Сепсис та септичний шок. Новий погляд на визначення та лікування

Содержание

Слайд 2

Мета - оновити терміни сепсис та септичний шок, а також сприяти

Мета - оновити терміни сепсис та септичний шок, а також сприяти

більш ранній діагностиці сепсису.

2001-2015:
Сепсис - наявність інфекції+ 2критерія ССЗВ
Тяжкий сепсис - сепсис + поліорганна недостатность
Септичний шок -розвиток стійкої гіпотензії, незважаючи на достатню інфузійну підтримку

2016:
Сепсис - загрозлива життю органна дисфункція, внаслідок порушення відповіді на інфекцію
Тяжкий сепсис
Септичний шок - гіпотензія на фоні адекватної інфузійної підтрими, та приєднання вазопрессорів (СерАТ 65мм рт ст); рівень лактату ≥ 2 ммоль/л

Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) //JAMA. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810

Слайд 3

2016 Органна дисфункція може бути визначена як гостра зміна в кількості

2016

Органна дисфункція може бути визначена як гостра зміна в кількості балів

за шкалою SOFA ≥ 2 внаслідок інфекції;
Два і більше балів за шкалою SOFA відображають підвищення ризику загальної летальності на 10% в загальній госпітальної популяції з підозрою на інфекцію;

На основании: Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) //JAMA. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810

Слайд 4

SOFA

SOFA

Слайд 5

Нова шкала qSOFA (Quick SOFA Score) for Sepsis Identification Singer M.

Нова шкала qSOFA (Quick SOFA Score) for Sepsis Identification

Singer M. et

al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) //JAMA. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810
Слайд 6

СЕПТИЧНИЙ ШОК Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions

СЕПТИЧНИЙ ШОК

Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for

Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) //JAMA. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810
Слайд 7

A. ПОЧАТКОВА РЕСУСЦИТАЦІЯ (initial resuscitation) Невідкладний початок заходів інтенсивної терапії. Довенне

A. ПОЧАТКОВА РЕСУСЦИТАЦІЯ (initial resuscitation)

Невідкладний початок заходів інтенсивної терапії.
Довенне введення розчинів

кристалоїдів, щонайменше - 30 мл/кг протягом перших 3 год.
Після початкової ресусцитації - переоцінка об’єму подальшої інфузійної терапії на основі гемодинамічного статусу хворого.
Початковий цільовий САТ 65 мм рт.ст. у пацієнтів з СШ, які потребують вазопресорної підтримки.
Зростання рівня лактату є маркером гіпоперфузії тканин, його нормалізація визначає ефективність заходів інтенсивної терапії.
Слайд 8

D. АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ (antimicrobial therapy) Довенне введення АБП якнайшвидше, після визначення

D. АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ (antimicrobial therapy)

Довенне введення АБП якнайшвидше, після визначення інфекційного

агенту (протягом 1 год).
Стратегії дозування АБП грунтуючись на фармакокинетиці/фармакодинаміці та специфічних властивостей антибіотика.
Призначення емпіричної комбінованої антибактеріальної терапії, спрямованої на найбільш вирогідного збудника/збудників на початковому етапі лікування СШ (застосування щонайменше 2 препаратів різних класів).
Рання деескалація (згідно результатів антибіотикограми).
Слайд 9

Комбінована терапія не може застосовуватись рутинно при лікуванні більшості інших інфекцій,

Комбінована терапія не може застосовуватись рутинно при лікуванні більшості інших інфекцій,

в тому числі при бактеріемії.
Тривалість антибактеріальної терапії 7-10 діб є адекватною для більшості інфекцій, повязаних з сепсисом та СШ.
Більш тривалі курси показані хворим, у яких, має місце повільна клінічна відповідь, вогнища інфекції, MRSA бактеріемія, деякі грбкові або вірусні інфекції, імунодефіцит, в тому числі нейтропенія.
Слайд 10

Рекомендовано проведення щоденної оцінки з метою деескалації антимікробної терапії у пацієнтів

Рекомендовано проведення щоденної оцінки з метою деескалації антимікробної терапії у пацієнтів

з сепсисом та септичним шоком.
Рівень прокальцитоніну може бути використаний з метою прийняття рішення щодо припинення антибактеріальної терапії у пацієнтів з початковими проявами сепсису, які згодом мають обмежені клінічні прояви інфекції.

D. АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ (antimicrobial therapy)

Слайд 11

E. КОНТРОЛЬ ДЖЕРЕЛА (control source) специфічний анатомічний діагноз джерела інфекції має

E. КОНТРОЛЬ ДЖЕРЕЛА (control source)

специфічний анатомічний діагноз джерела інфекції має бути

якомога швидше ідентифікований або виключений у пацієнтів з сепсисом або септичним шоком. Після того, як джерело встановлено необхідне медичне втручання з метою контролю джерела інфекції.
рекомендовано швидке видалення девайсів для внутрішньосудинного доступу, які є можливим джерелом сепсису або септичного шоку після того, як інший судинний доступ було встановлено.
Слайд 12

ВИБІР АНТИБАКТЕРІАЛЬНОГО ПРЕПАРАТУ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ Г(+) НІ Глікопептиди (ванкоміцин, тейкопланін) Оксазолідинони

ВИБІР АНТИБАКТЕРІАЛЬНОГО ПРЕПАРАТУ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ Г(+) НІ

Глікопептиди (ванкоміцин, тейкопланін)

Оксазолідинони (лінезолід ЗІВОКС®)

Гліцилцикліни
(тігациклін

ТІГАЦИЛ®)

ЦефалоспроиниV покоління

Слайд 13

ВИБІР АНТИБАКТЕРІАЛЬНОГО ПРЕПАРАТУ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ Г(-) НІ МОНОТЕРАПІЯ Карбапенеми Ертапенем Меропенем

ВИБІР АНТИБАКТЕРІАЛЬНОГО ПРЕПАРАТУ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ Г(-) НІ

МОНОТЕРАПІЯ

Карбапенеми
Ертапенем
Меропенем
Іміпенем
Доріпенем
Захищені цефалоспорини
цефоперазон/сульбактам
Захищені пеніциліни
піперацилін/тазобактам

КОМБІНОВАНА ТЕРАПІЯ
Цефалоспорини III-IV
+
Аміноглікозиди
або


Коломіцин
Фторхінолони II-VI
?

Гліцилцикліни
(тігациклін ТІГАЦИЛ®)

Слайд 14

ГЕНЕРИКИ vs БРЕНДОВІ АБП Фармацевтична ≠ Біоеквівалентність ≠ Терапевтична еквівалентність еквівалентність Kirkpatrick C.J.2010

ГЕНЕРИКИ vs БРЕНДОВІ АБП

Фармацевтична ≠ Біоеквівалентність ≠ Терапевтична
еквівалентність еквівалентність

Kirkpatrick

C.J.2010
Слайд 15

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК 3 пацієнта на тривалій ШВЛ у ВАІТ КМКЛ №17,

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

3 пацієнта на тривалій ШВЛ у ВАІТ КМКЛ №17, у

яких розвинулась ВАП (протягом 7-11 доби).
Згідно з результатами мікробіологічного дослідження – основний виділений патоген Acinetobacter spp. (у одного хворого мікст інфекція з Kl. Pneumoniae).
Acinetobacter spp. чутливий до цефоперазону/сульбактаму.
Слайд 16

2 хворих отримують Сульперазон® (в-ва Pfizer). 1 хворий – генеричний цефоперазон/сульбактам (в-ва Україна)

2 хворих отримують Сульперазон® (в-ва Pfizer).
1 хворий – генеричний цефоперазон/сульбактам (в-ва

Україна)
Слайд 17

Наступне мікробіологічне дослідження рідини БАЛ (при проведенні ФБС) через 4 доби

Наступне мікробіологічне дослідження рідини БАЛ (при проведенні ФБС) через 4 доби

від початку антибактеріальної терапії – результат:
Проміжний рівень чутливості збудника у хворого, який отримує генеричний цефоперазон/сульбактам.
Чутливість патогена (Acinetobacter) зберігається у двох хворих, які отримують Сульперазон®.

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

Слайд 18

Третє дослідження секрету ТБД (9 доба): Резистентний штам Acinetobacter spp. до

Третє дослідження секрету ТБД (9 доба):
Резистентний штам Acinetobacter spp. до цефоперазону/сульбактаму

у хворого С. (який отримує генеричний АБП).
Збережена чутливість штамів Acinetobacter spp. у двох пацієнтів, що отримують оригінальний препарат.

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

Слайд 19

Двом пацієнтам з ВАП, яким проводили антибактеріальну терапію Сульперазоном, на 13

Двом пацієнтам з ВАП, яким проводили антибактеріальну терапію Сульперазоном, на 13

та 14 добу від початку АБТ відмінено антибіотик у зв’язку з одужанням.
Хворому, лікування якому проводили генеричним препаратом цефоперазон/сульбактаму з 10 доби від початку ВАП призначено комбінацію АБП (карбаперенм + тігециклін) тривалістю 16 діб!!!

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

Слайд 20

F. РІДИННА ТЕРАПІЯ (fluid therapy) введення рідини слід продовжувати до тих

F. РІДИННА ТЕРАПІЯ (fluid therapy)

введення рідини слід продовжувати до тих пір,

поки гемодинамічні показники продовжують поліпшуватися.
рекомендовано використовувати збалансовані розчини кристалоїдів або розчин NaCl 0,9% для інфузійної терапії хворих з сепсисом або септичним шоком.
рекомендується використовувати альбумін як додатковий розчин до кристалоїдів для початкової ресусцитації та подальшого внутрішньосудинного заміщення обсягу у хворих з сепсисом і септичним шоком, у випадку, коли пацієнт потребує значних кількостей кристалоїдів.
використання кристалоїдів має перевагу в порівнянні з желатином у пацієнтів з сепсисом або септичним шоком.
не рекомендується використовувати гідроксиетилкрохмали (HESs) для внутрішньосудинного заміщення об’єму у хворих з сепсисом або септичним шоком.
Слайд 21

G. ВАЗОАКТИВНІ ПРЕПАРАТИ (vasoactive medications) авторы рекомендуют норадреналин (norepinephrine) в качестве

G. ВАЗОАКТИВНІ ПРЕПАРАТИ (vasoactive medications)

авторы рекомендуют норадреналин (norepinephrine) в качестве выбора

первой линии вазопрессоров.
добавить либо вазопрессин (до 0,03 ед./мин.) либо адреналин к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого, или добавить вазопрессин (до 0,03 ед./мин.), чтобы уменьшить дозу норадреналина.
рекомендовано использовать дофамин в качестве альтернативного вазопрессорного препарата норадреналину только у тщательно отобранных пациентов (например, у пациентов с низким риском развития тахиаритмий и абсолютной или относительной брадикардией).
не рекомендовано использование низких доз дофамина для защиты почек.
использовать добутамин у больных, которые имеют явные признаки стойкой гипоперфузии, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов.
все пациенты, которые требуют введения вазопрессоров, должны иметь артериальный катетер (при наличии ресурсов).
Слайд 22

H. КОРТИКОСТЕРОЇДИ (CORTICOSTEROIDS) Автори не пропонують використовувати внутрішньовенний гідрокортизон для лікування

H. КОРТИКОСТЕРОЇДИ (CORTICOSTEROIDS)

Автори не пропонують використовувати внутрішньовенний гідрокортизон для лікування пацієнтів з

септичним шоком, якщо адекватна рідинна ресусцитація і терапія вазопресорами здатні стабілізувати гемодинаміку. Якщо це не досяжною, пропонується використання внутрішньовенного гідрокортизону в дозі 200 мг / день.
Слайд 23

I. ПРЕПАРАТИ КРОВІ (BLOOD PRODUCTS) трансфузія RBC показана, коли концентрація гемоглобіну

I. ПРЕПАРАТИ КРОВІ (BLOOD PRODUCTS)

трансфузія RBC показана, коли концентрація гемоглобіну знижується до

<7,0 г / дл у дорослих при відсутності обтяжливих обставин, таких як ішемія міокарда, важка гіпоксемія або гостра крововтрата.
не рекомендується використання еритропоетину для лікування анемії, пов'язаної з сепсисом.
не використовувати СЗП для корекції порушень згортання при відсутності кровотечі або планованих інвазивних процедур.
профілактична трансфузія тромбоцитів, коли їх число <10 × 10
^ 9 / л, при відсутності явного кровотечі і коли їх число <20 × 10 ^ 9 / л, якщо пацієнт має значний ризик кровотечі.
більш високу кількість тромбоцитів ≥50 × 109 / л рекомендується при активному кровотечі, операції або інвазивних процедур.
Слайд 24

O. КОНТРОЛЬ ГЛІКЕМІЇ (GLUCOSE CONTROL) використовувати протоколи при контролі рівня глюкози

O. КОНТРОЛЬ ГЛІКЕМІЇ (GLUCOSE CONTROL)

використовувати протоколи при контролі рівня глюкози крові у

хворих ВІТ з сепсисом.
починати введення інсуліну при рівні глюкози крові після дворазового виміру> 180 мг / дл (> 10 ммоль / л). Такий підхід повинен забезпечувати верхній рівень глюкози в крові ≤180 мг / дл (≤10 ммоль / л), швидше за ніж верхній рівень глюкози в крові ≤110 мг / дл (≤6,1 ммоль / л).
контролювати глікемію кожні 1-2 год до тих пір, поки рівень глюкози крові та швидкість інфузії інсуліну не будуть стабільні, а потім через кожні 4 години у хворих, які отримують інфузію інсуліну.
використовувати артеріальну кров, якщо у пацієнта є артеріальний катетер, а не капілярну кров та її визначення за допомогою глюкометрів
Слайд 25

R. ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ (VENOUS THROMBOEMBOLISM PROPHYLAXIS) проведення фармакологічної профілактики венозної

R. ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ (VENOUS THROMBOEMBOLISM PROPHYLAXIS)

проведення фармакологічної профілактики венозної тромбоемболії

(ВТЕ) нефракційованим гепарином (НФГ) або низькомолекулярних гепаринів (НМГ) при відсутності протипоказань до застосування цих препаратів.
автори рекомендують НМГ, а не НФГ для профілактики ВТЕ при відсутності протипоказань до застосування НМГ.
поєднання фармакологічної і механічної профілактики ВТЕ, коли це можливо.
використовувати механічні методи профілактики ВТЕ, коли протипоказано проведення фармакологічної профілактики.
Слайд 26

Додаткові специфічні фактори ризику ВТЕ у пацієнтів відділень інтенсивної терапії Minet

Додаткові специфічні фактори ризику ВТЕ у пацієнтів відділень інтенсивної терапії

Minet

et al. Critical Care (2015) 19:287. DOI 10.1186/s13054-015-1003-9

Сепсис
Застосування вазопрессорів
Респіраторна або серцева недостатність
Фармакологічна седація
Механічна вентиляція
Центральний венозний катетер
Термінальна стадія ниркової недостатності

ВТЕ – венозний тромбоемболізм

Сепсис може провокувати гіперкоагуляцію та сприяти розвитку катетер-асоційованого тромбозу

Слайд 27

Частота ВТЕ у пацієнтів з сепсисом або септичним шоком (n=113)* David

Частота ВТЕ у пацієнтів з сепсисом або септичним шоком (n=113)*

David K.et

al. CHEST 2015; 148(5): 1224 - 1230

* при застосуванні або низьких доз НФГ 2 чи 3 рази на добу, НМГ 1 раз на добу в залежності від обставин; у випадку застосування антагоніста вітаміну K за іншими показаннями, терапія була продовжена

Слайд 28

Мета-аналіз РКД, в яких порівнювали ефективність НФГ та НМГ у профілактиці

Мета-аналіз РКД, в яких порівнювали ефективність НФГ та НМГ
у профілактиці

ВТЕ у пацієнтів відділень інтенсивної терапії

РКД – рандомізовані контрольовані дослідження, ВТЕ – венозний тромбоемболізм, ТГВ - тромбоз глибоких вен, ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії, ДI (СІ) довірчий інтервал

Beitland S. et al. Intensive Care Med (2015) 41:1209–1219.

Ризик розвитку будь-якого ТГВ, будь-якої ТЕЛА, великої кровотечі і/або смерті знижується значно більше (на 10%) у пацієнтів, які отримують НМГ порівняно з НФГ (RR 0,90, 95% ДІ 0,83-0,97, р = 0,01)

Слайд 29

КЛЮЧОВІ ОСОБЛИВОСТІ НМГ

КЛЮЧОВІ ОСОБЛИВОСТІ НМГ

- Предыдущая
Классификация опасных и вредных производственных факторов и средства защиты работающих
Следующая -
Гармонизация образовательной среды и обучающегося. Академическая честность и добропорядочность

Похожие презентации

Сестринский процесс при пневмонии у детей, взрослых и лиц пожилого возраста в условиях стационара
А дәрумені (ретинол)
Рак желудка
Бүйрек және зәр ағзадағы операциялар техникасы. Паранефралды бөгет жасау техникасы мен көскткіштері
Консультирование при переживании утраты
Анатомия и биомеханика позвоночника. Остеопатические диагностика и лечение позвоночника ТМЭ
Плоскостопие
Лоскутная операция (репаративный хирургический метод). Лекция 3
Эндометриоз. Распространенность эндометриоза
Естественная резистентность
Вирус СПИД и человек - динамика борьбы
Особенности проведения аварийно-спасательных и других неотложных работ при чрезвычайных ситуациях биологического характера
Вакцинация в гинекологии
Типы пациента в реабилитации зависимости
Невынашивание беременности: современные возможности профилактики и лечения
Профилактика ухудшения зрения
Силикоз
Сібір жарасы
Диагностика и лечение острых коронарных синдромов с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ
Гемолитико уремиялық синдром
Тест на творческое мышление
Физиология высшей нервной деятельности
Гипоксия плода. Последствия кислородной недостаточности для плода
Медицинская помощь при несчастных случаях
Декларация целей и задач «ГУЗ Старосахчинская участковая больница» на 2019 год
Анемия. Железодефицитные синдромы
Брюшина (Peritoneum)
Холиноблокирующие средства (холиноблокаторы)
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть