Противоаритмические средства

Определение ПАС

ПАС – лекарственные препараты, которые устраняют или предупреждают сердечные аритмии

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА это ЛС для профилактики и лечения нарушений ритма сердца.

Причины аритмий

Нарушение нейрогенной и эндокринной регуляции (например, стресс-аритмии, гиперти-реоз)
Заболевания сердца (пороки,

Функции клеток проводящей системы сердца

1.Автоматизм – способность самостоятельно генерировать потенциал

Проводящая система сердца

СУ

обл. А-В соединения

пучок Гиса(ПГ)

Правая ножка ПГ

Левая ножка ПГ

ПВЛНПГ

ЗВЛНПГ

Адренергическое

Фазы ПД

Потенциалы действия (ПД) клеток в различных отделах сердца
Волокна Пуркинье

0

1

2

3

4

Na+

K+

ЭРП

Потенциалы действия кардиомиоцитов

Фазы ПД

Связь фаз ПД с функциями сердца

Классификация противоаритмических препаратов по Вильямсу и Харрисону (1970, 1981)

Применение
ПАС

Причины тахиаритмий

Нарушение автоматизма
Повышение активности
эктопического очага
(↑ cкорости диастол. деполяризации,
↓ потенциала

Применение противоаритмических средств (при тахиаритмиях)
частые и политопные желудочковые экстрасистолы – признаки

В зависимости от локализации очага

Наджелудочковые
класс 1а, 1с, II, III
класс

Действие длительного применения противоаритмических
средст на уровень смертности
(результаты плацебо-контролируемых многоцентровых

Лекарственные формы,
пути введения,
дозы ПАС

Хинидина сульфат

α-алкалоид хинного дерева.
Таблетки 200 мг.
Вводят внутрь 3-4 раза в день.
Хорошо

Механизм действия

Блокирует открытые (активные) Na+-каналы в мембранах клеток сердца.
Класс 1А ПАС.

Основные эффекты

1. Снижает скорость диастолической деполяризации (фаза 4), уменьшает автоматизм.
2. Снижает

Прокаинамид

Таблетки 500 мг.
Раствор в ампулах 500 мг в 5 мл.
Вводят внутрь

По механизму действия сходен с хинидином. Класс 1А ПАС.
Отличие от хинидина:
1.

Осложнения при применении
хинидина сульфата
1. Синусовая брадикардия
2. Сердечная недостаточность
3. Пирует-тахикардия (полиморфная

Показания к применению
новокаинамида (I A класс)
1. Пароксизмы мирцательной аритмии
2. Трепетание

Аллергические реакции
Тошнота, рвота
Бессонница, головная боль
Артериальная гипотензия

Дизопирамид

Производное пиридина.
Капсулы по 100 мг.
Вводят внутрь 4 раза в день.
По механизму

Лидокаин

Производное ацетанилина.
Раствор в ампулах 400 мг в 100 мл.
Вводят в/в 1

Механизм действия

Блокирует инактивированные (закрытые) Na+-каналы в зоне ишемии желудочков сердца.
Класс 1В

Основные эффекты

1. Снижает скорость деполяризации в фазу 4, угнетает автоматизм эктопических

Фенитоин

Производное гидантоина.
Относится к противоэпилептическим и ПАС. Класс 1В.
Раствор в ампулах 250

Мексилетин

Производное диметилфенола.
Раствор в ампулах 250 мг в 10 мл по 250

Фленкаинид

Синтетическое соединение.
Таблетки 100 мг.
Вводят внутрь 2 раза в день.
Т1/2 - 20

Механизм действия

Блокирует открытые (активные) Na+-каналы и увеличивает время их восстановления.

Основные эффекты

1. Сильно снижает скорость деполяризации в фазу 4, угнетает автоматизм.
2.

Пропафенон

Производное фенола.
Раствор в ампулах 70 мг в 20 мл.
Таблетки 150 и

Механизм действия

1. Блокирует Na+-каналы.
2. Блокирует Са++-каналы.
3. Антагонист β-АР.
Класс 1С ПАС.

Амиодарон

Производное бензофурана.
В молекуле содержится два атома йода.
Раствор в ампулах 150 мл

Механизм действия

1. Блокирует К+-каналы.
2. Неконкурентно блокирует α и β-адренорецепторы.

Основные эффекты

1. Увеличивает длительность реполяризации (фаза 3), длительность рефрактерного периода и

Антиаритмики І С класса

Этмозин

Этацизин

Предсердная и желудочковая пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия

Желудочковые тахиаритмии

В наше

β-адреноблокаторы
(II класс)

(анаприлин, атенолол, метопролол)

Примненяют: при синусовой тахикардии (в частности при

Соталол

l-изомер является β-АБ.
d-изомер ПАС, блокирующее К-каналы.
Сходен с амиодароном.

АДЕНОЗИН

Эндогенный нуклеозид.
Механизм действия – активирует А1 и А2 аденозиновые рецепторы на

АВ реципрокные тахикардии при синдроме WPW

Ортодромная
Антероградно через А-В узел
Ретроградно по дополнительным пучкам

АДЕНОЗИН (продолжение)

Противопоказания – А-В блокада II-III ст.
СССУ, гиперчувствительность
Побочные эффекты: А-В блокада,

Причины брадиаритмии
Блокада проведения импульса на разных уровнях (сино-аурикулярная, А-В, H-V)
А-В =

Лечение брадиаритмий
Атропин – снижение холинергического влияния
Адреномиметики – стимуляция адренорецепторов сердца
Тиазиды

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Сердечные гликозиды – соединения специфической химической структуры, содержащиеся в ряде растений

Препараты сердечных гликозидов получают из следующих растений:
•наперстянки пурпуровой – дигитоксин;
•наперстянки шерстистой

Наперстянка пурпурная

Наперстянка шерстистая

Ландыш

Горицвет весенний

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона) и сахаридов (гликона).
Кардиотонический эффект

Химическая структура сердечных гликозидов

В зависимости от количества гидроксильных групп СГ делятся на: полярные относительно полярные

Полярные СГ (строфантин, коргликон) – содержат 5 гидроксильных групп, плохо растворяются

Относительно полярные СГ (дигоксин, изоланид) содержат две гидроксильные группы, хорошо растворяются

Неполярные СГ (дигитоксин) содержат одну гидроксильную группу плохо растворяются в воде,

Механизм действия СГ:

1. Усиливают и укорачивают систолу (кардиотоническое действие)
2. Удлиняют диастолу

ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ: инотропный эффект – положительный, обусловлен угнетением Na+, K+-АТФ-азы. При

ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ: Хронотропный эффект – отрицательный. Нормализация ЧСС приводит к уменьшению потребления

ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ: Дромотропный эффект – отрицательный Способность СГ замедлять AV и синоаурикулярную

ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ: Батмотропный эффект – положительный. Это способность СГ в токсических дозах

В настоящее время известно огромное количество сердечных гликозидов. Однако врачу

Фармакокинетика СГ
Пути введения
Строфантин - в/в
Дигитоксин – внутрь
Дигоксин – в/в, внутрь

Фармакокинетика СГ
Биоусвоение из ЖКТ
Дигоксин – 60-80%
Дигитоксин – 95-97%

Фармакокинетика СГ

Эффект возникновения:
Строфантин – начало 5-10 минут,
мах – 0,5-1,5

Фармакокинетика СГ

Элиминация
Строфантин экскретируется из организма в неизменённом виде
с мочой

Фармакологические эффекты

Увеличение минутного объёма сердца
Разгрузка венозной части большого круга кровообращения и

«ЭТАЛОННЫЕ» ГЛИКОЗИДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ЛЕЧЕНИИ ХСН:

Показания к применению:

1.Лечение хронической формы СН, при которой нарушается сократительная функция

2.Суправентрикулярная тахикардия (предпочтение отдают дигоксину, дигитоксину).
3.Реже – с профилактической целью

Противопоказания:

интоксикация
AV блокада II ст.и выше
аллергические реакции
брадикардии менее 50 уд. в минуту
гипертрофическая

Противопоказания:

синдром слабости синусового узла
групповые экстрасистолы
АV блокада I ст. (особенно при РQ

«ЭТАЛОННЫЕ» ГЛИКОЗИДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ЛЕЧЕНИИ ХСН:

* концентрацию дигоксина в сыворотке повышают:

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ – 2 этапа

НАЧАЛЬНАЯ ДИГИТАЛИЗАЦИЯ (ПЕРИОД НАСЫЩЕНИЯ

СРЕДНИЕ ПОЛНЫЕ ДОЗЫ ДЕЙСТВИЯ СГ

Строфантин – 0,6-0,7 мг
Целанид –

Схемы дигитализации

Быстрая (1-2 дня)
Средняя (3- 4 дня)
Медленная (больше 5

Симптомы интоксикации:

нарушения ритма,
брадикардия
на ЭКГ удлинение интервала PQ, снижение S-T,

анорексия,
тошнота,
рвота,
диарея,
боли в животе.

диспепсические явления:

неврологические явления:

утомление,
головная боль,
мышечная слабость,
расстройство зрения,
нарушение цветоощущения,

появление пятен

тромбоцитопения,
аллергический васкулит,
гинекомастия,
бронхоспазм и другие

Опасно!

Использовать СГ одновременно со следующими препаратами:
диуретиками тиазидового ряда
НПВС, хинидином,

Клинические аспекты применения сердечных гликозидов при ХСН