Sepsis, quo vadis. Международная конференция по гемостазиологии, анестезиологии и интенсивной терапии Autumn meeting in Odessa

SEPSIS: QUO VADIS?

СЕПСИС ВХОДИТ В
ПЕРВУЮ ДЕСЯТКУ САМЫХ ЗАТРАТНЫХ ДЛЯ БЮДЖЕТА НОЗОЛОГИЙ И

https://www.advisory.com/daily-briefing/2016/06/30/ten-most-costly-conditions-for-hospitals?WT.mc_id=Email|DailyBriefing+Headline|DBA|DB|2016Jun30|InsideDB2016Jun30||||&elq_cid=1339315&x_id=003C000001tclvqIAA

опубликовано 30 июня 2016

Статистические данные по 10 наиболее затратным в США

По данным агентства по исследованиям в области здравоохранения и его качества

The Top Five Most Expensive Conditions Treated in U.S. Hospitals, 2011
April

Септицемия (20,3 млрд $) - первая из пяти позиций заболеваний/ патологий,

К сожалению, официальные статистические данные по уровню заболеваемости и летальности при

Нет украинского национального
Руководства
по сепсису.

Великобритания
2016

Австралия
2014

Япония 2014

Германия 2010

В существовавших рубриках используемой до настоящего времени для отчетов статистической службой

Наконец, с 1 октября 2013 года МКБ-10 (ICD-10) претерпела некоторые изменения

В начале 2016 года сайте Всемирной организации здравоохранения httphttp://http://appshttp://apps.http://apps.whohttp://apps.who.http://apps.who.inthttp://apps.who.int/http://apps.who.int/classificationshttp://apps.who.int/classifications/http://apps.who.int/classifications/icdhttp://apps.who.int/classifications/icd10/http://apps.who.int/classifications/icd10/browsehttp://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en появилась последняя

Сепсис – 40.0-41.9, а не «септическое состояние»
Синдром токсического шока - А48.3,
Септический

Эволюция определений сепсиса: 1892-1992-2003-????

С 2004 года принята парадигма, уточняющая приоритеты в патогенезе и интенсивной

Surviving
Sepsis Campaign
– международного
движения
за выживание
при сепсисе –
«переживем

2012

2008

2004

Третий международный Консенсус по определению сепсиса и септического шока (Сепсис-3)

JAMA. 2016;315(8):801-810.

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Основные выводы из полученной доказательной базы:
предыдущие определения ограниченны, поскольку

Рабочая группа пришла к выводу,
что термин тяжелый сепсис
является лишним.

Тяжелый

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

ВЫВОДЫ:
Сепсис должен быть определен как угрожающая жизни органная дисфункция,

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

ВЫВОДЫ:
Септический шок должен быть определен как связанное с сепсисом

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

ВЫВОДЫ:
Клинически пациенты с септическим шоком могут быть идентифицированы:
по потребности

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

ВЫВОДЫ:
Вне лечебных учреждений, вне отделении неотложной помощи, или вне

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

ВЫВОДЫ:
наиболее вероятно наличие сепсиса можно предположить, если у пациента

Jean-Lois Vincent et al (2016):
“qSOFA не заменяет SIRS в

Jean-Lois Vincent et al (2016):
“…We would like to stress

Jean-Lois Vincent et al (2016):
“...qSOFA предназначена для повышения настороженности

Инфекция без проявлений SIRS - довольно
редкое явление. Отмечается почти полное

Вместе с тем, у пациентов могут отмечать qSOFA ≥ 2 без

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and

2012

При септическом шоке, тяжелом сепсисе стартовая эмпирическая де-эскалационная противомикробная терапия (антибактериальная,

Раннее начало адекватной антибиотикотерапии повышает выживаемость пациентов с сепсисом

Многоцентровое исследование, 1989-2004

2015

Адекватная антибиотикотерапия, предшествующая
госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ)
пациентов с тяжелым

Противомикробная
терапия при сепсисе и
септическом шоке в условиях катастрофы антибиотикорезистентности

Динамика соотношения долей выделенных наиболее часто встречающихся возбудителей госпитальной хирургической инфекций

Динамика долей Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, всех НГОБ в высевах патогенов-возбудителей

Динамика чувствительности
Pseudomonas aeruginosa (%) к аминогликозидам
по отделениям хирургического профиля

Динамика чувствительности Ps.aeruginosa (%) к некоторым антибиотикам цефалоспоринового ряда по отделениям

Динамика чувствительности
Pseudomonas aeruginosa (%)
к карбапенемам и коломицину
по отделениям хирургического

Динамика долей Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, всех НГОБ в высевах патогенов-возбудителей

Донецк, ДОКТМО-2014

Acinetobacter baumannii, n = 73 изолятов патогенов, высеянных из отделяемого

Acinetobacter baumannii, n = 30 (20,4±3,3% от высевов 147 изолятов ESKAPE-патогенов)

Факторы, влияющие на выбор препарата и режима эмпирической противомикробной терапии

Спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага
Условия возникновения инфекции/сепсиса

Антибиотикотерапия сепсиса вследствие заболеваний, развившихся во внебольничных условиях

Оптимальные схемы антибиотикотерапии внебольничного перитонита средней тяжести (APACHE – II <12

Оптимальные схемы антибиотикотерапии тяжелого внебольничного перитонита (APACHE-II >12 баллов)

Карбапенемы

ДОЗЫ ВВОДИМЫХ ПРЕПАРАТОВ У ВЗРОСЛЫХ ДЛЯ СТАРТОВОЙ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Левофлоксацин/Лефлоцин® 750

