУТАЦИЯ
КОНИЗАЦИЯ
РАТ
ИЦН
12 к/с

35-39 недель

2 к/с 31-33 нед
1 к/с 27 недель

9 к/с 35-39 недель

РОДОРАЗРЕШЕНЫ 24

Неэффект.
ВРТ

8 (50%)

7 (18%)

Срок
родов

37,2

37,6

Перинат.
потери

Беременны

Слайд 186

При проведении кесарева сечения не отмечено спаечного процесса
Не отмечено нарушений опорожнения

полости матки после родов

Слайд 187

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходя из полученных результатов, операция циркляжа матки является важным и необходимым

этапом прегравидарной подготовки больных, перенесших хирургические вмешательства на шейке матки, а также при неэффективной коррекции ИЦН во время предыдущих беременностей.

Проблема Невынашивания: прегравидарная подготовка, ведение беременности

Содержание

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ – АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ ПРОФИЛАКТИКУ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ СЛЕДУЕТ

1. МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ 2. ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ 3. ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ 4. ИНВАЛИДИЗАЦИИ

Каждая четвертая беременность под угрозой выкидыша1Carp HJ. Progestogens in the prevention of

Медико-географическиефакторыДемографо-этническиефакторыМедицинские факторыВредные привычкиСоциально-экономическиефакторы

Первая волна цитотрофобластической инвазии6-8 недель п.м. (4-6 нед. п.о.)Период начала гестационной

Недостаточность первой волны инвазии трофобластаЗадержка начала маточно-плацентарного кровообращенияОбразование зон некроза в

I триместр беременности. Лютео-плацентарный переходКритическая точка 1 триместра – 7-9

Вторая волна цитотрофобластической инвазии16-18 недель гестации Реализуется на уровне миометриальных сегментов

Недостаточность второй волны инвазии трофобластаНеполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерийПрогрессирующая ишемия плацентарной

Процесс имплантации требует СТРОГОЙ синхронизации программы развития зародыша и состояния эндометрия

Иммунологическое действие прогестагенов при беременности*Прогестерон обеспечивает успешное течение беременности путем иммуноопосредованных

Инвазия трофобласта регулируется прогестероном и PIBFСпиральные артерии матки играют важную роль

Нарушение процесса инвазии трофобласта Нарушение взаимодействия NK и ВВКТ клеток

Гормональное и иммунное взаимодействие эндометрия и трофобластаNKТ-супрессорыCD8+LGLCD16- CD56+CD3- CD8+ CD56+ТрофобластLAKCD16+ CD56+Th

ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИГестагены СпазмолитикиГемостатические препараты (при кровянистых выделениях)Вопрос о

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ПРОГЕСТЕРОНОМ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИНЕОБХОДИМЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОГЕСТЕРОНА Угрожающий самопроизвольный выкидышI

ОБЩИЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГОПРОГЕСТЕРОНА И ВСЕХ ГРУПП ГЕСТАГЕНОВГестагенныйИммуномодулирующий

ГЕСТАГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ОБЕСПЕЧИВАЕТ:Секреторную трансформацию эндометрияУспешную имплантацию эмбриона Полноценную функциональную активность трофобласта

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТАГЕНОВ1®

ЧАСТОТА НЕВЫНАШИВАНИЯ – 5-10% Ранняя неонатальная смертность 60 -70% Неврологические заболевания

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ – РОДЫ, НАСТУПИВШИЕ В СРОК ОТ 22 ДО 37

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:До 28 недель (27 недель и 6 дней включительно)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:28 – 30 недель и 6 дней – рождается

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:31 – 33 недели и 6 дней – рождается

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:Спонтанные роды (70 - 80%) : Регулярная родовая деятельность

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ) ЭФФЕКТИВНО: ОГРАНИЧЕНИЕ ПОВТОРНЫХ ВНУТРИМАТОЧНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ;

ОТДЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ В ГРУППЕ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: ШВЫ НА ШЕЙКУ

Шейка матки – иммунокомпетентный органКоллагенФибробластыМиоцитыЛейкоцитыВ-лимфоцитыТ-лимфоцитыДо 50-85% объема шейки матки занимает соединительная

Особенности анатомии шейки маткиНаружная и внутренняя зоны содержат волокна коллагена, ориентированные

Своевременное и преждевременное ремоделирование шейки матки (прослеживается разная последовательность этапов)Ремоделирование ШМ при

Матриксные металлопротеиназы (ММП) Семейство ММП состоит из 20 энзимов, способных растворять почти

Матриксные металлопротеиназы (ММП) По специфичности разделяются на: -коллагеназы (расщепляют коллаген 1-3, 7

Матриксные металлопротеиназы (ММП) ММП-9: принимает участие в процессах воспаления, ремоделирования ткани и

Ремоделирование шейки матки – процесс иммунологическийОбщий принципПовышение активности ММП-9Повышенная деградация коллагенаGonzalez

Относительный риск ПР и длина ШМОднако, чем меньше длина ШМ, тем

«Антиремоделирующий эффект» прогестеронаЛипополисахарид (напр., бактериальный)Макрофаг/ моноцитПрогестеронПрогестерон блокирует повышение продукции ММП-9, что

