Профилактика и лечение венозных тромбозов

В 1856 году Р.Вирхов выделил три основных механизма образования тромба : -изменения

Основной документ

Приказ МЗ РФ № 833 от 2003 г
Об утверждении

Факторы венозного тромбоза

Врожденные:
-дефицит антитромбина
-дефицит протеинов С и S
-повышение уровня фактора VIII>150
(АВО

Факторы риска венозного тромбоза

Приобретенные преходящие :
- хирургическая операция
- травма

NB! Частота ТЭЛА еще больше увеличивается при кесаревом сечении по сравнению

Понятие «венозные тромбоэмболии» включают в себя

Тромбоз глубоких вен (как правило, нижних

По уровню поражения ТГВ нижних конечностей подразделяется на:

Дистальный (тромбоз глубоких вен

Возможные источники ТЭЛА

Бассейн нижней полой вены – 90%
Дистальные отделы -

ТЭЛА

Ежегодно уносит 0,1% населения земного шара
Является третьей причиной смерти населения от

Классификация ТЭЛА

Массивная (наличие шока или гипотонии, не связанное с развитием аритмии,

Симптомы проявления ТЭЛА не специфичны и весьма вариабельны – от выраженных

Симптоматические ТЭЛА

Диспноэ – внезапное начало без клинических проявлений заболеваний, которые могли

Симптоматические ТЭЛА (продолжение)

Боли в груди – носят ангинозный характер при поражении крупных

Симптоматические ТЭЛА (продолжение)

Синкопе – признак тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии. Проявляется :
Гипотония
Острая

Симптоматические ТЭЛА (продолжение)

Инфаркт легкого – примерно в 10% случаев, как правило, на

Симптоматические ТЭЛА (продолжение)

Идиопатический геморрагический плеврит – в 25% наблюдений геморрагический экссудат

Симптоматические ТЭЛА

Кашель, кровохарканье
Клинические проявления ТГВ нижних конечностей (ассиметричные отеки, болезненность при

Оценка вероятности ТЭЛА (М.Rodger,P.S.Wells,2001)

Наличие симптомов ТГВ – 3 балла
Наиболее вероятный диагноз ТЭЛА

Продолжение

Кровохарканье – 1 балл
Онкопроцесс – 1 балл
Низкая вероятность – менее 2

Лечение ТЭЛА (гепаринотерапия)

Стандарт проведения гепаринотерапии :
Внутривенно болюсно 5000 МЕ
Внутривенная инфузия 1680

Исключение составляют пациенты

После хирургических вмешательств в течение последних двух недель
С язвенной

Основные недостатки гепаринотерапии

Индивидуальный подбор дозы под контролем АЧТВ(каждые 4 ч до

Показания к назначению НМГ

Лечение острого ТГВ и ТЭЛА
Профилактика тромбоэмболических осложнений при

Лечебные дозы НМГ

Далтепарин 100 МЕ/кг п/к через 12 ч
Надропарин (Фраксипарин) 86

Противопоказания к назначению НМГ

Геморрагический синдром любой этиологии
Язвенная болезнь или опухоль ЖКК

Продолжительность антикоагулянтной терапии

Первый эпизод тромбоза ( с наличием неустранимых факторов риска)

Показания к тромболитической терапии

Массивная ТЭЛА с гипотонией
Эффективна в первые 6-12 часов
Тромболитики

Противопоказания к тромболитической терапии

Геморрагический инсульт (независимо от времени возникновения)
Ишемический инсульт в

Тромболитики

Стрептокиназа
Урокиназа
Актилизе

Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ)

Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами

Гепарин – суточная доза 15000 МЕ (интервал между

Продолжительность профилактической гепаринизации – не менее 10 дней

При сохранении факторов риска

Степени риска возникновения ВТЭ у хирургических больных

Сопутствующие факторы риска

Возраст старше 40 лет
Варикозные вены
Прием эстрогенов
Недостаточность кровообращения
Постельный режим более

Сопутствующие факторы риска (продолжение)

Онкологические заболевания
ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
Паралич нижних конечностей
Тромбофилии

Алгоритм профилактики ВТЭ у хирургических больных

Низкая степень риска
умеренная

Специальных мер не надо
Ранняя

Алгоритм профилактики ВТЭ

Высокая степень риска

НМГ за 12 ч до операции, затем

Очень высокая Клексан 0,8
Фрагмин
степень риска 5000 МЕ
п/к 1

В случае планирования проведения эпидуральной анестезии гепарины и аспирин отменяют за