Концентрация Левофлоксацина/Лефлоцина® в плазме при назначении 500 и 750 мг

Антибиотикотерапия тяжелой госпитальной инфекции и сепсиса

Противомикробные препараты, наиболее приемлемые для лечения тяжелых госпитальных инфекций и сепсиса

Активные

Чувствительность к антибиотикам грамотрицательных микроорганизмов (кол-во изолятов = 144) высеянных из

Чувствительность к антибиотикам грамположительных микроорганизмов (кол-во изолятов = 337) высеянных из

Следует отметить, что у ряда «проблемных» патогенов – НГОБ: Stenotrophomonas maltophilia,

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and

ЭМПИРИЧЕСКАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Например,
КАРБАПЕНЕМ +
препарат, перекрывающий Гр(-) спектр:
или +
препарат, перекрывающий Гр(+) спектр:
или

Показания для назначения комбинированной противомикробной терапии

тяжелые госпитальные инфекции, тяжелый сепсис и

Продленная
инфузия
антибиотиков

Продленная инфузия антибиотика обеспечивает максимальную бактерицидную и клиническую эффективность,
сокращает «окно

Экстракорпоральная антибиотикотерапия

Екстракорпоральна антибіотикотерапія при критичних станах (Методичні екомендації)

Критерии прекращения антибактериальной терапии

Стойкое снижение температуры тела (максимальная температура < 38°С)
Положительная динамика основных симптомов

Уровень прокальцитонина в сыворотке крови существенно увеличивается при тяжелых генерализованных бактериальных

Прокальцитонин обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с традиционными

Маянский Н.А. Прокальцитониновый тест в практике педиатра/ Н.А Маянский // Вопросы

Уровень прокальцитонина
в крови служит ориентиром для назначения или отмены антибактериальных

Инфузионная
терапия при сепсисе
и септическом шоке

Причина снижения ОЦК при септическом шоке - относительная, так называемая перераспределительная гиповолемия

Дефицит ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата, снижению наполнения левого желудочка,

Сущность шока – гипоперфузия тканей, которая приводит к «микроциркуляторно- митохондриальному дистрессу»

В состав препарата входят:
ксилитол, натрия ацетат,
натрия хлорид, кальция
хлорид,

Шок - угрожающая жизни острая циркуляторная недостаточность, связанная с неадекватной утилизацией

2012

2012

G. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе
3. Следует использовать альбумин при первичной

2012

G. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе
4. Следует использовать кристаллоиды в количестве

2012

Рациональный подход к инфузионной терапии сепсиса

British Journal of Anaesthesia,
116 (3):

British Journal of Anaesthesia,
116 (3): 339–49 (2016)

Рациональный подход к инфузионной

Рациональный подход к инфузионной терапии сепсиса

British Journal of Anaesthesia,
116 (3):

Агрессивная/либеральная инфузионная терапия приводит к гипергидратации с развитием «поликомпартмент-синдрома»

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and

Препараты
крови

ПРОШЛО ЧЕТЫРЕ ГОДА

Анемия – актуальная проблема у пациентов, находящихся в критических

ПРОШЛО ЧЕТЫРЕ ГОДА

Нельзя также исключить, что одной из причин анемии при

Human normal immunoglobulin for intravenous administration 10% 50 ml

Использование
иммуноглобулинов
для

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and

Несостоятельность иммунной системы при сепсисе проявляется иммунным дистрессом и требует целенаправленной

*вспомогательная, дополняющая

Human normal immunoglobulin for intravenous administration 5% 50 ml

BIOVENUM
MONO®

АДЪЮВАНТНАЯ* ИММУНОТРОПНАЯ (ИММУНООРИЕНТИРОВАННАЯ) ТЕРАПИЯ

«ИММУНОСТИМУЛЯЦИЯ» ИЛИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ИММУНОКОРРЕКЦИЯ?

Эффективность иммуноглобулинов для внутривенного использования при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе

2013

2014

А1. В настоящее время существует недостаточно доказательств того, что введение иммуноглобулина

Обоснование: Препараты иммуноглобулинов содержат специфичные антитела против различных бактерий, токсинов и

А2. Введение иммуноглобулина может быть рассмотрено на ранней стадии сепсиса (2С)

Обоснование. Как можно более раннее введение иммуноглобулина, сразу же после постановки

А3. Общая (на курс) доза иммуноглобулина должна составлять ≥ 0,2 г

А4: Необходимо использование препаратов иммуноглобулинов «полного» молекулярного типа (2C).

Продолжаются исследования по использованию технологии Continuous renal replacement therapy (CRRT) при

Это простая логика…

George 2015

ВЫВОДЫ

Необходимо срочно на уровне МОЗ имплементировать в Украине актуальную версию -

Необходимо срочно на уровне МОЗ имплементировать в Украине актуальную версию -

Необходимо в Украине в срочном порядке обсудить и принять междисциплинарный общенациональный Консенсус

Необходимо в масштабах всей Украины срочно регламентировать вопросы: классификации (терминологии), клинико-диагностической

Рестриктивную стратегию инфузионной терапии у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим

Норадреналин увеличивает преднагрузку, системное сосудистое сопротивление и сердечный выброс. Его применение

Постоянный локальный микробиологический мониторинг контролирует степень чувствительности госпитальных патогенов к противомикробным

Следует принципиально изменить отношение к диагностике и интенсивной терапии тяжелого сепсиса,

Ранний старт эмпирической противомикробной терапии, использование методик продленной инфузии антибиотиков, комбинированной
и

Иммунный дистресс -несостоятельность иммунной системы при сепсисе - требует проведения заместительной иммунокоррекции