Российские рекомендации по профилактике преждевременных родовАкушерство: Национальное руководство. Под.ред Савельевой Г.М.,

У женщин с анамнезом ИЦН отмечается снижение коллагена и в «небеременном»

Роль прогестерона во время беременностиВзаимодействие между прогестероном и прогестероновыми рецепторамиУсиливаетИммунологическую защиту

Руководство по преждевременным родам национального института по совершенствованию здравоохранения и медицинской

Руководство по преждевременным родам национального института по совершенствованию здравоохранения и медицинской

Рекомендации Американского Колледжа Акушерства-Гинекологии. 2014 годНаложение швов показано при:Одноплодной беременностиАнамнез поздних

Рекомендации Американского Колледжа Акушерства-Гинекологии. 2014 годСлучайно выявленная короткая шейка матки во

Дифференцированная терапия при короткой шейке матки1,2,3,4В срок от 28 до 32

МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ НАТУРАЛЬНЫЙ ПРОГЕСТЕРОН 1. УТРОЖЕСТАН 2. ПРАДЖИСАН 3. ИПРОЖИН

Прогестерон3,4Дидрогестерон1,2Основной активный метаболит20α-дигидродидрогестеронVan Amsterdam P.H. et al. Dydrogesterone: Metabolism in man.

ВАГИНАЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ 200-400 мг в сутки в течение 1-го и

УТРОЖЕСТАН® ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИПрегравидарная подготовка per os: с 16 дня

ПРАДЖИСАНПрегравидарная подготовка при НЛФ:per os 200 или 400 мг/сут в течение

УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНАИ НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА В состав капсул Праджисана

ПРАДЖИСАНСоответствует спецификации соответственно британской фармакопеи;Указан в протоколе РОАГ по выкидышу в

УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНАИ НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА Физиологический контроль уровня андрогенов

Праджисан эффективен при короткой шейке матки!По данным мировой литературы, эффективно назначение

Прогестерон и нейропротекция

Патологическая беременность – одна из основных причин неврологических заболеваний у детейЗначительная

Частота патологии нервной системы новорожденных при наличии длительной угрозы прерывания беременностиОсновные

Сравнение патологических состояний беременности и родов в анамнезе у детей с

Аллопрегнанолон – ключевой стероидный нейропротекторМодулятор рецепторов гаммааминомасляной кислоты (ГАМК)Свойства аллопрегнанолона:Повышение активности

Терапия угрозы прерывания беременности микронизированным прогестероном будет не только сохранять беременность,

Дефицит прогестерона ???Обнаруживается не более чем у 12% женщин с ранними

НЛФ - поражение рецепторов к прогестеронуОсновная причина – хронический воспалительный процесс

Диагностика хронического эндометритаДостоверная – только до беременности по данным УЗИ и

Хронический эндометритСнижение чувствительности рецепторов к действию прогестерона Воспалительная иммунная реакция на

Дюфастон®Высокое сродство к рецепторам прогестерона= Эффективность при хр.эндометрите

Дюфастон® - эффективное сохранение беременностиВысокая биодоступность при приеме таблеток per osСродство

ДЮФАСТОН Стимуляция прогестероновых рецепторов Увеличение синтеза PIBF Блокада воспалительного ответаСОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Дюфастон® – показания при беременностиПрегравидарная подготовка при ОАГА10 мг 2 раза

ОТДЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ В ГРУППЕ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЭФФЕКТИВНО: СКРИНИНГ

ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: ТРАНСВАГИНАЛЬНОЕ УЗИ С ЦЕРВИКОМЕТРИЕЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИБРОНЕКТИНА В ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОМ СЕКРЕТЕ ДОСТУПНЫЕ

ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: АКТИВНЫЕ ПР: РЕГУЛЯРНЫЕ СХВАТКИ (4 ЗА 20 МИН) ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ЗАВИСИТ ОТ: ГЕСТАЦИОННОГО СРОКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ (УГРОЖАЮЩИЕ ИЛИ НАЧАВШИЕСЯ) ЦЕЛОСТНОСТИ ПЛОДНОГО

Каждая четвертая беременность под угрозой выкидыша1
Carp HJ. Progestogens in the prevention of

Медико-
географические
факторы
Демографо-
этнические
факторы
Медицинские факторы
Вредные
привычки
Социально-
экономические
факторы

Первая волна цитотрофобластической инвазии
6-8 недель п.м. (4-6 нед. п.о.)
Период начала гестационной

Недостаточность первой волны инвазии трофобласта
Задержка начала маточно-плацентарного кровообращения
Образование зон некроза в

I триместр беременности. Лютео-плацентарный переход
Критическая точка 1 триместра – 7-9

Вторая волна цитотрофобластической инвазии
16-18 недель гестации
Реализуется на уровне миометриальных сегментов

Недостаточность второй волны инвазии трофобласта
Неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий
Прогрессирующая ишемия плацентарной

Иммунологическое действие прогестагенов при беременности*
Прогестерон обеспечивает успешное течение беременности путем иммуноопосредованных

Инвазия трофобласта регулируется прогестероном и PIBF
Спиральные артерии матки играют важную роль

Нарушение процесса инвазии трофобласта
Нарушение взаимодействия NK и ВВКТ клеток

Гормональное и иммунное взаимодействие эндометрия и трофобласта
NK
Т-супрессоры
CD8+
LGL
CD16- CD56+
CD3- CD8+ CD56+
Трофобласт
LAK
CD16+ CD56+
Th

ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Гестагены
Спазмолитики
Гемостатические препараты (при кровянистых выделениях)
Вопрос о

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ПРОГЕСТЕРОНОМ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
НЕОБХОДИМЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОГЕСТЕРОНА
Угрожающий самопроизвольный выкидыш
I

ОБЩИЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО
ПРОГЕСТЕРОНА И ВСЕХ ГРУПП ГЕСТАГЕНОВ
Гестагенный
Иммуномодулирующий

ГЕСТАГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ОБЕСПЕЧИВАЕТ:
Секреторную трансформацию эндометрия
Успешную имплантацию эмбриона
Полноценную функциональную активность трофобласта

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТАГЕНОВ1
®

ЧАСТОТА НЕВЫНАШИВАНИЯ – 5-10%
Ранняя неонатальная смертность 60 -70% Неврологические заболевания

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
До 28 недель (27 недель и 6 дней включительно)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
28 – 30 недель и 6 дней – рождается

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
31 – 33 недели и 6 дней – рождается

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
Спонтанные роды (70 - 80%) :
Регулярная родовая деятельность

Шейка матки – иммунокомпетентный орган
Коллаген
Фибробласты
Миоциты
Лейкоциты
В-лимфоциты
Т-лимфоциты
До 50-85% объема шейки матки занимает соединительная

Особенности анатомии шейки матки
Наружная и внутренняя зоны содержат волокна коллагена, ориентированные

Своевременное и преждевременное ремоделирование шейки матки (прослеживается разная последовательность этапов)
Ремоделирование ШМ при

Ремоделирование шейки матки – процесс иммунологический
Общий принцип
Повышение активности ММП-9
Повышенная деградация коллагена
Gonzalez

Относительный риск ПР и длина ШМ
Однако, чем меньше длина ШМ, тем

Российские рекомендации по профилактике преждевременных родов
Акушерство: Национальное руководство. Под.ред Савельевой Г.М.,

Роль прогестерона во время беременности
Взаимодействие между прогестероном и прогестероновыми рецепторами
Усиливает
Иммунологическую защиту

Рекомендации Американского Колледжа Акушерства-Гинекологии. 2014 год
Наложение швов показано при:
Одноплодной беременности
Анамнез поздних

Рекомендации Американского Колледжа Акушерства-Гинекологии. 2014 год
Случайно выявленная короткая шейка матки во

Дифференцированная терапия при короткой шейке матки1,2,3,4
В срок от 28 до 32

Прогестерон3,4
Дидрогестерон1,2
Основной активный метаболит
20α-дигидродидрогестерон
Van Amsterdam P.H. et al. Dydrogesterone: Metabolism in man.

ВАГИНАЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ
200-400 мг в сутки в течение 1-го и

УТРОЖЕСТАН® ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
Прегравидарная подготовка per os:
с 16 дня

ПРАДЖИСАН
Прегравидарная подготовка при НЛФ:
per os 200 или 400 мг/сут в течение

УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
И НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
В состав капсул Праджисана

ПРАДЖИСАН
Соответствует спецификации соответственно британской фармакопеи;
Указан в протоколе РОАГ по выкидышу в

УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
И НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
Физиологический контроль уровня андрогенов

Праджисан эффективен при короткой шейке матки!
По данным мировой литературы, эффективно назначение

Патологическая беременность – одна из основных причин неврологических заболеваний у детей
Значительная

Частота патологии нервной системы новорожденных при наличии длительной угрозы прерывания беременности
Основные

Аллопрегнанолон – ключевой стероидный нейропротектор
Модулятор рецепторов гаммааминомасляной кислоты (ГАМК)
Свойства аллопрегнанолона:
Повышение активности

Дефицит прогестерона ???
Обнаруживается не более чем у 12% женщин с ранними

НЛФ - поражение рецепторов к прогестерону
Основная причина – хронический воспалительный процесс

Диагностика хронического эндометрита
Достоверная – только до беременности по данным УЗИ и

Хронический эндометрит
Снижение чувствительности рецепторов к действию прогестерона
Воспалительная иммунная реакция на

Дюфастон®
Высокое сродство к рецепторам прогестерона
= Эффективность при хр.эндометрите

Дюфастон® - эффективное сохранение беременности
Высокая биодоступность при приеме таблеток per os
Сродство

ДЮФАСТОН
Стимуляция прогестероновых рецепторов
Увеличение синтеза PIBF
Блокада воспалительного ответа
СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Дюфастон® – показания при беременности
Прегравидарная подготовка при ОАГА
10 мг 2 раза