Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности

Июль 29, 2022

Главная
Медицина
Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности

Содержание

2. Принципиальные изменения по сравнению с Реко-мендациям от 2012г следующие: 1. Новый термин для пациентов с СН
3. определение СН определяется клинически как синдром, при котором пациенты имеют типичные симптомы (одышка, отеки лодыжек, усталость)
4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ (РКО) ХСН – это синдром, развивающийся в результате нару шения способности сердца к наполнению и
5. ЭТИОЛОГИЯ СН Заболевания миокарда ИБС АГ Кардиомиопатия Наследственная Гипертрофическая Дилатационная Аритмии Тахиаритмии Наджелудочковые Желудочковые Брадиаритмии Синдром
6. Патогенез СН В развитии ХСН принимают участие 2 большие группы механизмов компенсации: кардиальные и экстракардиальные. Кардиальные:
9. Система натрийуретический пептид
11. Классификация Разделение пациентов с СН на основе ФВ имеет важное значение в связи с различными причинами
13. ДИАГНОСТИКА СН Симптомы и признаки, типичные для СН Симптомы Типичные Одышка Ортопноэ Ночные приступы сердечной астмы
14. Диагностический алгоритм при СН с неострым началом Диагностический алгоритм при СН с неострым началом
15. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ЭКГ (не является строгим диагностическим признаком) -признаки ГЛЖ, Откл. ЭОС влево -признаки рубцового
16. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Определение в плазме крови уровень NP Для пациентов вне обострения верхняя граница нормальных
17. Причины повышенного уровня NP Кардиологические СН ОКС ТЭЛА Миокардит Гипертрофия ЛЖ ГКМП или рестриктивная КМП Заболевания
18. ЭхоКГ ЭхоКГ-наиболее полезным и широко доступным методом диагностики у пациентов с подозрением на СН. Он обеспечивает
21. диагностика Для постановки диагноза СН с низкой ФВ ЛЖ необходимо выявление 3-х ее компонентов: 1.Симптомы, типичные
22. Лечение ХСН Цели: 1. Предотвращение прогрессирования ХСН. 2. Уменьшение симптомов . 3.Повышение качество жизни. 4. Торможение
25. Ингибиторы АПФ -иАПФ показаны всем больным с ХСН при любой этиологии и стадии процесса -иАПФ улучшают
26. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1) БРА рекомендуется использовать только в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью
27. Бета-блокаторы -ББ рекомендовани для лечение пациентов с ХСН II-IV по NYHA), получающих стандартную терапию (иАПФ, Диуретики)
28. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (альдостерона) -АРМ (спиронолактон и эплеренон) блокируют рецепторы, которые связывают альдостерон и другие стероидные
31. Другие фармакологические методы лечения, рекомендованные в определенных случаях у пациентов с симптоматикой СН-нФВ (II-IV класс по
33. Блокатор if-каналов --- Контрол ЧСС Ивабрадин следует рассматривать для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых
38. Исследование PARADIGM-HF Исследование специально для изучения замены иАПФ с АРНИ Цель исследования: сравнить влияние на СС
42. Тактика титрации Титрация вверх разрешается: 1.САД ≥ 100 мм рт. ст. 2.СКФ ≥ 30мл/мин 3. Калий
45. Сердечная ресинхронизирующая терапия -СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс,
46. 1. Применение, дронедарона не рекомендуется, поскольку он повышает риск госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений и повышает
47. Лечение пациентов с СН-сФВ До сих пор нет доказанного лечения пациентов с СН-сФВ и СН-срФВ, которое
50. Скачать презентацию

Слайд 2

Принципиальные изменения по сравнению с Реко-мендациям от 2012г следующие:
1. Новый термин

для пациентов с СН и фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), составляющей 40-49% — “СН с диапазоном средних ФВ (СН-срФВ)”;
2. Четкие рекомендации по диагностическим критериям для СН со сниженной ФВ (СН-нФВ), СН-срФВ и СН с сохраненной ФВ (СН-сФВ);
3. Новый алгоритм диагностики СН в неостром периоде, основанный на оценке вероятности возникновения СН;
4. Рекомендации, направленные на предотвраще-ние или приостановку развития явных признаков СН или предупреждение смерти до появления симптомов;
5. Показания к применению нового соединения сакубитрил/валсартана, первого в классе ингибиторов рецепторов ангиотензина-неприлизина (ARNI);
6. Модифицированные показания для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ);

Слайд 3

определение
СН определяется клинически как синдром, при котором пациенты имеют типичные симптомы

(одышка, отеки лодыжек, усталость) и признаки (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.

