Акушерские кровотечения

Классификация

1. Кровотечения первой половины беременности:
А. Связанные с патологией плодного яйца
Внематочная беременность
Самопроизвольный аборт
Пузырный

Классификация

2. Кровотечения второй половины беременности:
Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
3. Кровотечение

Предлежание плаценты

Определение

Предлежание плаценты – плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев.

Классификация

Полное (центральное)

Неполное

боковое

краевое

Низкое прикрепление плаценты

Нижний край плаценты
располагается на 7 см и
менее от

Группа риска

Нарушение менструального цикла
Воспалительные заболевания ЖПО
Аномалии, опухоли матки
Оперативные роды в

Возможна миграция плаценты

Клиника

1. Ведущий симптом кровотечение

Характер кровотечения

Внезапное начало
Может быть обильным или незначительным
Повторяемость кровотечений
Кровотечение всегда наружное, алой

Клиника (продолжение)

2. Хроническая анемия.
3. Хроническая гипоксия плода
4. Неправильное положение плода (косое,

Диагностика

Анамнез
Характерные жалобы
Осмотр в зеркалах (для исключения патологии шейки матки)
Влагалищное

УЗИ, может установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания.

Тактика

Зависит от срока беременности,
характера кровотечения и вида
предлежания.

При обильном кровотечении (более 250 мл), вне зависимо от срока
беременности

При не обильном кровотечении (менее 250 мл) до 36 недель:
Наблюдение,
Токолиз

При не обильном кровотечении (менее 250 мл) после 36 недель, показано

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

ПОНРП происходит до рождения плода во
время беременности
или родов (чаще в первом

Предрасполагающие причины

Поздний гестоз
Артериальная гипертензия
Пиелонефрит, гломерулонефрит
Аллергические реакции
Заболевания крови (тромбоцитопения)
Многоводие, многоплодие
Анатомические дефекты

Непосредственные причины

Непосредственная травма
Косвенная травма (короткая пуповина, стремительные роды)
Нервно-психические факторы (испуг, стресс)

Патогенез ПОНРП

Спазм артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки
Повышение вязкости крови
Лизис

Классификация по характеру кровотечения

Отслойка с наружным кровотечением

Отслойка с внутренним кровотечением

Отслойка с комбинированным или смешанным кровотечением

Классификация по степени отслойки

1. Частичная отслойка плаценты:
а. непрогрессирующая
б. прогрессирующая
2. Полная отслойка

Клиническая картина

Основные симптомы

Боль в области матки
Кровотечение ( определяет тяжесть состояния)
Острая гипоксия плода

Легкая форма

Боли нет, матка между схватками полностью расслабляется, (если женщина

Средняя степень тяжести

Отслойка 1/4-1/3 поверхности плаценты. Симптомы развиваться постепенно или

Тяжелая форма

Отслойка более 2/3 плаценты.
Резкие боли в животе, слабость, головокружение.

Последовательность действий при ПОНРП

Оценить жалобы больной
Оценить показатели гемодинамики
Провести наружное исследование (тонус,

Тактика

Кесарево сечение
Одновременно восстановление ОЦК
Внутривенное медленное введение транексамовой кислоты 15мг/кг

Осложнения

Матка «Кувелера» - маточно-плацентарная апоплексия (кровь проникает в толщу миометрия,

Матка А.Кувелера (описана в 1911году).

Профилактика

Профилактика преждевременной отслойки плаценты сводится к своевременной диагностике и

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Определение

Кровотечение, возникшее после
рождения плода, называется
кровотечением в последовом периоде.

Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.
Физиологически

Клиника

Ручное отделение и выделение плаценты

Показания:
Отсутствие признаков отделения плаценты в течении 30

Условия:
Асептика и антисептика
Внутривенный наркоз

Техника:
Левая рука держит пуповину, а правая рука сложенная в акушерском положении

Левая рука через стерильную салфетку располагается на дне матки

Правая пилящими движениями отделяет плаценту от стенки матки

Отделившуюся плаценту спускают в нижний сегмент матки

Левая рука за пуповину с помощью правой руки находящейся в матке

Признаки отделения плаценты

Признак Шредера

- После рождения плода
матка округлая, дно ее
на уровне

Признак Кюстнера-Чукалова

Надавить ребром
ладони на надлобковую
область, пуповина при не
отделившейся
плаценте втягивается
во влагалище;
При

Признак Альфельда

Удлинение наружного
отрезка пуповины.
Отслоившаяся плацента
опускается в нижний
сегмент матки.
В связи с

Наружные способы выделения отделившегося последа

Условия:
- Положительные признаки отделения плаценты
- Опорожненный

Способ Абуладзе

Обеими руками
берут брюшную стенку
в продольную складку
и предлагают
роженице
потужиться.

Способ Гентера

Кисти рук, сжатые в
кулак, кладут тыльной
поверхностью на дно
матки (в

Способ Креде-Лазаревича

Дно матки обхватывают:
I палец на передней
стенке матки, ладонь –
на

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Классификация

Раннее послеродовое кровотечение - первые 2 - 4 часа после родов.
Позднее

По объему кровопотери

Факторы риска

Дегенеративные, воспалительные или рубцовые изменения миометрия
Аномалия родовой деятельности
Крупный плод,

Пороки развития матки
Миоматозные узлы
Юный возраст.

Причины послеродовых кровотечений

Задержка в полости матки частей детского места.
Атония и гипотония

Способы определения объема кровопотери

Визуальный метод (ошибка 30%).
Гравиметрический метод – взвешивание операционного

Клиника

Наружное кровотечение различной интенсивности
Картина геморрагического шока.

Тактика

Оценка объема кровопотери.
Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма
Катетеризация

Установить причину:
Исследовать матку, плаценту (тонус, ткань)
Осмотр родовых путей (травма)

Этиотропная терапия, которая зависит от причины :
Дефект плаценты или подозрение
на дефект

Травма мягких тканей родовых путей

Тактика:
- Осмотр в зеркалах
- Ушивание разрывов

Снижение сократительной способности матки

Гипотония матки - снижение тонуса и сократительной способности

Атония матки - нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Возбуждающие

Клиника

- Наружное кровотечение
- Матка большая, расслаблена, плохо контурируется через переднюю

Тактика

Мобилизация свободного персонала
Визуальная оценка объема кровопотери
Наружный массаж матки
Катетеризация периферических

5ЕД окситоцина в/в медленно, затем 10ЕД внутривенно капельно в 500 мл

Параллельно необходимо проведение прикроватного теста, определение гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов
Мониторинг жизненно важных

Прикроватный тест на коагуляцию

В сухую пробирку набрать 2 мл венозной

Ручное обследование полости матки при подозрении на отсутствие целостности последа, задержке

Бимануальная компрессия матки

Техника:
- Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и

Продолжайте
сдавливание, пока
кровотечение не
остановится и
матка не начнет
сокращаться.

Ручное обследование полости матки

Внутриматочная тампонада

Введение в полость матки баллонного катетера и заполнение его физиологическим

Временные способы остановки кровотечения

Брюшная аорта
прижимается к
позвоночнику слева на
уровне пупка кулаком
(если

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок развивается вследствие уменьшения ОЦК при кровотечении, что приводит

Основная причина смертности при геморрагическом шоке в акушерстве — недооценка объёма

1 стадия – компенсированный шок
Кровопотеря: 700 – 1100 мл
Снижение ОЦК: 10

2 стадия – субкомпенсированный (обратимый) шок
Кровопотеря: 1200 – 1500 мл
Снижение ОЦК:

3 стадия – декомпенсированный (необратимый) шок
Кровопотеря: 2000 – 2500 мл
Снижение ОЦК: