Рак предстательной железы (принципы лечения)

Методы лечения РПЖ

Выжидательная тактика
Радикальная простатэктомия (позадилонная, промежностная, лапароскопическая, робот-ассистированная)
Локальная деструкция опухоли
Лучевая

Выжидательная тактика

Активное наблюдение (ПСА, ПРИ, ТРУЗИ, ребиопсии)

прогрессирование

Активное лечение

Отсроченное лечение

Главный фактор, определяющий тактику лечения РПЖ –
стадия процесса
(+ группа прогноза)

Локализованный – возможно излечение

Местнораспространенный

Диссеменированный

возможна длительная ремиссия (но не излечение)

T1

Метод выбора лечения локализованного РПЖ – позадилонная радикальная простатэктомия

(P.C. Walsh, 1983)

Хирургическое лечение
локализованного РПЖ:
Выполнение ОГРАНИЧЕННОЙ тазовой лимфаденэктомии (удаление только лимфоузлов обтураторной

РАСШИРЕННАЯ тазовая лимфаденэктомия (рТЛАЭ)
включает удаление лимфоузлов:
по ходу наружной подвздошной

Возможные осложнения рТЛАЭ:
Лимфостаз
Тромбоз глубоких вен
Тромбоэмболия
легочной артерии

При локализованном РПЖ
НИЗКОГО риска
(T1-T2a, сумма Глисона 2-6, ПСА<10)
в рТЛАЭ

рТЛАЭ рекомендуется
во всех случаях
РПЖ высокого риска
(сумма Глисона 8-10),

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ
гормональная терапия перед РПЭ НЕ улучшает
ОБЩУЮ и БЕЗРЕЦИДИВНУЮ

Летальность после РПЭ <0,5%

5-летняя выживаемость ≈ 80%

10-летняя выживаемость – 70-75%

Наилучший прогноз

Лапароскопическая простатэктомия
Робот-ассистированная лапароскопическая
простатэктомия

Роботизированный комплекс «да Винчи»
(камера с трехмерным изображением, манипулятор

Робот-ассистированная лапароскопическая хирургия в онкоурологии

Преимущества в сравнении с открытой и

Роботизированная лапароскопическая хирургия в онкоурологии

Выполнение эндоскопических, в частности, роботизированных операций требует детального знания анатомии, во

После РПЭ
– диспансерное наблюдение

Контроль PSA – 1 раз в 3

Уточнение локализации
патологического очага ---
источника «биохимического» рецидива---
сложная задача

Методы визуализации:
1. УЗИ

П Э Т

Повышенное накопление РФП
в правых подвздошных лимфоузлах
после введения

Лечение «биохимических» рецидивов

Антиандрогенная терапия (антиандрогены, аналоги РГ-ЛГ, ингибиторы 5-α-редуктазы)
«Спасительная» лучевая

Доброкачественный биохимический рецидив

Уровень ПСА повышен, но стабилен
Обусловлен наличием неудаленной в ходе

Лучевая терапия

Дистанционная (конвенциальная,
3D-конформная, стереотаксическая)

Брахитерапия
стандартная высокодозная

Брахитерапия +

10-летняя безрецидивная выживаемость
после дистанционной ЛТ (СОД=65-75Гр)

Т1с – 70%

Т2 –

Применение трехмерного дозиметрического планирования, дистанционного конформного облучения и модулированной по интенсивности

Интерстициальная ЛТ (брахитерапия) – введение радионуклидов в ткань предстательной железы (125I,

Высокодозная брахитерапия рака предстательной железы в режиме реального времени на специализорованном

Специализированный комплекс для высокодозной брахитерапии рака предстательной железы

Интраоперационный 3D УЗИ аппарат

Интраоперационная система планирования облучения в реальном режиме времени

Система подачи радиоактивного источника и полые иглы

Порядок выполнения процедуры

3D УЗИ
предстательной железы

Планирование
облучения

Введение игл и их регистрация

Повторное
планирование

Облучение

Анестезия

Достоинства высокодозной брахитерапии

Наиболее эффективное
распределение дозы
Высокая точность воспроизведения лечебного плана
Минимальная

Клинические преимущества высокодозной брахитерапии

Выше доза на предстательную железу (брахитерапия -80-108 Гр,

Технология
КИБЕР – НОЖ (CYBER KNIFE)

Альтернативные методы лечения локализованного рака предстательной железы (локальная деструкция)

Криоабляция

Гипертермия

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук

H I F U

H I F U

(Azzouz H., de la Rosette, 2006)

Единой концепции о том, какой метод является наилучшим, нет.
РПЭ улучшила 10-летнюю

По-видимому, радикальные методы часто применяются по поводу индолентных, «клинически незначимых»,

…в Орловской, Костромской, Курской,
Ивановской, Камчатской, Тверской,
Владимирской, Тульской областях
доля

Т1-2N0M0

T3-4N1M1a,b,c

20-40%

60-80%

РПЖ --- одно из немногих онкологических заболеваний, при которых даже в

Чарлз Хаггинс создатель гормонотерапии рака человека

(1901-1998)

Краеугольный камень эндокринной терапии РПЖ--- положение о том, что большая часть

Первичная гормонорезистентность не >20%

(плоскоклеточный рак, переходноклеточный рак, нейроэндокринные опухоли)

Цель эндокринной терапии
РПЖ – устранение влияния
андрогенов на
предстательную железу

Кастрация

Кастрация

хирургическая

медикаментозная

орхиэктомия

энуклеация паренхимы яичек

Аналоги (агонисты) и антагонисты РГ-ЛГ

Эстрогены

Преимущества:
уменьшение объема опухоли
снижение уровня ПСА
купирование основных симптомов
низкая

Эстрогены (80-е годы ХХ века)

вероятность серьезных осложнений
постепенное вытеснение антиандрогенами и

Начало ХХ1 века

Осложнения эстрогенотерапии связаны с приемом per os
Не

Эстрогены

диэтилстильбэстрол

гексэстрол (синэстрол) 2% масляный р-р по 4мл (80мг)

Аналоги (агонисты) РГ-ЛГ

Гозерелин (золадекс)

3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней

Дегареликс: прямой механизм действия

Дегареликс:
Четкий и прямой механизм действия
Немедленное воздействие с

Антиандрогены нарушают взаимодействие дигидротестостерона с рецепторами андрогенов в ядрах опухолевых клеток

Антиандрогены

стероидные

нестероидные

Ципротерона ацетат (андрокур)

Бикалутамид (касодекс)

Флутамид (флуцином)

Бикалутомид (касодекс)

Нестероидные антиандрогены

50мг или 150мг 1 раз в день per

Стероидный антиандроген

Андрокур таб.

50мг 2 р. в день (после кастрации)

100мг

Ципротерона ацетат (андрокур)

двойное действие

на уровне органа-мишени

“центральное действие”

на уровне гипоталамус-гипофиз

подавляет выброс ЛГ

подавляет

“центральное действие” ципротерона ацетата используется для:

купирования феномена “вспышки” при лечении аналогами

Максимальная андрогенная блокада (МАБ) = кастрация (хирургическая или медикаментозная)+антиандроген

F. Labrie (1983)

МАБ в сравнении с орхиэктомией (или “химической кастрацией”)

преимущества не более, чем

монотерапия антиандрогенами

орхиэктомия

аналоги РГ-ЛГ

МАБ

основные и равноправные методы лечения поздних стадий РПЖ

МАБ оправдана, когда возмож-ности кастрации или антиандро-генов, используемых по-отдель-ности, исчерпаны

Продолжительность и качество жизни больных РПЖ зависят от того, как долго

Точно предсказывать сроки наступления гормонорезистентности РПЖ пока не удаётся

Карл Миллес,

Главная задача – увеличение периода до наступления вторичной гормонорезистентности

В процессе опухолевой прогрессии на фоне эндокринной терапии формируется преобладание андрогеннезависимого

Диагноз «гормонально-резистентный рак предстательной железы» устанавливается при наличии роста уровня ПСА

Нормальный показатель уровня тестостерона в плазме взрослого мужчины 19,85 +/-4,68нмоль/л
(10-35нмоль/л в

Интермиттирующая андрогенная блокада (ИАБ)

Сознательное чередование периодов блокады и периодов восстановления андрогенной

Предполагается, что, частично сохраняя андрогензависимый клон клеток и используя конкурентные отношения

Минимальная андрогенная блокада (комбинированное применение антиандрогена и ингибитора 5-альфа-редуктазы)
изучается как

Эндокринная терапия второй линии

увеличение дозы антиандрогенов

“эффект отмены антиандрогенов”

кортикостероиды

Химиотерапевтические препараты для лечения РПЖ

эстрамустина фосфат (эстрацит)

митоксантрон + кортикостероиды

Митоксантрон 12мг/м кв. (14мг/м кв.) внутривенно в 1 день + преднизолон

Доцетаксел 70мг/м кв., 2 день+эстрамустин 280 мг внутрь 2 раза в

ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНЫЙ РПЖ
СТАНДАРТ --- доцетаксел.
ПОИСК:
Комбинации на основе доцетаксела

Доксорубицин 20мг/м² в 1-й день 1-,3-,5-й недели;
Кетоконазол 1200мг/день 1-7 дни 1-,3-,5-й

Таргетная терапия ГР-РПЖ

Ингибиторы рецепторов эндотелина-1 ---Atrasentan, ZD4054 (увеличение времени до прогрессирования)
Ингибиторы

ИММУНОТЕРАПИЯ ГР-РПЖ
Два направления:
ВАКЦИНЫ на основе
ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК
Блокирование цитотоксического

1. Монотерапия антиандрогенами, или аналоги ЛГ-РГ, или орхиэктомия

2. МАБ

3. Отмена антиандрогенов

Симптоматическая терапия РПЖ

Боли в костях

1. Локальное облучение, внутривенное введение радионуклидных препаратов

2.

Симптоматическая терапия РПЖ

Обструкция мочевыводящих путей

1. Гормональная терапия
2. α - адреноблокаторы

3. ТУР

4.

Симптоматическая терапия РПЖ

Обструкция мочеточников

1. Эндокринная терапия

2. Лучевая терапия

3. Перкутанная нефростомия

4. Установка

Симптоматическая терапия РПЖ

Синдром сдавления спинного мозга

1. Стероиды (внутривенно или

2. Задняя ламинэктомия

3.

Симптоматическая терапия РПЖ

ДВС -- синдром

Стандартная терапия ДВС – синдрома (введение гепарина,

Симптоматическая терапия РПЖ

Анемия

1. Препараты железа и витамины

2. Эритропоэтин

3. Трансфузионная терапия

Joseph