Слайд 4

ОПРЕДЕЛЕНИЕ (РКО)
ХСН – это синдром, развивающийся в результате нару
шения способности сердца

к наполнению и / или опо‑
рожнению, протекающий в условиях нарушения баланса
вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем; сопровождающийся неадекватной перфузией органов и тканей организма и проявляющийся комплексом симптомов: одышкой, слабостью, сердцебиением, повышенной утомляемостью и задержкой жидкости в организме (отечным синдромом).

Слайд 5

ЭТИОЛОГИЯ СН
Заболевания миокарда
ИБС
АГ
Кардиомиопатия
Наследственная
Гипертрофическая
Дилатационная
Аритмии
Тахиаритмии

Наджелудочковые
Желудочковые
Брадиаритмии
Синдром слабости синусового узла
Нарушение проводимости
Атрио-вентрикулярная блокада
Состояния с высоким сердечным выбросом
Анемия
Сепсис
Гипертиреоз
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Перегрузка обьемом
Почечная недостаточность
Введение жидкости в послеоперационном периоде
Может возникать при любом структурном или функциональном заболевании сердца, которое приводит к нарушению способности желудочков наполняться кровью или изгонять ее.

Слайд 6

Патогенез СН В развитии ХСН принимают участие 2 большие группы механизмов компенсации:

кардиальные и экстракардиальные.

Кардиальные:
1. Закон Франка-Старлинга;
2. Гипертрофия миокарда (ремоделирование сердца);
Экстракардиальные (включает активацию нескольких нейрогормональных систем):
Активацией симпатоадреналовой и снижением активности парасимпатической системы;
Активацией РААС (Повыщения уровен АДГ);
Нарушения функционирования системы калликреин-кининовая система
Нарушения функционирования системы натрийуретических пептидов;

Слайд 7

Слайд 8

Слайд 9

Система натрийуретический пептид

Слайд 10

Слайд 11

Классификация
Разделение пациентов с СН на основе ФВ имеет важное значение в

связи с различными причинами лежащими в основе, а именно:этиологией, демографией, сопуствующими заболеваниями и ответом на терапию.

Слайд 12

Слайд 13

ДИАГНОСТИКА СН Симптомы и признаки, типичные для СН
Симптомы
Типичные
Одышка
Ортопноэ
Ночные приступы сердечной астмы
Плохая переносимость

физической нагрузки
Утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления после прекращения нагрузки
Отек лодыжек
Менее типичные
Ночной кашель
Свистящее дыхание
Увеличение веса (>2 кг/нед.)
Потеря веса (при выраженной СН)
Чувство переполнения в животе
Потеря аппетита
Спутанность сознания (особенно у пожилых)
Депрессия
Сердцебиение
Обмороки
Признаки
Специфичные
Набухание шейных вен
Гепатоюгулярный рефлюкс
Третий тон сердца (ритм галопа)
Смещение верхушечного толчка влево
Систолический шум
Менее специфичные
Периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки)
Хрипы в легких (крепитация)
Притупление в нижних отделах легких (плевральный выпот)
Тахикардия
Нерегулярный пульс
Тахипноэ (>16 дых. движ./мин)
Увеличение печени
Асцит
Кахексия

Слайд 14

Диагностический алгоритм при СН с неострым началом
Диагностический алгоритм
при СН

с неострым началом

Слайд 15

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ЭКГ (не является строгим диагностическим признаком)
-признаки ГЛЖ, Откл.

ЭОС влево
-признаки рубцового поражения миокарда, БЛНПГ при ИБС (как предиктор низкой сократимости ЛЖ)
-признаки перегрузка ЛП
-диагностики аритмии, особенно ФП (часто причиной декомпенсации)
-ЭКГ признаки электролитных расстройство
Как правило, СН не наблюдается у пациентов с нормальными результатами ЭКГ (чувствительность 89%), поэтому метод ЭКГ рекомендуется для исключения СН.

Слайд 16

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определение в плазме крови уровень NP
Для пациентов

вне обострения верхняя граница
нормальных значений для В-типа NP (BNP) составляет 35 пг/мл и для N-концевого проВ-типа NP (NTproBNP) соответствует 125 Пг/мл (пикограмм на миллилитр);
При остром состоянии максимально допустимые значения границ составляют 100 пг/мл и 300 пг/мл, соответственно,также для средне-предсердного А-типа NP (АNP)оптимальное значение — <120 пмоль/л.

Слайд 17

Причины повышенного уровня NP
Кардиологические
СН
ОКС
ТЭЛА
Миокардит
Гипертрофия ЛЖ
ГКМП или рестриктивная КМП
Заболевания клапанов сердца
ВПС
Предсердные и

желудочковые тахиаритмии
Ушиб сердца
Кардиоверсия
Хирургические вмешательства на сердце
Легочная гипертензия
Некардиологические
Пожилой возраст
Ишемический инсульт
Субарахноидальное кровоизлияние
Нарушение функции почек
Дисфункция печени (в основном при циррозе
печени с асцитом)
Паранеопластический синдром
ХОБЛ
Тяжелые инфекции (в том числе пневмония
и сепсис)
Сильные ожоги
Анемия
Тяжелые метаболические и гормональные
нарушения (например, тиреотоксикоз,
диабетический кетоацидоз)

Слайд 18

ЭхоКГ
ЭхоКГ-наиболее полезным и широко доступным методом диагностики у пациентов с подозрением

на СН. Он обеспечивает немедленной информацией об
-объеме камер сердца,
-систолической и диастолической функции желудочков,
-толщине стенок,
-функционировании клапанов,
-давлении в легочной артерии (ДЛА)
ЭхоКГ-имеет решающее значение в диагностике и определении соответствующего лечения

Слайд 19

Слайд 20

Слайд 21

диагностика
Для постановки диагноза СН с низкой ФВ ЛЖ необходимо выявление 3-х

ее компонентов:
1.Симптомы, типичные для СН (Одышка,Ортопноэ,Ночные приступы сердечной астмы,Плохая переносимость физической нагрузки,Отек лодыжек)
2. Клинические признаки, типичные для СН* (Набухание шейных вен, Гепатоюгулярный рефлюкс,Третий тон сердца (ритм галопа),Систолический шум)
3. Низкая ФВ ЛЖ
Для постановки диагноза СН с сохраненной ФВ ЛЖ необходимо выполнение 4 условий:
1.Наличие симптомов и/или признаков СН
2. Сохраненная ФВ (определяется как ФВ ЛЖ≥50% или 40-49% для СН-срФВ);
3. Повышенные уровни NP (BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP >125 пг/мл);
4.Объективные доказательства других функциональных и структурных изменений, лежащих в основе СН
*Признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СНнФВ), а также у больных после терапии диуретиками.

Слайд 22

Лечение ХСН
Цели:
1. Предотвращение прогрессирования ХСН.
2. Уменьшение симптомов .
3.Повышение качество жизни.
4. Торможение

и обратного развитие ремоделирования органов-мишеней.
5. Уменьшение количество госпитализаций.
6. Снижение смертности
Любой применяемый вид лечения ХСН должен помочь достижению, по крайне мере, двух любых из шести основных целей борьбы с болезнью.

Слайд 23

Слайд 24

Слайд 25

Ингибиторы АПФ
-иАПФ показаны всем больным с ХСН при любой этиологии

и стадии процесса
-иАПФ улучшают клиническую симптоматику, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т.е позволяют достичь всех шести целей в лечение ХСН.
-Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункция ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации.
-Чем раньше начинается лечение, тем большие шанцы на успех и продление жизни пациентов.

Слайд 26

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1)
БРА рекомендуется использовать только в качестве альтернативы

у пациентов с непереносимостью иАПФ
Кандесартан продемонстрировал снижение сердечно-сосудистой смертности.
Валсартан продемонстрировал влияние на госпитализацию (не на все случаи госпитализации) по поводу пациентов с СН-нФВ, постоянно принимающих иАПФ

Слайд 27

Бета-блокаторы
-ББ рекомендовани для лечение пациентов с ХСН II-IV по NYHA), получающих

стандартную терапию (иАПФ, Диуретики) без протывопоказаний для назначения ББ.
-ББ уменьшают смертность и заболеваемость у пациентов с симптоматической СН-нФВ, несмотря на лечение иАПФ
-Эффективность терапии ББ не зависит от пола, возраста, ФК, ФВ ЛЖ, этиологии СН

Слайд 28

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (альдостерона)
-АРМ (спиронолактон и эплеренон) блокируют рецепторы, которые связывают альдостерон

и другие стероидные гормоны (например, кортикостероиды, андрогены).
-Спиронолактон или эплеренон рекомендуются всем пациентам с симптоматикой (несмотря на лечение иАПФ и ББ) с СН-нФВ и ФВЛЖ ≤35%,с целью снижения смертности и госпитализации по поводу СН.
-Следует соблюдать осторожность при использовании
АРМ у пациентов с нарушением функции почек и у па-
циентов с уровнем калия в сыворотке крови >5 ммоль/л,
для чего должен проводиться регулярный контроль
в зависимости от клинического статуса пациента.

Слайд 29

Слайд 30

Слайд 31

Другие фармакологические методы лечения, рекомендованные в определенных случаях у пациентов с

симптоматикой СН-нФВ (II-IV класс по NYHA)

Диуретики
Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов и толерантности к физической нагрузке у пациентов с признаками и/или симптомами застоя.
(I класс уровень В)
Диуретики следует рассматривать для уменьшения риска госпитализации у пациентов с признаками и/или симптомами застоя.
(II класс уровень В)
Приемущество ТОРАСЕМИДА перед ФУРОЦЕМИДОМ
1.Свойство частично блокировать рецепторы альдостерон за счет чего уменьшается фиброз сердца и сосудов+продолжительный диуретический эффект
2.Меньшее количество побочных эффектов (гипокалиемия, нарушения углеводного и липидного обменов)
Приемущество ТОРАСЕМИДА перед Спироналоктоном
1. продолжительный диуретический эффект
2.Меньшее количество побочных эффектов (гиперкалиемия, гирсутизм, гинекомастия)

Слайд 32

Слайд 33

Блокатор if-каналов --- Контрол ЧСС
Ивабрадин следует рассматривать для уменьшения риска госпитализации

и смерти от сердечно-сосудистых
причин у пациентов с симптоматикой, с ФВ ≤35%, синусовым ритмом и ЧСС≥70 уд./мин, несмотря на лечение оптимальными доказанными дозами ББ (или максимально переносимыми дозами), иАПФ, АРМ. ( IIа уровень В)
Ивабрадин следует рассматривать для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с наличием симптомов, с ФВ ≤35%, синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд./мин, которые толерантны к лечению ББ. Пациенты должны также получать иАПФ и АРМ. ( IIа уровень В)
Ивабрадин стартовая доза 5мг (2 р/сут) Целевая доза 7,5 мг (2р/сут)

Слайд 34

Слайд 35

Слайд 36

Слайд 37

Слайд 38

Исследование PARADIGM-HF

Исследование специально для изучения замены иАПФ с АРНИ
Цель

исследования: сравнить влияние на СС смерть иАПФ (ЭНАЛАПРИЛ) и АРНИ ЮПЕРИО у пациентов с ХСН II-IV ФК (ФВ меньше 40%).

Слайд 39

Слайд 40

Слайд 41

Слайд 42

Тактика титрации
Титрация вверх разрешается:
1.САД ≥ 100 мм рт. ст.
2.СКФ ≥ 30мл/мин
3.

Калий менее 5,5 ммоль/л
Замедление титрации/снижение дозы
1.САД ≤95 м. рт. ст.
2. Калий сыворотки более 5,5 ммоль/л
3.Креатинин больще 267 мкмоль/л
4. Увелечение уровня креатинина в 2 раза.

Слайд 43

Слайд 44

Слайд 45

Сердечная ресинхронизирующая терапия
-СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом,

длительностью комплекса QRS ≥150 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, не смотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности.
(I класс уровень А)
-СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом,
длительностью комплекса QRS 130-149 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, не смотря
ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности.
(I класс уровень В)
-СРТ, а не электрокардиостимуляция ПЖ, рекомендована пациентам с СН-нФВ независимо от функционального класса СН по N YHA, имеющим показания к желудочковой электрокардиостимуляции и высокую
степень АВ-блокады с целью снижения смертности. Это касается и пациентов с ФП.
(I класс уровень А)
-СРТ противопоказана пациентам с продолжительностью комплекса QRS
<130 мс. (III класс уровень А)

Слайд 46

1. Применение, дронедарона не рекомендуется, поскольку он повышает риск госпитализаций

по поводу сердечно-сосудистых осложнений и повышает риск преждевременной смерти у пациентов с СН III-IV ФК по N YHA. (III А)
2. Применение антиаритмиков I класса не рекомендуется, т. к. они повышают риск преждевременной смерти. (III А)
3.Тиазолидиндионы (глитазоны) не следует применять, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска
госпитализации по поводу СН. (III А)
4.Не рекомендуется назначать НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 пациентам с СН, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализаци по поводу СН. (III В)
5.Не рекомендуется назначать дилтиазем или верапамил, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН. (короткодействующие дигидропиридины) (III С)
6.Добавление БРА (или ингибитора ренина) к комбинации иАПФ с АРМ не рекомендуется из-за риска почечной дисфункции и гиперкалиемии. (III С)
Препараты, не рекомендованные для применения (возможное причинение вреда) у пациентов с симптоматической СН-нФВ

Слайд 47

Лечение пациентов с СН-сФВ
До сих пор нет доказанного лечения пациентов
с

СН-сФВ и СН-срФВ, которое снижало бы заболе-
ваемость и смертность этих пациентов. Так как эти
люди, как правило, пожилые пациенты с выражен-
ной симптоматикой, и зачастую имеют низкое каче-
ство жизни, важной целью лечения таких паци-
ентов является уменьшение симптомов и улучшение
их самочувствия.

Слайд 48

Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности

Содержание

Принципиальные изменения по сравнению с Реко-мендациям от 2012г следующие:1. Новый термин

определениеСН определяется клинически как синдром, при котором пациенты имеют типичные симптомы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ (РКО)ХСН – это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца

ЭТИОЛОГИЯ СНЗаболевания миокарда ИБС АГ Кардиомиопатия Наследственная Гипертрофическая ДилатационнаяАритмии Тахиаритмии

Патогенез СН В развитии ХСН принимают участие 2 большие группы механизмов компенсации:

Система натрийуретический пептид

КлассификацияРазделение пациентов с СН на основе ФВ имеет важное значение в

ДИАГНОСТИКА СН Симптомы и признаки, типичные для СНСимптомыТипичныеОдышкаОртопноэНочные приступы сердечной астмыПлохая переносимость

Диагностический алгоритм при СН с неострым началом Диагностический алгоритм при СН

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ЭКГ (не является строгим диагностическим признаком)-признаки ГЛЖ, Откл.

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Определение в плазме крови уровень NP Для пациентов

Причины повышенного уровня NPКардиологическиеСНОКСТЭЛАМиокардитГипертрофия ЛЖГКМП или рестриктивная КМПЗаболевания клапанов сердцаВПСПредсердные и

ЭхоКГЭхоКГ-наиболее полезным и широко доступным методом диагностики у пациентов с подозрением

диагностикаДля постановки диагноза СН с низкой ФВ ЛЖ необходимо выявление 3-х

Лечение ХСНЦели:1. Предотвращение прогрессирования ХСН.2. Уменьшение симптомов .3.Повышение качество жизни.4. Торможение

Ингибиторы АПФ -иАПФ показаны всем больным с ХСН при любой этиологии

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1)БРА рекомендуется использовать только в качестве альтернативы

Бета-блокаторы-ББ рекомендовани для лечение пациентов с ХСН II-IV по NYHA), получающих

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (альдостерона)-АРМ (спиронолактон и эплеренон) блокируют рецепторы, которые связывают альдостерон