Синдром острой церебральной недостаточности

для себя клинический смысл этого состояния ( более 30 ссылок в Интернете)
НО
нет приемлемого физиологического обоснования
статус основной системы организм, спасение которой является основной задачей реаниматологи, не имеет методологии оценки

требующих реанимации и интенсивной терапии, более широкий, чем кома, соответствующий непробуждаемости и неконтактности пациента ("unarousable unresponsiveness«)

спонтанно возникающего возбуждения, которое, распространяясь, навязывает свой ритм какой-либо функциональной системе или органу.
Естественный пейсмекер — группа специализированных нервных и мышечных клеток, обладающая способностью к самовозбуждению (автоматия).
пейсмекерный потенциал превращает нейрон из сумматора синаптических потенциалов в генератор.
Пластические изменения пейсмекерного потенциала создают возможность приспособления наследственно фиксированных форм активности к потребностям организма.

сочетание признаков болезни (симптомов), обусловленных единым патогенезом
С. не равнозначен болезни как нозологической форме (см. Нозология), т. к. причины его могут быть различными, например: менингеальный С. (раздражение мозговых оболочек) может быть следствием нарушения мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние) и менингококковой инфекции; С

Лит.: Лазовский И. P., Клинические симптомы и синдромы, Рига, 1971;
Лайбер Б., Ольбрих Г., Клинические синдромы, пер. с нем., М., 1974.

и анти-воспалительных медиаторов
Системная реакция (5 стадий) ССВО (SIRS)- провоспалительная КАВСО (CARS)-антивоспалительная C- ШОК. ССВО преобладает Н- ГОМЕОСТАЗ. ССВО и КАВСО уравновешены А- АПОПТОЗ. О- Органная дисфункция ССВО преобладает. S- Супрессия иммунной системы. КАВСО преобладает

Реакции системного воспалительного ответа– основной механизм формирования критического состояния любой этиологии
Критическое состояние (шоковый синдром, моно и
полиорганная дисфункция)-наиболее яркие клинические проявления
классической постагрессивной реакции.
Суммарные эффекты оказываемые медиаторами повреждения
формируют системную воспалительную реакцию или синдром
системного воспалительного ответа

Bone R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit. Care Med. 1996; 245:1125-1128.

(SIRS)- про воспалительная
КАВСО (CARS)- анти воспалительная

С
Шоковый синдром
преобладает
ССВО
преобладает
Н
Гомеостаз
ССВО и
КАВСО
уравновешены
А
Апоптоз
Смерть клетки
с минимальной степенью воспаления
О
Органная
дисфункция
ССВО
преобладает
S
Cупрессия иммунной системы
КАВСО
Преобладает

Современная схема патогенеза генерализованной воспалительной реакции как основного механизма формирования любого критического состояния (рисунок И.Н.Лейдермана, 2005)

Bone R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit. Care Med. 1996; 245:1125-1128.

Neurosci 1999; 22 (9): 391–397.

intracranial microdialysis to study parenchymal-derived
cytokines.The application of this technique in
severe head injury showed that IL-6 level in microdialysate
(but not serum) was significantly higher in
patients with good recovery. There was also significant
correlation between peak IL-6 levels and Glasgow
outcome scores. These suggested that IL-6 is an
endogenous neuroprotective cytokine produced in
response to severe head trauma.

Winter CD, Pringle AK, Clough GF, Church MK.
Raised parenchymal interleukin-6 levels correlate with improved outcome after traumatic brain injury. Brain.2004;127:315-320.

нитрит оксид (NO)нитрит оксид синтетаза (NOS)
Комплемент
Основные клетки
Активированная микроглия и моноцитарные макрофаги
Активированные астроциты
Мигрирующие лейкоциты и периферические иммуноциты
ГЭБ и эндотелиальные клетки
Компоненты терапевтического иммуномодулирующего воздействия
(нейроиммунная модуляция)
антицитокины и антихемокины (блокаторы, ингтбиторы)
Антагонисты рецепторов
Ингибиторы индуцированный оксид азот синтетазы (iNOS)
и утильщикы оксид азота (NO)
Ингибиторы циклооксигеназы (COX)
Антагонисты комплемента
Модификаторы молекул клеточной адгезии (CAM)
Ингибиторы каспазы
«полезные» цитокины (интерферон )
Другие фармсредства с плюрипотентным или антивоспалительным эффектом
Статины
Миноциклин
Эритропоэтин
Гранулоцитарные факторы
Противовоспалительные цитокины
Нестероидные противовоспалительные средства

которые фагоцитируются соседними клетками. Нет нарушения целостности мембраны и выхода литических ферментов.
Е.И.Гусев, 2003

в качестве генераторов патологически усиленного возбуждения

Патологическая система (ПС) – новая патодинамическая организация из первично и вторично измененных отделов ЦНС

Нейропатологический синдром (НС) совокупность нейрохимических и молекулярных процессов

Временное или постоянное замещение функции путем переключения связей и (или) перераспределения на иные
компетентные структуры

Субклиническая компенсация

Клиническая манифестация

Крыжановский Г.Н. Патологические интеграции в центральной нервной системе. Мозг. Теоретические и клинические аспекты. Медицина, М., 2003, с.52-67.

Патологические интеграции в центральной нервной системе (Крыжановский Г.Н. в модификации)

диффузное (ангиоспазм при субарахноидальном кровоизлиянии) нарушение мозгового кровообращения на фоне патологии церебральных сосудов (атеросклеротическая энцефалопатия)
черепно-мозговая травма;
инфекция (энцефалит, менингит);
опухолевый процесс головного мозга
церебротропной экзотоксикоз (экзогенное отравление нейротропными ядами)

Вторичные
Системная артериальная гипотензия (обморок, коллапс, шок)
Системная гипоксия (механическая асфиксия, отравление угарным газом, острая дыхательная недостаточность)
Эндокринные сдвиги (тиреоидной криз, кетоацидоз, гипогликемия и т.д.)
Нарушения метаболизма (КЩС и водно-электролитного баланса)
Экзо и эндотоксикоз (почечная и печеночная недостаточность, панкреонекроз, паранеопластический синдром при опухолях экстрацеребральной локализации, травма и т.д.)
Сепсис

системы, оптимизирующая ее деятельность на всех этапах патогенеза церебрального повреждения.
ПС- способ адаптации мозга к самосохранению от момента появления патологической детерминанты до формирования окончательного неврологического дефекта.

острого периода

(смерть мозга)

Единая междисциплинарная классификация, 1985

Делирий

Деменция

Акинетический
мутизм

неврологических нарушений, выявляемый при клиническом и инструментальном исследовании пациента (нарушения сознания, двигательные и/или чувствительные расстройства, и т. д.).

паралич

Парезы конечностей

Мышечно-тонические,
рефлекторные

Нейромедиаторные

Двигательные

Мышечная гипо /атония

Судорожный синдром (статус)

Гиперкинезы

Декортикация/децеребрация

Цереброкардиальный синдром

Цереброреспираторный синдром

Синдром церебральной потери соли

Синдром избытка АДГ

Цереброинтестинальный синдром (стрессовые язвы ЖКТ)

Церебропульмональный синдром (нейрогенный отек легких)

Условно патол.рефлексы (спин.авт-мы)

Обтурационно-аспирационный синдром

Патологические рефлексы

Икота

Апное/брадипное

Угнетение сознания (первично очаговое)

Центральная гипертермия

Синдром несахарного диабета

Гиперметаболизм-гиперкатаболизм

Нейрогуморальные

Психомоторное возбуждение

Качественное изменение сознания

Е.И.Гусев. Мозг: теоретические и клинические аспекты, с.155

патологических систем и реализации нейропатологических синдромов
Комплекс церебральной защиты-совокупность всех САС

функций
(пластичность нервной ткани)

Активация резервных структур
(проводящие пути, сосудистые коллатерали

Повышение мощности тормозящих механизмов (судороги, боль,
гиперметаболизм и т.д.) вплоть до разлитого торможения = кома

САС 1

САС 2

САС 4

САС 3

САС

САС N

гипертензия –
динамическая патологическая система при ОЦН

детерминанты

для контроля эффективности терапии ВЧГ

Возможности неинвазивной оценки ВЧД методом транскраниальной допплерографии

Взаимоотношения системной и церебральной гемодинамики и способы управления
церебральным перфузионным давлением

Сравнительная оценка эффективности традиционной и высокочастотной вентиляции для
повышения краниоспинального комплайнса

Краниотомия как способ повышения краниоспинального комплайнса. Превентивно или от отчаяния?

Контролируемая осмотерапия – место в структуре терапии внутричерепной гипертензии
(повышение краниоспинального комплайнса)

Прогностические маркеры церебрального повреждения: клиника, градиент осмолярности, цитокины,
микродиализат ??

междисциплинарная классификация, 1985

САС 2

или

(судороги, боль,
гиперметаболизм и т.д.) вплоть до разлитого торможения = кома

САС 1

САС 2

Прогностическое значение гиперметаболизма-гиперкатаболизма при синдроме ОЦН.

Стрессовая гипергликемия, гипертермия = диэнцефально-катаболический синдром или совокупность
нейрогуморальных нарушений.

Цереброкардиальный синдром

Цереброреспираторный синдром

Синдром церебральной потери соли

Синдром избытка АДГ

Цереброинтестинальный синдром (стрессовые язвы ЖКТ)

Церебропульмональный синдром (нейрогенный отек легких)

Центральная гипертермия

Синдром несахарного диабета

Гиперметаболизм-гиперкатаболизм

Нейрогуморальные синдромы ОЦН

?

гиперметаболизм и т.д.) вплоть до разлитого торможения = кома

САС 1

САС 2

Сравнительная анализ эффективности нормо(гипо)термии и медикаментозной седации при создании
метаболического покоя ЦНС. Если седация – чем и как долго? Каковы критерии достаточности?

Магнезиальная терапия – как базовый элемент терапии ОЦН на всех этапах помощи

Нейропротекция = гипометаболизм?

ЭЭГ-мониторинг для диагностики паттернов патологической активности и контроля гипометаболической терапии

Раннее кормление больного с ОЦН: зачем, когда и чем. Не нарушаем метаболический покой?

Послеоперационная анальгезия – способ поддержания гипометаболизма
(профилактика формирования патологической доминанты)

Полинейромиопатия при острой церебральной недостаточности

1

САС 2

САС 3

Управляемая гипертензия при очаговой (инсульт) и диффузной (ангиоспазм) ишемии и методы
ее контроля (PDM)

Тромболизис и фибринолиз (анкрод) при острой ишемии

Возможность стимуляции аутологичных мезенхимальных клеток для блокады апоптоза

Информативность моторных вызванных потенциалов при ТКМС для прогноза пирамидной недостаточности

недостаточность)

Стойкий неврологический дефицит как исход острой церебральной недостаточности
( постгипоксическая энцефалопатия) или вариант субкомпенсации в условиях постоянно действующего патогенного фактора (атеросклероз, гипертоническая болезнь)

как исход острой церебральной недостаточности
( постгипоксическая энцефалопатия) или вариант субкомпенсации в условиях постоянно действующего патогенного фактора (атеросклероз, гипертоническая болезнь) новой атаки ОЦН (повторные ОНМК)

Когнитивный дефицит

Очаговый
неврологический
дефицит (двигательный,
речевой, сенсорный и т.д.

система (ПС) подострого и резидуального периодов ОЦН

нервной ткани)

САС 1

САС 2

САС 4

САС 3

Прогностическая ценность структуры сна для регресса вегетативного состояния

Формирование циркадных ритмов сна путем фотостимуляции под контролем концентрации мелатонина

Использование дофаминовых препаратов (ПК-Мерц)в лечении синдрома «малого сознания» и «вялой» комы

Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении двигательного дефицита

Стимуляция вентральных ядер таламуса для лечения вегетативного состояния

на стабилизацию патологических систем путем воздействия на различные их звенья
Большинство лечебных протоколов является ничем иным, как управляемой моделью естественных антипатологических саногенетических систем (САС).

– полиэтиологичный, но монопатогенетический процесс, связанный с формированием патологических систем (ПС) внутричерепной гипертензии (ВЧГ), острого изменения сознания (ОИС) или острого очагового дефицита (ООД) и их дальнейшей эволюцией

ПД

ПС ВЧГ

КПТ

САС 1-3

ПС подострого и
резидуального
периодов

смерть

выздоровление

смерть

САС 4

неврологический
дефицит

ПС
ОИС

ПС
ООД

(КПТ)

[1] Учитывая решающую роль церебрального комплайнса в поддержании постоянства внутричерепного давления, основной акцент интенсивной терапии сделан на использование методов, обеспечивающих сохранение и повышение его уровня как основного антипода внутричерепного давления. В этом плане пристального внимания заслуживает один компонент – декомпрессивная краниотомия. У взрослых пациентов в структуре САС 1 ей нет физиологического аналога. Тем не менее, именно это нейрохирургическое вмешательство способно восстановить комплайнс и предотвратить падение церебрального перфузионного давления на этапе истощения САС 1

SаО2 > 97%

2 этап терапии
Наружный вентрикулярный дренаж

3 этап терапии
Инотропная поддержка
Маннитол
NaCl 5%
Т = 350С
РаСО2

4 этап
Т = 33-340С

5 этап
Барбитураты
Декомпрессивная трепанация

ICP <25 mmHg
CPP > 60 mmHg
LP<25 mmHg

Декомпрессивная краниотомия улучшила исход у 61% пациентов, достоверно снижала ВЧД

30 мм рт ст

Рандомизированное исследование по использованию краниотомии при неконтролируемом повышении внутричерепного давления RescueICP Study

Базовая терапия ОЦН-фрагмент КПТ

реакции
ОЦН – полиэтиологичный, но монопатогенетический процесс, основанный на противодействии процессов формирования патологических систем и системы церебральной защиты

уровня сознания, координированной активности афферентных (двигательных, нейрогуморальных, нейровегетативных) и эфферентных (чувствительных) систем центральной нервной системы, ведущих к временному или стойкому нарушению биологического и (или) социального статуса больного, а также мультиорганным нарушениям (цереброкардиальным, цереброреспираторным, цереброинтестинальным, церебропульмональным и т.д.)

нейрохирургии на базе городской больницы №40 Екатеринбурга, РАО №3

Существование патофизиологической модели острой церебральной недостаточности, воспроизводимого стандарта лечебных, диагностических, тактических действий позволяют признать нейрореаниматологию как самостоятельный раздел специальности анестезиология и реаниматология.
Теория ОЦН стала направлением, определяющим научные исследования в разработке новых методов интенсивной церебротропной терапии, а также способов нейрорепарации и нейропротекции (терапия стволовыми клетками).
Знакомство с основами нейрореаниматологии должно быть предусмотрено в программе подготовки неврологов, нейрохирургов и общих реаниматологов.

Коллективный член Ассоциации
нейроанестезиологов и нейроинтенсивистов
SNACC

normoxic cultures of the same age. Combined phase contrast/fluorescence micrographs of neuronal post-hypoxic cultures (A) and normoxic control cultures (B) show a conspicuous increase of apoptotic cells (annexin-V-staining, green fluorescence) and morphologic changes due to hypoxia (cell debris, retraction of dendrites). Propidium iodide (PI, red fluorescence) staining shows the influence of hypoxia (C) on the number of necrotic cells and cells in a late state of apoptosis compared to control cultures (D). In contrast to the level of apoptosis, there was no clear difference in the number necrotic cells following both culture conditions.

days after hypoxia and are based on pooled lysates of the totality of SH-SY5Y cells taken out of 12 individual wells. Data are expressed in units of protein [active Caspase-3] and cleaved protein [PARP] per millilitres. Hypoxia induced apoptosis specific proteins (Caspase-3, cleaved PARP) in a time-related manner.

cells under hypoxic conditions. Afterwards 4.5 × 105 CFSE stained MNC were directly applied to neuronal cells (0.3 × 105/well). For three days co-cultures were observed under normoxia. In co-cultures with MNC rate of apoptosis was clearly reduced compared to post-hypoxic cultures (A). Combined phase contrast and fluorescence micrograph of post-hypoxic neuronal cells and MNC (green) in direct co-culture (B).